Bundessozialgericht, Urteil vom 07.05.2019, Az. B 2 U 34/17 R

Die Beteiligten streiten darüber, ob die während eines Krankenhausaufenthaltes aufgetretene bakterielle Infektion der Klägerin als Arbeitsunfall anzuerkennen ist.

Die Klägerin wurde am [X.] während der 30. Schwangerschaftswoche auf dem Weg zur Universitätsklinik R. in einem Krankenwagen geboren. Danach wurde sie auf der neonatologischen Intensivstation der Kinder- und Jugendklinik der [X.] wegen einer Anpassungsstörung der Lunge mit Lungenentzündung apparativ beatmet und antibiotisch behandelt. Nach zwischenzeitlicher Stabilisierung waren am 8. Lebenstag erneut klinische Symptome einer Lungenentzündung und einer beginnenden Sepsis festzustellen. Ab dem 15. Lebenstag atmete die Klägerin spontan ohne Zeichen von Luftnot und war [X.]. Am 17. Lebenstag wurde die antibiotische Therapie beendet. Am [X.] erkrankte die Klägerin an einer durch das Bakterium Pseudomonas aeruginosa hervorgerufenen Meningitis. Diese führte zur Ausbildung eines Hydrocephalus.

2001 stellte die Klägerin einen "Antrag auf Entschädigung, Pflegegeld, Verletztenrente". Die Beklagte zog die medizinischen Unterlagen der Universitätskliniken R. bei und holte zur Klärung der Ursachen für die Infektion ein Gutachten des Prof. Dr. R. ein. Dieser kam zu dem Ergebnis, die Meningitis sei auf der Intensivstation erworben worden; andere Infektionsorte seien unwahrscheinlich. Der beratende Arzt der Beklagten führte aus, das Bakterium Pseudomonas aeruginosa sei weit verbreitet als Nass- oder Pfützenkeim, zB in Leitungswasser, Waschbecken, Toiletten, Wasch- und Spülmaschinen, Putzutensilien etc, im Krankenhaus etwa in Inkubatoren für Frühgeborene, Beatmungs- und Narkosegeräten.

Die Beklagte lehnte die Feststellung der Infektion als Arbeitsunfall ab und verneinte Leistungsansprüche aus der gesetzlichen Unfallversicherung (Bescheid vom 25.7.2003 und Widerspruchsbescheid vom 26.1.2004). Es lasse sich nicht nachweisen, auf welchem Wege und zu welchem Zeitpunkt die Infektion erfolgt sei, weshalb der haftungsbegründende Kausalzusammenhang der Infektion mit dem Aufenthalt in einer Heilstätte und der Mitwirkung bei einer Behandlung nicht erwiesen sei (Bescheid vom 25.7.2003 und Widerspruchsbescheid vom 26.1.2004). Klage und Berufung blieben erfolglos (Urteil des [X.]; Urteil des [X.] vom 26.11.2008). Die Nichtzulassungsbeschwerde wurde vom [X.] verworfen (Beschluss vom 10.2.2009).

Den im Jahre 2008 gestellten Antrag der Klägerin auf Aufhebung dieser ablehnenden Bescheide gemäß § 44 [X.] lehnte die Beklagte ab (Bescheid vom 13.11.2012 und Widerspruchsbescheid vom [X.]). Das [X.] hat die Klage abgewiesen (Urteil vom [X.]), das [X.] die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom 19.9.2017). Zur Begründung hat es ausgeführt, die Klägerin gehöre zwar zu dem versicherten Personenkreis des hier noch anzuwendenden § 539 Abs 1 [X.] a RVO, wonach Personen in der gesetzlichen Unfallversicherung versichert seien, denen von einem Träger der gesetzlichen Krankenversicherung stationäre Behandlung im Sinne des § 559 RVO gewährt werde. Die Klägerin habe sich zum Zeitpunkt der zur Meningitiserkrankung führenden Infektion auch in einer Krankenhausbehandlung befunden. Es fehle jedoch an der [X.]. Unfälle, die allein wesentlich durch eine fehlerhafte Behandlung eines Arztes oder eines Therapeuten verursacht würden, seien keine Arbeitsunfälle. Es lasse sich hier nicht feststellen, dass die Infektion infolge einer besonderen Gefahr erfolgt sei, die gerade mit der Entgegennahme der Krankenhausbehandlung verbunden und die nicht Folge der ärztlichen Behandlung gewesen sei. Es habe nicht festgestellt werden können, durch welche der möglichen Gefahrenquellen mit Wahrscheinlichkeit die Infektion erfolgt sei. Die passive Entgegennahme der Krankenhausbehandlung könne nicht als Mitursache im naturwissenschaftlichen Sinne festgestellt werden. Dass das Bakterium Pseudomonas aeruginosa als typischer Krankenhauskeim anzusehen sei, könne nicht dazu führen, eine Verursachung der Infektion durch die bloße Anwesenheit der Klägerin in der Klinik zu bejahen, wenn der konkrete Kontakt mit dem Keim und die dadurch verursachte Infektion nicht festgestellt werden könne.

