Bundessozialgericht: B 1 KR 19/19 R vom 17.12.2019

1. Senat

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Gegenstand

Krankenversicherung - Krankenhaus - Einbeziehung von Spontanbeatmungsstunden in die Beatmungsvergütung


Leitsatz

Ein Krankenhaus darf auch ohne Entwöhnungserfolg Spontanatmungsstunden in die Beatmungsvergütung einbeziehen, wenn es versucht hat, einen Patienten methodisch gezielt von maschineller Beatmung mit mindestens täglich sechsstündiger Maskenbeatmung zu entwöhnen.

Tenor

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 12. März 2019 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 12 118,29 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

2

Der klagende Träger eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses behandelte den bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherten, schon seit rund fünf Monaten und auch bei der Aufnahme in das Krankenhaus über ein Tracheostoma invasiv-maschinell beatmeten, 1939 geborenen H (im Folgenden: Versicherter) stationär vom 2. bis 13.7.2015 wegen einer Durchfallerkrankung (Enterokolitis durch Clostridium difficile) mit Volumenmangel intensivmedizinisch. Der Kläger setzte zunächst die Beatmung, vornehmlich durch invasive Beatmung mittels CPAP/ASB (continuous positive airway pressure / assisted spontaneous breathing) fort, unterbrach aber diese alsbald durch nicht unterstützte Spontanatmungsphasen (nur HME , sog Feuchte Nase, auf dem Tracheostoma). Der Kläger entließ den Versicherten, ohne bei diesem eine stabile respiratorische Situation herbeiführen zu können. Er berechnete hierfür die Fallpauschale (Diagnosis Related Group 2015 - DRG) A11F (Beatmung > 249 Stunden, ohne komplexe oder bestimmte OR-Prozedur, ohne intensivmedizinische Komplexbehandlung > 588 / 828 / 1104 Aufwandspunkte, ohne kompliz Konstellation, Alter > 5 Jahre, mit komplexer Diagnose oder Prozedur oder Alter < 16 Jahre), kodierte eine Beatmungszeit von 251 Stunden und erhielt hierfür 27 780,99 Euro. Die Beklagte sah aufgrund einer Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) eine Beatmungszeit nur von 143 Stunden (später aufgrund beratungsärztlicher Stellungnahme nur noch von 135 Stunden) als nachgewiesen an. Zeiten der Spontanatmung seien nicht berücksichtigungsfähig. Die Beklagte forderte vergeblich 12 118,29 Euro zurück. Abzurechnen sei die geringer vergütete DRG A13F (Beatmung > 95 Stunden, ohne bestimmte OR-Prozedur, ohne komplizierende Konstellation, ohne intensivmed Komplexbeh > 588 / 552 / 552 Aufwandspunkte, Alter > 15 Jahre, mit komplexer Diagnose oder Prozedur od intensivmed Komplexbeh > - / 368 / - Punkte). Die Beklagte kürzte in dieser Höhe unstreitige Rechnungsbeträge für die Vergütung der Behandlung zweier anderer Versicherter. Das SG hat die Beklagte verurteilt, 12 118,29 Euro nebst Zinsen hierauf von vier Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 13.1.2016 zu zahlen (Urteil vom 28.2.2018). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Dem Kläger stehe der Anspruch zu. Der Versicherte sei auch mit dem Ziel der Entwöhnung von der Beatmung behandelt worden. Dabei seien auch Spontanatmungsstunden berücksichtigungsfähig, ohne dass es auf eine erfolgreiche Entwöhnung ankomme. Der Kläger habe mehr als 249 Stunden kodieren dürfen (Urteil vom 12.3.2019).

3

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm § 7 Abs 1 Satz 1, § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2015 und der Deutschen Kodierrichtlinie (DKR) 1001l. Nach DKR 1001l seien Spontanatmungsstunden nur dann zu berücksichtigen, wenn die Beatmung tatsächlich beendet worden sei. Auch seien Zeiten mit Sauerstoff-Insufflation nicht berücksichtigungsfähig. Schon deswegen sei der Versicherte nicht mehr als 249 Stunden beatmet worden.

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Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Bayerischen Landessozialgerichts vom 12. März 2019 und des Sozialgerichts Regensburg vom 28. Februar 2018 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

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Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

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Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

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Die zulässige Revision der beklagten KK ist unbegründet (§ 170 Abs 2 Satz 1 SGG). Das LSG hat zu Recht die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des SG zurückgewiesen, das sie zur Zahlung von 12 118,29 Euro nebst Zinsen hierauf von vier Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 13.1.2016 verurteilt hat.

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Dem klagenden Krankenhausträger steht der im Gleichordnungsverhältnis zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12) verfolgte Vergütungsanspruch aus der Behandlung anderer Versicherter zu (dazu 1.). Dieser Vergütungsanspruch erlosch nicht infolge der Aufrechnungserklärung der Beklagten. Die Voraussetzungen des § 387 BGB sind nicht erfüllt. Schulden danach zwei Personen einander Leistungen, die ihrem Gegenstand nach gleichartig sind, so kann jeder Teil seine Forderung gegen die Forderung des anderen Teils aufrechnen, sobald er die ihm gebührende Leistung fordern und die ihm obliegende Leistung bewirken kann. Ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch wegen überzahlter Vergütung für die Behandlung des Versicherten, mit dem die Beklagte aufrechnete, besteht nicht. Der Kläger hatte wegen der stationären Behandlung des Versicherten vom 2. bis 13.7.2015 Anspruch auf die der Beklagten in Rechnung gestellte Vergütung nach DRG A11F nebst weiteren Vergütungsbestandteilen in Höhe von 27 780,99 Euro (dazu 2.). Dem Kläger steht auch der von den Vorinstanzen zuerkannte Zinsanspruch zu (dazu 3.).

