Bundesgerichtshof, Entscheidung vom 05.06.2008, Az. III ZR 239/07

[X.]IM NAMEN DES VOLKES URTEIL [X.] Verkündet am: 5. Juni 2008 K i e f e r Justizangestellter als Urkundsbeamter der Geschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja [X.]: ja [X.]R: ja [X.] § 4 Abs. 2a; [X.] Gebührenverzeichnis [X.], 2975, 3013, 3126, 2583, 2802 a) Das in § 4 Abs. 2a Satz 1 und 2 [X.] enthaltene [X.]sprinzip findet seine Grenze an dem Zweck dieser Bestimmung, eine doppelte Honorierung ärztlicher Leistungen zu vermeiden. b) Die Frage, ob im Sinn des § 4 Abs. 2a Satz 2 [X.] und des Absatzes 1 Satz 1 und 2 der Allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts L einzelne Leistungen metho-disch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung ge-nannten [X.] sind, kann nicht danach beantwortet werden, ob sie im konkre-ten Einzelfall nach den Regeln ärztlicher Kunst notwendig sind, damit die [X.] erbracht werden kann. Vielmehr sind bei Anlegung eines abstrakt-generellen Maßstabs wegen des abrechnungstechnischen Zwecks dieser Bestimmungen vor allem der Inhalt und systematische Zusammenhang der in Rede stehenden Gebüh-renpositionen zu beachten und deren Bewertung zu berücksichtigen (Fortführung der [X.]surteile [X.] 159, 142 und vom 16. März 2006 - [X.] - NJW-RR 2006, 919). c) Die Dekortikation der Lunge nach Nr. 2975 des Gebührenverzeichnisses ist nicht Bestandteil der in der [X.] mit [X.] und [X.](en) beschriebenen [X.]. [X.], Urteil vom 5. Juni 2008 - [X.] - LG Hamburg

AG Hamburg - 2 - Der II[X.] Zivilsenat des [X.] hat im schriftlichen Verfahren auf-grund der bis zum 17. April 2008 eingereichten Schriftsätze durch den [X.], die [X.] [X.], [X.], die [X.]in [X.] und den [X.] [X.] für Recht erkannt: Auf die Revision des [X.] wird das Urteil des [X.], Zivilkammer 20, vom 28. August 2007 im Kostenpunkt und insoweit aufgehoben, als die Klage in Höhe eines Betrags von 292,23 • nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 17. Juni 2005 abgewiesen worden ist. Die weitergehende Revision des [X.] wird zurückgewiesen. Im Umfang der Aufhebung wird die Sache zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des [X.], an das Berufungsgericht zurückverwiesen. Von Rechts wegen Tatbestand Der Kläger, Direktor der Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie eines [X.], macht gegen den Beklagten auf der Grundlage einer Wahlleistungsvereinbarung Honoraransprüche geltend, 1 - 3 - die im Zusammenhang mit einem am 9. September 2004 durchgeführten opera-tiven Eingriff wegen eines [X.] stehen. Seine Leistungen rech-nete er am 25. Oktober 2004 mit insgesamt 4.582,41 • ab, auf die der Beklagte - in Abstimmung mit dem hinter ihm stehenden privaten Krankenversicherer - nur 2.623,94 • zahlte. Hintergrund hierfür ist deren Auffassung, bestimmte in Rechnung gestellte Gebührenpositionen seien nicht selbständig abrechenbar, weil es sich insoweit nur um methodisch notwendige operative Einzelschritte handele, die erforderlich gewesen seien, um die [X.]en nach den [X.] 2997 ([X.] und [X.]en) und 3013 ([X.] am Lymphgefäßsystem) des Gebührenverzeichnisses der Gebüh-renordnung für Ärzte ([X.]) vornehmen zu können. Der Unterschiedsbetrag von 1.958,47 • nebst Zinsen war Gegenstand des erstinstanzlichen Verfahrens. Das Amtsgericht hat der Klage in Höhe von 1.356,84 • nebst Zinsen stattgegeben. Dabei hat es die Auffassung vertreten, der Kläger sei berechtigt, neben diesen Gebührenpositionen auch Leistungen nach den Nummern 2975 und 3126 und je zweimal nach den Nummern 2583 und 2802 des [X.] abzurechnen, weil sie nicht als methodisch notwendige Einzel-schritte der in den Nummern 2997 und 3013 abgebildeten [X.]en anzu-sehen seien und eine eigenständige medizinische Indikation gehabt hätten. