Bundessozialgericht, Urteil vom 11.09.2018, Az. B 1 KR 1/18 R

Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten einer [X.] an Bauch (Abdominalplastik) und Brust in der [X.].

Der bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) versicherte Kläger beantragte befundgestützt die Versorgung mit einer [X.] im Bauch- und Brustbereich nach vorausgegangener massiver Gewichtsabnahme (27.11.2014). Die Beklagte kündigte eine Überprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ([X.]) an und forderte den Kläger auf, weitere Unterlagen vorzulegen (2.12.2014). Nach deren Eingang beauftragte sie den [X.] mit der Erstellung eines Gutachtens und unterrichtete den Kläger, dass er benachrichtigt werde, sobald das Gutachten vorliege (29.12.2014). Der [X.] hielt die beantragte [X.] für nicht notwendig (7.1.2015). Gestützt hierauf lehnte die Beklagte die beantragte Versorgung ab (Bescheid vom 13.1.2015; Widerspruchsbescheid vom 24.6.2015). Der Kläger hat sich die [X.] in der [X.] auf eigene Kosten selbst beschafft (7.8.2015; 4200 Euro). Er ist mit seiner auf Kostenerstattung gerichteten Klage ohne Erfolg geblieben (Urteil des [X.]). Das [X.] hat die Berufung zurückgewiesen. Der Kläger habe zwar dem Grunde nach einen Anspruch auf Versorgung mit einer derartigen [X.] wegen des Eintritts einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB V. Er habe diesen aber nicht durch die selbst beschaffte [X.] realisieren können, da sein Anspruch während des Aufenthaltes in der [X.] gemäß § 16 Abs 1 S 1 [X.] geruht habe (Urteil vom 9.11.2017).

Der Kläger rügt mit seiner Revision die Verletzung von § 13 Abs 3a [X.] iVm § 16 Abs 1 S 1 Nr 1 [X.] [X.] der Genehmigungsfiktion spreche gegen ein Ruhen des vom Versicherten erworbenen Anspruchs bei einer Selbstbeschaffung im Ausland.

Der Kläger beantragt,
die Urteile des [X.] vom 9. November 2017 und des [X.] vom 7. März 2017 sowie den Bescheid der Beklagten vom 13. Januar 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. Juni 2015 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger 4200 Euro zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision des [X.] ist begründet (§ 170 Abs 1 [X.] [X.]). Zu Unrecht hat das [X.] die Berufung des [X.] gegen das klageabweisende [X.] zurückgewiesen. Die nunmehr ausschließlich auf Kostenerstattung gerichtete Klage ist zulässig (dazu 1.) und begründet. Der Kläger hat aufgrund fingierter Genehmigung seines Antrags und der Ablehnung der beklagten [X.], ihm die beantragte [X.]eistung im System der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]) zu gewähren, Anspruch auf Erstattung der Kosten, die ihm für die selbst beschaffte [X.] entstanden (dazu 2.). Die Ablehnungsentscheidung der beklagten [X.] (Bescheid vom 13.1.2015; Widerspruchsbescheid vom 24.6.2015) ist rechtswidrig (dazu 3.).

1. Gegenstand des Rechtsstreits sind zwei in einer Klage im Wege der objektiven Klagehäufung (§ 56 [X.]) zusammen verfolgte zulässige Klagebegehren: Die allgemeine [X.]eistungsklage auf Kostenerstattung (dazu a) und die (isolierte) Anfechtungsklage gegen die Ablehnungsentscheidung (dazu b).

a) Die von dem Kläger erhobene allgemeine [X.]eistungsklage ist zulässig. Nach § 54 Abs 5 [X.] kann die Verurteilung zu einer [X.]eistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte. Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt (§ 77 [X.]) vorliegt, der [X.]eistungsträger aber gleichwohl nicht leistet (vgl [X.], 82, 83 = [X.] 1500 § 54 [X.] f; s ferner Zeihe in Zeihe/[X.], [X.], Stand April 2018, § 54 RdNr 43b). Ist die Genehmigung einer beantragten [X.]eistung kraft Fiktion erfolgt, steht dies der Bewilligung der beantragten [X.]eistung durch einen [X.]eistungsbescheid gleich. Die Genehmigungsfiktion bewirkt ohne Bekanntgabe (§§ 37, 39 Abs 1 [X.]) einen in jeder Hinsicht voll wirksamen Verwaltungsakt iS von § 31 [X.] [X.] Durch den Eintritt der Fiktion verwandelt sich der hinreichend inhaltlich bestimmte Antrag in den [X.] des fingierten Verwaltungsakts. Er hat zur Rechtsfolge, dass das in seinem Gegenstand durch den Antrag bestimmte Verwaltungsverfahren beendet ist und dem Versicherten unmittelbar ein Anspruch auf Versorgung mit der [X.]eistung zusteht (vgl zum Ganzen BSG [X.] 4-2500 § 13 [X.] Rd[X.] mwN, auch für [X.] vorgesehen; BSG [X.] 4-2500 § 13 [X.] RdNr 9, auch zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen). [X.] sich der Versicherte während des Verfahrens die [X.]eistung selbst und begehrt Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten, ändert sich die statthafte Klageart nicht (zur Zulässigkeit der Umstellung eines Sachleistungsbegehrens auf einen Kostenerstattungsanspruch vgl zB [X.] vom 24.4.2018 - B 1 KR 10/17 R - Juris Rd[X.] mwN, für [X.] und [X.] 4 vorgesehen).