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1. Es ist zwischen den Beteiligten zu Recht nicht streitig, dass der Kläger aufgrund stationärer Behandlung anderer Versicherter der Beklagten Anspruch auf die abgerechnete Vergütung von 12 118,29 Euro hatte; eine nähere Prüfung des erkennenden Senats erübrigt sich insoweit (vgl zur Zulässigkeit dieses Vorgehens zB BSG SozR 4-2500 § 129 Nr 7 RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 130 Nr 2 RdNr 17; BSG SozR 4-5562 § 9 Nr 4 RdNr 8).

2. Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; alle mwN). Diese Voraussetzungen waren nach dem Gesamtzusammenhang der unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) erfüllt. Dies gilt sowohl für die die stationäre Behandlung begründende Durchfallerkrankung als auch für die vom Kläger eingeleitete Behandlung des Versicherten zur Entwöhnung von der maschinellen Beatmung. Dies ist zwischen den Beteiligten im Übrigen nicht streitig. Dem Kläger steht auch der Höhe nach die geltend gemachte und von der Beklagten zunächst beglichene Vergütung für die DRG A11F und die weiteren Vergütungsbestandteile zu. Die tatsächlichen Grundlagen für die Kodierung der Hauptdiagnose, der Nebendiagnosen und der Prozeduren ergeben sich aus den unangegriffenen, zwischen den Beteiligten nicht streitigen, den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG). Hiernach begegnet die vom Kläger vorgenommene Kodierung von Hauptdiagnose, Nebendiagnosen und Prozeduren keinen rechtlichen Bedenken. Der Kläger kodierte zu Recht auch mehr als 249 Beatmungsstunden. Nach den rechtlichen Grundlagen des Vergütungsanspruchs (dazu a) iVm mit der DKR 1001l sind Spontanatmungsstunden in der Periode der Entwöhnung, wenn die sonstigen Voraussetzungen erfüllt sind, auch dann als Beatmungsstunden berücksichtigungsfähig, wenn der Patient bei seiner Entlassung ganz oder teilweise auf künstliche Beatmung angewiesen bleibt (dazu b). Der Kläger durfte die im maßgeblichen zeitlichen Rahmen der Beatmungsperiode liegenden, der Entwöhnung von der Beatmung zuzuordnenden Spontanatmungsstunden zwischen dem 2.7.2015 (20.01 Uhr) und dem 13.7.2015 (7.07 Uhr) als Beatmungsstunden berücksichtigen und DRG A11F abrechnen (dazu c).

a) Die Vergütung für Krankenhausbehandlung der Versicherten bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenem des Klägers nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V (idF durch Art 1 Nr 3 Fallpauschalengesetz - FPG - vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 KHEntgG (idF durch Art 5a Nr 3 Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG - (idF durch Art 5c Nr 1 Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 58 RdNr 12; BSGE 123, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 61, RdNr 10). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen ) konkretisiert. Der Spitzenverband, Bund der KKn und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 KHEntgG (idF durch Art 2 Nr 9 Buchst a Krankenhausfinanzierungsreformgesetz - KHRG - vom 17.3.2009, BGBl I 534) mit der DKG als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG (idF durch Art 2 Nr 11 KHRG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPVn auf der Grundlage des § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 3 KHEntgG (idF durch Art 19 Nr 3 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG - vom 26.3.2007, BGBl I 378).

Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (vgl § 1 Abs 6 Satz 1 FPV 2015; zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 19 ff). Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH - Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus -, einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs 2 Satz 1 KHG und § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 KHEntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 58 RdNr 13). Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (zB die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu Letzteren gehören die FPVn selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung ( hier in der Version 2015 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des Diagnosenschlüssels vom 5.11.2014, BAnz AT 18.11.2014 B2, in Kraft getreten am 1.1.2015) und die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen OPS (hier in der Version 2015 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des OPS vom 5.11.2014, BAnz AT 18.11.2014 B3, in Kraft getreten am 1.1.2015; zur Grundlage der Rechtsbindung vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 24). Schließlich gehören zu den einbezogenen Regelungskomplexen die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den DKR für das Jahr 2015 (Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien Version 2015 für das G-DRG-System‎ gem äß § 17b KHG). Hierdurch erlangen die dem Groupierungsalgorithmus vorgelagerten DKR-Regelungen über die Eingabe der in ICD-10-GM und OPS enthaltenen kodierfähigen Angaben in die Groupierungsmaske jedes Jahr zwischen den Vertragspartnern erneut Geltung (vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 17; zu deren normativer Wirkung vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 18, 24; vgl zum Ganzen BSG SozR 4-5562 § 9 Nr 10 RdNr 12 f). Bei Beatmungsfällen bestimmt zudem § 21 Abs 2 Nr 2 Buchst f KHEntgG (idF durch Art 2 Nr 9 Buchst a DBuchst cc Zweites Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser und zur Änderung anderer Vorschriften - Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz - 2. FPÄndG - vom 15.12.2004, BGBl I 3429) ausdrücklich, dass das Krankenhaus der KK die Beatmungszeit in Stunden entsprechend der Kodierregeln nach § 17b Abs 5 Nr 1 KHG zu übermitteln hat (vgl BSG Urteil vom 18.12.2018 - B 1 KR 40/17 R - juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in SozR 4-7645 Art 9 Nr 1 vorgesehen). Maßgebliche Kodierregel ist hier DKR 1001l (näher dazu unten 2. b und c).