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung der §§ 539 Abs 1 [X.] a, 548 Abs 1 S 1 RVO sowie die Verletzung des § 106 [X.]G. Das [X.] hätte für die Anerkennung der Infektion als Arbeitsunfall weder eine besondere Gefahr noch eine Alleinursächlichkeit fordern dürfen, denn wesentliche Mitursache der Infektion sei die mit dem Aufenthalt im Krankenhaus verbundene Ansteckungsgefahr gewesen, unabhängig davon, auf welche Art und Weise die Ansteckung erfolgt sei.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des [X.] vom 19. September 2017 und des [X.] vom 8. April 2016 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 13. November 2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28. Februar 2013 zu verpflichten, den Bescheid vom 25. Juli 2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. Januar 2004 zurückzunehmen und die im Zeitraum vom 9. April bis 3. Mai 1992 erlittene bakterielle Infektion der Klägerin als Arbeitsunfall festzustellen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des [X.] für zutreffend. Die Revision sei mangels hinreichender Begründung bereits unzulässig. Die Klägerin sei zum Zeitpunkt der Infektion zwar versichert iS des § 539 Abs 1 [X.] a RVO gewesen, weil ihr durch die [X.] stationäre Krankenhausbehandlung gewährt worden sei. Nicht auszuschließen sei jedoch, dass das Bakterium durch Ärzte oder Pflegekräfte auf die Klägerin übertragen worden sei. Vor Behandlungsfehlern schütze die gesetzliche Unfallversicherung nicht.

Die Revision der Klägerin ist zulässig und begründet. Zu Unrecht hat das [X.] die Berufung zurückgewiesen und das [X.] die Klage abgewiesen. Der angefochtene Bescheid der Beklagten vom 13.11.2012 in der Gestalt des [X.] vom [X.] ist rechtswidrig. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Feststellung ihrer in der Universitätsklinik R. im [X.]raum vom 9.4. bis [X.] erlittenen Infektion als Arbeitsunfall und daher auch einen Anspruch auf Rücknahme des die Feststellung eines [X.] ablehnenden bestandskräftigen Bescheides vom 25.7.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.1.2004.

A. Die Revision ist zulässig. Insbesondere entspricht die Revisionsbegründung noch den gesetzlichen Anforderungen des § 164 Abs 2 S 3 [X.]G. Gemäß § 164 Abs 2 S 3 [X.]G muss die Begründung der Revision einen bestimmten Antrag enthalten, die verletzte Rechtsnorm und, soweit Verfahrensmängel gerügt werden, die Tatsachen bezeichnen, die den Mangel ergeben. Bei Sachrügen müssen unter Auseinandersetzung mit der Begründung der angefochtenen Entscheidung die Gründe aufgezeigt werden, die die vorinstanzliche Entscheidung als unrichtig erscheinen lassen; der Bezeichnung von Tatsachen bedarf es bei Sachrügen nur, soweit dies zum Verständnis der gerügten Rechtsverletzung unerlässlich ist (vgl B[X.] Urteil vom 27.11.2018 - [X.] U 28/17 R - [X.] 4-2700 § 8 [X.] Rd[X.] 11 und Beschluss vom 13.6.2018 - [X.] 1/17 - NZS 2019, 264, jeweils mwN). Die Revisionsbegründung der Klägerin genügt diesen Anforderungen, wie sie zuletzt in dem Beschluss des [X.] des B[X.] vom 13.6.2018 ([X.] 1/17 aaO) konkretisiert wurden. Sie enthält einen bestimmten Antrag, der Umfang und Ziel der Revision erkennen lässt, und benennt als verletzte Rechtsnormen § 539 Abs 1 [X.] a [X.] und § 106 [X.]G. Die Begründung lässt auch noch hinreichend erkennen, aus welchen Gründen die Klägerin die Entscheidung des [X.] für unzutreffend hält.

B. Die Revision ist begründet, weil die Beklagte es zu Unrecht in dem angefochtenen Bescheid vom 13.11.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom [X.] abgelehnt hat, den die Feststellung eines [X.] ablehnenden bestandskräftigen Bescheid vom 25.7.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.1.2004 gemäß § 44 Abs 1 S 1 [X.]B X zurückzunehmen. Die Klägerin hat einen Anspruch gegen die Beklagte auf Feststellung der im [X.]raum vom 9.4. bis [X.] erlittenen bakteriellen Infektion als Arbeitsunfall iS des § 548 Abs 1 [X.] (heute § 8 Abs 1 [X.]B VII).