Die allgemeine [X.]eistungsklage tritt nicht hinter die Feststellungsklage zurück (§ 55 Abs 1 Nr 1 [X.]). Mit der allgemeinen [X.]eistungsklage kann ein Kläger effektiven Rechtsschutz (Art 19 Abs 4 [X.] GG) erlangen, wenn sich eine [X.] - wie hier - weigert, eine durch Verwaltungsakt zuerkannte [X.]eistung zu erbringen. Ihm bleibt nur die [X.]eistungsklage, um einen Vollstreckungstitel zu erhalten (§ 199 Abs 1 Nr 1 [X.]). Eine Vollstreckung aus Verwaltungsakten gegen die öffentliche Hand ist nicht vorgesehen (vgl [X.], 82, 83 = [X.] 1500 § 54 [X.]; [X.] 75, 262, 265 = [X.] 3-8560 § 26 [X.]). Die allgemeine [X.]eistungsklage und nicht eine kombinierte Anfechtungs- und [X.]eistungsklage (§ 54 Abs 4 [X.]) ist statthaft. Denn der Kläger stützt sein Begehren gerade auf den Eintritt der fingierten Genehmigung seines Antrags (§ 13 Abs 3a [X.]), auf einen fingierten [X.]eistungsbescheid, der in Bestandskraft erwachsen ist. § 86 [X.] findet keine Anwendung.

b) Die gegen die Ablehnungsentscheidung neben der allgemeinen [X.]eistungsklage erhobene isolierte Anfechtungsklage ist zulässig (vgl BSG [X.] 4-2500 § 13 [X.] RdNr 10 mwN, auch für [X.] vorgesehen; BSG [X.] 4-2500 § 13 [X.] RdNr 11, auch zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen). Die Beklagte setzte mit ihrer [X.] nicht das mit Eintritt der Genehmigungsfiktion beendete, ursprüngliche Verwaltungsverfahren fort, sondern eröffnete ein neues eigenständiges Verfahren.

2. Der Kläger hat Anspruch auf Erstattung der geltend gemachten, ihm entstandenen Kosten für die auf der Grundlage einer fingierten Genehmigung seines Antrags auf Versorgung mit einer Abdominalplastik und Bruststraffung durchgeführte stationäre Behandlung in der [X.]. Die Voraussetzungen des geltend gemachten Kostenerstattungsanspruchs aus § 13 Abs 3a [X.] entsprechend dem Rechtsgedanken von § 13 Abs 3 [X.] Alt 2 [X.] (anzuwenden idF des Art 5 [X.] Buchst b SGB IX - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen vom 19.6.2001, [X.] 1046; zu den Grundsätzen vgl BSG [X.] 4-2500 § 13 [X.] Rd[X.]4 mwN) sind erfüllt. Die Rechtsnorm bestimmt: Hat die [X.] eine [X.]eistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte [X.]eistung Kosten entstanden, sind diese von der [X.] in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die [X.]eistung notwendig war. Der Anspruch auf Kostenerstattung (§ 13 Abs 3 [X.] Alt 2 [X.]) ist demnach nur gegeben, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind: Bestehen eines Primärleistungs(Naturalleistungs-)anspruchs des Versicherten und dessen rechtswidrige Nichterfüllung, Ablehnung der Naturalleistung durch die [X.], Selbstbeschaffung der entsprechenden [X.]eistung durch den Versicherten, [X.] zwischen [X.] und Selbstbeschaffung, Notwendigkeit der selbst beschafften [X.]eistung und (rechtlich wirksame) Kostenbelastung durch die Selbstbeschaffung (vgl zum Ganzen: BSG [X.] 4-2500 § 13 [X.] Rd[X.]5; E. [X.] in [X.], Handbuch der Krankenversicherung, [X.], [X.], 19. Aufl, Stand: 1.4.2018, § 13 [X.] Rd[X.]3 ff). So liegt es hier: Die Beklagte lehnte es zu Unrecht ab, dem Kläger die beantragte stationäre Behandlung zu gewähren (dazu 3.). Dem Kläger entstanden dadurch, dass er sich eine der abgelehnten entsprechende, entsprechend der fingierten Genehmigung notwendige [X.]eistung - Abdominalplastik und Bruststraffung - selbst verschaffte, die von ihm geltend gemachten Kosten (dazu 4.).