Die Anwendung der normenvertraglichen Abrechnungsbestimmungen ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 17 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 51 RdNr 13 mwN; BSG SozR 4-5562 § 2 Nr 1 RdNr 15; BSG SozR 4-5562 § 9 Nr 8 RdNr 14; BSG Urteil vom 30.7.2019 - B 1 KR 13/18 R - juris RdNr 13, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

b) Die Berücksichtigungsfähigkeit von Spontanatmungsstunden während der Periode der Entwöhnung von der maschinellen Beatmung hängt nicht davon ab, dass die Beatmung des Patienten nach einer Periode der Entwöhnung erfolgreich beendet wird, sondern davon, dass das Krankenhaus die in DKR 1001l als Mindestvoraussetzung definierte zeitliche maschinelle Unterstützung der Atmung des Patienten durch CPAP im Umfang von mindestens sechs Stunden kalendertäglich erbracht hat.

DKR 1001l bestimmt den Beginn und das Ende der stationären Beatmung und ihrer vergütungsrechtlichen Berücksichtigungsfähigkeit im Falle der Aufnahme heimbeatmeter Patienten während einer Beatmungsperiode wie folgt: Maschinelle Beatmung ("künstliche Beatmung”) ist ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. Die Atmung wird unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten. Bei der künstlichen Beatmung ist der Patient in der Regel intubiert oder tracheotomiert und wird fortlaufend beatmet. Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten kann eine maschinelle Beatmung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden. Für den Sonderfall von heimbeatmeten Patienten, die über ein Tracheostoma beatmet werden, ist analog zur Regelung zu intensivmedizinisch versorgten Patienten, bei denen die maschinelle Beatmung über Maskensysteme erfolgt, vorzugehen. Dies bedeutet, dass die Beatmungszeiten zu erfassen sind, wenn es sich im Einzelfall um einen "intensivmedizinisch versorgten Patienten" handelt. Die Berechnung der Dauer der Beatmung beginnt für jene Patienten, die maschinell beatmet aufgenommen werden, mit dem Zeitpunkt der Aufnahme. Die Berechnung der Dauer der Beatmung endet entweder erstens mit Extubation oder zweitens mit der Beendigung der Beatmung nach einer Periode der Entwöhnung oder drittens mit Entlassung, Tod oder Verlegung eines Patienten, der eine künstliche Beatmung erhält.

DKR 1001l bestimmt durch die genannten alternativen Ereignisse nur das Ende der Beatmungsdauer bezogen auf das Ende einer Beatmungsperiode. Insoweit setzt DKR 1001l voraus, dass es während eines Krankenhausaufenthalts (Behandlungsfalls) mehrere selbstständige Beatmungsperioden geben kann ("Bei einer/mehreren Beatmungsperiode(n) während eines Krankenhausaufenthaltes ist zunächst die Gesamtbeatmungszeit … zu ermitteln …".). Nach Wortlaut und Binnensystematik regelt DKR 1001l mit dem Beendigungsereignis "Beendigung der Beatmungsdauer" durch den Zusatz "nach einer Periode der Entwöhnung" dagegen nicht zugleich eine Voraussetzung der Berücksichtigungsfähigkeit von Spontanatmungsstunden bei der Ermittlung der Beatmungsdauer innerhalb des Beginns und des Endes einer Beatmungsperiode. Diese Regelung definiert vielmehr nur das Ende der (erfolgreichen) Entwöhnung als Beendigungsereignis. Die Regelung besagt, dass, wenn die Beatmungsperiode mit einer Periode der Entwöhnung verbunden ist und die Beatmung nach dieser Entwöhnungsperiode endet, auch die Dauer der Beatmung, die Beatmungsperiode, endet. Beendigungsereignis ist in diesem Fall das Ende der Entwöhnung als Schlusspunkt einer ab diesem Zeitpunkt medizinisch nicht mehr gebotenen Beatmung. Wann die Beatmungsperiode "nach einer Periode der Entwöhnung" iS der Kodierrichtlinie erfolgreich endet, regelt DKR 1001l hingegen an anderer Stelle.