Nach § 44 Abs 1 S 1 [X.]B X ist ein Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, mit Wirkung für die Vergangenheit zurückzunehmen, soweit sich im Einzelfall ergibt, dass bei seinem Erlass das Recht unrichtig angewandt oder von einem Sachverhalt ausgegangen worden ist, der sich als unrichtig erweist, und soweit deshalb Sozialleistungen zu Unrecht nicht erbracht worden sind. Die Voraussetzungen dieser Vorschrift sind erfüllt. Die Beklagte hat in dem Bescheid vom 25.7.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.1.2004 Sozialleistungen iS des § 44 Abs 1 S 1 [X.]B X abgelehnt (dazu vgl B[X.] Urteil vom 6.9.2018 - [X.] U 10/17 R - [X.] 4-5671 Anl 1 [X.] 2108 [X.] 9 Rd[X.] 9 f mwN - auch zur Veröffentlichung in B[X.]E vorgesehen), denn sie verweigerte die Anerkennung der Infektion als Arbeitsunfall und verneinte Ansprüche auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung. Der Anwendung des § 44 Abs 1 [X.]B X steht nicht entgegen, dass die Rechtmäßigkeit der ablehnenden Bescheide bereits rechtskräftig (§ 141 Abs 1 [X.]G) von den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit überprüft worden ist. § 44 Abs 1 [X.]B X lässt eine Durchbrechung der Bindungswirkung behördlicher und gerichtlicher Entscheidungen auch dann zu, wenn der zu überprüfende Verwaltungsakt bereits durch ein rechtskräftiges Urteil bestätigt wurde (vgl B[X.] Urteil vom 26.10.2017 - [X.] U 6/16 R - [X.] 4-2200 § 547 [X.] 1 Rd[X.] 16 mwN).

Die Beklagte hat das Recht unrichtig angewandt iS des § 44 Abs 1 S 1 [X.]B X, weil sie die erlittene bakterielle Infektion nicht als Arbeitsunfall anerkannt hat, denn die Klägerin hat entgegen der Auffassung der Beklagten durch die Infektion im Jahre 1992 einen von ihr als zuständigem Unfallversicherungsträger festzustellenden Arbeitsunfall erlitten.

Rechtsgrundlage für die von der Klägerin begehrte Feststellung eines [X.] sind die bis zum 31.12.1996 geltenden Vorschriften der [X.]. Der geltend gemachte Arbeitsunfall ereignete sich 1992 und damit vor Inkrafttreten des [X.]B VII am [X.] (vgl §§ 212, 214 [X.]B VII - vgl auch B[X.] Urteil vom [X.] U 24/11 R - [X.] 4-2200 § 539 [X.] 2 Rd[X.] 11).

Nach § 548 Abs 1 S 1 [X.] ist Arbeitsunfall ein Unfall, den ein Versicherter bei einer der in den §§ 539, 540 und 543 bis 545 [X.] genannten Tätigkeiten erleidet. Ein Arbeitsunfall setzt voraus, dass der Verletzte durch eine Verrichtung vor dem fraglichen Unfallereignis den gesetzlichen Tatbestand einer versicherten Tätigkeit erfüllt hat und deshalb "Versicherter" ist. Die Verrichtung muss ein zeitlich begrenztes, von außen auf den Körper [X.] Ereignis und dadurch einen Gesundheitserstschaden oder den Tod des Versicherten objektiv und rechtlich wesentlich verursacht haben ([X.] und haftungsbegründende Kausalität; stRspr, vgl zu § 8 Abs 1 [X.]B VII zB B[X.] Urteil vom 4.12.2014 - [X.] U 18/13 R - [X.] 4-2700 § 101 [X.] 2 Rd[X.] 16 ff mwN, vgl auch B[X.] Urteil vom 13.11.2012 - [X.] U 19/11 R - B[X.]E 112, 177 = [X.] 4-2700 § 8 [X.] 46, Rd[X.] 20). Diese Voraussetzungen sind hier erfüllt. Die Klägerin war dem Grunde nach Versicherte gemäß § 539 Abs 1 [X.] a [X.] (hierzu unter 1.). Sie erlitt durch die bakterielle Infektion einen Unfall (hierzu unter 2.), der eine Meningitis als Gesundheitsschaden verursachte (hierzu unter 3.). Die konkrete Verrichtung der Klägerin zum [X.]punkt der bakteriellen Infektion war eine nach § 539 Abs 1 [X.] a [X.] versicherte Tätigkeit (hierzu unter 4.). Auch [X.] und haftungsbegründende Kausalität lagen vor (hierzu unter 5.). Die versicherte Verrichtung - Entgegennahme der stationären Behandlung - hat den Unfall - Eindringen des Bakteriums in den Körper - objektiv und rechtlich wesentlich verursacht (hierzu unter 5.a). Durch die bakterielle Infektion wurde der Gesundheitsschaden - Meningitis - objektiv und rechtlich wesentlich herbeigeführt (hierzu unter 5.b) Schließlich ist die Beklagte als zuständiger Unfallversicherungsträger zu der begehrten Feststellung verpflichtet (dazu unter 6.).