3. Der Antrag des [X.] auf Versorgung mit einer Abdominalplastik und Bruststraffung aufgrund stationärer Behandlung galt mangels rechtzeitiger Entscheidung der [X.] ohne hinreichende Information des [X.] als genehmigt. Gilt eine beantragte [X.]eistung als genehmigt, erwächst dem Antragsteller hieraus ein Naturalleistungsanspruch als eigenständig durchsetzbarer Anspruch. Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine [X.]eistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (vgl hierzu BSG [X.] 4-2500 § 13 [X.] RdNr 16 ff, auch zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen; BSG [X.] 4-2500 § 13 [X.] RdNr 12 mwN, auch zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen; [X.] 121, 40 = [X.] 4-2500 § 13 [X.], Rd[X.]5).

Die Voraussetzungen der Fiktion der Genehmigung sind erfüllt. § 13 Abs 3a [X.] (idF durch Art 2 [X.] zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom [X.], [X.] 277, mWv [X.]) erfasst die von dem Kläger im November 2014 beantragte [X.]eistung nicht nur zeitlich (vgl dazu BSG [X.] 4-2500 § 13 [X.] RdNr 15 mwN, auch zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen; [X.] 121, 40 = [X.] 4-2500 § 13 [X.], RdNr 9), sondern auch als eine ihrer Art nach der Genehmigungsfiktion zugängliche [X.]eistungsart (dazu a). Der Kläger war leistungsberechtigt (dazu b). Er erfüllte mit seinem Antrag die Voraussetzungen eines genehmigungsfähigen, den [X.]auf der Frist auslösenden Antrags auf Versorgung mit einer Abdominalplastik und Bruststraffung (dazu c). Der Kläger durfte die beantragte [X.]eistung für erforderlich halten (dazu d). Die Beklagte hielt die gebotene Frist für eine Verbescheidung nicht ein (dazu e).

a) Die Regelung des § 13 Abs 3a [X.] ist auf den Antrag des [X.] sachlich anwendbar. Die Regelung erfasst [X.] Ansprüche auf Krankenbehandlung, nicht dagegen Ansprüche gegen [X.]n, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf [X.]eistungen zur medizinischen Rehabilitation gerichtet sind (vgl zum Ganzen BSG [X.] 4-2500 § 13 [X.] RdNr 14 mwN, auch zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen; [X.] 121, 40 = [X.] 4-2500 § 13 [X.], RdNr 11 ff); auf letztere finden die §§ 14 f SGB IX Anwendung (§ 13 Abs 3a S 9 [X.]). Der Kläger begehrte demgegenüber die Gewährung von Krankenbehandlung in Form stationärer Krankenhausbehandlung (§ 27 Abs 1 S 2 [X.] iVm § 39 [X.]).

b) Der Kläger ist als bei der [X.] leistungsberechtigt im Sinne der Regelung. "[X.]" ist derjenige, der berechtigt ist, [X.]eistungen nach dem [X.] zu beanspruchen. Hierzu zählen [X.] in der [X.] Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen [X.] (vgl BSG [X.] 4-2500 § 13 [X.] RdNr 16 mwN, auch zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen; [X.] 121, 40 = [X.] 4-2500 § 13 [X.], Rd[X.]2).

c) Der Kläger beantragte als [X.]eistung hinreichend bestimmt eine Abdominalplastik und Bruststraffung. Damit eine [X.]eistung als genehmigt gelten kann, bedarf es eines fiktionsfähigen Antrags. Der Antrag hat eine Doppelfunktion als Verfahrenshandlung (vgl dazu oben, unter II 1 a) und als materiell-rechtliche Voraussetzung (vgl zur Doppelfunktion zB [X.] 96, 161 = [X.] 4-2500 § 13 [X.], RdNr 14). Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits im Sinne von § 33 Abs 1 [X.] hinreichend bestimmt ist (vgl BSG [X.] 4-2500 § 13 [X.] RdNr 17 mwN, auch zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen; [X.] 121, 40 = [X.] 4-2500 § 13 [X.], Rd[X.]). Ein Verwaltungsakt ist - zusammengefasst - inhaltlich hinreichend bestimmt (§ 33 Abs 1 [X.]), wenn sein Adressat objektiv in der [X.]age ist, den Regelungsgehalt des [X.]es zu erkennen und der [X.] ggf eine geeignete Grundlage für seine zwangsweise Durchsetzung bildet. So liegt es, wenn der [X.] in sich widerspruchsfrei ist und den Betroffenen bei Zugrundelegung der Erkenntnismöglichkeiten eines verständigen Empfängers in die [X.]age versetzt, sein Verhalten daran auszurichten. Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit richten sich im Einzelnen nach den Besonderheiten des jeweils anzuwendenden materiellen Rechts (stRspr, vgl nur BSG [X.] 4-2500 § 13 [X.] RdNr 17 mwN, auch zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen). Der [X.], einen Naturalleistungsanspruch auf eine bestimmte Krankenbehandlung (§ 27 [X.]) zu gewähren, verschafft dem Adressaten - wie dargelegt - [X.] eine Rechtsgrundlage dafür, mittels [X.]eistungsklage einen Vollstreckungstitel auf das Zuerkannte zu erhalten (vgl näher BSG [X.] 4-2500 § 13 [X.] RdNr 18 mwN, auch zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen).