DKR 1001l bestimmt insoweit: Die Dauer der Entwöhnung wird insgesamt (inklusive beatmungsfreier Intervalle während der jeweiligen Entwöhnung) bei der Berechnung der Beatmungsdauer eines Patienten hinzugezählt. Es kann mehrere Versuche geben, den Patienten vom Beatmungsgerät zu entwöhnen. Das Ende der Entwöhnung kann nur retrospektiv nach Eintreten einer stabilen respiratorischen Situation festgestellt werden. Eine stabile respiratorische Situation liegt vor, wenn ein Patient über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmet. Dieser Zeitraum wird für Patienten, die (inklusive Entwöhnung) bis zu sieben Tage beatmet wurden, mit 24 Stunden definiert, für Patienten, die (inklusive Entwöhnung) mehr als sieben Tage beatmet wurden, mit 36 Stunden. Für die Berechnung der Beatmungsdauer gilt als Ende der Entwöhnung dann das Ende der letzten maschinellen Unterstützung der Atmung. Zur Entwöhnung vom Respirator zählt auch die maschinelle Unterstützung der Atmung durch intermittierende Phasen assistierter nichtinvasiver Beatmung bzw Atemunterstützung wie zB durch Masken-CPAP/ASB oder durch Masken-CPAP jeweils im Wechsel mit Spontanatmung ohne maschinelle Unterstützung. Sauerstoffinsufflation bzw -inhalation über Maskensysteme oder O2-Sonden gehören jedoch nicht dazu. Im speziellen Fall einer Entwöhnung mit intermittierenden Phasen der maschinellen Unterstützung der Atmung durch Masken-CPAP im Wechsel mit Spontanatmung ist eine Anrechnung auf die Beatmungszeit nur möglich, wenn die Spontanatmung des Patienten insgesamt mindestens sechs Stunden pro Kalendertag durch Masken-CPAP unterstützt wurde. Die Berechnung der Beatmungsdauer endet in diesem Fall nach der letzten Masken-CPAP-Phase an dem Kalendertag, an dem der Patient zuletzt insgesamt mindestens sechs Stunden durch Masken-CPAP unterstützt wurde.

Nach Wortlaut und Regelungssystem der DKR 1001l sind Spontanatmungsstunden nur dann als Beatmungsstunden mitzuzählen, wenn der Wechsel von Beatmung und Spontanatmung in einer Phase der Entwöhnung erfolgt. Diese Phase ist durch den Einsatz einer Methode der Entwöhnung und das Ziel geprägt, den Patienten vom Beatmungsgerät zu entwöhnen (vgl bereits zu DKR 1001h BSG SozR 4-5562 § 9 Nr 8 RdNr 16). Hingegen setzt DKR 1001l nach den vorgenannten Bestimmungen für die Berücksichtigung von Spontanatmungsstunden nicht voraus, dass der Patient dieses Ziel während des stationären Aufenthalts oder auch nur zu irgendeinem Zeitpunkt danach im Sinne einer stabilen respiratorischen Situation erreicht. Vielmehr geht DKR 1001l ausdrücklich davon aus, das es mehrere Entwöhnungsversuche geben kann. Die Norm fordert aber nicht, dass der letzte der Versuche erfolgreich sein muss, um die vorangegangenen Spontanatmungsstunden berücksichtigen zu können. Ein immer mögliches gänzliches oder teilweises Scheitern der Entwöhnungsbeatmung ist gerade nicht Regelungsgegenstand von DKR 1001l. Regelungssystematisch liegt insoweit auch keine Lücke vor. Fehlt es an den Voraussetzungen des Beendigungsereignisses der erfolgreichen Entwöhnung, sind die verbleibenden Beendigungsereignisse zur Bestimmung des Endes der Beatmungsperiode maßgeblich, also Extubation, Entlassung, Tod oder Verlegung.

c) Die vom Kläger abgerechnete DRG A11F wird nur dann im Groupierungsvorgang angesteuert, wenn mehr als 249 Beatmungsstunden zu kodieren sind. Dies war vorliegend der Fall. Der Kläger durfte mehr als 249 Beatmungsstunden für den Zeitraum vom 2.7.2015 (20.01 Uhr) bis 13.7.2015 (7.07 Uhr) kodieren (dazu aa) und für die stationäre Behandlung des Versicherten weitere 12 118,29 Euro Vergütung beanspruchen (dazu bb).

aa) Auf der Grundlage der den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG), die im Übrigen zwischen den Beteiligten nicht streitig sind, ergibt sich Folgendes: Der Kläger nahm den seit rund fünf Monaten über ein Tracheostoma invasiv-maschinell heimbeatmeten Versicherten am 2.7.2015 in diesem Zustand zur stationären intensiv-medizinischen Behandlung auf und leitete alsbald die Entwöhnung mit dem Ziel der Beendigung der künstlichen Beatmung ein. Soweit der Versicherte nicht mehr maschinell beatmet wurde, sondern spontan mittels HME oder auch mittels CPAP atmete, sind diese Zeiten insgesamt berücksichtigungsfähig, weil der maschinell beatmete Versicherte nach seiner Aufnahme am 2.7.2015 ab 20.01 Uhr durchgängig invasiv mittels IPPV (intermittent positive pressure ventilation), BIPAP (biphasic positive airway pressure), CPAP/ASB und BIAP/ASB sowie in der Zeit vom 3.7.2015 (0.00 Uhr) bis zum Entlassungstag, dem 13.7.2015 um 7.07 Uhr an jedem Kalendertag jeweils invasiv mehr als sechs Stunden ua mittels CPAP/ASB oder CPAP, beatmet wurde. Der Senat kann deshalb offenlassen, ob die invasive Form der Entwöhnungsbeatmung mittels CPAP/ASB oder CPAP auch die für die Masken-CPAP-Beatmung geforderte Voraussetzung ihres kalendertäglich mindestens sechsstündigen Einsatzes erfüllen muss, um die Spontanatmungsstunden als Beatmungsstunden zu berücksichtigen. Der Versicherte wurde in diesem Zeitraum auch - wie von der DKR 1001l gefordert - intensivmedizinisch versorgt. Es ist dagegen für die Kodierfähigkeit der Spontanatmungsstunden rechtlich unerheblich, dass der Versicherte bei seiner Entlassung nur noch nachts auf eine invasive Beatmung über das Tracheostoma angewiesen war, die stationäre Behandlung im Vergleich zur Aufnahmesituation insoweit eine Verbesserung der respiratorischen Situation herbeiführte, aber keine vollständige Entwöhnung von der Beatmung erreichte. Soweit die Beklagte unter Hinweis auf DKR 1001l ausführt, dass Zeiten der Sauerstoffinsufflation nicht zu berücksichtigen seien, verkennt sie, dass die Sauerstoffinsufflation nach DKR 1001l keine Entwöhnungsmethode ist, sondern der Spontanatmung zuzurechnen ist. Insoweit sind aber Zeiten der Sauerstoffinsufflation als Spontanatmungsstunden zu berücksichtigen, wenn der Patient entsprechend DKR 1001l kalendertäglich in ausreichendem zeitlichem Umfang mit den von ihr anerkannten Methoden entwöhnt wird. Dies ist aber - wie dargelegt - hier der Fall.