1. Die Klägerin gehörte im [X.]raum vom 9.4. bis [X.] während ihres Aufenthaltes in der Universitätsklinik dem Grunde nach zu dem gemäß § 539 Abs 1 [X.] a [X.] in der gesetzlichen Unfallversicherung versicherten Personenkreis. Nach § 539 Abs 1 [X.] a [X.] (in der hier anwendbaren Fassung der [X.], [X.] 1881, und vom [X.], [X.] 324 - vgl nunmehr § 2 Abs 1 [X.] 15 Buchst a [X.]B VII) sind versichert Personen, denen von einem Träger der gesetzlichen Krankenversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung oder einer landwirtschaftlichen Alterskasse stationäre Behandlung im Sinne des § 559 [X.] gewährt wird. Gemäß § 559 [X.] (idF des [X.], [X.] 1881) ist stationäre Behandlung die Heilbehandlung mit Unterkunft und Verpflegung in einem Krankenhaus oder einer Kur- oder Spezialeinrichtung. Der Versicherungsschutz nach § 539 Abs 1 [X.] a [X.] besteht für alle Patienten, die eine stationäre Behandlung auf Kosten der genannten Träger erhalten (vgl B[X.] Urteile vom [X.] - 2 [X.] 41/78 - [X.] 2200 § 539 [X.] 72 und vom 30.9.1980 - 2 [X.] 13/80 - [X.] 2200 § 539 [X.] 71), sowohl bei der passiven Entgegennahme der stationären Behandlung als auch während der aktiven Teilnahme an einer solchen (vgl zu § 2 Abs 1 [X.] 15 Buchst a [X.]B VII B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] U 11/09 R - [X.] 4-2700 § 2 [X.] 14). Die Klägerin erhielt nach ihrer Geburt am [X.] mit der Aufnahme in die Universitätsklinik bis zum [X.] von einem Träger der gesetzlichen Krankenversicherung eine stationäre Heilbehandlung in einem Krankenhaus und war deshalb Versicherte iS des § 539 Abs 1 [X.] a [X.].

2. Die Klägerin hat auch einen "Unfall" erlitten. Denn die nach den Feststellungen des [X.] in der [X.] bis [X.] während ihres Krankenhausaufenthaltes erlittene bakterielle Infektion der Klägerin stellte ein Unfallereignis iS des § 548 Abs 1 S 1 [X.] dar. Unfall iS des § 548 Abs 1 S 1 [X.] ist ein von außen [X.] körperlich schädigendes und zeitlich begrenztes Ereignis (vgl B[X.] Urteil vom 11.6.1990 - 2 [X.] 53/89 - [X.] 90162; nunmehr § 8 Abs 1 S 2 [X.]B VII). Das Eindringen eines Bakteriums in den Körper ist ein solches zeitlich begrenztes, von außen auf den Körper [X.] Ereignis (vgl dazu B[X.] Urteile vom [X.] - [X.] U 29/07 R - [X.] Aktuell 2009, 763, vom [X.] - 2 [X.] 64/89 - [X.] 90180 und vom 30.4.1985 - 2 [X.] 7/84 - [X.] 8544). [X.] ist insoweit, dass sich die Infektion während eines mehrwöchigen Krankenhausaufenthaltes ereignete, weil hier alleine das Vorliegen eines [X.], das nur kurze [X.] in Anspruch nehmende Eindringen von Bakterien in den Körper der Klägerin, nicht hingegen ein besonderes Risiko des Krankenhausaufenthaltes als längere hinreichende Einwirkung zu prüfen ist.

3. Die Klägerin erlitt durch die bakterielle Infektion eine Meningitis. Damit lag der erforderliche Gesundheitsschaden vor. Zwar reicht die bloße Aufnahme schädigender Substanzen, wie zB von Infektionserregern, in den Körper in der Regel nicht aus, um einen Gesundheitsschaden zu begründen, weil über die rein innerkörperlichen Reaktionen oder Strukturveränderungen hinaus für einen Gesundheitsschaden eine Funktionsstörung erforderlich ist (vgl zum funktionalen Krankheitsbegriff B[X.] Urteil vom 27.7.2017 - [X.] U 17/15 R - [X.]b 2018, 500, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen). Hier verursachte die Infektion nach den Feststellungen des [X.] eine Meningitis mit Atemstillständen und Herzrhythmusstörungen, so dass am Vorliegen eines Gesundheitsschadens kein Zweifel bestehen kann.