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Auf die Berufung des Beklagten hat das [X.] die Klage insgesamt abgewiesen. Mit seiner vom Berufungsgericht zugelassenen Revision begehrt der Kläger die Wiederherstellung der amtsge-richtlichen Entscheidung. 2 - 4 - Entscheidungsgründe Die Revision hat nur teilweise Erfolg und führt insoweit zur Aufhebung des angefochtenen Urteils und zur Zurückverweisung der Sache an das [X.]. 3 [X.] Das Berufungsgericht verneint eine gesonderte Abrechenbarkeit der in Rede stehenden, vom Kläger erbrachten Leistungen auf der Grundlage des § 4 Abs. 2a [X.]. Bei ihnen handele es sich um im Sinne des Satzes 2 dieser Be-stimmung methodisch notwendige operative Einzelschritte auf dem Weg zur Erbringung der unter die Nummern 2997 und 3013 fallenden [X.]en. Bei der Feststellung, was ein methodisch notwendiger operativer Einzelschritt sei, komme es nicht darauf an, ob die betreffende Leistung immer, typischerweise und routinemäßig bei der Erbringung der sogenannten [X.] anfalle, [X.] allein darauf, ob sie im konkreten Fall erforderlich gewesen sei, um die [X.] [X.] erbringen zu können. Diese Auslegung sei vor allem aus praktischen Gründen vorzuziehen, weil sie wesentlich leichter handhabbar sei und eine eindeutigere Abgrenzung erlaube, als wenn die Typizität eines Zwischenschrittes - vielfach nicht ohne sachverständige Hilfe - beurteilt werden müsse, und werde daher dem Anliegen nach mehr Transparenz der [X.] besser gerecht. 4 - 5 - I[X.] Diese Beurteilung hält in ihrem Verständnis zur Auslegung des § 4 Abs. 2a [X.] der rechtlichen Überprüfung nicht stand; hiervon ist jedoch nur die Abrechenbarkeit der Leistung nach Nr. 2975 des Gebührenverzeichnisses be-troffen. 5 1. Wie der [X.] bereits mit Urteilen vom 13. Mai 2004 ([X.] 159, 142, 143 f) und vom 16. März 2006 ([X.] - NJW-RR 2006, 919 Rn. 6) ent-schieden hat, ist für die Frage, welche von mehreren gleichzeitig oder im Zu-sammenhang erbrachten Leistungen selbständig berechnungsfähig sind, neben [X.] im Gebührenverzeichnis selbst vor allem § 4 Abs. 2a [X.] in der Fassung der [X.] zur Änderung der Gebüh-renordnung für Ärzte vom 18. Dezember 1995 ([X.] I S. 1861) in den Blick zu nehmen. Nach dieser Bestimmung kann der Arzt für eine Leistung, die Bestand-teil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem [X.] ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leis-tung eine Gebühr berechnet. Dies gilt nach § 4 Abs. 2a Satz 2 [X.] auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leis-tungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. In den dem Ab-schnitt L (Chirurgie, Orthopädie) des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen werden Inhalt und Tragweite dieses als [X.]sprinzip bezeichneten Grundsatzes näher verdeutlicht, wenn es dort heißt, dass zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leis-tungen in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich sind und dass diese Einzelschritte, soweit sie methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten [X.] sind, nicht gesondert berechnet werden können. Der Bestimmung des § 4 Abs. 2a Satz 1 [X.], die 6 - 6 - inhaltlich im Wesentlichen schon in § 4 der Gebührenordnung für Ärzte vom 18. März 1965 ([X.] [X.]) und in § 4 Abs. 2 Satz 2 der Gebührenordnung für Ärzte vom 12. November 1982 ([X.] I S. 1522) enthalten war, kommt eine klare abrechnungstechnische Bedeutung zu, die unmittelbar einleuchtet: Der Arzt darf ein und dieselbe Leistung, die zugleich Bestandteil einer von ihm gleichfalls vorgenommenen umfassenderen Leistung ist, nicht zweimal abrech-nen. Daraus folgt zugleich die Selbstverständlichkeit, dass Leistungen, die nicht Bestandteil einer anderen abgerechneten Leistung sind, abrechenbar sind, so-weit es sich um selbständige Leistungen handelt. Die durch die Vierte Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Ärzte vom 18. Dezember 1995 zusätzlich eingefügten Regelungen in § 4 Abs. 2a Satz 2 [X.] und in den Allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts L, die auf eine Anregung des Bundesrates zur "Klarstellung und Verdeutlichung der Anwendung des Ziel- oder Komplexleistungsprinzips auch im operativen Bereich" zurückgehen (vgl. [X.]. 688/95 S. 4), schließen an diesen Zweck an und formulieren dies für operative Leistungen in der Weise, dass me-thodisch notwendige operative Einzelschritte nicht besonders zu berechnen sind. Dabei verdeutlicht Absatz 1 Satz 2 der Allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts L, dass mit den Einzelschritten Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten [X.] gemeint sind. Es geht daher auch bei Anwendung dieser Bestimmungen um die Verhinderung einer Doppel-honorierung von Leistungen (vgl. [X.], in: [X.]/[X.]/[X.], Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 3. Aufl. 2006, § 4 [X.] Rn. 12 f, und [X.] 2003, 88). Nur dieser Grund rechtfertigt es, eine erbrachte Leistung, so-weit sie selbständig ist, nicht zu honorieren. 7 - 7 - 2. a) Vielfach gibt die Gebührenordnung selbst Hinweise dafür, wie das Verhältnis ärztlicher Leistungen zueinander zu bestimmen ist, ohne dass hierfür eine aufwändigere Analyse des genauen Inhalts der [X.] wäre. Dies gilt - für den operativen Bereich - etwa für eine Komplexleistung wie in Nr. 2757 im Verhältnis zu Nr. 2260 (vgl. hierzu [X.]surteil [X.] 159, 142, 144 f), für die Komplexleistung in Nr. 2297 im Verhältnis zu den Nummern 2295 und 2296 (vgl. [X.]surteil vom 16. März 2006 aaO [X.] Rn. 7) oder wie im vorliegenden Fall im Verhältnis der Komplexleistung in [X.] zu den Leistungen in den Nummern 2995 und 2996. Dass einem einheitlichen [X.] auch mehrere [X.]en zugrunde liegen können, ist nach der jeweiligen [X.] ebenfalls möglich (vgl. [X.]surteil vom 16. März 2006 aaO [X.] Rn. 10). Absatz 2 der Allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts L belegt, dass auch die Gebührenordnung von einer solchen Möglichkeit ausgeht, indem sie eine Anrechnungsbestimmung bei Eingriffen in die Brust- oder Bauchhöhle nach unterschiedlichen Gebührenpositionen [X.], wenn es dabei nur zu einer einmaligen Eröffnung dieser Körperhöhlen gekommen ist. Daran wird deutlich, dass es einer genaueren Betrachtung der Reichweite jeder in Rede stehenden Gebührenposition bedarf und aus dem Umstand, dass nach ärztlicher Kunst verschiedene Leistungen in zeitlichem Zusammenhang zu erbringen sind, nicht ohne weiteres zu schließen ist, es lie-ge nur eine [X.] vor, im Verhältnis zu der sich die anderen als unselb-ständige Hilfs- oder Begleitverrichtungen darstellten. 