Bundessozialgericht, Urteil vom 13.05.2015, Az. B 6 KA 20/14 R

Die Beteiligten streiten über die von der beklagten Schiedsstelle festgesetzte Höhe der Vergütung (Fallpauschalen) für ambulante sozialpädiatrische Leistungen für den [X.]raum vom [X.] bis 31.12.2011.

Die Klägerin ist Trägerin des [X.] ([X.]) am [X.] Das [X.] ist zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung für ambulante Untersuchungen und Behandlungen auf dem Gebiet der Neuropädiatrie auf Überweisung zugelassener Kinder- und Jugendmediziner, Kinder- und Jugendpsychiater, Nervenärzte und Psychiater ermächtigt.

Für die [X.] bis zum 30.6.2009 vereinbarten die Klägerin und die beigeladenen Krankenkassen eine Pauschalvergütung in Höhe von zuletzt 242 Euro je Fall. Grundlage der damaligen Verhandlungen war eine Kalkulation der Klägerin, nach der der Aufwand des [X.] bei 295,77 Euro pro Behandlungsfall und pro Quartal lag.

Nach der Kündigung der Vergütungsvereinbarung zum 30.6.2009 und erfolglosen Vertragsverhandlungen beantragte die Klägerin unter Vorlage einer Kalkulation bei der beklagten Schiedsstelle, die Vergütung für die ambulante sozialpädiatrische Behandlung für die [X.] vom [X.] bis zum 31.12.2011 auf 297,27 Euro pro Behandlungsfall und pro Quartal festzusetzen. Diese Vergütung liege 3 % unter dem für 2008 berechneten Mittelwert [X.] Einrichtungen, was ein starkes Indiz für eine wirtschaftliche Betriebsführung sei. Sie legte zudem ein in ihrem Auftrag erstelltes Gutachten der [X.] vor, das die von ihr kalkulierten Fallkosten für das [X.] als angemessen und für die Betriebsführung erforderlich bewertete. Die beigeladenen Krankenkassen (-verbände) beantragten, den Antrag zurückzuweisen und die Vergütung auf 244 Euro festzusetzen, hilfsweise um die vom [X.] ([X.]) nach § 71 Abs 3 [X.] festgestellte Veränderungsrate bzw für 2009 deren Hälfte anzupassen. Die von der Klägerin geforderte Erhöhung der Pauschale führe zu einer mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot und dem Grundsatz der [X.] unvereinbaren Höhervergütung sozialpädiatrischer Leistungen, die weit über der durchschnittlichen Vergütung von 233 Euro in [X.] liege. Die angegebenen Personalkosten für die Ärzte in Höhe von 105 078 Euro je Stelle überstiegen die Vergleichswerte in [X.] und zeigten zudem eine überproportionale Entwicklung im Vergleich zu den letzten Verhandlungen im Jahr 2007, in denen die Personalkosten mit 87 677 Euro angegeben worden seien. Bei den Sachkosten bestehe eine Diskrepanz zwischen den dem Gutachten zugrundeliegenden Jahresbetrag von 81 444 Euro für Mietkosten und dem in der Kalkulation der Klägerin ausgewiesenen Betrag von 85 000 Euro. In jedem Fall seien die Mietkosten zu hoch angesetzt.

In ihrer Stellungnahme dazu führte die Klägerin ua zur Höhe der Entwicklung der Personalkosten des ärztlichen Dienstes aus, diese sei durch die tarifliche Eingruppierung langjährig im [X.] beschäftigter Ärzte und durch die Reform des [X.] in kirchlicher Fassung (BAT-KF) 2008/2009 geprägt. Durch den Bezug neuer Räumlichkeiten zum 1.7.2007 seien die vertraglich vereinbarten Mietkosten erst ab diesem [X.]punkt in die Kalkulation eingerechnet worden. Die unterschiedlichen Beträge hinsichtlich der Mietkosten seien dadurch zu erklären, dass eine Reduzierung der Mietfläche erfolgt sei, womit sich der im Gutachten genannte Betrag von 81 444 Euro ergebe.

Mit Beschluss vom [X.] setzte die [X.] die Vergütung für das [X.] zum [X.] auf 245,41 Euro (Erhöhung um 1,41 %) und für die [X.] vom 1.1.2010 bis 31.12.2011 auf 249,19 Euro (weitere Erhöhung um 1,54 %) fest und wies den Antrag der Klägerin im Übrigen zurück. Es sei sachgerecht, zur Bestimmung der konkreten Gestaltung der Vergütung einen Vergleich zwischen den im Zuständigkeitsbereich der Vertragspartner ansässigen [X.] anzustellen. Hierfür sprächen Wortlaut und Systematik des § 120 Abs 2 [X.]. In Ansehung dieser Grundsätze lege sie als Wirtschaftlichkeitsstandard den in [X.] ermittelten Durchschnittswert von 233,09 Euro zugrunde. Gründe, die im Hinblick auf die besondere Versorgungslage des [X.] eine Abweichung erforderlich machten, seien nicht vorgetragen worden. Bei der Festlegung der Fallpauschalen sei von einer Fallzahl von 3183 ausgegangen worden. Bei 900 Fällen im 1. Quartal 2010 und bei der auch von der Klägerin geteilten Annahme einer weiter steigenden Zahl der Behandlungsfälle, sei es überwiegend wahrscheinlich, dass die Klägerin eine gewisse wirtschaftliche Reserve erwirtschaften und damit die notwendige Versorgung der das [X.] aufsuchenden Patienten sicherstellen könne.

Mit Urteil vom 27.11.2013 hat das [X.] den Beschluss vom [X.] aufgehoben und die [X.] verpflichtet, den Antrag der Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. Eines Vorverfahrens nach § 78 Abs 1 SGG habe es nicht bedurft. Der Schiedsspruch sei nur darauf zu überprüfen, ob die [X.] die grundlegenden verfahrensrechtlichen Anforderungen und in inhaltlicher Hinsicht die zwingenden rechtlichen Vorgaben, dh insbesondere die maßgeblichen Rechtsmaßstäbe beachtet und eingehalten habe. Letzteres sei nicht der Fall gewesen. Bei der Festsetzung der Vergütung finde der Grundsatz der [X.] nach § 71 Abs 1 Satz 1 [X.] Anwendung. § 120 Abs 2 Satz 3 [X.] gebe vor, dass die Vergütung die Leistungsfähigkeit der psychiatrischen Institutsambulanzen und der [X.] bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten müsse. Es müsse deshalb bei der Festsetzung der Vergütung eine Auseinandersetzung mit der individuellen Leistungsfähigkeit des [X.] erfolgen. Ebenso wie im Bereich der Pflegesatzfestsetzung nach dem [X.] sei eine zweistufige Prüfung geboten. In einem ersten Schritt sei eine Abschätzung der voraussichtlichen Kosten der in der Einrichtung zu erbringenden Leistungen vorzunehmen (Prognose). Daran schließe sich in einem zweiten Schritt die Prüfung der Leistungsgerechtigkeit an. Maßgebend hierfür seien die Kostenansätze für vergleichbare Leistungen in anderen Einrichtungen (externer Vergleich). Hier habe sich die [X.] in ihrem Schiedsspruch vom [X.] lediglich mit der zweiten Stufe der Prüfung auseinandergesetzt. Der erste [X.] habe nicht stattgefunden, obwohl die Klägerin ausreichend hierzu vorgetragen habe. Sie habe mit ihrem Antrag eine entsprechend detaillierte Kostenkalkulation vorgelegt. Diese Kostenkalkulation habe sie durch das Gutachten der [X.] gestützt. Im Schiedsverfahren habe sie zu den von der Beigeladenen vorgebrachten Einwendungen Stellung genommen und die in Ansatz gebrachten Miet- und Personalkosten weiter begründet. Auch der Umstand, dass schon der Verhandlung im Jahr 2007 ein von der Klägerin in Höhe von 295,77 Euro kalkulierter Aufwand zugrunde gelegen habe, lasse ihren Vortrag nicht von vornherein unplausibel erscheinen. Ergänzend hat das [X.] ausgeführt, es neige dazu, für den zweiten [X.] im Rahmen des externen Vergleichs auf die Leistungsträger in [X.] abzustellen. Zwar seien die Vertragspartner in ihrer Zuständigkeit nicht nur auf den Landesteil [X.] beschränkt und der Geltungsbereich einer Vergütungsregelung nach § 120 Abs 2 [X.] umfasse insofern auch die Krankenkassen aus anderen Bundesländern. Gegen eine Heranziehung der Verhältnisse in [X.] insgesamt oder im gesamten [X.] spreche jedoch, dass bei der Bemessung der Vergütung die regionalen Gegebenheiten im jeweiligen Landesbereich zu berücksichtigen seien. Dies ergebe sich schon daraus, dass nach § 120 Abs 2 [X.] die [X.] mit der Vereinbarung der Vergütung betraut seien. Letztlich könne dies aber offenbleiben.