4. Die konkrete Verrichtung der Klägerin zum [X.]punkt der bakteriellen Infektion war eine nach § 539 Abs 1 [X.] a [X.] versicherte Tätigkeit. Versicherte Verrichtung ist nach § 539 Abs 1 [X.] a [X.] jedes aktive Handeln und passive Erdulden der durch die stationäre Aufnahme in einem Krankenhaus geprägten Vorgänge (vgl B[X.] Urteil vom 10.3.1994 - 2 [X.] 22/93 - [X.] 9473; vgl zu § 2 Abs 1 [X.] 15 Buchst a [X.]B VII B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] U 11/09 R - [X.] 4-2700 § 2 [X.] 14 Rd[X.] 17). Verrichtung ist jedes konkrete Handeln des Versicherten, das objektiv seiner Art nach von Dritten beobachtbar und subjektiv zumindest auch auf die Erfüllung des Tatbestandes der jeweiligen versicherten Tätigkeit ausgerichtet ist (vgl B[X.] Urteil vom 26.6.2014 - [X.] U 4/13 R - [X.] 4-2700 § 8 [X.] 52 zu § 2 Abs 1 [X.] 1 [X.]B VII). Hier liegen die Verhältnisse so, dass jede denkbare Verrichtung der Klägerin zum eingrenzbaren [X.]punkt des [X.] in einem sachlichen Zusammenhang mit der an sich versicherten Tätigkeit des Entgegennehmens einer Krankenhausbehandlung stand. Es ist bei einem in einem Brutkasten liegenden, in der 30. Woche Frühgeborenen keine Verrichtung denkbar, die nicht unter den [X.] des § 539 Abs 1 [X.] a [X.] fällt. Es ist nicht ersichtlich und auch vom [X.] nicht festgestellt, dass die Klägerin im Hinblick auf ihr damaliges Alter und ihren Gesundheitszustand zum möglichen [X.]punkt der bakteriellen Infektion im [X.]raum bis zum [X.] physisch in der Lage gewesen wäre, irgendeine Handlung oder Verrichtung auszuführen, die im Rahmen der stationären Behandlung als eigenwirtschaftlich eingestuft werden könnte. Dies mag bei Erwachsenen bzw handlungsfähigen Patienten der Fall sein, die während eines stationären Aufenthaltes in einem Krankenhaus bei privaten Verrichtungen - etwa auf dem Weg zu einem Kiosk oder beim Rauchen einer Zigarette etc - nicht versichert sein können. Bei einem im Brutkasten liegenden frühgeborenen Säugling scheiden solche "privaten" Verrichtungen aber von vornherein aus. Angesichts der Hilflosigkeit der in der 30. Woche geborenen Klägerin bestand die versicherte Behandlungssituation letztlich ununterbrochen während des Aufenthaltes auf der Intensivstation.

Dieser sachliche Zusammenhang bestand auch, soweit eventuelle Behandlungsfehler aufgrund mangelnder Desinfektion oder fehlender Schutzvorkehrungen durch Ärzte oder sonstiges Krankenhauspersonal vorlagen. Auch eine - ebenfalls nicht festgestellte - Infektion der Klägerin durch ein Mitbringen des [X.] durch die Eltern auf die Intensivstation als mögliche Ursache würde im vorliegenden Fall einen Behandlungs- bzw Organisationsfehler des [X.] darstellen, die versicherte Tätigkeit der Entgegennahme von Krankenhausbehandlung jedoch nicht unterbrechen. Der [X.] hat bereits 2010 klargestellt, dass bei dem hier maßgebenden [X.] des § 539 Abs 1 [X.] a [X.] (heute § 2 Abs 1 [X.] 15 Buchst a [X.]B VII) eine fehlerhafte therapeutische Behandlung durch einen Arzt oder einen von ihm eingeschalteten Therapeuten jedenfalls den sachlichen Zusammenhang der Verrichtung mit der versicherten Tätigkeit nicht berührt (Urteil vom [X.] - [X.] U 11/09 R - [X.] 4-2700 § 2 [X.] 14, Rd[X.] 20).

Zwar ist durch § 539 Abs 1 [X.] a [X.] nicht das Risiko versichert, durch eine ärztliche Behandlungsmaßnahme oder eine pflegerische oder therapeutische Maßnahme einen Schaden zu erleiden (vgl B[X.] Urteile vom 27.6.1978 - 2 [X.] 20/78 - B[X.]E 46, 283, 285 f = [X.] 2200 § 539 [X.] 47; vom 30.9.1980 - 2 [X.] 13/80 - [X.] 2200 § 539 [X.] 71 und vom 10.3.1994 - 2 [X.] 22/93). Die Frage, ob ein Unfallereignis - hier in Form einer bakteriellen Infektion - wesentlich durch eine versicherte Verrichtung oder durch ärztliches oder pflegerisches Handeln verursacht wurde, stellt sich jedoch erst bei der Frage der [X.] und haftungsbegründenden Kausalität (sogleich unter 5.). Eine fehlerhafte therapeutische ärztliche oder pflegerische Behandlung berührt aber nicht den sachlichen Zusammenhang der konkreten Verrichtung mit der versicherten Tätigkeit (vgl B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] U 11/09 R - [X.] 4-2700 § 2 [X.] 14 Rd[X.] 17 ff zu § 2 Abs 1 [X.] 15 Buchst a [X.]B VII).

5. Auch die [X.] und die haftungsbegründende Kausalität sind gegeben. Die versicherte Tätigkeit - das Erhalten stationärer Behandlung (s oben unter 4.) - hat den Unfall - das Eindringen des Bakteriums in den Körper der Klägerin (s oben unter 2.) - objektiv und rechtlich wesentlich verursacht ([X.]; sogleich unter 5.a). Durch die bakterielle Infektion - das Unfallereignis - wurde wiederum ein Gesundheitsschaden - die Meningitis - objektiv und rechtlich wesentlich herbeigeführt (haftungsbegründende Kausalität; hierzu unter 5.b).

a) Die Prüfung der [X.] hat grundsätzlich zweistufig zu erfolgen. Die Verrichtung der versicherten Tätigkeit - hier die Entgegennahme der stationären Behandlung - muss die Einwirkung - hier die Infektion durch das Bakterium - sowohl objektiv (1. Stufe) als auch rechtlich wesentlich (2. Stufe) verursacht haben (vgl hierzu B[X.] Urteile vom 17.12.2015 - [X.] U 8/14 R - [X.] 4-2700 § 8 [X.] 55 und vom 13.11.2012 - [X.] U 19/11 R - B[X.]E 112, 177 = [X.] 4-2700 § 8 [X.] 46, Rd[X.] 32 ff mwN). Auf der ersten Stufe (hierzu unter aa) setzt die Zurechnung mithin voraus, dass die Einwirkung durch die versicherte Verrichtung objektiv (mit-)verursacht wurde. Ob die versicherte Verrichtung eine Ursache für die festgestellte Einwirkung war, ist eine rein tatsächliche Frage.

