Bundesgerichtshof, Entscheidung vom 16.03.2006, Az. III ZR 217/05

[X.]IM NAMEN DES VOLKES URTEIL [X.] Verkündet am: 16. März 2006 [X.] als Urkundsbeamter der Geschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja [X.]: nein [X.]R: ja [X.] § 4 Abs. 2a; [X.] Gebührenverzeichnis [X.], 2260, 2064, 2134, 2029 Zur Abrechnung einer Hallux valgus-[X.] (hier: dreidimensionale Korrek-turosteotomie nach [X.] und Derotationsosteotomie der Großzehe nach [X.] mit osteosynthetischer Versorgung). [X.], Urteil vom 16. März 2006 - [X.] - [X.] - 2 - Der II[X.] Zivilsenat des [X.] hat auf die mündliche Verhandlung vom 16. März 2006 durch [X.] und [X.] [X.], Dr. [X.], [X.] und [X.] für Recht erkannt: Auf die Revision des [X.] wird das Urteil des [X.], 9. Zivilkammer, vom 5. August 2005 aufgehoben. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des [X.] vom 29. Oktober 2004 wird zurückgewiesen. In Abänderung des genannten Urteils des Amtsgerichts haben der Kläger 3/10 und die Beklagte 7/10 der Kosten des ersten [X.] zu tragen. Die Beklagte hat die Kosten der Rechtsmittelzüge zu tragen. Von Rechts wegen Tatbestand Der Kläger, leitender Arzt der Abteilung Orthopädie und Sportmedizin eines Krankenhauses, operierte die Beklagte am 4. April 2002 wegen Fehlstel-lungen im Bereich des linken und rechten Vor- und [X.]. Unter anderem wurden am ersten Mittelfußkno[X.] eine dreidimensionale Korrekturosteotomie 1 - 3 - nach [X.] mit lateralem und plantarem Shift sowie eine Großze-hengrundgliedaufrichtungs-Derotationsosteotomie nach [X.] und eine osteo-synthetische Versorgung mit einer speziellen Kno[X.]klammer sowie mit ge-kürzten [X.] durchgeführt. Der Kläger berechnete der Beklagten für die Gesamtbehandlung einen Betrag von 2.202,22 •, auf den die Beklagte nach Prüfung der Rechnung durch ihren Krankenversicherer 1.207,21 • zahlte. Der Differenzbetrag von 995,01 • war Gegenstand der ursprünglich erhobenen Klage. Im jetzigen Verfahrensstadium streiten die Parteien nur noch darüber, ob der Kläger Leistungen nach den Nummern 2260 (3 x), 2064, 2134 und 2029 (2 x) des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte ([X.]) ab-rechnen darf oder ob diese Leistungen nicht selbständig abre[X.]bar sind, weil die Gesamtoperation - wie die Beklagte meint - von der [X.] in [X.] des Gebührenverzeichnisses erfasst wird. Das Amtsgericht ist - sachverständig beraten - insoweit dem Kläger gefolgt und hat die Beklagte unter Abweisung der Klage im Übrigen verurteilt, an den Kläger 704,84 • nebst Zinsen zu zahlen. Auf die Berufung der Beklagten hat das [X.] die Klage in vollem Umfang abgewiesen. Mit seiner vom [X.] zugelassenen Revision erstrebt der Kläger die Wiederherstellung des amtsgerichtli[X.] Urteils. 2 - 4 - Entscheidungsgründe Die Revision ist begründet. 3 [X.] Das Berufungsgericht ist der Auffassung, die vom Kläger erbrachten Leistungen nach den Nummern 2260, 2064, 2134 und 2029 des [X.] seien nicht abre[X.]bar, weil es sich insoweit nicht um selbständi-ge ärztliche Leistungen im Sinn des § 4 Abs. 2 Satz 1 [X.] gehandelt habe. Denn nach § 4 Abs. 2a [X.] könne der Arzt eine Gebühr nicht für eine Leistung berechnen, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis sei. Dies gelte auch für die zur Erbrin-gung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen metho-disch notwendigen operativen Einzelschritte. Die Leistungen nach den [X.], 2064, 2134 und 2029 seien methodisch notwendige Einzelschritte zur Erreichung des [X.]sziels gewesen, nachdem sich der Kläger ent-schieden habe, die medizinisch