Bundesgerichtshof, Entscheidung vom 08.02.2006, Az. IV ZR 131/05

[X.]IM NAMEN DES VOLKES URTEIL [X.] Verkündet am:

8. Februar 2006

Heinekamp

Justizhauptsekretär

als Urkundsbeamter

der Geschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja [X.]Z: nein [X.]R: ja _____________________ ZPO § 256; [X.] ([X.]/KK 94 § 1) Zur Zulässigkeit einer Klage auf Feststellung der Leistungspflicht in der Krankenver-sicherung (hier: medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung aufgrund eines kie-ferorthopädischen Heil- und Kostenplans). [X.], Urteil vom 8. Februar 2006 - [X.] - [X.]AG [X.]
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[X.] hat durch den [X.], [X.], [X.], die Richterin [X.] und [X.] auf die mündliche Verhandlung vom 8. Februar 2006 für Recht erkannt: Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil der 6. Zivilkammer des Landgerichts [X.] vom 12. Mai 2005 aufgehoben. Die Sache wird zur neuen Verhandlung und Entschei-dung, auch über die Kosten des Revisionsverfahrens, an das Berufungsgericht zurückverwiesen. Von Rechts wegen

Tatbestand:

Die Parteien streiten in der Revisionsinstanz nur noch über die Verpflichtung des beklagten Krankenversicherers, der an einer Fehlstel-lung der Zähne leidenden Klägerin für die in einem Heil- und Kostenplan ihres Kieferorthopäden beschriebene Behandlung Versicherungsschutz zu gewähren. 1 2 Dem zwischen ihnen bestehenden Krankheitskostenversiche-rungsvertrag liegen neben Allgemeinen Versicherungsbedingungen - 3 -

([X.]/KK 94) Tarifbedingungen ([X.]) der Beklagten zugrunde. Nach dem vereinbarten Tarif 741 hat sie der Klägerin unter anderem 75% der Kos-ten für kieferorthopädische Leistungen zu erstatten. Der von der Klägerin aufgesuchte Kieferorthopäde empfahl [X.] einen zur Behandlung ihrer mandibulären Rethrognathie bzw. maxillären Prognathie (ganzseitige Vorlage des Oberkiefers bzw. Rück-lage des Unterkiefers) üblichen kieferchirurgischen Eingriff im Rahmen einer so genannten KFO-KCH-Therapie, den sie aber wegen negativer Erfahrungen bei einer 2001 durchgeführten [X.] ablehnte. Darauf schlug er eine rein kieferorthopädische Therapie mit voraussichtlicher Dauer von 12 Quartalen vor und erstellte einen kieferorthopädischen [X.], wonach sich die veranschlagten Kosten für die im [X.] vorgesehenen Behandlungsmaßnahmen mit ihren jeweiligen Kos-tenansätzen insgesamt auf 5.596,95 • belaufen. 3 Nach Vorlage des von der Beklagten zur Prüfung der [X.] lehnte diese die von der Klä-gerin erbetene Deckungszusage ab, weil die in Aussicht genommene Behandlung ohne chirurgischen Eingriff nicht Erfolg versprechend sei. 4 Die Vorinstanzen haben die Feststellungsklage auf bedingungs-gemäße Übernahme von 75% der im Heil- und Kostenplan ausgewiese-nen Kosten abgewiesen. Mit der insoweit vom Berufungsgericht zugelas-senen Revision verfolgt die Klägerin, die inzwischen mit der Behandlung begonnen hat, ihr Feststellungsbegehren weiter. 5 - 4 -