Auf der zweiten Stufe der Kausalitätsprüfung (hierzu unter [X.]) ist zu prüfen, ob die Einwirkung rechtlich unter Würdigung auch aller auf der ersten Stufe festgestellten weiteren mitwirkenden unversicherten Ursachen die Realisierung einer in den Schutzbereich des jeweils erfüllten [X.]es fallenden Gefahr ist. Zwar ist vorliegend das Erhalten stationärer Behandlung die einzige festgestellte Ursache für die bakterielle Infektion. Jedoch ist auch dann bei dieser reinen Rechtsfrage nach der "Wesentlichkeit" der versicherten Verrichtung für den Erfolg der Einwirkung zu entscheiden, ob sich durch das versicherte Handeln ein Risiko verwirklicht hat, gegen das der jeweils erfüllte [X.] gerade Schutz gewähren soll. Die Wesentlichkeit der Ursache ist vielmehr zusätzlich und eigenständig nach Maßgabe des Schutzzwecks der jeweils begründeten Versicherung zu beurteilen (vgl B[X.] Urteile vom 13.11.2012 - [X.] U 19/11 R - B[X.]E 112, 177 = [X.] 4-2700 § 8 [X.] 46, Rd[X.] 33 ff, und vom 17.12.2015 - [X.] U 8/14 R - [X.] 4-2700 § 8 [X.] 55).

aa) Die Entgegennahme der stationären Behandlung war nach den bindenden Feststellungen des [X.] Ursache der bakteriellen Infektion im naturwissenschaftlich-philosophischen Sinne. Das [X.] hat festgestellt, dass die Infektion nicht vor Aufnahme in das Krankenhaus während des Geburtsvorgangs oder während der Fahrt zur Klinik im Krankenwagen erfolgt ist. Auch wenn nicht mehr feststellbar ist, auf welchem Wege die Infektion erfolgte, steht jedenfalls fest, dass sich die Klägerin zum [X.]punkt der Infektion auf der Intensivstation der Klinik befand und - wie oben ausgeführt - fortlaufend und ohne Unterbrechung als versicherte Verrichtung Krankenbehandlung entgegennahm, so dass damit diese Verrichtung Ursache der bakteriellen Infektion im naturwissenschaftlich-philosophischen Sinne war, unabhängig davon, zu welchem [X.]punkt während dieses Aufenthaltes die Keime in den Körper der Klägerin gelangt sind.

Andere Tatsachen, die als [X.]n wirksam geworden sein könnten, hat das [X.] nicht festgestellt. Erst wenn eine solche konkurrierende Ursache neben der versicherten Ursache als naturwissenschaftliche Bedingung für das Unfallereignis wirksam geworden ist, wäre zu entscheiden, welche der Ursachen rechtserheblich nach der Theorie der wesentlichen Bedingung gewesen ist (vgl B[X.] Urteile vom 17.2.2009 - [X.] U 18/07 R - [X.] 4-2700 § 8 [X.] 31 und vom [X.] - [X.] U 23/05 R - B[X.]E 98, 79 = [X.] 4-2700 § 8 [X.] 22 jeweils Rd[X.] 14 f). Steht der nachweislich kausal gewordenen versicherten Ursache allein eine nur hypothetisch in Betracht kommende, nicht versicherte Ursache gegenüber, deren Mitursächlichkeit im Sinne des Ingangsetzens eines bestimmten Erfolgs - hier das Unfallereignis - nicht feststeht, bestehen insoweit an der [X.] mangels Vorliegen einer wirksam gewordenen [X.] keine Zweifel (vgl B[X.] Urteil vom 17.2.2009 - [X.] U 18/07 R - [X.] 4-2700 § 8 [X.] 31 mwN). Dabei trägt der Versicherungsträger für das Vorliegen einer [X.] als rechtsvernichtenden Einwand die objektive Beweislast.

Der nachweislich kausal gewordenen versicherten Ursache der Entgegennahme der stationären Behandlung stehen hier nur hypothetisch in Betracht kommende, nicht versicherte Ursachen gegenüber. So kommen nach den Feststellungen des [X.] als Infektionsvorgänge sowohl intensiv-medizinische Tätigkeiten, die Behandlung im Inkubator als auch der Kontakt mit den Eltern als rein theoretische Möglichkeit in Betracht. Keinen dieser Vorgänge konnte das [X.] jedoch als Ursache für die Infektion feststellen, denn es ist nicht aufklärbar, auf welchem Weg das Bakterium in den Körper der Klägerin gelangte.