Der Antrag des [X.] vom 27.11.2014 genügte diesen Anforderungen. Er war auf die Versorgung mit einer operativen Entfernung der überschüssigen Haut im Brust- und Bauchbereich in einem hierfür geeigneten Krankenhaus gerichtet, ohne dass sich der Kläger auf ein bestimmtes behandelndes Krankenhaus festgelegt hätte (vgl entsprechend BSG [X.] 4-2500 § 13 [X.] RdNr 19 mwN, auch zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen). Ebenso wenig ist dem Antrag zu entnehmen, dass der Kläger bereits zum [X.] darauf festgelegt gewesen wäre, die Behandlung im Ausland durchführen zu lassen.

d) Der Antrag des [X.] betraf auch eine [X.]eistung, die er für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des [X.]eistungskatalogs der [X.] liegt. Die Gesetzesregelung ordnet diese Einschränkungen für die Genehmigungsfiktion zwar nicht ausdrücklich an, aber sinngemäß nach dem [X.] und -zweck.

Die Begrenzung auf erforderliche [X.]eistungen bewirkt eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche [X.]eistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des [X.]eistungskatalogs der [X.] liegen. Einerseits soll die Regelung es dem Berechtigten erleichtern, sich die ihm zustehende [X.]eistung zeitnah zu beschaffen. Andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie [X.]eistungsgrenzen des [X.]-[X.]eistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen (vgl BSG [X.] 4-2500 § 13 [X.] Rd[X.]1 mwN, auch zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen; [X.] 121, 40 = [X.] 4-2500 § 13 [X.], Rd[X.]6).

Dieser Auslegung steht weder das Q[X.]litätsgebot (§ 2 Abs 1 [X.] [X.]) noch das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs 1 [X.]) entgegen. § 13 Abs 3a [X.] weicht gerade als Sanktionsnorm von deren Anforderungen ab, indem er in seinem [X.] selbst in den Fällen, in denen eine [X.] einen im oben dargestellten Sinn fiktionsfähigen Antrag völlig übergeht, die Fiktion der Genehmigung anordnet und damit bewusst in Kauf nimmt, dass die Rechtsauffassung des Antragstellers nur "zufällig" rechtmäßig ist, mithin die [X.]eistung auch dann als genehmigt gilt, wenn der Antragsteller auf diese objektiv ohne die Genehmigungsfiktion keinen materiell-rechtlichen Anspruch hat. Wären nur die auf sonstige materiell-rechtlich bestehende [X.]eistungsansprüche außerhalb von § 13 Abs 3a [X.] gerichteten Anträge fiktionsfähig, wäre die Reglung des § 13 Abs 3a [X.] obsolet (dies verkennend: [X.] Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 26.5.2014 - [X.] 154/14 [X.], [X.] 155/14 B - Juris Rd[X.]6 ff = NZS 2014, 663; v. Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 604; [X.], [X.] 2014, 374 ff; vgl dagegen BSG [X.] 4-2500 § 13 [X.] Rd[X.]2 mwN, auch zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen).

Die von dem Kläger begehrte [X.] liegt nicht offensichtlich außerhalb des [X.]eistungskatalogs der [X.] (vgl hierzu BSG [X.] 4-2500 § 13 [X.] Rd[X.]5, auch für [X.] vorgesehen). Gründe, warum der Kläger die beantragte Abdominalplastik und Bruststraffung nicht aufgrund der fachlichen Befürwortung durch seine behandelnden Ärzte für erforderlich halten durfte, hat das [X.] nicht festgestellt und sind auch sonst nicht ersichtlich. Die Beklagte ermittelte zudem selbst in medizinischer Hinsicht. Wie zu entscheiden wäre, wenn der Kläger von vorneherein eine Behandlung im Ausland beantragt hätte, kann dahinstehen. Denn der klägerische Antrag war - wie ausgeführt - allgemein auf eine Versorgung mit einer Straffung der Haut im Brust- und Bauchbereich gerichtet. Eine Behandlung gerade in der [X.] war nicht Gegenstand des Antrags.

e) Die Beklagte beschied den Antrag nicht innerhalb der ab dem 27.11.2014 (dazu [X.]) beginnenden [X.] (dazu [X.]), sondern erst nach Fristablauf (dazu [X.]).