Zur Begründung ihrer Revision trägt die Klägerin vor, sie sei beschwert, weil das [X.] keine verbindlichen Aussagen zur Berücksichtigung externer Vergleichsdaten gemacht habe. Bei der [X.] sei damit zu rechnen, dass die Schiedsstelle weiterhin die vom Kläger abgelehnte Rechtsauffassung zu dessen Ungunsten zugrunde lege. Wenn ein externer Vergleich angestellt werde, könne es wie bei den Hochschulambulanzen nur um den Vergleich von Leistungen gehen. Soweit die [X.] auf den Zuständigkeitsbereich der Vertragspartner abstelle, gehe dieser - außer bei der [X.] - über die Grenzen von [X.] hinaus. Angesichts der geringen Zahl von [X.] müsse der bei den deutlich zahlreicheren Pflegeeinrichtungen durchgeführte länderbezogene Vergleich auch für [X.] erweitert werden. Maßgeblich müsse letztlich die Aussagekraft externer Vergleiche für die wirtschaftliche Betriebsführung einer Einrichtung sein. Die pauschale Ablehnung der Verwertung überregionaler Vergleichsdaten lasse sich mit inhaltlichen Erwägungen der wirtschaftlichen Betriebsführung nicht begründen. Einem externen Vergleich könne schließlich nur die Funktion einer Orientierungshilfe zukommen. Die Kürzung einer auf plausiblen Gestehungskosten beruhenden Vergütungsforderung sei auch bei einer Überschreitung externer Vergleichswerte unberechtigt, wenn die Einrichtung unter Berücksichtigung ihrer konkreten Möglichkeiten und Verpflichtungen sparsam haushalte. Der Grundsatz der [X.] nach § 71 Abs 1 [X.] stehe der geforderten Vergütung schon deshalb nicht entgegen, weil aufgrund der Geringfügigkeit der streitgegenständlichen Ausgabensteigerungen nicht von der Gefahr einer Beitragserhöhung ausgegangen werden könne. Hilfsweise werde geltend gemacht, dass die Voraussetzungen des § 71 Abs 1 Halbsatz 2 [X.] vorlägen.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichtes [X.] vom 27.11.2013 sowie den Schiedsspruch der [X.]n vom [X.] aufzuheben und die [X.] zu verpflichten, den Antrag der Klägerin auf Festsetzung der Vergütung ihres [X.] für den [X.]raum vom [X.] bis zum 31.12.2011 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu bescheiden.

Die [X.] beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie rügt eine Verletzung des Rechts auf [X.]. Richtigerweise hätte das [X.] gemäß § 10 Abs 1 SGG in der Besetzung mit [X.] aus dem Kreis der Versicherten und der Arbeitgeber entscheiden müssen. Im Schiedsverfahren seien die Krankenkassen und die Vertreter der Krankenhäuser beteiligt, nicht hingegen die Vertreter der Vertragsärzte. Die Besetzung des gerichtlichen Spruchkörpers müsse hierzu korrespondieren. Die Entscheidung der Schiedsstelle habe sich, indem sie stillschweigend die erste Stufe der Plausibilitätsprüfung übersprungen habe, weil diesbezüglich auch keine Zweifel aufgekommen seien, auf die zweite Stufe konzentriert. Bei einem Vergleich mit anderen [X.] aus dem Bereich [X.] liege die Klägerin mit den geltend gemachten Kosten im oberen Bereich. Ein Vergleich mit anderen [X.] zeige keine Besonderheiten im Leistungsspektrum.

Die Beigeladenen haben sich im Revisionsverfahren nicht zur Sache geäußert und keine Anträge gestellt.

Die Revision der [X.]lägerin ist zulässig und insoweit begründet, als die Beklagte erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des erkennenden Senats zu entscheiden haben wird.

I. Zur Entscheidung des Rechtsstreits ist der für das Vertragsarztrecht zuständige 6. Senat des BSG gemäß § 40 Satz 2 [X.], § 31 Abs 2 iVm § 10 Abs 2 [X.] berufen. Bei Streitigkeiten über eine Entscheidung der [X.] gemäß § 120 Abs 4 [X.] handelt es sich entgegen der Auffassung der [X.] um eine Angelegenheit des Vertragsarztrechtes gemäß § 10 Abs 2 [X.]. In Ermangelung einer Übergangsregelung ist § 10 [X.] in der seit dem 1.1.2012 (vgl Art 23 Abs 1 4. SGB [X.]) geltenden Fassung nach den allgemeinen Grundsätzen des intertemporalen Prozessrechts auch in anhängigen Verfahren zu beachten (vgl zusammenfassender Standpunkt des 1., 3. und 6. Senats des BSG zu § 10 Abs 2 [X.] unter [X.], abgedruckt

in [X.] 2012, 495; [X.], 165 = [X.]-2500 § 115b [X.], Rd[X.]4; [X.] in [X.]/[X.]/[X.], [X.], 11. Aufl 2014, § 10 Rd[X.]a).

Nach § 10 Abs 2 Satz 2 [X.] [X.] gehören zu den Streitigkeiten aufgrund der Beziehungen zwischen [X.]rankenkassen und Vertragsärzten, Psychotherapeuten, Vertragszahnärzten (Vertragsarztrecht) einschließlich ihrer Vereinigungen und Verbände (§ 10 Abs 2 [X.] [X.]) ua [X.]lagen wegen der Vergütung nach § 120 [X.]. Davon sind die [X.]lagen der Leistungserbringer gegen die [X.]rankenkassen auf Vergütung der Leistungen nach § 119 [X.] gemäß § 120 Abs 2 [X.] umfasst. Die Formulierung "[X.]lagen wegen der Vergütung nach § 120 [X.]" erfasst nicht nur Leistungsbegehren im Einzelfall, sondern auch Streitigkeiten im Zusammenhang mit den nach § 120 Abs 2 [X.] zu treffenden Vergütungsvereinbarungen. Da die [X.] nach § 120 Abs 4 [X.] an die Stelle der Vertragsparteien tritt, wenn eine Vereinbarung nicht zustande kommt, gehören auch die [X.]lagen gegen die Festsetzung der Vergütung durch die [X.] zum Vertragsarztrecht. Dass die Entscheidung von der nach § 18a [X.]rankenhausfinanzierungsgesetz ([X.]) zu bildenden [X.] getroffen wird, steht dem nicht entgegen. Zwar ist es zutreffend, dass im Schiedsverfahren die [X.]rankenkassen und die Träger der Einrichtungen beteiligt sind, nicht aber Vertreter der Vertragsärzte. Entscheidend ist jedoch, dass die [X.] im Wege der Ermächtigung nach § 119 Abs 1 [X.] in die vertragsärztliche Versorgung eingebunden sind (vgl BT-Druck 17/6764 S 26).