Entscheidungsgründe:
Die Revision hat Erfolg. Sie führt zur Aufhebung des angefochte-nen Urteils und Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht. 6 [X.] Das Berufungsgericht hält - im Gegensatz zum Amtsgericht - die Feststellungsklage für zulässig. Die Klägerin habe ein rechtliches Inte-resse, durch die begehrte Feststellung Sicherheit dafür zu bekommen, dass die Beklagte verpflichtet ist, ihr die Kosten für die nach ihrer [X.] medizinisch notwendigen Behandlungsmaßnahmen des Heil- und Kostenplans zu erstatten. 7 Die Klage sei aber unbegründet, weil sich gegenwärtig nicht sicher sagen lasse, dass die ärztlich vorgesehenen Maßnahmen auch tatsäch-lich anfallen und sie sich dann auch als medizinisch notwendig erweisen würden. Das lasse sich erst im Nachhinein beurteilen; einen Anspruch auf Erteilung einer Deckungszusage im Vorfeld einer Behandlung enthal-te die nachschüssig konzipierte Krankenversicherung der Klägerin nicht. 8 I[X.] Das hält rechtlicher Nachprüfung nicht in allen Punkten stand. 9 Die Parteien streiten im [X.] nur darüber, ob die im Heil- und Kos-tenplan ausgewiesene rein kieferorthopädische Langzeitbehandlung me-dizinisch notwendig ist. Das verneint die Beklagte, weil bei den extrem skelettalen und dentalen Abweichungen diese Behandlung zu keiner Funktionsverbesserung führen könne; letztere sei vielmehr nur über eine 10 - 5 -

kombinierte kieferchirurgische/kieferorthopädische Therapie zu errei-chen. Die Klägerin ist demgegenüber der Auffassung - gestützt auf die Angaben ihres behandelnden Arztes -, dass auch ohne vorherigen chi-rurgischen Eingriff die von ihm vorgeschlagenen kieferorthopädischen Korrekturmaßnahmen zu einer funktionell viel besseren Situation als der gegenwärtigen führen werden. Die bereits bei Erstellung des [X.] gegebene aktuelle Behandlungsbedürftigkeit des bei der Klägerin bestehenden Beschwerdebildes steht außer Frage. Der bloße Streit, ob ein spezifisches, ärztlich vorgesehenes therapeutisches Vor-gehen bei unstreitig unmittelbar gebotener medizinischer Versorgung von Beschwerden unter den Versicherungsschutz der hier genommenen Krankenversicherung fällt, kann Gegenstand einer Feststellungsklage sein; das gilt unbeschadet ihrer Rechtsnatur als Passivenversicherung. Gegen die Zulässigkeit der Feststellungsklage bestehen hier nach den gegebenen Umständen - wie das Berufungsgericht richtig sieht - keine Bedenken (1.). Ob sie begründet ist, lässt sich dagegen nicht - wie das Berufungsgericht annimmt - mit Blick auf einen noch nicht ganz sicher feststehenden Behandlungsverlauf verneinen und wird in solchen Fällen regelmäßig nicht ohne sachverständige Beratung zu beurteilen sein (2.).
1. Inwieweit bei einer Krankheitskostenversicherung auf Feststel-lung der Eintrittspflicht des Versicherers für die Kosten einer Behandlung geklagt werden kann, wird unterschiedlich beurteilt. 11 a) Ein Teil der instanzgerichtlichen Rechtsprechung und der Litera-tur lehnt dies wegen des Charakters dieser Versicherung als Passiven-versicherung, die den Versicherer nur zum Ersatz bereits entstandener Kosten verpflichtet, grundsätzlich ab und zwar wegen der sich ständig 12 - 6 -

ändernden organischen Abläufe im menschlichen Körper und der [X.] medizinischen Entwicklung auch dann, wenn es nur um die Frage der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung geht. [X.] werden lediglich in Betracht gezogen, wenn bereits von der Notwendigkeit einer konkreten Behandlungsmaßnahme ausgegangen werden könne - etwa aufgrund eines Heil- und Kostenplans - und wenn auf diese sonst verzichtet werden müsse (vgl. [X.] [X.] 2000, 474; [X.] [X.] 1999, 520; [X.] [X.] 1998, 125; [X.] 1998, 23; [X.]/[X.] in Bach/[X.], [X.]. § 1 [X.]/KK Rdn. 88 und 4 m.[X.]).
Ein anderer Teil lässt demgegenüber, wenn die Behandlung noch nicht abgeschlossen ist, eine solche Klage grundsätzlich zu (vgl. [X.], 428; [X.], 2752; [X.], 230; [X.] [X.] 1998, 76; [X.] in [X.]/[X.], [X.]. [X.]/KK 94 § 1 Rdn. 70). Einschränkungen sollen indes [X.], wenn die Möglichkeit von Änderungen eines körperlichen Zustandes bestehe - wie etwa bei geplanten Krankenhausbehandlungen -, es sei denn, der Versicherungsnehmer würde dann einem unzumutbaren Kos-tenrisiko ausgesetzt (vgl. [X.], aaO m. vielen [X.]). 13 Der Senat hat die Zulässigkeit von Feststellungsklagen dieser Art seit längerem jedenfalls dann bejaht, wenn die Feststellung ein gegen-wärtiges Rechtsverhältnis in dem Sinne betrifft, dass die zwischen den Parteien des Rechtsstreits bestehenden Beziehungen schon zur [X.] der Klageerhebung wenigstens die Grundlage bestimmter Ansprüche bilden. Das ist der Fall, wenn das Begehren nicht nur auf künftige, mögliche, sondern auf bereits aktualisierte, ärztlich für notwendig erachtete, [X.] - 7 -