[X.]) Maßgeblich für den Fristbeginn war der Eingang des Antrags bei der [X.]. Hierbei ist es unerheblich, ob die betroffene [X.] meint, der maßgebliche Sachverhalt sei noch aufzuklären. Das folgt aus Wortlaut, Regelungssystem, Entstehungsgeschichte und Regelungszweck. Nach § 13 Abs 3a [X.] [X.] hat die [X.] über einen Antrag auf [X.]eistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des [X.], eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die [X.] eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die [X.]eistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (§ 13 Abs 3a S 2 [X.]). Der [X.] nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung (§ 13 Abs 3a [X.] [X.]). Eine hiervon abweichende Frist ist nur für den Fall der Durchführung eines im Bundesmantelvertrag-Zahnärzte ([X.]) vorgesehenen Gutachterverfahrens bestimmt (§ 13 Abs 3a S 4 [X.]: ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen). Kann die [X.] die Fristen nach [X.] nicht einhalten, teilt sie dies den [X.]eistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (§ 13 Abs 3a S 5 [X.]). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die [X.]eistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (§ 13 Abs 3a [X.]; vgl BSG [X.] 4-2500 § 13 [X.] Rd[X.]5 mwN, auch zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen; BSG [X.] 4-2500 § 13 [X.] Rd[X.]9, auch zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen).

Ein hinreichender Grund für die Nichteinhaltung der Frist kann insbesondere die im Rahmen der Amtsermittlung (§ 20 [X.]) gebotene Einholung von weiteren Informationen beim Antragsteller oder [X.] sein, um abschließend über den Antrag entscheiden zu können. In diesem Sinne führen die Gesetzesmaterialien beispielhaft an, "dass die Versicherten oder Dritte nicht genügend oder rechtzeitig bei einer körperlichen Untersuchung mitgewirkt oder von einem Gutachter angeforderte notwendige Unterlagen beigebracht haben" (vgl Beschlussempfehlung und Bericht des [X.] <14. Ausschuss> zum [X.], BT-Drucks 17/11710 [X.] zu § 13 Abs 3a S 4 [X.]). Die Regelung des Fristbeginns mit Antragseingang entspricht auch dem Zweck des § 13 Abs 3a [X.], die Bewilligungsverfahren bei den [X.]n zu beschleunigen (BT-Drucks 17/10488 [X.]; vgl BSG [X.] 4-2500 § 13 [X.] Rd[X.]6 mwN, auch zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen; BSG [X.] 4-2500 § 13 [X.] Rd[X.]0, auch zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen).

Der Gesetzgeber hat bewusst davon abgesehen, in § 13 Abs 3a [X.] Regelungen aufzunehmen entsprechend § 42a Abs 2 S 2 VwVfG über den Fristbeginn ("Eingang der vollständigen Unterlagen"; hierauf dennoch abstellend zB [X.] Berlin-Brandenburg Beschluss vom 24.2.2016 - [X.] 9 KR 412/15 [X.] - Juris RdNr 11) oder entsprechend § 32 Abs 1a [X.] und 4 [X.] (eingefügt mit Wirkung zum 1.1.2012 durch Art 1 [X.] Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung <[X.]-Versorgungsstrukturgesetz - [X.]-VStG> vom 22.12.2011, [X.] 2983). Danach ist in Fällen eines Genehmigungsverfahrens bei langfristigem Behandlungsbedarf mit Heilmitteln, das eine Genehmigungsfiktion nach Ablauf von vier Wochen nach Antragstellung vorsieht, der [X.]auf der Frist bis zum Eingang der vom Antragsteller zur Verfügung zu stellenden ergänzenden erforderlichen Informationen unterbrochen. Die Nichtübernahme solcher Regelungen in § 13 Abs 3a [X.] dient dazu, eine zügige Bescheidung der Anträge im Interesse der betroffenen Versicherten zu erreichen (BT-Drucks 17/6906 [X.]; zutreffend Bayerisches [X.] Urteil vom 12.1.2017 - [X.] 295/14 - Juris Rd[X.]6; vgl insgesamt BSG [X.] 4-2500 § 13 [X.] Rd[X.]7 mwN, auch zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen; BSG [X.] 4-2500 § 13 [X.] Rd[X.]1, auch zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen).

Nach diesen Grundsätzen begann die Frist am 28.11.2014 zu laufen. Denn der maßgebliche Antrag des [X.] ging der [X.] am Donnerstag, dem 27.11.2014 zu (vgl § 26 Abs 1 [X.] iVm § 187 Abs 1 BGB).

[X.]) Die Frist endete am Freitag, dem [X.], da der Neujahrstag ein gesetzlicher Feiertag ist (§ 26 Abs 1 [X.] iVm §§ 188 Abs 2 und 193 BGB). Nach dem aufgezeigten Regelungssystem galt die gesetzliche [X.] (vgl § 13 Abs 3a [X.] Fall 2 [X.]). Die Beklagte informierte den Kläger innerhalb der drei Wochen nach Antragseingang darüber, dass sie eine Stellungnahme des [X.] einholen wollte (vgl § 13 Abs 3a S 2 [X.]; vgl BSG [X.] 4-2500 § 13 [X.] Rd[X.]1).