Die [X.]lägerin ist durch das Urteil des [X.] beschwert, obwohl ihrem im [X.]lageverfahren gestellten Antrag formal entsprochen worden ist. Das [X.] hat den Schiedsspruch der [X.] vom [X.] aufgehoben und die Beklagte zur [X.] unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts verpflichtet. Wird nach § 131 Abs 3 [X.] ein Bescheid aufgehoben und die Verurteilung zur Erteilung eines neuen Bescheides "unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts" ausgesprochen, so bestimmen erst die das Urteil tragenden Gründe - die im Urteil zum Ausdruck gebrachte, für die Entscheidung maßgebende Rechtsauffassung des Gerichts - den Umfang und die Grenzen der [X.] ([X.] 43, 1, 3 = [X.] 1500 § 131 [X.] S 5). Bei einem solchen Bescheidungsurteil kann sich die Beschwer des [X.]lägers daraus ergeben, dass die von der Behörde zu beachtende Rechtsauffassung nicht der von ihm vertretenen entspricht (vgl BSG [X.]-1500 § 141 [X.] Rd[X.]2; BSG [X.] 3-2500 § 85 [X.]; [X.] in [X.]/[X.]/[X.], [X.], Vorbemerkung § 143 Rd[X.] 5a). Dies ist hier der Fall.

Die Beurteilung, ob der [X.]lägerin im konkreten Fall etwas versagt worden ist, was sie beantragt hat, erfordert einen Vergleich zwischen dem rechtskraftfähigen Inhalt der Entscheidung und der von der [X.]lägerin im vorinstanzlichen Verfahren zum Ausdruck gebrachten Rechtsauffassung (vgl [X.] 43, 1, 3 = [X.] 1500 § 131 [X.] [X.]). In Übereinstimmung mit der Auffassung der [X.]lägerin hat das [X.] zwar entschieden, dass die Beklagte sich erneut mit der individuellen Leistungsfähigkeit der [X.]lägerin auseinandersetzen muss. Die [X.]lägerin hat aber weiter vertreten, dass ein externer Vergleich auf [X.] des [X.]landes bzw des [X.] durchzuführen sei. Diesen Punkt hat das [X.] ausdrücklich offengelassen und nur eine "Neigung" zu erkennen gegeben, dass im Rahmen des externen Vergleichs auf die Leistungserbringer in [X.] abzustellen sei. Die Beklagte wäre vor diesem Hintergrund bei der [X.] nicht gehindert, entgegen der Rechtsauffassung der [X.]lägerin erneut auf den Vergleich mit den Einrichtungen in [X.] abzustellen. Die [X.]lägerin ist mithin auch durch die fehlende Festlegung des [X.] in diesem Punkt beschwert. Gleiches gilt für die Frage der Funktion des externen Vergleichs und des möglichen Verstoßes gegen den Grundsatz der [X.]. Die [X.]lägerin erstrebt mit der Revision rechtskräftige Ausführungen im Urteil, nach welchen Vorgaben die Beklagte die Vergütungshöhe festsetzen soll. Die bloße Möglichkeit, dass die Beklagte bei der [X.] dem Begehren der [X.]lägerin in vollem Umfang Rechnung tragen könnte, lässt ihre Beschwer durch das Urteil des [X.] nicht entfallen.

II. Die Revision der [X.]lägerin hat insoweit Erfolg, als die Beklagte verpflichtet ist, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut über die Festsetzung der Vergütung für das [X.] zu entscheiden.

1. a) Das [X.] war zur Entscheidung im ersten Rechtszug nach § 29 Abs 2 [X.] [X.] sachlich zuständig, da es um eine [X.]lage gegen eine Entscheidung der [X.] nach § 120 Abs 4 [X.] geht. Zu Recht hat das [X.] für diesen Rechtsstreit die Spruchkörper als zuständig angesehen, die gemäß § 31 Abs 2, § 40 Satz 2 iVm § 10 Abs 2 [X.] für Angelegenheiten des [X.] gebildet worden sind ([X.]).

b) Die [X.]lägerin hat mit ihrem [X.]sbegehren gemäß § 54 Abs 1 iVm § 131 Abs 3 [X.] - mit dem Ziel, einen inhaltlich neuen Schiedsspruch zu erreichen - die richtige [X.]lageart gewählt. Die damit geltend gemachte Verpflichtung zum Erlass eines neuen Verwaltungsaktes berücksichtigt, dass die Festsetzung der Vergütung durch die [X.] nach § 120 Abs 4 [X.] als Verwaltungsakt anzusehen ist. Die [X.] nach § 18a [X.] wird hier als Stelle tätig, die Aufgaben der öffentlichen Verwaltung iS des § 1 Abs 1 [X.] [X.] wahrnimmt und damit als Behörde im funktionalen Sinne (offengelassen von [X.], 209, 212; vgl zur [X.] in Schnapp, Handbuch des sozialrechtlichen Schiedsverfahrens, 2004, [X.]). Zwar wird die Festsetzung der [X.]rankenhauspflegesätze durch die [X.] nach § 18a [X.] nicht als Verwaltungsakt, sondern als interner Mitwirkungsakt qualifiziert, weil die Regelungswirkung der Festsetzung erst mit der Genehmigung der zuständigen Aufsichtsbehörde nach § 18 Abs 5 [X.] eintritt (vgl [X.]E 146, 369 Rd[X.]7; 124, 209, 211). Ein solches Genehmigungserfordernis besteht bei der Festsetzung der Vergütung nach § 120 Abs 4 [X.] iVm § 18a Abs 1 [X.] jedoch nicht. Die [X.] trifft vielmehr mit ihrer Festsetzung eine Regelung mit unmittelbarer Rechtswirkung nach außen iS des § 31 [X.] [X.] (vgl zur Verwaltungsaktqualität der Entscheidung nach § 120 Abs 4 [X.] iVm § 18a Abs 1 [X.]: [X.] Rheinland-Pfalz Urteil vom 19.11.2009 - L 5 [X.] 142/[X.] - [X.] 2010, 274 = [X.] 2010, 618; [X.] Niedersachsen-Bremen Urteil vom 24.4.2002 - L 4 [X.] 133/99 - [X.] 2003, 91; [X.] in [X.]/[X.], [X.], Stand: März 2015, [X.] § 120 Rd[X.]6; [X.]öhler-Hohmann in jurisP[X.]-[X.], 2. Aufl 2012, § 120 Rd[X.] 94; zur Festsetzung des [X.] nach § 89 [X.] stRspr seit [X.] 20, 73, 75 = [X.] [X.] zu § 368h [X.]; zuletzt BSG [X.]-2500 § 87a [X.] Rd[X.]0; zu § 85 Abs 5 [X.] [X.]: [X.] 105, 126, 130 = [X.]-3300 § 89 [X.], Rd[X.]0; anders für die Entscheidungen der Schiedspersonen nach § 73b [X.] und § 132a [X.] BSG Urteil vom 25.3.2015 - B 6 [X.]A 9/14 R - zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen sowie [X.] 107, 123 = [X.]-2500 § 132a [X.] 5). Auch nach der Rechtsprechung des [X.] hat die Festsetzung der [X.], der kein Genehmigungsakt folgt, selbst den Charakter eines vertragsgestaltenden Verwaltungsaktes ([X.]E 146, 369 Rd[X.]7).