Hiernach wurde der Versicherte iS der DKR 1001l 251 Stunden und sechs Minuten beatmet. Da nach DKR 1001l die Summe der Gesamtbeatmungszeit zur nächsten Stunde aufzurunden ist, wäre der Kläger statt der 251 Beatmungsstunden sogar befugt gewesen, 252 Beatmungsstunden zu kodieren.

bb) Der erkennende Senat kann im Revisionsverfahren im Übrigen auch vom genannten Betrag von 12 118,29 Euro ausgehen. Der vom LSG zugrunde gelegte übereinstimmende Beteiligtenvortrag genügt insoweit als ausreichende Tatsachengrundlage. Auch wenn amtliche Sachaufklärung nicht von Beteiligtenvorbringen (Tatsachenbehauptungen, Beweisanregungen, Beweisanträgen) abhängig ist, begründet der Amtsermittlungsgrundsatz keine Pflicht von Behörden und Gerichten, Tatsachen zu ermitteln, für deren Bestehen weder das Beteiligtenvorbringen noch sonstige konkrete Umstände des Einzelfalls Anhaltspunkte liefern. In diesem Sinne findet die amtliche Sachaufklärungspflicht ihre Grenze an der Mitwirkungslast der Verfahrensbeteiligten. Dies gilt umso mehr, wenn - wie hier - beide Beteiligten eine besondere professionelle Kompetenz aufweisen (vgl auch BSG SozR 4-2500 § 130 Nr 2 RdNr 17).

3. Der Zinsanspruch des Klägers ergibt sich aus § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V iVm §§ 291, 288 Abs 1 Satz 2 BGB und § 22 Nr 1 der "Vereinbarung für den Vereinbarungs-/Pflegesatzzeitraum 2014 nach § 11 Abs. 1 KHEntgG, § 11 Abs. 1 BPflV und § 17 Abs. 1 BPflV a.F." iVm § 15 Abs 2 Satz 3 KHEntgG. Danach beträgt die Zahlungsfrist für Krankenhausrechnungen drei Wochen. Ab Überschreitung der Zahlungsfrist sind Verzugszinsen in Höhe von vier Prozentpunkten zu zahlen. Hinsichtlich des Beginns des Zinsanspruchs gelten die obigen Ausführungen (vgl II. 2. c) bb) entsprechend.

4. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Meta

B 1 KR 19/19 R

17.12.2019

Bundessozialgericht 1. Senat

Urteil

vorgehend SG Regensburg, 28. Februar 2018, Az: S 14 KR 170/17, Urteil

§ 109 Abs 4 S 3 SGB 5 vom 23.04.2002, § 301 Abs 2 SGB 5, § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG vom 17.03.2009, § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG vom 17.03.2009, § 21 Abs 2 Nr 2 Buchst f KHEntgG vom 15.12.2004, § 11 KHEntgG, § 17b Abs 2 S 1 KHG, § 17b Abs 5 S 1 Nr 1 KHG, Nr 1001l DKR 2015, Teil a Nr A11F FPVBG 2015

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§ 109 SGB 5


(1) 1Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. 2Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. 3Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. 4Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. 5Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) 1Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. 2Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.
nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.
bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.
für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.
Abschluß und Ablehnung des Versorgungsvertrags werden mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Verträge, die vor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.

(4) 1Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. 2Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. 3Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) 1Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. 2Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. 3Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. 4Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) 1Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. 2Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. 3In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

Art. 7 GG


(1) Das gesamte Schulwesen steht unter der Aufsicht des Staates.

(2) Die Erziehungsberechtigten haben das Recht, über die Teilnahme des Kindes am Religionsunterricht zu bestimmen.

(3) 1Der Religionsunterricht ist in den öffentlichen Schulen mit Ausnahme der bekenntnisfreien Schulen ordentliches Lehrfach. 2Unbeschadet des staatlichen Aufsichtsrechtes wird der Religionsunterricht in Übereinstimmung mit den Grundsätzen der Religionsgemeinschaften erteilt. 3Kein Lehrer darf gegen seinen Willen verpflichtet werden, Religionsunterricht zu erteilen.