Die [X.] zwischen Entgegennahme der stationären Behandlung und der Infektion kann hier also nicht deshalb entfallen, weil die Infektion durch einen ärztlichen oder pflegerischen Behandlungsfehler (mit-)verursacht worden sein könnte, denn eine andere (Mit-)Ursache der Infektion, zB ein ärztliches oder ein pflegerisches Handeln, ist hier gerade nicht nachweisbar. Zwar könnte die [X.] mangels Kausalzusammenhangs zu verneinen sein, wenn die Infektion allein wesentlich durch einen Behandlungsfehler eines Therapeuten oder des Pflegepersonals verursacht worden wäre. Unfälle, die allein wesentlich durch eine fehlerhafte Behandlung bei dem Erhalt der ärztlich angeordneten Behandlung verursacht werden, sind mangels Wesentlichkeit der Verrichtung des Versicherten für den Unfall regelmäßig keine Arbeitsunfälle. Das Risiko von Behandlungsfehlern während einer stationären Behandlung ist nach der ständigen Rechtsprechung des [X.]s nicht vom Versicherungsschutz in der gesetzlichen Unfallversicherung umfasst (vgl zu § 2 Abs 1 [X.] 15 Buchst a [X.]B VII B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] U 11/09 R - [X.] 4-2700 § 2 [X.] 14 Rd[X.] 17 ff; zu § 539 Abs 1 [X.] a [X.] B[X.] Urteile vom 24.6.1981 - 2 [X.] 51/79 -, vom 30.9.1980 - 2 [X.] 13/80 - [X.] 2200 § 539 [X.] 71; B[X.] Urteile vom 31.10.1978 - 2 [X.] 70/78 - [X.] 78132 und vom 27.6.1978 - 2 [X.] 20/78 - B[X.]E 46, 283). Hieran hält der [X.] fest. Voraussetzung dafür, dass das fehlerhafte ärztliche, therapeutische oder pflegerische Verhalten eines Arztes, eines Therapeuten oder eines Pflegers als (Mit-)Ursache in Betracht kommt, ist jedoch, dass eine Verursachung des Unfalls durch eine fehlerhafte Behandlung bei dem Erhalt ärztlich angeordneter Behandlungen nachgewiesen ist. Nach den Feststellungen des [X.] ist eine fehlerhafte Behandlung zwar eine denkbare und mögliche Ursache des Eindringens des Bakteriums in den Körper der Klägerin. Das [X.] hat jedoch einen alternativen Kausalverlauf gerade nicht feststellen können, weil nicht aufklärbar ist, unter welchen Umständen und auf welche Weise die Klägerin mit dem Bakterium in Kontakt gekommen ist. Diese Nichterweislichkeit geht zu Lasten der Beklagten.

Als unversicherte (Mit-)Ursache der bakteriellen Infektion scheidet auch eine Erkrankung der Klägerin oder deren allgemein geschwächter physiologischer Zustand als frühgeborener Säugling aus. Auch ein solcher Ursachenzusammenhang kommt hier nur rein hypothetisch in Betracht. Zwar schützt § 539 Abs 1 [X.] a [X.] nicht vor Gesundheitsschäden durch die zu behandelnde Krankheit als solche oder durch den Krankheitsverlauf (vgl B[X.] Urteil vom 1.2.1979 - 2 [X.] 85/78 - [X.] 2200 § 539 [X.] 56 Rd[X.] 22). Nach den bindenden Feststellungen des [X.] ist jedoch ein solcher Ursachenzusammenhang nicht erwiesen und auch nicht mehr feststellbar. Das Berufungsgericht hat festgestellt, dass der Zustand der Klägerin ab dem 15. Lebenstag stabil war, die Klägerin ab diesem [X.]punkt spontan ohne Zeichen von Luftnot atmete und die antibiotische Therapie am 17. Lebenstag beendet wurde. Erst am [X.] erkrankte die Klägerin dann an einer durch das Bakterium Pseudomonas aeruginosa hervorgerufenen Meningitis. Auch dies geht nach den Grundsätzen der objektiven Beweislast für das Vorliegen dieses rechtsvernichtenden Einwandes zu Lasten der Beklagten.

[X.]) Die Entgegennahme der stationären Behandlung war auch rechtlich wesentliche Ursache für die bakterielle Infektion. Auf der zweiten Stufe der Kausalitätsprüfung ist zu prüfen, ob die Einwirkung rechtlich unter Würdigung auch aller ggf auf der ersten Stufe festgestellten weiteren mitwirkenden unversicherten Ursachen die Realisierung einer in den Schutzbereich des jeweils erfüllten [X.]es fallenden Gefahr ist. Bei dieser reinen Rechtsfrage nach der "Wesentlichkeit" der versicherten Verrichtung für den Erfolg der Einwirkung muss entschieden werden, ob sich durch das versicherte Handeln ein Risiko verwirklicht hat, gegen das der jeweils erfüllte [X.] gerade Schutz gewähren soll. Eine Rechtsvermutung dafür, dass eine versicherte Verrichtung wegen ihrer objektiven (Mit-)Verursachung der Einwirkung auch rechtlich wesentlich war, besteht nicht. Die Wesentlichkeit der Ursache ist vielmehr zusätzlich und eigenständig nach Maßgabe des Schutzzwecks der jeweils begründeten Versicherung zu beurteilen (vgl B[X.] Urteile vom 13.11.2012 - [X.] U 19/11 R - B[X.]E 112, 177 = [X.] 4-2700 § 8 [X.] 46 Rd[X.] 33 ff und vom 17.12.2015 - [X.] U 8/14 R - [X.] 4-2700 § 8 [X.] 55).