stehende Behandlungen gerichtet ist. Außerdem muss ein Feststellungs-interesse dahingehend bestehen, dass durch ein Feststellungsurteil eine sachgemäße und erschöpfende Lösung des Streits über die Erstattungs-pflichten zu erwarten ist (vgl. Senatsurteile vom 17. Dezember 1986 - [X.] - [X.], 280 betreffend den ersten Behandlungs-zyklus einer IVF-Behandlung; vom 23. September 1987 - [X.] - [X.], 1107 betreffend weitere Behandlungszyklen einer IVF-Behandlung; vom 13. Mai 1992 - [X.] - [X.], 950 betref-fend zahnprothetische Behandlungen und vom 16. Juni 2004 - [X.]/03 - VersR 2004, 1037 betreffend Fortsetzung einer psychothera-peutischen Behandlung).
b) An diesen Grundsätzen der Senatsrechtsprechung ist festzuhal-ten. Sie tragen auf der einen Seite den berechtigten Interessen des Krankenversicherers Rechnung, bei einer Passivenversicherung grund-sätzlich nur zum Ersatz derjenigen Aufwendungen verpflichtet zu sein, die dem Versicherungsnehmer in Bezug auf das versicherte Risiko zur Erfüllung von Verpflichtungen aus berechtigten Ansprüchen Dritter er-wachsen sind ([X.]Z 154, 154, 158). Auf der anderen Seite bieten sie Versicherungsnehmern Schutz davor, ein für sie nicht abzuschätzendes Kostenrisiko eingehen zu müssen, obwohl eine medizinische Behandlung angesichts des Beschwerdebildes ärztlicherseits aktuell, unter spezifi-zierter Darstellung der geplanten Vorgehensweise für geboten erachtet und deswegen angeraten wird. In solchen Fallgestaltungen fehlt es we-der an einem gegenwärtigen Rechtsverhältnis, das es zu klären gilt, noch an einem Feststellungsinteresse, das eine endgültige Streitbeile-gung verspricht. Die finanziellen Verhältnisse eines [X.] - 8 -

[X.] spielen für die Entscheidung über die Zulässigkeit einer solchen Feststellungsklage keine Rolle. c) Danach bestehen hier gegenüber der von der Klägerin erhobe-nen Klage keine Zulässigkeitsbedenken. 16 Die Klägerin hat mit der Vorlage des Heil- und Kostenplans, der von der Beklagten zur Beurteilung ihrer Leistungspflicht sogar selbst an-gefordert worden ist, dargelegt, dass die darin vorgeschlagene [X.] aus ärztlicher Sicht erforderlich ist. Mit der vorangegangenen aus-führlichen Voruntersuchung ist diese Behandlung bereits eingeleitet [X.] (vgl. [X.], Urteile vom 14. Dezember 1977 - [X.] - VersR 1978, 271 unter [X.] und 20. Dezember 1956 - [X.] - [X.], 55 unter 1). Damit hat sich ihre Notwendigkeit in Bezug auf einen Erstat-tungspflichten auslösenden Versicherungsfall so weit verdichtet, dass sich aus dem Kreis der im Versicherungsvertrag allgemein angelegten vielfältigen Anspruchsmöglichkeiten ein das Feststellungsbegehren rechtfertigendes gegenwärtiges Rechtsverhältnis gebildet hat (vgl. [X.] vom 13. Mai 1992 aaO unter [X.]). 17 Von einem Feststellungsurteil ist auch zu erwarten, dass der be-stehende Streit, ob für die in Aussicht genommene Behandlungsmethode Versicherungsschutz besteht, bereits jetzt sachgemäß und erschöpfend beigelegt werden kann. Dem damit gegebenen Feststellungsinteresse steht nicht - wie die Revisionserwiderung meint - entgegen, dass sich die maßgeblichen Umstände bis zur Durchführung der einzelnen [X.]smaßnahmen noch ändern könnten. Diese Erwägungen können [X.] die Beurteilung der Notwendigkeit der Heilbehandlung [X.] - 9 -