(4) 1Das Recht zur Errichtung von privaten Schulen wird gewährleistet. 2Private Schulen als Ersatz für öffentliche Schulen bedürfen der Genehmigung des Staates und unterstehen den Landesgesetzen. 3Die Genehmigung ist zu erteilen, wenn die privaten Schulen in ihren Lehrzielen und Einrichtungen sowie in der wissenschaftlichen Ausbildung ihrer Lehrkräfte nicht hinter den öffentlichen Schulen zurückstehen und eine Sonderung der Schüler nach den Besitzverhältnissen der Eltern nicht gefördert wird. 4Die Genehmigung ist zu versagen, wenn die wirtschaftliche und rechtliche Stellung der Lehrkräfte nicht genügend gesichert ist.

(5) Eine private Volksschule ist nur zuzulassen, wenn die Unterrichtsverwaltung ein besonderes pädagogisches Interesse anerkennt oder, auf Antrag von Erziehungsberechtigten, wenn sie als Gemeinschaftsschule, als Bekenntnis- oder Weltanschauungsschule errichtet werden soll und eine öffentliche Volksschule dieser Art in der Gemeinde nicht besteht.

(6) Vorschulen bleiben aufgehoben.

Art. 9 GG


(1) Alle Deutschen haben das Recht, Vereine und Gesellschaften zu bilden.

(2) Vereinigungen, deren Zwecke oder deren Tätigkeit den Strafgesetzen zuwiderlaufen oder die sich gegen die verfassungsmäßige Ordnung oder gegen den Gedanken der Völkerverständigung richten, sind verboten.

(3) 1Das Recht, zur Wahrung und Förderung der Arbeits- und Wirtschaftsbedingungen Vereinigungen zu bilden, ist für jedermann und für alle Berufe gewährleistet. 2Abreden, die dieses Recht einschränken oder zu behindern suchen, sind nichtig, hierauf gerichtete Maßnahmen sind rechtswidrig. 3Maßnahmen nach den Artikeln 12a, 35 Abs. 2 und 3, Artikel 87a Abs. 4 und Artikel 91 dürfen sich nicht gegen Arbeitskämpfe richten, die zur Wahrung und Förderung der Arbeits- und Wirtschaftsbedingungen von Vereinigungen im Sinne des Satzes 1 geführt werden.

Art. 21 GG


(1) 1Die Parteien wirken bei der politischen Willensbildung des Volkes mit. 2Ihre Gründung ist frei. 3Ihre innere Ordnung muß demokratischen Grundsätzen entsprechen. 4Sie müssen über die Herkunft und Verwendung ihrer Mittel sowie über ihr Vermögen öffentlich Rechenschaft geben.

(2) Parteien, die nach ihren Zielen oder nach dem Verhalten ihrer Anhänger darauf ausgehen, die freiheitliche demokratische Grundordnung zu beeinträchtigen oder zu beseitigen oder den Bestand der Bundesrepublik Deutschland zu gefährden, sind verfassungswidrig.

(3) 1Parteien, die nach ihren Zielen oder dem Verhalten ihrer Anhänger darauf ausgerichtet sind, die freiheitliche demokratische Grundordnung zu beeinträchtigen oder zu beseitigen oder den Bestand der Bundesrepublik Deutschland zu gefährden, sind von staatlicher Finanzierung ausgeschlossen. 2Wird der Ausschluss festgestellt, so entfällt auch eine steuerliche Begünstigung dieser Parteien und von Zuwendungen an diese Parteien.

(4) Über die Frage der Verfassungswidrigkeit nach Absatz 2 sowie über den Ausschluss von staatlicher Finanzierung nach Absatz 3 entscheidet das Bundesverfassungsgericht.

(5) Das Nähere regeln Bundesgesetze.

Art. 11 GG


(1) Alle Deutschen genießen Freizügigkeit im ganzen Bundesgebiet.

(2) Dieses Recht darf nur durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes und nur für die Fälle eingeschränkt werden, in denen eine ausreichende Lebensgrundlage nicht vorhanden ist und der Allgemeinheit daraus besondere Lasten entstehen würden oder in denen es zur Abwehr einer drohenden Gefahr für den Bestand oder die freiheitliche demokratische Grundordnung des Bundes oder eines Landes, zur Bekämpfung von Seuchengefahr, Naturkatastrophen oder besonders schweren Unglücksfällen, zum Schutze der Jugend vor Verwahrlosung oder um strafbaren Handlungen vorzubeugen, erforderlich ist.

Art. 15 GG


1Grund und Boden, Naturschätze und Produktionsmittel können zum Zwecke der Vergesellschaftung durch ein Gesetz, das Art und Ausmaß der Entschädigung regelt, in Gemeineigentum oder in andere Formen der Gemeinwirtschaft überführt werden. 2Für die Entschädigung gilt Artikel 14 Abs. 3 Satz 3 und 4 entsprechend.