c) Der Zulässigkeit der [X.]lage steht nicht entgegen, dass ein Vorverfahren nach § 78 [X.] nicht durchgeführt worden ist. Zwar liegt einer der in § 78 Abs 1 Satz 2 [X.] ausdrücklich genannten Fälle, in denen es eines Vorverfahrens nicht bedarf, nicht vor. Eine gesetzliche Vorschrift, die ausdrücklich bestimmt, dass es für Entscheidungen der [X.] nach § 120 Abs 4 [X.] iVm § 18a Abs 1 [X.] eines Vorverfahrens nicht bedarf, gibt es nicht (vgl § 78 Abs 1 Satz 2 [X.] [X.]). Die analoge Anwendung des § 18 Abs 5 Satz 3 [X.], wonach ein Vorverfahren bei [X.]lagen gegen die Genehmigung der Festsetzung der Pflegesätze durch die [X.]n nach § 18a [X.] nicht stattfindet, kommt nicht in Betracht. § 18 Abs 5 Satz 3 [X.] bezieht sich auf die Genehmigung einer [X.]nfestsetzung, die eine verwaltungsinterne Prüfung abschließt (mehrstufiger Verwaltungsakt, vgl [X.], [X.] nach § 18a [X.], 2002, [X.] ff). Eine entsprechende Prüfung sieht § 120 Abs 4 [X.] gerade nicht vor. Bei der [X.] handelt es sich auch nicht um eine oberste Landes- oder [X.]behörde iS des § 78 Abs 1 Satz 2 [X.] [X.]. Auch die Voraussetzungen des § 78 Abs 1 Satz 2 [X.] [X.] liegen nicht vor, da die [X.]lägerin als privatrechtliches [X.]rankenhaus in Form einer gGmbH geführt wird.

Mangels nächsthöherer Behörde müsste die Beklagte den Widerspruchsbescheid selbst erlassen. Allein die Identität zwischen Ausgangs- und Widerspruchsbehörde macht die Durchführung des Vorverfahrens aber nicht per se entbehrlich (so aber [X.]öhler-Hohmann in jurisP[X.]-[X.], 2. Aufl 2012, § 120 Rd[X.] 96; [X.]nittel in [X.]rauskopf, Soziale [X.]rankenversicherung [X.], 2014, § 120 Rd[X.]1). Dies wird bereits darin deutlich, dass das [X.] sogar für bestimmte Fallkonstellationen ausdrücklich festlegt, dass die Durchführung eines Widerspruchsverfahrens durch die Ausgangsbehörde zu erfolgen hat (§ 85 Abs 2 [X.] [X.] [X.], vgl auch [X.], [X.] nach § 18a [X.], 2002, [X.] f).

Die Entbehrlichkeit der Durchführung eines Vorverfahrens ergibt sich aber aus der Eigenart der Tätigkeit der [X.], die bei der Vergütungsfestsetzung an die Stelle der Vertragsparteien tritt (vgl für das Schiedsamt nach § 89 [X.] zuletzt BSG [X.]-2500 § 87a [X.] Rd[X.]1; [X.] 110, 258 = [X.]-2500 § 87a [X.], Rd[X.]1). Der Zweck des Vorverfahrens, im Interesse des Rechtsschutzes des betroffenen Bürgers eine Selbstkontrolle der Verwaltung zu ermöglichen, wird bei der Überprüfung einer Festsetzung durch diejenigen, die dieses Ergebnis in einer bestimmten Verhandlungssituation erzielt haben, nicht erreicht. In der besonderen Situation der Vertragsgestaltung durch eine Schiedseinrichtung kann eine Überprüfung nur im gerichtlichen Verfahren erfolgen. Für die Entscheidung der [X.] nach § 120 Abs 4 [X.] iVm § 18a Abs 1 [X.] gilt insofern nichts anderes als für die Entscheidung des [X.] nach § 89 [X.].

2. Das [X.] hat die angefochtene Entscheidung der [X.] zu Recht beanstandet.

a) Die Entscheidung der [X.] nach § 120 Abs 4 [X.] unterliegt nur in eingeschränktem Umfang einer gerichtlichen [X.]ontrolle. Der [X.] kommt bei der Festsetzung der Vergütung für [X.] ein Gestaltungsspielraum zu. Ihre Schiedssprüche sind ebenso wie die von ihnen ersetzten Vereinbarungen der vorrangig zum Vertragsabschluss berufenen Vertragsparteien auf Interessenausgleich angelegt und haben [X.]ompromisscharakter. Insofern gelten die gleichen Maßstäbe wie bei der Überprüfung der Entscheidungen der Schiedsämter nach § 89 [X.]. Dementsprechend sind sie auch nur daraufhin zu überprüfen, ob sie die grundlegenden verfahrensrechtlichen Anforderungen und in inhaltlicher Hinsicht die zwingenden rechtlichen Vorgaben eingehalten haben. Die inhaltliche [X.]ontrolle ist darauf beschränkt, ob der vom Schiedsspruch zugrunde gelegte Sachverhalt zutrifft und ob das Schiedsamt den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, dh insbesondere die maßgeblichen rechtlichen Vorgaben beachtet hat, die auch für die Vertragsparteien gelten (vgl zu diesen Maßstäben für die [X.] nach § 18a [X.] [X.], 209, 211). Nach Maßgabe dieser Prüfungsbefugnis ist es dem Senat eröffnet, den angefochtenen Schiedsspruch nicht nur in formeller Hinsicht, sondern im Umfang des Streitgegenstandes des Revisionsverfahrens auch inhaltlich zu überprüfen (zu den entwickelten Maßstäben für Schiedsamtsentscheidungen vgl zuletzt BSG [X.]-2500 § 87a [X.] Rd[X.]6; grundlegend [X.] 91, 153 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]1 mwN; vgl ferner: [X.] 100, 144 = [X.]-2500 § 85 [X.]1, Rd[X.]3 mwN; [X.] 87, 199, 202 = [X.] 3-3300 § 85 [X.] S 5; zum Gestaltungsspielraum der [X.] nach § 114 [X.] vgl BSG [X.]-2500 § 69 [X.]0 Rd[X.]8; zur Schiedsperson nach § 73b [X.] BSG Urteil vom 25.3.2015 - B 6 [X.]A 9/14 R - zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen - Rd[X.] 58; zur Schiedsperson nach § 132a [X.] [X.] 107, 123 = [X.]-2500 § 132a [X.] 5, Rd[X.]7; zum Gestaltungsspielraum der [X.] nach § 76 [X.] [X.] 113, 258 = [X.]-3300 § 85 [X.], Rd[X.]6 mwN; zur [X.] nach § 77 [X.]I BSG [X.]-3500 § 77 [X.] Rd[X.]4).

b) Dieser inhaltlichen Überprüfung hält der angefochtene Schiedsspruch nicht in vollem Umfang stand. Die Beklagte hat die Rechtsmaßstäbe für die Bemessung der Vergütung nach § 120 Abs 2 [X.] nicht ausreichend beachtet.