[X.]) Die Beklagte beschied den Antrag nicht bis zum Fristablauf am [X.], sondern erst später mit Erlass des Bescheides vom 13.1.2015. Die gesetzliche Frist verlängerte sich nicht dadurch, dass die Beklagte den Kläger aufforderte, noch eine Fotodokumentation und einen dermatologischen Bericht vorzulegen. Denn die Beklagte informierte den Kläger nicht über die voraussichtliche, taggenau bestimmte Dauer der Fristüberschreitung jenseits der [X.]. Die Mitteilung mindestens eines hinreichenden Grundes bewirkt für die von der [X.] prognostizierte, taggenau anzugebende Dauer des Bestehens zumindest eines solchen Grundes, dass die [X.]eistung trotz Ablaufs der Frist noch nicht als genehmigt gilt. Stellt sich nach Mitteilung einer ersten, sachlich gerechtfertigten Frist heraus, dass diese zunächst prognostizierte Frist sich aus hinreichenden Sachgründen als zu kurz erweist, kann die [X.] zur Vermeidung des Eintritts der Genehmigungsfiktion dem Antragsteller vor Fristablauf die hinreichenden Gründe mit der geänderten taggenauen Prognose erneut - ggf wiederholt - mitteilen. Erst nach Ablauf der letzten, hinreichend begründeten Frist erwächst das sich aus dem Antrag ergebende Begehren kraft Genehmigungsfiktion in einen Anspruch auf Naturalleistung, wenn die [X.] dem Antragsteller keine Entscheidung zur Sache bekanntgegeben hat (vgl BSG [X.] 4-2500 § 13 [X.] Rd[X.]1 mwN, auch zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen; [X.] 121, 40 = [X.] 4-2500 § 13 [X.], Rd[X.]).

Ohne eine taggenaue Verlängerung der Frist könnte der Antragsteller nicht erkennen, wann die Fiktion der Genehmigung eingetreten ist. Dies widerspräche dem dargelegten Regelungsgehalt und Beschleunigungszweck der Norm (vgl rechtsähnlich [X.] Urteil vom 20.4.2017 - III ZR 470/16 - Juris RdNr 40 zu § 42a Abs 2 [X.] [X.]VwVfG ; unzutreffend Hessisches [X.] Urteil vom 23.2.2017 - [X.] 8 KR 372/16 - Juris Rd[X.]; [X.] Baden-Württemberg Urteil vom [X.] - [X.] 11 KR 2090/16 - Juris Rd[X.]9; Sächsisches [X.] Beschluss vom 6.2.2017 - [X.] 1 KR 242/16 [X.] - Juris RdNr 44). Hierfür genügt eine Mitteilung entweder des neuen, kalendarisch bestimmten Fristendes oder des konkreten Verlängerungszeitraums in der Weise, dass der Antragsteller ohne Schwierigkeiten das Fristende taggenau berechnen kann (vgl BSG [X.] 4-2500 § 13 [X.] Rd[X.]2 mwN, auch zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen). Die Beklagte gab nach den Feststellungen des [X.] nicht in diesem Sinne taggenau ein Fristende an. Sie teilte dem Kläger lediglich mit, dass er benachrichtigt werde, sobald ihr das [X.]-Gutachten vorliege.

4. Die von dem Kläger in der [X.] selbst beschaffte [X.] im Bauch- und Brustbereich entsprach der genehmigten [X.]eistung in medizinischer Hinsicht (dazu a). Weitere Anforderungen bestanden nicht. Insbesondere war der Kläger aufgrund der rechtswidrigen [X.] durch die Beklagte nicht verpflichtet, bei der Selbstverschaffung der [X.]eistung die Voraussetzungen einer zu [X.]asten der [X.] abrechenbaren Krankenbehandlung im Ausland einzuhalten (dazu b). Der Kläger durfte die genehmigte [X.]eistung auch im Zeitpunkt der Beschaffung noch für erforderlich halten (dazu c). Durch die Selbstbeschaffung der genehmigten [X.]eistung in der Klinik in der [X.] entstanden dem Kläger erstattungsfähige Kosten (dazu d).

a) Der Kläger verschaffte sich aufgrund der rechtswidrigen Ablehnung der [X.], ihm die genehmigte [X.] als Naturalleistung zur Verfügung zu stellen, eine [X.]eistung, die der beantragten [X.] entsprach. Die selbst beschaffte [X.]eistung muss grundsätzlich zu demselben [X.]eistungstyp gehören und auf gleicher Indikationsstellung bei im Wesentlichen unveränderten Verhältnissen beruhen wie die zuvor abgelehnte [X.]eistung ([X.] 111, 289 = [X.] 4-2500 § 27 [X.], Rd[X.]2; BSG [X.] 4-2500 § 13 [X.] Rd[X.]8; vgl auch [X.] vom 26.9.2017 - B 1 KR 6/17 R - Juris Rd[X.]5 = [X.] 2017/78). Die fingierte Genehmigung war entsprechend dem Antrag des [X.] auf Versorgung mit einer operativen Entfernung der überschüssigen Haut im Brust- und Bauchbereich in einem hierfür geeigneten Krankenhaus gerichtet (zur Umwandlung des hinreichend inhaltlich bestimmten Antrags in den [X.] des fingierten Verwaltungsakts durch den Eintritt der Fiktion vgl oben II 1 a). Dem entsprach in medizinischer Hinsicht die in der [X.] beschaffte [X.] nach dem Gesamtzusammenhang der Feststellungen des [X.]. Das [X.] hat nicht festgestellt und es ist unstreitig und auch nichts dafür ersichtlich, dass abweichende - etwa hierüber hinausgehende - [X.]eistungen erbracht wurden.