8 b) Geben unterschiedliche Gebührenpositionen, die ihrer Legende nach durch den Arzt erfüllt worden sind, keine näheren Hinweise über ihr Verhältnis zueinander, ist zu prüfen, ob es sich um jeweils selbständige Leistungen [X.] oder ob eine oder mehrere von ihnen als [X.] und die anderen als deren methodisch notwendigen Bestandteile anzusehen sind. Die Auffassung 9 - 8 - des Berufungsgerichts, was unter einem methodisch notwendigen Bestandteil einer [X.] zu verstehen sei, richte sich danach, was im konkreten Einzel-fall erforderlich gewesen sei, um die [X.] [X.] zu erbringen, teilt der [X.] nicht. Der Maßstab ärztlicher Kunst ist bei der Erbringung aller ärztli-chen Leistungen - seien es selbständige Leistungen oder unselbständige [X.] - zu beachten. Er hat damit Bedeutung für die Frage, welche Leistungen der Arzt dem Patienten in einem konkreten Behandlungsfall zu erbringen hat. Er ist aber gebührenrechtlich kein hinreichend taugliches [X.]. Vor allem vermag er die Frage nach dem jeweiligen Inhalt der zur Diskussion stehenden Gebührenpositionen nicht näher zu beantworten. [X.] man aber im Einzelnen prüfen, ob verschiedene ärztliche Leistungen (me-thodisch notwendige) Bestandteile einer anderen Leistung sind, damit eine doppelte Honorierung vermieden wird, kann man dies nur beantworten, wenn man zuvor Klarheit über den jeweiligen Leistungsumfang gewonnen hat. Diese dem [X.] obliegende Aufgabe wird häufig nicht ohne sachverständige Hilfe bewältigt werden können. Dabei hat der [X.] - wie auch sonst bei der Ausle-gung von Gesetzen - einen abstrakt-generellen Maßstab zugrunde zu legen (vgl. hierzu auch [X.], Urteil vom 21. September 1995 - 2 C 33/94 - juris Rn. 14-16), ehe er das hieraus gewonnene Ergebnis auf den konkreten Fall anwendet. Dass der Verordnungsgeber bei der Festlegung und Bewertung der einzelnen Gebührenpositionen von solchen allgemeinen Maßstäben ausgegan-gen ist, kann nicht zweifelhaft sein. Dies ergibt sich daraus, dass er in Absatz 1 Satz 1 der Allgemeinen Bestimmungen von "typischen" operativen Leistungen spricht und in Satz 2 bezüglich der Einzelschritte die mangelnde Berechenbar-keit davon abhängig macht, dass sie "methodisch" notwendige Bestandteile der [X.] sind. Hieraus sowie aus der sehr differenzierten punktmäßigen [X.] wird deutlich, dass der Verordnungsgeber bei der Beschreibung der verschiedenen Leistungen ein typisches Bild vor Augen hatte, zu dem nach den - 9 - Kenntnissen medizinischer Wissenschaft und Praxis ("Methode") ein bestimm-ter Umfang von [X.] gehört. Es ist zwar so, dass in den ver-schiedenen Gebührenpositionen die ärztlichen Leistungen eher - als Ziel - [X.] benannt denn beschrieben werden und dass die Art der Ausführung und der verwendeten wissenschaftlichen Methode nicht Bestandteil der [X.] ist. Das rechtfertigt indes nicht - wie es das Berufungsgericht für richtig hält -, die Frage nach dem "methodisch" notwendigen operativen Einzelschritt mehr oder minder unbeantwortet zu lassen. Der Hinweis auf die vom [X.] (gleichfalls) gewünschte Verbesserung der Transparenz der [X.] ändert hieran nichts, da die Abrechnung schwerlich transparenter sein kann als das Gefüge der im Gebührenverzeichnis enthaltenen ärztlichen Leistungen. Dieses zu ändern - etwa um einer veränderten medizinischen An-schauung Rechnung zu tragen - wäre Sache des Verordnungsgebers. Das Ziel-leistungsprinzip allein kann nicht dafür in Anspruch genommen werden, vom Verordnungsgeber als selbständig angesehene Leistungen zum Bestandteil einer anderen Leistung zu machen. 