Nach § 120 Abs 2 Satz 2 [X.] wird die Vergütung der Leistungen eines [X.] von den Landesverbänden der [X.]rankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen gemeinsam mit den [X.]rankenhäusern oder den sie vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart. [X.]ommt eine Vereinbarung nach § 120 Abs 2 Satz 2 [X.] ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die [X.] nach § 18a Abs 1 [X.] auf Antrag einer Vertragspartei die Vergütung fest (§ 120 Abs 4 [X.]). Gemäß § 120 Abs 2 Satz 3 [X.] muss die Vergütung die Leistungsfähigkeit des [X.] bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten (Satz 3). Die Vergütung kann pauschaliert werden (§ 120 Abs 3 [X.] [X.]). Maßgeblicher Gesichtspunkt für die Vergütung ist mithin die Leistungsfähigkeit des [X.] bei wirtschaftlicher Betriebsführung.

aa) Eine Vergütung, die allein an den von der [X.]lägerin als wirtschaftlich angesehenen Selbstkosten orientiert ist, kommt bereits deshalb nicht in Betracht, weil der Grundsatz der [X.] zu wahren ist. Nach § 71 Abs 1 [X.] [X.] haben die Vertragspartner auf Seiten der [X.]rankenkassen und der Leistungserbringer die Vereinbarungen über die Vergütungen nach diesem Buch so zu gestalten, dass Beitragserhöhungen ausgeschlossen werden, es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung ist auch nach Ausschöpfung von [X.] nicht zu gewährleisten (Grundsatz der [X.]). Um den Vorgaben nach § 71 Abs 1 [X.] 1. Halbsatz [X.] zu entsprechen, darf gemäß § 71 Abs 2 [X.] [X.] die vereinbarte Veränderung der jeweiligen Vergütung die sich bei Anwendung der Veränderungsrate für das gesamte [X.]gebiet nach Absatz 3 ergebende Veränderung der Vergütung nicht überschreiten. Abweichend von [X.] ist eine Überschreitung zulässig, wenn die damit verbundenen Mehrausgaben durch vertraglich abgesicherte oder bereits erfolgte Einsparungen in anderen Leistungsbereichen ausgeglichen werden.

Der Grundsatz der [X.], an dem der Gesetzgeber ungeachtet der gesetzlichen Festsetzung des [X.] in § 241 [X.] festgehalten hat, ist auch bei der Vereinbarung nach § 120 Abs 2 Satz 2 [X.] zu beachten (so auch Bayerisches [X.] Urteil vom 10.3.2009 - L 5 [X.] 102/07 - Juris Rd[X.]5; [X.] Niedersachsen-Bremen Urteil vom 24.4.2002 - L 4 [X.] 133/99 - Juris, Rd[X.]8; [X.]lückmann in [X.]/[X.], [X.], Stand: März 2015, [X.] § 71 Rd[X.]5). Zwar fehlt eine ausdrückliche Bezugnahme in § 120 Abs 2 [X.] auf § 71 [X.]. Auch sind die Vereinbarungen über die Vergütung der Leistungen von [X.] nicht in § 71 Abs 4 und 5 [X.] als den Aufsichtsbehörden vorzulegende Vereinbarungen genannt. In der Rechtsprechung des Senats ist aber geklärt, dass der Grundsatz der [X.] allgemein für die im Vierten [X.]apitel des [X.] geregelten Vergütungsvereinbarungen gilt, ohne dass es einer auf die jeweilige Vergütungsvereinbarung bezogenen speziellen Regelung bedarf. Dies hat der Senat insbesondere aus dem Standort des § 71 [X.] im Abschnitt "Allgemeine Grundsätze" des Vierten [X.]apitels abgeleitet (BSG [X.]-2500 § 88 [X.] Rd[X.]7). Bei dem Grundsatz der [X.] handelt es sich um eine verbindliche gesetzliche Vorgabe, die auch bei [X.] zu beachten ist und die eine verbindliche Grenze für Vergütungsvereinbarungen darstellt (vgl zuletzt [X.] vom 25.3.2015 - B 6 [X.]A 9/14 R -, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen, Rd[X.] 70; [X.] 86, 126, 135 f = [X.] 3-2500 § 85 [X.]7 S 296 f; BSG [X.]-2500 § 88 [X.] Rd[X.]5 f mwN).

Der Grundsatz der [X.] ist nicht schon deshalb gewahrt, weil aufgrund der Geringfügigkeit des Vergütungsvolumens im Verhältnis zu den Gesamtausgaben der gesetzlichen [X.]rankenversicherung (G[X.]V) eine Beitragserhöhung nicht droht. Die [X.]lägerin trägt insofern vor, die durch eine Erhöhung der Vergütung auf 297,27 [X.] bedingte zusätzliche Ausgabe betrage jährlich rund 150 000 [X.], was weit weniger als 0,1 % der Gesamtausgaben der G[X.]V ausmache. Von der konkreten Gefahr einer Beitragserhöhung ist vor diesem Hintergrund zwar nicht auszugehen (hierauf stellt [X.] 107, 123 = [X.]-2500 § 132a [X.] 5, Rd[X.]3 zum Anteil der Ausgaben für häusliche [X.]rankenpflege ab), doch kommt es hierauf nicht an. Im Verhältnis zu den Gesamtausgaben der G[X.]V werden Vergütungserhöhungen für einzelne Einrichtungen immer nur einen sehr geringen Prozentsatz ausmachen. Das erlaubt die Freistellung von den Voraussetzungen des § 71 [X.] nicht, weil solche Erhöhungen in der Summe durchaus beitragssatzrelevant sein können. Erhöhungen der Vergütungen der Leistungserbringer wirken sich je nach Größe des [X.], dem sie zuzuordnen sind, in unterschiedlichem Maße auf den gesetzlichen Beitrag nach § 241 [X.] und den kassenindividuellen Zusatzbeitrag nach § 242 [X.] aus. Allein der Umstand, dass in einem Einzelfall über ein geringes Vergütungsvolumen entschieden wird, entbindet nicht von der Beachtung des Grundsatzes der [X.] auch in diesem Einzelfall. Das Ziel der Stabilisierung der Betragssätze kann, wie auch § 71 Abs 2 [X.] [X.] verdeutlicht, nur erreicht werden, wenn sich die Steigerungen aller Vergütungen grundsätzlich am Anstieg der Grundlohnsumme ausrichten.

Andererseits wird damit die Geltendmachung höherer [X.]osten aufgrund eines spezifischen Leistungsspektrums und/oder einer besonderen [X.]ostenstruktur nicht ausgeschlossen, auch wenn dies im Einzelfall zu einer die maßgebliche Veränderungsrate übersteigenden Erhöhung der Vergütung führt. Insofern bestehen bei der Vereinbarung der Vergütung mit einem einzelnen Leistungserbringer Besonderheiten gegenüber der Vereinbarung von Vergütungen in [X.]ollektivverträgen für eine Vielzahl von Leistungserbringern. Ähnlich wie bei der Bemessung der Pflegesätze nach § 84 [X.], die ermöglichen müssen, dass eine Einrichtung bei wirtschaftlicher Betriebsführung ihrem Versorgungsauftrag nachkommen kann, muss die Vergütung nach § 120 Abs 2 [X.] die Leistungsfähigkeit des einzelnen ermächtigten [X.] bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten. Hier wie dort ist mithin jeweils zu prüfen, ob die von der Einrichtung zu leistende Versorgung bei wirtschaftlicher Betriebsführung durch die Vergütung sichergestellt werden kann. Wird festgestellt, dass nur mit einer bestimmten Höhe der Vergütung die Leistungsfähigkeit des [X.] bei wirtschaftlicher Betriebsführung zu gewährleisten ist, liegt ein Fall des § 71 Abs 1 [X.] Halbsatz 2 [X.] vor, die notwendige medizinische Versorgung ist mithin auch nach Ausschöpfung von [X.] anders nicht zu gewährleisten.