indizierte Hallux valgus-[X.] gelenkerhal-tend auszuführen. Nach den Ausführungen des vom Amtsgericht in Ergänzung seines schriftli[X.] Gutachtens angehörten Sachverständigen gebe es etwa 50 verschiedene [X.]smöglichkeiten, darunter auch gelenkerhaltende [X.], deren Auswahl durch den Arzt von verschiedenen Faktoren abhänge. Wenn die Fehlstellung komplexer sei und man das Gelenk erhalten wolle, [X.] die [X.] komplizierter und erfordere unter anderem auch die Stabilisie-rung der bei der [X.] durchtrennten Kno[X.]teile. Nach diesen Ausfüh-rungen des Sachverständigen falle die [X.] des Hallux valgus unter die (vom Kläger für seine Rechnung nicht herangezogene) Leistungsbeschreibung 4 - 5 - der [X.] des Gebührenverzeichnisses, die die Beklagte bei ihrer Zahlung berücksichtigt habe. Aus der Beschreibung der Nummern 2295 bis 2297 ergebe sich, dass die Gebührenordnung von einer chirurgisch einfa[X.] zu einer chi-rurgisch komplexen Methode fortschreite und dass die [X.] die umfassen-de [X.] mit all ihren Durchführungsmöglichkeiten enthalte. Soweit der Sachverständige in seinem schriftli[X.] Gutachten die Rechtsauffassung ver-trete, die [X.]sbeschreibung der [X.] bilde eine gelenkopfernde Me-thode ab, die sich nicht mit der gelenkerhaltenden [X.]smethode vereinbaren lasse, könne ihm nicht gefolgt werden. Da die Leistungen nach den Nummern 2260, 2064, 2134 und 2029 sämtlich dem [X.] dienten, eine gelenkerhaltende Hallux valgus-[X.] durchzufüh-ren, könnten sie nicht selbständig abgerechnet werden. I[X.] Diese Beurteilung hält der rechtli[X.] Überprüfung in einem wesentli-[X.] Punkt nicht stand. 5 1. Wie der Senat bereits mit Urteil vom 13. Mai 2004 ([X.] 159, 142) ent-schieden hat, ist für die Frage, welche von mehreren gleichzeitig oder im Zu-sammenhang erbrachten Leistungen selbständig berechnungsfähig sind, neben [X.] im Gebührenverzeichnis selbst vor allem § 4 Abs. 2a [X.] in der Fassung der [X.] zur Änderung der Gebüh-renordnung für Ärzte vom 18. Dezember 1995 ([X.] I S. 1861) in den Blick zu nehmen. Nach dieser Bestimmung kann der Arzt für eine Leistung, die Bestand-teil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem [X.] ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere [X.] - [X.] eine Gebühr berechnet. Dies gilt nach § 4 Abs. 2a Satz 2 [X.] auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leis-tungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. In den dem Ab-schnitt L (Chirurgie, Orthopädie) des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen werden Inhalt und Tragweite dieses als Ziellei-stungsprinzip bezeichneten Grundsatzes näher verdeutlicht, wenn es dort heißt, dass zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typis[X.] operativen Lei-stungen in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich sind und dass diese Einzelschritte, soweit sie methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten [X.] sind, nicht geson-dert berechnet werden können ([X.] aaO [X.]). Im vorliegenden Fall kommt es daher entscheidend darauf an, ob - wie die Beklagte meint - die in [X.] des Gebührenverzeichnisses beschriebene Leistung als eine solche [X.] der durchgeführten [X.] angesehen werden muss. Das ist zu verneinen. a) Nach dem Wortlaut der [X.] handelt es sich bei der beschriebe-nen Leistung um die "[X.] des Hallux valgus mit Gelenkkopfresektion und anschließender Gelenkplastik und/oder Mittelfußosteotomie einschließlich der Leistungen nach den Nummern 2295 und 2296". Sie ist mit einer Punktzahl von 1.180 versehen und schließt, wie sich aus der ausdrückli[X.] Erwähnung der Nummern 2295 und 2296 ergibt, die dort beschriebenen Leistungen mit ein. Dabei handelt es sich bei der Nr. 2295 um eine Exostosenabmeißelung bei [X.] valgus und bei der Nr. 2296 um die gleiche Leistung einschließlich Sehnen-verpflanzung. Soweit es daher um das Verhältnis dieser drei Gebührennum-mern zueinander geht, stellt die in [X.] beschriebene Leistung eine Kom-plexleistung dar, die eine selbständige Abrechnung der Leistungen nach den Nummern 2295 und 2296 ausschließt. 