§ 197a SGG


(1) 1Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. 2Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) 1Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). 2Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. 3Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

§ 301 SGB 5


(1) Die nach § 108 zugelassenen Krankenhäuser oder ihre Krankenhausträger sind verpflichtet, den Krankenkassen bei Krankenhausbehandlung folgende Angaben im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln:

1.
die Angaben nach § 291 Abs. 2 Nr. 1 bis 10 sowie das krankenhausinterne Kennzeichen des Versicherten,
2.
das Institutionskennzeichen der Krankenkasse und des Krankenhauses sowie ab dem 1. Januar 2020 dessen Kennzeichen nach § 293 Absatz 6,
3.
den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, bei einer Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden Diagnosen, die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung, bei Kleinkindern bis zu einem Jahr das Aufnahmegewicht,
4.
bei ärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung die Arztnummer des einweisenden Arztes, bei Verlegung das Institutionskennzeichen des veranlassenden Krankenhauses, bei Notfallaufnahme die die Aufnahme veranlassende Stelle,
5.
die Bezeichnung der aufnehmenden Fachabteilung, bei Verlegung die der weiterbehandelnden Fachabteilungen,
6.
Datum und Art der im oder vom jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Operationen und sonstigen Prozeduren,
7.
den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der Verlegung, bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution, bei Entlassung oder Verlegung die für die Krankenhausbehandlung maßgebliche Hauptdiagnose und die Nebendiagnosen,
8.
Aussagen zur Arbeitsfähigkeit und Vorschläge zur erforderlichen weiteren Behandlung für Zwecke des Entlassmanagements nach § 39 Absatz 1a mit Angabe geeigneter Einrichtungen,
9.
die nach den §§ 115a und 115b sowie nach dem Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung berechneten Entgelte,
10.
den Nachweis über die Erfüllung der Meldepflicht nach § 36 des Implantateregistergesetzes.
Die Übermittlung der medizinischen Begründung von Verlängerungen der Verweildauer nach Satz 1 Nr. 3 sowie der Angaben nach Satz 1 Nr. 8 ist auch in nicht maschinenlesbarer Form zulässig.

(2) 1Die Diagnosen nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 3 und 7 sind nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der jeweiligen vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen deutschen Fassung zu verschlüsseln. 2Die Operationen und sonstigen Prozeduren nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 6 sind nach dem vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen Schlüssel zu verschlüsseln; der Schlüssel hat die sonstigen Prozeduren zu umfassen, die nach § 17b und § 17d des Krankenhausfinanzierungsgesetzes abgerechnet werden können. 3In dem Operationen- und Prozedurenschlüssel nach Satz 2 können durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte auch Voraussetzungen für die Abrechnung der Operationen und sonstigen Prozeduren festgelegt werden. 4Das Bundesministerium für Gesundheit gibt den Zeitpunkt der Inkraftsetzung der jeweiligen Fassung des Diagnosenschlüssels nach Satz 1 sowie des Prozedurenschlüssels nach Satz 2 im Bundesanzeiger bekannt; es kann das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte beauftragen, den in Satz 1 genannten Schlüssel um Zusatzkennzeichen zur Gewährleistung der für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen notwendigen Aussagefähigkeit des Schlüssels zu ergänzen. 5Von dem in Satz 4 genannten Zeitpunkt an sind der Diagnoseschlüssel nach Satz 1 sowie der Operationen- und Prozedurenschlüssel nach Satz 2 verbindlich und für die Abrechnung der erbrachten Leistungen zu verwenden. 6Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte kann bei Auslegungsfragen zu den Diagnosenschlüsseln nach Satz 1 und den Prozedurenschlüsseln nach Satz 2 Klarstellungen und Änderungen mit Wirkung auch für die Vergangenheit vornehmen, soweit diese nicht zu erweiterten Anforderungen an die Verschlüsselung erbrachter Leistungen führen. 7Für das Verfahren der Festlegung des Diagnoseschlüssels nach Satz 1 sowie des Operationen- und Prozedurenschlüssels nach Satz 2 gibt sich das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte eine Verfahrensordnung, die der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit bedarf und die auf der Internetseite des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte zu veröffentlichen ist.

1(2a) Die Krankenkassen haben den nach § 108 zugelassenen Krankenhäusern einen bestehenden Pflegegrad gemäß § 15 des Elften Buches eines Patienten oder einer Patientin unverzüglich zu übermitteln, sobald ihnen das Krankenhaus anzeigt, dass es den Patienten oder die Patientin zur Behandlung aufgenommen hat. 2Während des Krankenhausaufenthaltes eines Patienten oder einer Patientin haben die Krankenkassen dem Krankenhaus Änderungen eines bestehenden Pflegegrades des Patienten oder der Patientin sowie beantragte Einstufungen in einen Pflegegrad durch einen Patienten oder eine Patientin zu übermitteln. 3Die Übermittlung nach den Sätzen 1 und 2 hat im Wege elektronischer Datenübertragung zu erfolgen.

(3) Das Nähere über Form und Inhalt der erforderlichen Vordrucke, die Zeitabstände für die Übermittlung der Angaben nach Absatz 1 und das Verfahren der Abrechnung im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern sowie das Nähere zum Verfahren und zu den Zeitabständen der Übermittlung im Wege elektronischer Datenübertragungen nach Absatz 2a vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder den Bundesverbänden der Krankenhausträger gemeinsam.