bb) In Übereinstimmung mit dem [X.] geht der Senat davon aus, dass die Beurteilung der Leistungsgerechtigkeit der Vergütung nach § 120 Abs 2 [X.] in Anlehnung an das vom 3. Senat des BSG für den Bereich der Pflegesatzverfahren nach § 84 [X.] entwickelte Prüfungsprogramm zu erfolgen hat. Dies ist aufgrund der bestehenden Parallelen sachgerecht. § 120 Abs 2 [X.] weist insoweit deutliche Übereinstimmungen zur Bemessung der Pflegesätze nach § 84 [X.] auf, als dort vorgegeben wird, dass die Pflegesätze leistungsgerecht sein müssen (§ 84 Abs 2 [X.] [X.]) und es dem Pflegeheim ermöglichen müssen, bei wirtschaftlicher Betriebsführung seine Aufwendungen zu finanzieren und seinem Versorgungsauftrag nachzukommen (§ 84 Abs 2 Satz 4 [X.]). In beiden Bereichen sind also zum einen die Leistungen zu berücksichtigen, die die Einrichtung zu erbringen hat (bezogen auf Pflegeheime: Umfang des [X.]; bezogen auf die in § 120 Abs 2 [X.] genannten Einrichtungen: Umfang der Ermächtigung), zum anderen ist die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung zu gewährleisten (für § 120 Abs 2 [X.] im Zusammenhang mit einer psychiatrischen Hochschulambulanz: [X.] Niedersachsen-Bremen Urteil vom 24.4.2002 - L 4 [X.] 133/99 - Rd[X.]1 Juris). Ebenso wie in § 84 Abs 2 Satz 4 [X.] vorgegeben, muss den Einrichtungen nach § 120 Abs 2 [X.] durch die Vergütung die Erfüllung der Ansprüche der Versicherten ermöglicht werden (so schon [X.] Baden-Württemberg Urteil vom 22.3.1996 - L 4 [X.] 2129/94 - Juris , E-[X.] [X.]r-098, [X.]: "Leistungsfähigkeit zur Erfüllung der Ansprüche der Versicherten").

Der 3. Senat hat für den Bereich der Pflegesatzverfahren nach §§ 84, 85 [X.] ein zweistufiges Prüfungsschema entwickelt. Grundlage der Verhandlung über Pflegesätze und Entgelte ist danach zunächst die Abschätzung der voraussichtlichen [X.]osten der in der Einrichtung erbrachten Leistungen nach § 85 Abs 3 Satz 2 Halbsatz 1 und Satz 3 [X.] anhand einer plausiblen und nachvollziehbaren Darlegung (Prognose). Daran schließt sich in einem zweiten Schritt die Prüfung der Leistungsgerechtigkeit nach § 84 Abs 2 [X.] und 4 [X.] an. Maßgebend hierfür sind die [X.]ostenansätze vergleichbarer Leistungen in anderen Einrichtungen (externer Vergleich). Pflegesätze und Entgelte sind dann nicht angemessen, wenn [X.]ostenansätze und erwartete [X.]ostensteigerungen nicht plausibel erklärt werden können oder die begehrten Sätze im Verhältnis zu anderen Pflegeeinrichtungen unangemessen sind (vgl grundlegend [X.] 102, 227 = [X.]-3300 § 85 [X.], Rd[X.]3 ff; ebenso für den ambulanten Bereich [X.] 105, 126 = [X.]-3300 § 89 [X.], Rd[X.] 50 ff; [X.] 113, 258, = [X.]-3300 § 85 [X.], Rd[X.]4). Diese Grundsätze für die Vergütung von Pflegeeinrichtungen hat der 3. Senat auch auf die Vergütung der Leistungen der häuslichen [X.]rankenpflege nach § 37 [X.] in den Fällen, in denen Einzelverträge nach § 132a [X.] geschlossen werden, übertragen (vgl [X.] 107, 123 = [X.]-2500 § 132a [X.] 5, Rd[X.]9).

(1) Vor dem Hintergrund des § 71 [X.] ist bei Vergütungen nach § 120 Abs 2 [X.] zunächst zu fragen, ob die Betriebsführung gemessen am Leistungsspektrum, für das dem [X.] eine Ermächtigung erteilt worden ist, plausibel dargelegt ist und/oder [X.] erkennen lässt und in einem zweiten Schritt zu überprüfen, ob der nachvollziehbar begründete Vergütungsanspruch einem Vergleich mit anderen [X.] standhält. Nur bei neu hinzutretenden [X.] kann es dabei darum gehen, dass die entstehenden [X.]osten insgesamt nachvollziehbar dargelegt werden. Soweit an vorangegangene Vergütungen angeknüpft wird, kann es - ähnlich wie bei der Vorjahresanknüpfung für die Gesamtvergütung (vgl dazu zuletzt BSG [X.]-2500 § 87a [X.] Rd[X.]0 f mwN) - nur um die Frage gehen, ob Veränderungen eingetreten sind, die eine Erhöhung der zuvor vereinbarten Vergütung über den nach § 71 Abs 3 [X.] festgelegten Veränderungssatz hinaus rechtfertigen. Das ist nur dann der Fall, wenn ohne eine solche Erhöhung die von der Einrichtung zu leistende Versorgung gefährdet ist. Gerechtfertigt kann eine solche Erhöhung etwa sein bei einer Steigerung der tariflich zu zahlenden Entgelte über die durchschnittliche Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen hinaus oder bei einer notwendigen Änderung des [X.] bzw der [X.]. Ebenfalls denkbar sind nicht vorhersehbare Veränderungen in der Zusammensetzung des Patientenklientels, die die [X.]osten pro Fall deutlich erhöhen. Auch eine Erhöhung von [X.]ostensätzen, die auf einer in den Vorjahren erfolgten fehlerhaften [X.]alkulation beruht oder sogar bewusst - zB um Marktsegmente zu erschließen - zu niedrig angesetzt worden sind, ist nicht von vornherein als unplausibel ausgeschlossen, sofern dies substantiiert begründet wird (vgl [X.] 102, 227 = [X.]-3300 § 85 [X.], Rd[X.]5). Die Darlegungs- und Substantiierungslast hierfür liegt bei dem Träger der Einrichtung, der insoweit über die erforderlichen Daten verfügt (vgl [X.] 102, 227 = [X.]-3300 § 85 [X.], Rd[X.]5; [X.] Baden-Württemberg Urteil vom [X.] [X.] - Juris, Rd[X.]08). Das [X.] muss seine voraussichtlichen [X.]osten so darlegen und belegen, dass sie nachvollziehbar sind und eine zuverlässige Prognose ermöglichen.

Das [X.] hat hier zu Recht entschieden, dass die Beklagte sich nicht hinreichend mit dem Vortrag der [X.]lägerin zu ihrer Betriebsführung auseinandergesetzt hat. Die [X.]lägerin ist ihrer primären Darlegungs- und Substantiierungslast auf der ersten Prüfungsebene nachgekommen. Sie hat nach den Feststellungen des [X.] eine ausreichend detaillierte [X.]ostenkalkulation vorgelegt und diese [X.]alkulation durch das Gutachten der [X.] gestützt. In diesem Gutachten sind die kalkulierten Fallkosten für das [X.] als angemessen und für die Betriebsführung erforderlich bewertet worden. Die in Ansatz gebrachten Miet- und Personalkosten wurden nach dem Vorbringen von Einwendungen durch die Beigeladenen weiter begründet. So hat die [X.]lägerin für den Bereich der Personalkosten auf die tarifliche Eingruppierung der langjährig im [X.] beschäftigten Ärzte, die Reform des BAT-[X.]F 2008/2009 und die erwarteten tarifbedingten Personalkostensteigerungen verwiesen. Auch die Unklarheiten hinsichtlich der Mietkosten wurde mit der Verringerung der Mietfläche erläutert. Mit keinem dieser Aspekte hat sich die Beklagte näher auseinandergesetzt. Sie hat lediglich ausgeführt, die Notwendigkeit einer über die durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Abs 2 [X.] hinausgehende Erhöhung sei nicht substantiiert dargelegt worden. Eine nachvollziehbare Begründung hierfür fehlt.