b) Über die medizinische Entsprechung hinaus war der Kläger weder verpflichtet, sich die genehmigte [X.]eistung lediglich im Inland zu verschafften noch bei einer Selbstverschaffung im Ausland die Bedingungen einer zu [X.]asten der [X.] abrechenbaren Auslandsversorgung einzuhalten. Darauf, ob die fiktiv genehmigte [X.] in [X.] oder einem anderen Mitgliedst[X.]t der [X.] ([X.]), einem anderen Vertragsst[X.]t des Abkommens über den [X.] ([X.]) oder der [X.] (vgl § 13 Abs 4 und 5 [X.] idF durch Art 4 [X.] Gesetz zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit in [X.] und zur Änderung anderer Gesetze vom 22.6.2011, [X.] 1202, mWv 29.6.2011) zur Verfügung stand, kommt es nicht an.

Versicherte wie der Kläger, denen ihre [X.] rechtswidrig [X.]eistungen verwehrt, sind nicht prinzipiell auf die Selbstbeschaffung der [X.]eistungen bei zugelassenen [X.]eistungserbringern verwiesen. Sie müssen sich nur eine der vorenthaltenen Naturalleistung entsprechende [X.]eistung verschaffen, dies aber von vornherein privatärztlich außerhalb des [X.]eistungssystems (vgl [X.] 111, 289 = [X.] 4-2500 § 27 [X.], Rd[X.] mwN sowie zur Genehmigungsfiktion BSG [X.] 4-2500 § 13 [X.] Rd[X.]4; [X.] vom 26.9.2017 - B 1 KR 6/17 R - Juris Rd[X.]5 = [X.] 2017/78). Dementsprechend konnte der Kläger sich die beantragte operative Entfernung überschüssiger Hautlappen an Bauch und Brust nur privatärztlich selbst verschaffen, weil die Beklagte unter Missachtung der fingierten Genehmigung deren Gewährung abgelehnt hatte. In diesem Fall ziehen die Bestimmungen für privatärztliche [X.]eistungen und nicht diejenigen für das Naturalleistungssystem die Grenzen für die Verschaffung einer entsprechenden [X.]eistung (vgl [X.] 111, 289 = [X.] 4-2500 § 27 [X.], Rd[X.]; vgl auch BSG [X.] 4-2500 § 13 [X.] Rd[X.]1-32; vgl zur Einhaltung der formellen Voraussetzungen der Regelung der Gebührenordnung für Ärzte bei einer Beschaffung in [X.]: [X.] 117, 10 = [X.] 4-2500 § 13 [X.]2, Rd[X.]7 mwN; BSG [X.] 4-2500 § 13 [X.] Rd[X.]4 zur Genehmigungsfiktion).

Nach der Rspr des erkennenden Senats im Zusammenhang mit einer aufgrund rechtswidriger [X.] in einer [X.] Privatklinik selbstbeschafften [X.] fehlt ein innerer Grund, den Kreis der nach ärztlichem Berufsrecht und sonstigem Recht für die Selbstverschaffung der notwendigen entsprechenden privatärztlichen [X.]eistung zulässigen [X.]eistungserbringer einzuschränken (vgl [X.] 111, 289 = [X.] 4-2500 § 27 [X.], Rd[X.]). Dies gilt ebenso für die Selbstverschaffung der notwendigen entsprechenden ärztlichen [X.]eistung im Ausland. [X.] die rechtswidrige [X.] der [X.] eine privatärztliche Selbstverschaffung des Versicherten außerhalb des [X.]eistungssystems der [X.], ist kein Grund ersichtlich, diese auf [X.]eistungserbringer im Inland oder zumindest innerhalb des Anwendungsgebiets des koordinierenden Sozialrechts nach der Verordnung ([X.]) 883/2004 (Verordnung [X.]83/2004 des [X.] und des Rates vom [X.] zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit, ABl [X.], Nr [X.] 166, 1 - VO <[X.]> 883/2004) - also im Geltungsbereich der [X.], des [X.]-Abkommens und in der [X.] - zu beschränken. Ebenso wenig müssen diese Versicherten diejenigen Regelungen einhalten, denen [X.]-Versicherte unterworfen sind, wenn sie eine Auslandsbehandlung in Anspruch nehmen wollen (vgl etwa § 13 Abs 4 S 2 [X.] zum Kreis der möglichen ausländischen [X.]eistungserbringer sowie zum Erfordernis einer Zustimmung der zuständigen [X.] zu einer Auslandsbehandlung nach § 13 Abs 5 [X.] bzw Art 12 Abs 1 Buchst a, Abs 2 des deutsch-[X.] Sozialversicherungsabkommens ).