7 - 7 - b) Die Frage, ob auch die in den Nummern 2260, 2064, 2134 und 2029 beschriebenen Leistungen als methodisch notwendige Einzelschritte der in [X.] beschriebenen Leistung anzusehen sind, kann aber nicht allein an-hand der Begrifflichkeit beantwortet werden, dass hier eine sogenannte Hallux valgus-[X.] vorgenommen worden ist. Vielmehr ist auch insoweit, unbe-schadet des Umstands, dass das Gebührenverzeichnis grundsätzlich nur Leis-tungen beschreibt, ohne einer bestimmten ärztli[X.] Methode zu folgen oder die Ausführung der Leistung festzulegen, zu prüfen, in welchem Sinnzusam-menhang die in Rede stehenden Leistungsbeschreibungen zueinander stehen und welche Bewertung sie durch den Verordnungsgeber erfahren haben. Nach den Ausführungen des Sachverständigen bildet die [X.]sbeschreibung der [X.] eine gelenkopfernde Methode ab, die sich mit der hier angewen-deten gelenkerhaltenden [X.]stechnik nicht vereinbaren lasse. In seiner mündli[X.] Anhörung hat er dies dahingehend ergänzt, in [X.] sei lan-ge Zeit [X.]/Brandes-Methode angewendet worden, die nur eine Resekti-on vorsehe und eine einfache [X.]smethode darstelle. Demgegenüber beschreibe die Nr. 2260 (Osteotomie eines kleinen Röhrenkno[X.]s - ein-schließlich Osteosynthese -) eine Leistung, die eine gelenkerhaltende [X.] erlaube. Nach den Ausführungen des Sachverständigen verfolgte die hier [X.] mehrdimensionale Korrekturosteotomie unter Erhalt des [X.] eine andere [X.] als die in [X.] beschriebene, und sie war auch nicht ein medizinisch notwendiger Bestandteil einer [X.] des Hallux valgus nach dieser Gebührennummer, weil sie - vor allem in der Tren-nung und Zusammenführung mehrerer Röhrenkno[X.] - über diese [X.] hinausging. Vor dem Hintergrund dieser Angaben des Sachverständigen, die auch vom Berufungsgericht nicht in Frage gestellt werden, fehlt es für des-sen Beurteilung, auch die hier durchgeführte gelenkerhaltende [X.] müs-8 - 8 - se als [X.] im Sinn der [X.] angesehen werden, an einer hinrei-[X.]den Grundlage. c) Dass die Osteotomie eines kleinen Röhrenkno[X.]s - einschließlich Osteosynthese - nicht als ein methodisch notwendiger operativer Einzelschritt der in [X.] beschriebenen [X.] anzusehen ist, ergibt sich mittelbar auch aus einem Beschluss des Ausschusses "Gebührenordnung" der Bundes-ärztekammer (wiedergegeben bei [X.]/Pranschke-Schade/Schade, Gebüh-renhandbuch, 17. Aufl. 2005, zu [X.] Nr. 2260; [X.]/[X.], Handkommen-tar BMÄ, E-GO und [X.], Stand 1. April 2003, zu [X.]; [X.], Kommentar zur [X.], 3. Aufl., Stand 1. Juli 2005, Analoge Bewertungen und Abrechnungs-empfehlungen, Stichwort "Hallux valgus-[X.]en" S. 1204.53; vgl. auch [X.] aaO Stand 1. Januar 2003, zu [X.]). Für ein solches Verständnis der Zusammenhänge spricht ferner der Umstand, dass die Leistungsbeschreibung zur [X.] nach den Angaben des Sachverständigen in weit überwiegendem Umfang die kleinen Röhrenkno[X.] des Fußes betrifft und dass diese Gebührennummer erst im Zuge der [X.] zur Ände-rung der Gebührenordnung für Ärzte vom 9. Juni 1988 ([X.] I S. 797) in das Gebührenverzeichnis mit einer Punktzahl von 1.850 eingefügt worden ist. Hätte der Verordnungsgeber schon immer die Auffassung vertreten, eine Korrektur-osteotomie, wie sie hier ausgeführt wurde, sei Bestandteil der in [X.] des Gebührenverzeichnisses beschriebenen Leistung gewesen, wäre es nur schwer zu erklären, weshalb er diese Leistung im Jahr 1988 in das [X.] aufgenommen und mit einer Punktzahl bewertet hat, die diejenige nach der [X.] um mehr als die Hälfte übersteigt. 