Besteht nach Auffassung der [X.] die [X.] deshalb, weil sie aus den vorliegenden Daten andere Schlüsse zieht als die [X.]lägerin, unterliegt dies dem Beurteilungsspielraum der [X.] - in den Grenzen der Denkgesetze und allgemeinen Erfahrungssätze. Besteht die [X.] nach Auffassung der [X.] aber deshalb, weil weitere Angaben und Unterlagen fehlen, der Sachverhalt also nicht vollständig aufgeklärt ist, ist von einer Verpflichtung der [X.] auszugehen, die fehlenden Unterlagen und Angaben bei der jeweiligen Vertragspartei anzufordern. Damit korrespondiert die Verpflichtung der Einrichtung, die angeforderten Unterlagen vorzulegen. Die Beklagte wird also bei einer [X.], sofern ihrer Auffassung nach für die erste Prüfungsstufe noch weitere Angaben und Nachweise fehlen, diese von der [X.]lägerin anzufordern haben. Dabei hat die Beklagte ua auch zu prüfen, ob sie die von der [X.]lägerin zugrunde gelegten prognostizierten Fallzahlen für plausibel hält. Das Ergebnis wird die Beklagte - unabhängig von Ausgang der Prüfung - in der Entscheidung nachvollziehbar zu begründen haben (vgl BSG [X.]-2500 § 87a [X.] Rd[X.] 61; [X.] 51, 58, 64).

Der Verpflichtung der [X.], im Verfahren nach § 120 Abs 4 [X.] ggf fehlende Daten und Unterlagen nachzufordern, steht nicht entgegen, dass nach der Rechtsprechung des [X.] im Rahmen des Schiedsverfahrens nach § 18 Abs 4 [X.] iVm § 18a [X.] der Beibringungsgrundsatz gilt ([X.], 209, 212 f; bestätigt mit Urteil vom [X.] - 3 C 7/07 - [X.] 2009, 25, 26; vgl hierzu auch [X.], Grundlegende Fragen des Schiedsverfahrens nach dem [X.], [X.], 769, 770 mit dem Hinweis, dass manche [X.]nverordnungen in begrenztem Umfang Amtsermittlung ausdrücklich vorsehen; [X.], Handbuch des sozialrechtlichen Schiedsverfahrens, 2004, [X.]). Das [X.] hat dies vor dem Hintergrund der fehlenden Verwaltungsaktqualität der [X.]nentscheidung wesentlich mit den besonderen Regelungen der [X.] zu Vorlage- und Mitwirkungspflichten begründet, die im [X.]nverfahren nicht außer [X.] gelassen werden dürften (aaO 213). An solchen speziellen Regelungen fehlt es hier. Dass im [X.]nverfahren jede Seite ihre Position darlegen und ggfls belegen muss ([X.] aaO), schließt eigene Ermittlungen der [X.] nicht aus. Das im [X.] grundsätzlich geltende Amtsermittlungsprinzip (§ 20 Abs 1 [X.]) findet allerdings, insofern stimmt der Senat mit dem [X.] überein, seine Grenze in den Mitwirkungsobliegenheiten der Beteiligten. Insbesondere im Hinblick darauf, dass die Beteiligten über die erforderlichen Daten verfügen und der [X.] keine Zwangsmittel zu Gebote stehen, endet die Ermittlungspflicht dort, wo die Beteiligten ihren Mitwirkungspflichten nicht nachkommen.

Die Beklagte konnte auf eine Auseinandersetzung mit den von der [X.]lägerin dargelegten [X.]osten auch nicht deshalb verzichten, weil der von der [X.]lägerin beantragte Betrag weit über dem von ihr zugrunde gelegten Vergleichsbetrag lag. Zwar ist Obergrenze der Vergütungsforderung - auch bei nachvollziehbaren prognostischen [X.]osten - das Maß des auch im Vergleich mit der Vergütung anderer Einrichtungen wirtschaftlich Angemessenen. Der erste [X.] ist aber nicht deshalb vollständig obsolet, denn das Ergebnis des externen Vergleichs bestimmt die angemessene Vergütung nicht abschließend. Der externe Vergleich ist kein Ersatz für die von den Vertragsparteien und ggf der [X.] vorzunehmende (Gesamt-)Bewertung der Forderung hinsichtlich ihrer wirtschaftlichen Angemessenheit (vgl [X.] 102, 227 = [X.]-3300 § 85 [X.], Rd[X.]1, 36).

(2) Bei dem im Rahmen des zweiten [X.]es durchzuführenden externen Vergleich ist es unter Berücksichtigung des Gestaltungsspielraums der [X.] grundsätzlich zulässig, dass die Beklagte sich auf die [X.] in [X.] beschränkt. Die fehlende Erwähnung eines Vergleichs für [X.] schließt einen solchen für den Bereich des § 120 Abs 2 [X.] nicht aus. Der Blick auf die Vergütung vergleichbarer Einrichtungen ist auch hier als tauglicher [X.]ontrollmechanismus bezogen auf die Angemessenheit der geltend gemachten Forderung anzusehen.

Dem Wortlaut des § 120 Abs 2 [X.] ist mangels ausdrücklicher Regelung eines Vergleichs nicht zu entnehmen, welche Einrichtungen einzubeziehen sind. Als Hinweis auf eine regionale Begrenzung könnte zu verstehen sein, dass § 120 Abs 2 Satz 2 [X.] als Vertragsparteien die Landesverbände der [X.]rankenkassen und Ersatzkassen auf der einen Seite und die Hochschulen, Hochschulkliniken und die [X.]rankenhäuser oder die sie vertretenden Vereinigungen im Land auf der anderen Seite nennt. Grundsätzlich wird pro [X.]land nur ein Landesverband für jede [X.]assenart gebildet (§ 207 Abs 1 [X.] [X.]). Pro [X.]land haben sich die [X.]rankenhausträger auch jeweils nur zu einer Landeskrankenhausgesellschaft zusammengeschlossen. Allein in [X.] existierten zum Zeitpunkt der angefochtenen Entscheidung zwei AO[X.]-Landesverbände, die jeweils in ihrem räumlichen Zuständigkeitsbereich zum Vertragsabschluss nach § 120 Abs 2 [X.] berechtigt waren. Nach § 207 Abs 2 [X.] wurde, in Abweichung vom "[X.]landprinzip" nach § 207 Abs 1 [X.], als Übergangsregelung ausnahmsweise der Fortbestand mehrerer Landesverbände ermöglicht, sofern diese beim Inkrafttreten des [X.] in einem [X.]land existierten. Dies war in [X.] der Fall, wo es zum damaligen Zeitpunkt den Landesverband AO[X.] [X.] (seit 1.10.2010 Zusammenschluss mit der AO[X.] Schleswig-Holstein zur AO[X.] Nordwest) und den Landesverband AO[X.] Rheinland (seit 1.7.2006 Zusammenschluss mit der AO[X.] Hamburg zur AO[X.] Rheinland/Hamburg) gab.

Entgegen der Auffassung der [X.]lägerin kann aus § 120 Abs 2 Satz 4 [X.] für einen weiteren räumlichen Anknüpfungspunkt - Land oder sogar [X.] - nichts hergeleitet werden. Diese Vorschrift bezieht sich ausdrücklich nur auf die Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen. Nach § 120 Abs 2 Satz 4 [X.] soll bei der Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen eine Abstimmung mit Entgelten für vergleichbare Leistungen erfolgen. Es geht dabei ausschließlich um den Vergleich von unterschiedlichen, aber vergleichbaren Leistungen. Die Gesetzesbegründung nennt hier beispielhaft insbesondere vor- und nachstationäre Leistungen (BT-Drucks 14/7862 S 5).