Dem kann nicht entgegengehalten werden, dass nach der Rspr des erkennenden Senats im Rahmen der Genehmigungsfiktion die Q[X.]litätssicherung und damit der Patientenschutz für den Versicherten ausschließlich auf [X.] des ärztlichen Behandlers erfolgt. Soweit der erkennende Senat in diesem Zusammenhang betont hat, dass die ärztlichen Behandler in [X.] erheblichen Sorgfalts-, Informations- und bei Pflichtverletzungen Schadensersatzpflichten (vgl § 630a Abs 2, §§ 630c ff BGB) unterliegen, sei es aus dem krankenversicherungsrechtlichen [X.]eistungserbringungsverhältnis (§ 2 Abs 1 und 4, § 70, § 76 Abs 4 [X.]), aus Behandlungsvertrag oder aus Delikt (vgl BSG [X.] 4-2500 § 13 [X.] RdNr 45, auch zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen), kann dem keine Einschränkung auf dem [X.] Vertrags- und Haftungsrecht unterliegende [X.]eistungserbringer entnommen werden. Auch im Ausland praktizierende Ärzte unterliegen den Sorgfalts- und ggf Schadensersatzpflichten nach den vom einschlägigen internationalen Privatrecht berufenen Sachnormen der jeweiligen Rechtsordnungen. Sie bieten damit grundsätzlich die Gewähr für eine ordnungsgemäße [X.]eistungserfüllung.

c) Der Kläger durfte die genehmigten [X.]eistungen, die er sich selbst beschaffte, auch noch im Zeitpunkt der Beschaffung für erforderlich halten. Er beachtete nämlich Art und Umfang der fingierten Genehmigung und musste bei der Beschaffung nicht annehmen, die fingierte Genehmigung habe sich bereits erledigt, die [X.]eistung sei nicht mehr (subjektiv) erforderlich.

Auch eine fingierte Genehmigung - wie jene des [X.] - bleibt wirksam, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist (vgl [X.] 121, 40 = [X.] 4-2500 § 13 [X.], Rd[X.]0 mwN; § 39 Abs 2 [X.]; vgl hierzu bei nicht fingierter Genehmigung zB BSG [X.] 4-2500 § 55 [X.] Rd[X.]4). Sie schützt hiermit den Adressaten. Es kann aber etwa - für den Versicherten erkennbar - eine "Erledigung auf andere Weise" einer fingierten Genehmigung einer beantragten Krankenbehandlung eintreten, wenn die ursprünglich behandlungsbedürftige Krankheit nach ärztlicher, dem Betroffenen bekannter Einschätzung vollständig geheilt ist: Es verbleibt durch diese Änderung der Sachlage für die getroffene Regelung kein Anwendungsbereich mehr. Sie kann nach ihrem Inhalt und Zweck keine Geltung für den Fall derart veränderter Umstände beanspruchen. Sind Bestand oder Rechtswirkungen einer Genehmigung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Sit[X.]tion gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Sit[X.]tion nicht mehr besteht (vgl [X.] 121, 40 = [X.] 4-2500 § 13 [X.], Rd[X.]0 mwN). Die spätere Mitteilung der ablehnenden Entscheidung der [X.] berührte nicht die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion. Die Ablehnung der [X.]eistung regelte weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme oder den Widerruf (vgl hierzu §§ 45, 47 [X.]) der fingierten Genehmigung (vgl auch [X.] 121, 40 = [X.] 4-2500 § 13 [X.], Rd[X.]2; BSG [X.] 4-2500 § 13 [X.] Rd[X.]7; [X.] vom 26.9.2017 - B 1 KR 6/17 R - Juris Rd[X.]7 = [X.] 2017/78). Geänderte Umstände, die die Genehmigung durch Eintritt eines erledigenden Ereignisses entfallen lassen könnten, hat weder das [X.] festgestellt noch sind sie sonst ersichtlich.

d) Dem Kläger entstanden durch die Selbstbeschaffung Kosten. Er schuldete aufgrund des [X.] rechtswirksam Vergütung in Höhe von 4200 Euro, die er nach den Feststellungen des [X.] beglich. Dass zwingende Vorschriften [X.] Preisrechts auf die Krankenhausbehandlung anwendbar waren, die der Vertragspartner des [X.] nicht eingehalten hätte und eine Honorarrückforderung durch den Kläger selbst bei Zufriedenheit mit der [X.] rechtfertigen könnten, hat das [X.] nicht festgestellt und ist von den Beteiligten nicht geltend gemacht worden.

5. Die Ablehnungsentscheidung der [X.] (Bescheid vom 13.1.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.6.2015) ist rechtswidrig. Sie verletzt den Kläger in seinem aus der fiktiven Genehmigung seines Antrags ergebenden [X.]eistungsanspruch (vgl dazu oben II 3).

6. [X.] beruht auf § 193 [X.].