9 - 9 - 2. a) Ist daher mit dem Kläger davon auszugehen, dass er eine [X.] ausgeführt hat, die nicht in der [X.] des Gebührenverzeichnisses abgebil-det ist, ist der gesamten weiteren Beurteilung des Berufungsgerichts die [X.] entzogen. Insbesondere bestehen gegen die selbständige Abre[X.]barkeit der insgesamt drei Osteotomien mit Osteosynthese nach Nr. 2260 keine Be-denken. Soweit es um die in Nr. 2064 (Sehnen-, Faszien- oder Muskelverlänge-rung oder plastische Ausschneidung) beschriebene Leistung geht, hat der Sachverständige erläutert, es gebe für diese Maßnahme eine eigenständige Indikation und sie gehöre damit nicht zwingend zu dem Bündel der gesamten Maßnahmen der [X.], sondern trete als selbständige Leistung neben die Korrektur des Großzehengrundgelenks. Auch soweit es um die in Nr. 2134 be-schriebene Arthroplastik eines Finger- oder Zehengelenks geht, hat der Sach-verständige ausgeführt, sie diene der Regeneration der Knorpelflä[X.] bei ent-spre[X.]dem Knorpelschaden und damit auch dem Gelenkerhalt. Sie sei nicht Bestandteil einer Osteotomie einschließlich Osteosynthese. Danach dürfte [X.] Leistung zwar nicht selbständig abre[X.]bar sein, soweit sie mit einer Ziel-leistung nach [X.] des Gebührenverzeichnisses zusammentrifft, die eine Gelenkplastik einschließt (vgl. [X.]/Pranschke-Schade/Schade, aaO zu Nr. 2134; [X.]/[X.], aaO zu Nr. 2134). Sie ist nach ihrer Leistungsbe-schreibung jedoch nicht methodisch notwendiger Bestandteil einer Osteotomie nach Nr. 2260. 10 b) Soweit es um das zweimal berechnete Anlegen einer pneumatis[X.] [X.] an einer Extremität nach Nr. 2029 geht, hat der Sachverständige aus-geführt, diese diene dazu, die Strukturen gut zu erkennen, um Nerven und [X.], die nicht durchtrennt werden sollten, zu schonen. Danach erscheint [X.], ob es sich um eine selbständige Leistung oder nur um eine flankierende Maßnahme handelt, um die anderen beschriebenen [X.]sziele zu errei-11 - 10 - [X.], mag es auch Indikationen geben, in denen eine [X.] nicht angelegt werden darf. Einer abschließenden Entscheidung dieser Frage bedarf es jedoch nicht, weil der vom Amtsgericht zugespro[X.]e Betrag bereits durch die [X.], 2064 und 2134 überschritten wird. Das ergibt die nachfolgende Be-rechnung: [X.]-Nr. Gebühr Faktor Betrag 2260 107,83 3,5 377,41 2260 107,83 2,3 248,01 2064 53,86 2,0 107,72 2260 107,83 2,3 248,01 2134 53,86 2,3 123,88 1.105,03 abzüglich für die [X.] anerkannter 240,73 864,30 abzüglich 15 v.H. gemäß § 6a [X.] 129,65 734,65
Demgegenüber hat das Amtsgericht lediglich einen Betrag von 704,84 • zuerkannt. Da der Kläger das amtsgerichtliche Urteil nicht angefochten hat, ist es auf seine Revision hin wiederherzustellen. Allerdings ist die Verteilung der erstinstanzli[X.] Kosten unter Berücksichtigung des Maßes des beiderseitigen 12 - 11 - Obsiegens und Unterliegens nach § 92 Abs. 1, § 308 Abs. 2 ZPO von Amts wegen zu korrigieren. [X.] [X.] [X.]

[X.] [X.] Vorinstanzen: [X.], Entscheidung vom 29.10.2004 - 63 C 176/03 - [X.], Entscheidung vom 05.08.2005 - 9 (1) [X.]