Auch § 84 Abs 2 Satz 8 (bis 31.12.2014 Satz 7) [X.] legt nicht fest, ob die Pflegeeinrichtungen im Zuständigkeitsbereich des Landesverbandes der [X.]rankenkassen, des [X.]landes oder des [X.] in den Vergleich einzubeziehen sind, sondern stellt darauf ab, dass die in den Vergleich einbezogenen Einrichtungen (Pflegeheime) "nach Art und Größe sowie hinsichtlich der nach Absatz 5 genannten Leistungs- und Qualitätsmerkmale im Wesentlichen gleichartig sind" (vgl auch [X.] 102, 227 = [X.]-3300 § 85 [X.], Rd[X.]7). In § 85 Abs 5 [X.] werden als wesentliche Leistungs- und Qualitätsmerkmale die Zuordnung des voraussichtlich zu versorgenden Personenkreises sowie Art, Inhalt und Umfang der Leistungen, die von der Einrichtung während des nächsten Pflegesatzzeitraums erwartet werden, die von der Einrichtung für den voraussichtlich zu versorgenden Personenkreis individuell vorzuhaltende personelle Ausstattung, gegliedert nach Berufsgruppen, sowie Art und Umfang der Ausstattung der Einrichtung mit Verbrauchsgütern genannt.

Für die räumliche Bestimmung des [X.]reises der in den Vergleich einzubeziehenden Einrichtungen ergibt sich auch kein durchgreifendes Argument aus der mit dem [X.] vom [X.] eingeführten Ermächtigung des § 92a [X.]. Der dort vorgesehene [X.] soll gemäß § 92a Abs 1 [X.] [X.] [X.] die Vertragsparteien nach § 85 Abs 2 [X.] bei der Bemessung der Vergütung und Entgelte unterstützen. Zwar sind nach § 92a Abs 1 Satz 2 [X.] die Pflegeheime "länderbezogen, Einrichtung für Einrichtung" miteinander zu vergleichen. Der [X.] soll jedoch nach der Gesetzesbegründung nicht die Grundlage dazu liefern, die Vergütungen für die Pflegeheime anhand landesweiter oder regionaler Durchschnittswerte festzulegen, da eine solche Vorgehensweise dem gesetzlich verankerten Anspruch auf leistungsgerechte Entgelte zuwiderliefe (§ 84 Abs 2 [X.]). Es müsse sichergestellt sein, dass die Vergütungen einem Heim bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, seinen individuellen, mit den [X.]ostenträgern vereinbarten Versorgungsauftrag zu erfüllen. Entsprechend lege § 92a Abs 2 Satz 2 [X.] fest, dass der [X.] Einrichtung für Einrichtung anhand der individuellen Leistungs- und Belegungsstrukturen, Pflegesätze und Entgelte sowie der gesondert berechenbaren Investitionskosten vorzunehmen sei (BT-Drucks 14/5395 S 37).

Sachgerecht ist es auch bei den [X.], in erster Linie darauf abzustellen, ob die jeweiligen Einrichtungen nach ihrem Leistungsspektrum, ihrer personellen und sächlichen Ausstattung und dem örtlichen [X.]ostenniveau vergleichbar sind. Nur auf diese Weise wird dem Zweck des externen Vergleichs, der als [X.]ontrollmechanismus für die wirtschaftliche Betriebsführung der betroffenen Einrichtung dienen soll, Rechnung getragen. Bei der Auswahl der in den Vergleich einzubeziehenden Einrichtungen ist die Beklagte deshalb gehalten, einen möglichst passgenauen Vergleich (ausreichende Anzahl der Einrichtungen, ähnlicher Leistungsumfang, Lage etc) zu ermöglichen. Welche konkreten Einrichtungen sie in den Vergleich einbezieht, bleibt ihrem Beurteilungsspielraum überlassen. Grundsätzlich ist es im Hinblick auf regionale Besonderheiten und unterschiedliche [X.]ostenstrukturen sachgerecht, zum Vergleich zunächst Einrichtungen aus dem unmittelbaren räumlichen Umfeld heranzuziehen. Wenn sich dort jedoch keine Einrichtungen finden sollten, die nach Ausrichtung, Ausstattung und Behandlungsspektrum vergleichbar sind, ist auf einen weiteren Bereich abzustellen. Sofern auch im weiteren Umfeld keine vergleichbaren Einrichtungen existieren, kommt auch die Einbeziehung von Einrichtungen in anderen [X.]ländern oder im Ausnahmefall auch im gesamten [X.]gebiet in Betracht.

Der betroffenen Einrichtung muss ermöglicht werden, ggf bestehende Unterschiede zu den im Vergleichswege herangezogenen Einrichtungen aufzuzeigen. Auch wenn die Vergütungsforderung über der durchschnittlichen Vergütung anderer Einrichtungen liegt, kann sich die Forderung im Rahmen der Gesamtbewertung als leistungsgerecht erweisen, sofern sie auf einem - zuvor nachvollziehbar prognostizierten notwendigen - höheren Aufwand der Einrichtung beruht und dieser nach Prüfung im Einzelfall, etwa im Hinblick auf Besonderheiten im Versorgungsauftrag, wirtschaftlich angemessen ist (vgl [X.] 102, 227 = [X.]-3300 § 85 [X.], Rd[X.]6). Um besondere Gründe für eine überdurchschnittliche Vergütung aufzeigen zu können, bedarf es konkreter Informationen bezogen auf den [X.], die Größe, Lage etc der in den Vergleich einbezogenen Einrichtungen. Dabei kann es aufgrund der unterschiedlichen Tarifverträge etwa auch eine Rolle spielen, ob und wie viele Einrichtungen kirchlicher Träger erfasst wurden. Da die konkreten Daten der in den Vergleich einbezogenen [X.] nur den [X.]rankenkassen zur Verfügung stehen (zu § 85 [X.] vgl [X.] 102, 227 = [X.]-3300 § 85 [X.], Rd[X.]0), sind diese - bzw die [X.] - in der Pflicht, die Vergleichsdaten so aufzuarbeiten, dass eine sachgerechte Beurteilung möglich ist und die Einrichtung ihrerseits in die Lage versetzt wird, Unterschiede zu den in den Vergleich einbezogenen Einrichtungen aufzeigen und ggf belegen zu können.

Vor diesem Hintergrund ist das Vorgehen der [X.], die Einrichtungen aus [X.] heranzuziehen, um damit den regionalen Besonderheiten besser Rechnung tragen zu können, grundsätzlich nicht zu beanstanden. Im Hinblick auf die Größe und Vielgestaltigkeit dieses Bezirks ist davon auszugehen, dass sich dort ausreichend vergleichbare Einrichtungen finden. Hierzu muss sich die Begründung der [X.] allerdings auch verhalten. Die Beklagte hat sich darauf beschränkt, den Durchschnittswert der Einrichtungen in [X.] zu benennen und daran die von der [X.]lägerin geforderte Vergütung zu messen. Nähere Angaben zu den im Wege des Vergleichs herangezogenen Einrichtungen hat sie nicht gemacht. Dies ist nicht ausreichend. Die Notwendigkeit einer näheren Betrachtung macht nicht zuletzt der Blick auf die unterschiedlichen durchschnittlichen [X.] in [X.] und im [X.] deutlich ("umliegende" [X.]: 220,56 [X.], [X.]: 233,09 [X.]; [X.]: 306 [X.], bundesweit: 328,13 [X.]). Angesichts des Umstandes, dass bei der Durchschnittsvergütung in [X.] Regionen mit unterschiedlichem Preisniveau einbezogen sind, ist ohne [X.]enntnis von Einzelheiten (durchschnittliche Personal- und Mietkosten etc) kaum zu erklären, auf welche Weise die Einrichtungen in [X.] um ca 30 % günstiger als die Einrichtungen im landesweiten Vergleich bzw sogar 40 % günstiger als die Einrichtungen im bundesweiten Vergleich arbeiten.

III. Die [X.]ostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 [X.] [X.] iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Sie berücksichtigt, dass die [X.]lägerin mit ihrem Begehren, die Beklagte zu einer Vergleichsprüfung auf Landes- bzw [X.]ebene zu verurteilen, nicht durchgedrungen ist und im Vergleich zu ihrem Obsiegen beim [X.] nur noch eine Modifikation der Anforderungen an die Entscheidung der [X.] erreicht hat.