3. Gemessen an diesen Grundsätzen kann die besondere Berechnungsfä-higkeit der Leistungen nach der Nr. 2975 des Gebührenverzeichnisses nicht verneint werden, während die angefochtene Entscheidung hinsichtlich der [X.] Gebührenpositionen nicht zu beanstanden ist. 10 a) Nach den Angaben des Sachverständigen, die beide Vorinstanzen ihrer Entscheidung zugrunde gelegt haben, hat der Kläger die in Nr. 2975 be-schriebene Leistung der Dekortikation der Lunge vorgenommen. Der Sachver-ständige hat hierzu erläutert, die Freilegung von Verwachsungen der Lungen-oberfläche sei erforderlich gewesen, um die Entfernung des rechten Lungen-oberlappens nach der [X.] zu ermöglichen. Die Schwartenbildung und die 11 - 10 - durch starken Nikotingenuss vorhandenen Adhäsionen seien eine eigenständi-ge Indikation für die Freilegung der Lunge gewesen. Demgegenüber sei bei der Entfernung eines [X.] und einer Resektion von [X.] normalerweise eine Freilegung verwachsener [X.] nicht erfor-derlich. Danach lässt sich zwar nicht in Abrede stellen, dass die Freilegung der [X.] medizinisch notwendig war, um die in Aussicht genommene Entfernung des [X.] und die Resektion von [X.] vor-zunehmen. Es mag auch die Auffassung des Beklagten zutreffen, eine Freile-gung der [X.] wäre unterblieben, wenn die Leistungen nach [X.] nicht vorgenommen worden wären, so dass eine eigenständige [X.], die zur [X.] geführt hätte, zweifelhaft ist. Der [X.] sieht jedoch we-der in der Leistungsbeschreibung noch in der Bewertung einen Anhaltspunkt dafür, dass die mit 4.800 Punkten bewertete Leistung nach Nr. 2975 in der mit 5.100 Punkten nur unwesentlich höher bewerteten Leistung nach [X.] ent-halten oder als deren besondere Ausführung im Sinn des § 4 Abs. 2a Satz 1 [X.] zu behandeln wäre. Auch wenn man noch die in beiden Gebührennum-mern enthaltenen 1.110 Punkte für die Eröffnung der Brusthöhle berücksichtigt (vgl. Nr. 2990 [X.]. Absatz 2 der Allgemeinen Bestimmungen des [X.]), müsste die Freilegung zu mehr als 90 % in der [X.] enthalten sein, was angesichts der beiden vergleichsweise hoch bewerteten Gebühren-positionen auszuschließen ist. Dann bleibt aber praktisch keine andere Wahl, als in der Leistung nach Nr. 2975 eine selbständige im Sinn des § 4 Abs. 2 Satz 1 [X.] zu sehen. 12 b) Zu Nr. 3126 des Gebührenverzeichnisses ([X.] Eingriff am Ösophagus) hat das Berufungsgericht die Auffassung vertreten, die Ablösung 13 - 11 - und Entfernung der an der Speiseröhre anhaftenden Lymphknoten sei bereits von der [X.] ([X.] Eingriff am Lymphgefäßsystem) umfasst. Es hat darüber hinaus - im Rahmen seiner Analyse des [X.]surteils vom 21. Dezember 2006 ([X.]