Die Versicherung nach § 539 Abs 1 [X.] a [X.] dient dem Zweck, Versicherte vor den spezifischen Risiken zu schützen, die sich aus einem Aufenthalt zur stationären Behandlung ua in einem Krankenhaus ergeben. Die Versicherten sollen vor Gefahren geschützt werden, die entstehen, weil sie sich in eine besondere Einrichtung begeben müssen und dort überwiegend anderen Risiken ausgesetzt sind als zu Hause (vgl B[X.] Urteile vom 1.2.1979 - 2 [X.] 85/78 - [X.] 2200 § 539 [X.] 56 mwN und vom [X.] - [X.] U 11/09 R - [X.] 4-2700 § 2 [X.] 14 zu § 2 Abs 1 [X.] 15 Buchst a [X.]B VII). Danach ist das Risiko, bei der Entgegennahme einer stationären Behandlung auf einer Intensivstation in einem Krankenhaus eine bakterielle Infektion mit dem Keim Pseudomonas aeruginosa zu erleiden, vom Versicherungsschutz des § 539 Abs 1 [X.] a [X.] umfasst. Dieses Bakterium ist nach den Feststellungen des [X.] ein typischerweise in Krankenhäusern vorkommender Keim, der in [X.] feuchte Stellen an Armaturen und im Kondenswasser an Gegenständen besiedelt. Damit kann das Bakterium in allen feuchten Bereichen des Krankenhauses vorhanden sein, mit denen die Versicherten zwangsläufig in Kontakt kommen. Diese Art der Verbreitung schafft für Versicherte, die eine stationäre Behandlung in einem Krankenhaus entgegennehmen, ein erhöhtes Risiko, eine solche bakterielle Infektion in der Klinik zu erwerben. Sie können sich während der stationären Krankenhausbehandlung der Infektionsgefahr weder entziehen noch davor wirksam selbst schützen.

b) Schließlich ist auch die haftungsbegründende Kausalität gegeben.Ebenso wie bei der Prüfung der [X.] muss hier das Unfallereignis - die bakterielle Infektion - den Gesundheitsschaden - hier die Meningitis - in gleicher Weise objektiv wie rechtlich wesentlich verursacht haben (vgl B[X.] Urteile vom 17.12.2015 - [X.] U 8/14 R - [X.] 4-2700 § 8 [X.] 55, vom 4.12.2014 - [X.] U 18/13 R - B[X.]E 118, 18 = [X.] 4-2700 § 101 [X.] 2, Rd[X.] 16, vom 26.6.2014 - [X.] U 4/13 R - [X.] 4-2700 § 8 [X.] 52 Rd[X.] 11 und - B 2 U 7/13 R - [X.] 4-2700 § 8 [X.] 53 Rd[X.] 11 sowie vom 13.11.2012 - [X.] U 19/11 R - B[X.]E 112, 177 = [X.] 4-2700 § 8 [X.] 46, Rd[X.] 32 ff mwN). Die Infektion mit dem Bakterium Pseudomonas aeruginosa hat nach den Feststellungen des [X.] die Meningitis naturwissenschaftlich verursacht. Sie war auch im oben genannten Sinne rechtlich wesentlich für diese Erkrankung. Die [X.], dass die Meningitis lediglich Folge einer zu behandelnden Grunderkrankung der Klägerin war, ist vom [X.] nicht festgestellt und auch sonst nicht erwiesen. Auch dies geht nach den Grundsätzen der objektiven Beweislast für das Vorliegen dieses rechtsvernichtenden Einwandes zu Lasten der Beklagten.

6. Der Anspruch auf Rücknahme des bestandskräftigen [X.] und auf Feststellung des [X.] besteht gegenüber der Beklagten. Gemäß § 658 Abs 2 [X.] 3 [X.] war Unternehmer für Versicherte nach § 539 Abs 1 [X.] 17 der Rehabilitationsträger (vgl B[X.] Urteil vom 22.3.1983 - 2 [X.] 12/82 - B[X.]E 55, 30, 32 = [X.] 2200 § 539 [X.] 89), hier die [X.] Die Zuständigkeit der Beklagten erstreckt sich gemäß § 3 Abs 1 Abschnitt I [X.] 3 ihrer Satzung vom 1.1.2012 auf Sozialleistungsträger und damit auch auf gesetzliche Krankenkassen.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 [X.]G.