(4) Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111 oder § 111c besteht, sind verpflichtet den Krankenkassen bei stationärer oder ambulanter Behandlung folgende Angaben im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln:

1.
die Angaben nach § 291 Abs. 2 Nr. 1 bis 10 sowie das interne Kennzeichen der Einrichtung für den Versicherten,
2.
das Institutionskennzeichen der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung und der Krankenkasse,
3.
den Tag der Aufnahme, die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, die voraussichtliche Dauer der Behandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung,
4.
bei ärztlicher Verordnung von Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahmen die Arztnummer des einweisenden Arztes,
5.
den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose; bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution,
6.
Angaben über die durchgeführten Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen sowie Vorschläge für die Art der weiteren Behandlung mit Angabe geeigneter Einrichtungen,
7.
die berechneten Entgelte.
Die Übermittlung der medizinischen Begründung von Verlängerungen der Verweildauer nach Satz 1 Nr. 3 sowie Angaben nach Satz 1 Nr. 6 ist auch in nicht maschinenlesbarer Form zulässig. Für die Angabe der Diagnosen nach Satz 1 Nr. 3 und 5 gilt Absatz 2 entsprechend. Absatz 3 gilt entsprechend.

(5) 1Die ermächtigten Krankenhausärzte sind verpflichtet, dem Krankenhausträger im Rahmen des Verfahrens nach § 120 Abs. 1 Satz 3 die für die Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen erforderlichen Unterlagen zu übermitteln; § 295 gilt entsprechend. 2Der Krankenhausträger hat den kassenärztlichen Vereinigungen die Abrechnungsunterlagen zum Zweck der Abrechnung vorzulegen.

§ 170 SGG


(1) 1Ist die Revision unbegründet, so weist das Bundessozialgericht die Revision zurück. 2Ergeben die Entscheidungsgründe zwar eine Gesetzesverletzung, stellt sich die Entscheidung selbst aber aus anderen Gründen als richtig dar, so ist die Revision ebenfalls zurückzuweisen.

(2) 1Ist die Revision begründet, so hat das Bundessozialgericht in der Sache selbst zu entscheiden. 2Sofern dies untunlich ist, kann es das angefochtene Urteil mit den ihm zugrunde liegenden Feststellungen aufheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Gericht zurückverweisen, welches das angefochtene Urteil erlassen hat.

(3) 1Die Entscheidung über die Revision braucht nicht begründet zu werden, soweit das Bundessozialgericht Rügen von Verfahrensmängeln nicht für durchgreifend erachtet. 2Dies gilt nicht für Rügen nach § 202 in Verbindung mit § 547 der Zivilprozeßordnung und, wenn mit der Revision ausschließlich Verfahrensmängel geltend gemacht werden, für Rügen, auf denen die Zulassung der Revision beruht.

(4) 1Verweist das Bundessozialgericht die Sache bei der Sprungrevision nach § 161 zur anderweitigen Verhandlung und Entscheidung zurück, so kann es nach seinem Ermessen auch an das Landessozialgericht zurückverweisen, das für die Berufung zuständig gewesen wäre. 2Für das Verfahren vor dem Landessozialgericht gelten dann die gleichen Grundsätze, wie wenn der Rechtsstreit auf eine ordnungsgemäß eingelegte Berufung beim Landessozialgericht anhängig geworden wäre.

(5) Das Gericht, an das die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückverwiesen ist, hat seiner Entscheidung die rechtliche Beurteilung des Revisionsgerichts zugrunde zu legen.

§ 163 SGG


Das Bundessozialgericht ist an die in dem angefochtenen Urteil getroffenen tatsächlichen Feststellungen gebunden, außer wenn in bezug auf diese Feststellungen zulässige und begründete Revisionsgründe vorgebracht sind.

§ 9 InsO


(1) 1Die öffentliche Bekanntmachung erfolgt durch eine zentrale und länderübergreifende Veröffentlichung im Internet *); diese kann auszugsweise geschehen. 2Dabei ist der Schuldner genau zu bezeichnen, insbesondere sind seine Anschrift und sein Geschäftszweig anzugeben. 3Die Bekanntmachung gilt als bewirkt, sobald nach dem Tag der Veröffentlichung zwei weitere Tage verstrichen sind.

(2) Das Insolvenzgericht kann weitere Veröffentlichungen veranlassen, soweit dies landesrechtlich bestimmt ist. Das Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates die Einzelheiten der zentralen und länderübergreifenden Veröffentlichung im Internet zu regeln. Dabei sind insbesondere Löschungsfristen vorzusehen sowie Vorschriften, die sicherstellen, dass die Veröffentlichungen

1.
unversehrt, vollständig und aktuell bleiben,
2.
jederzeit ihrem Ursprung nach zugeordnet werden können.

(3) Die öffentliche Bekanntmachung genügt zum Nachweis der Zustellung an alle Beteiligten, auch wenn dieses Gesetz neben ihr eine besondere Zustellung vorschreibt.
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www.insolvenzbekanntmachungen.de

§ 154 VwGO


(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

§ 387 BGB


Schulden zwei Personen einander Leistungen, die ihrem Gegenstand nach gleichartig sind, so kann jeder Teil seine Forderung gegen die Forderung des anderen Teils aufrechnen, sobald er die ihm gebührende Leistung fordern und die ihm obliegende Leistung bewirken kann.

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