/06 - NJW-RR 2007, 494, 497 Rn. 23; insoweit ohne Abdruck in [X.] 170, 252) - zum Ausdruck gebracht, im vorliegenden Fall liege nicht die Besonderheit vor, dass die streitigen Abrechnungen ein an-deres Zielgebiet beträfen. Hiergegen wird von der Revision nichts angeführt. Da der in [X.] beschriebene Eingriff am Lymphgefäßsystem den Raum der Brusthöhle betrifft und sich nicht auf bestimmte befallene Organe bezieht, hält der [X.] die Würdigung, dass diese Gebührenziffer auch Leistungen an der in unmittelbarer Nachbarschaft liegenden und mit dem Eingriff in dieselbe Körper-höhle erreichbaren Speiseröhre mit abdeckt, für rechtsfehlerfrei. c) Was die zweimalige Berechnung der Neurolyse des [X.]us vagus und des [X.]us recurrens nach Nr. 2583 angeht, hat das Berufungsgericht im Er-gebnis zu Recht die gesonderte Abrechenbarkeit verneint. Bereits in die [X.] dieser Leistung ist der im Hinblick auf § 4 Abs. 2 Satz 1 [X.] an sich überflüssige Zusatz aufgenommen worden, dass die Neurolyse (nur) als selbständige Leistung abrechenbar ist. Der Zusatz gibt aber einen besonderen Hinweis darauf, dass der Verordnungsgeber bei der Beschreibung von [X.]en im Auge hatte, dass [X.] - gerade im operativen Bereich - wenn auch nicht in jedem Fall, aber typischerweise erforderlich sind, um den Erfolg einer operativen Leistung zu gewährleisten. Es stellt keine für eine selbständige Abrechenbarkeit hinreichende eigenständige Indikation dar, wenn der betref-fende [X.] im Zuge der Erbringung der (anderen) [X.] geschont und seine Verletzung verhindert werden soll (vgl. [X.]surteil [X.] 159, 142, 145 f). So verhielt es sich aber nach den von der Revision nicht angegriffenen Feststellungen des Berufungsgerichts auch hier. 14 - 12 - d) Auch die Freilegung und/oder Unterbindung eines Blutgefäßes in der Brust- oder Bauchhöhle (Nr. 2802) ist - wie die [X.] hervorhebt - nur als selbständige Leistung abrechenbar. Insoweit gelten hierfür ähnliche Überlegungen wie zur Neurolyse oder zur Freilegung eines Blutgefäßes im Halsbereich (vgl. hierzu [X.]surteil [X.] 159 aaO). Insoweit hat das [X.] - sachverständig beraten - festgestellt, die Freilegung der [X.] sei erforderlich gewesen, um an die Lymphknoten heranzukommen, die im Zuge einer Leistung nach der [X.] entfernt werden sollten. Dies ist rechtlich unbedenklich und wird auch von der Revision nicht angegriffen. 15 4. Danach kann der Kläger von den noch streitigen Positionen lediglich für seine Leistungen nach der Nr. 2975 ein Honorar beanspruchen. Hierfür hat er - insoweit unbeanstandet - das [X.] des [X.], das sind 979,23 • und unter Berücksichtigung des Abschlags von 25 % (= 244,81 •) ge-mäß § 6a Abs. 1 [X.] 734,42 •, in Rechnung gestellt. 16 Legt man die von den Parteien rechnerisch nicht angegriffenen Berech-nungen des Amtsgerichts zugrunde, das von einer vorprozessualen Erfüllung des Beklagten in Höhe von 442,19 • ausgegangen ist, ergibt sich ein möglicher Anspruch des [X.] von 292,23 • nebst Zinsen. 17 Im weiteren Verfahren ist jedoch noch zu klären, ob der Kläger nach [X.] 2 der Allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts L Abschläge in Höhe des [X.] nach Nr. 2990 hinzunehmen hat, weil aus der Sicht des Se-nats auf der Grundlage des [X.]sberichts im Raum steht, dass bei [X.] in zeitlichem Zusammenhang durchgeführten Eingriffen in der Brusthöhle (hier nach den Nummern 2975, 2997 und 3013) die Eröffnungsleistung nur 18 - 13 - einmal berechnet werden darf. Da insoweit noch keine Feststellungen getroffen worden sind und die Parteien sich hierzu gleichfalls noch nicht geäußert haben, ist die Sache insoweit zur weiteren Klärung an das Berufungsgericht zurückzu-verweisen (zur näheren Berechnung vgl. [X.], Gebührenordnung für Ärzte, 3. Aufl., Stand 7/2006, Abschnitt [X.] Rn. 3). [X.][X.][X.] [X.] Vorinstanzen: [X.], Entscheidung vom 13.12.2006 - [X.], Entscheidung vom 28.08.2007 - 320 S 15/07 -