sen, von der Versicherungsschutz dem Grunde nach wesentlich abhängt, und betreffen damit die Begründetheit, nicht aber die Zulässigkeit der Klage. Das Interesse, die Eignung einer rein kieferorthopädischen [X.] schon bei Behandlungsbeginn festgestellt zu bekom-men, wird damit nicht in Frage gestellt. Ob sich im Verlauf der [X.] einzelne Schritte nicht (mehr) als medizinisch notwendig und damit nicht abrechnungsfähig erweisen sollten, ist davon unabhängig und be-rührt die Zulässigkeit des Feststellungsbegehrens der Klägerin nicht.
2. Die Begründetheit der Feststellungsklage hängt hier entschei-dend davon ab, wie das Berufungsgericht im Ansatz ebenfalls noch rich-tig sieht, ob das therapeutische Konzept im Sinne der Bedingungen als Heilbehandlung medizinisch notwendig ist. Sie lässt sich indes nicht mit seinen Überlegungen zur Nachschüssigkeit des Versicherungsvertrages und gegenwärtigen - also im Vorfeld der Behandlung - unsicheren Beur-teilung der medizinischen Notwendigkeit der Behandlungsmethode oder auch nur einzelner dabei vorgesehener Schritte verneinen. 19 a) Zutreffend weist die Revisionsbegründung darauf hin, dass [X.] Betrachtung einerseits Fragen der Zulässigkeit mit denen der Begrün-detheit vermischt und andererseits die Sachkunde vermissen lässt, die zur Klärung der zwischen den Parteien strittigen Frage erforderlich ist. Ein gegenwärtiges Rechtsverhältnis, das durch ein Feststellungsbegeh-ren geklärt werden kann, ist - wie vorstehend ausgeführt - gegeben. Die für den Erfolg der Klage maßgebliche Frage nach dem medizinischen Nutzen des Behandlungskonzepts im Sinne der Versicherungsbedingun-gen bedarf der tatrichterlichen Klärung; ohne Hinzuziehung einer sach-verständigen Hilfe wird sie nach derzeitiger Sach- und Rechtslage nicht 20 - 10 -

zu beantworten sein (vgl. [X.]Z 133, 208, 215). Entsprechende [X.] liegen vor. Allgemeine Mutmaßungen über ständige Verände-rungen organischer Abläufe und medizinischer Erkenntnisse (vgl. [X.] aaO) vermögen die erforderliche tatrichterliche Überzeugungs-bildung auf einer fundierten Sachgrundlage zur Beurteilung der aufge-worfenen Frage nicht zu ersetzen.
b) Dabei ist zu beachten, dass mit dem Begriff der medizinisch [X.]en Heilbehandlung nach ständiger Rechtsprechung des Senats zur Bestimmung des Versicherungsfalles ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt wird (Urteil vom 21. September 2005 - [X.]/04 - für [X.]Z vorgesehen unter II 3 a; [X.]Z 154, 154, 166 f.; 133, 208, 212 f.; Senatsurteil vom 14. Dezember 1977 - [X.] - VersR 1978, 271 unter [X.]). Insoweit hängt die Beurteilung nicht allein von der Auffassung des Versiche-rungsneh[X.] oder des ihn behandelnden Arztes ab ([X.]Z 133 aaO m.[X.]), sondern von den objektiven medizinischen Befunden und Er-kenntnissen im [X.]punkt der Vornahme der Behandlung. Steht danach die Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zu heilen oder zu lindern, nach medizinischen Erkenntnissen fest, folgt daraus grundsätzlich auch die Eintrittspflicht des Versicherers ([X.]Z 133 aaO). Medizinisch [X.] kann eine Behandlung aber auch dann sein, wenn ihr Erfolg nicht sicher vorhersehbar ist. Es genügt insoweit, wenn die medizinischen Be-funde und Erkenntnisse es im [X.]punkt der Behandlung vertretbar er-scheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzusehen (Senatsurteil vom 21. September 2005 aaO; [X.]Z 154, 154, 166 f.; 133, aaO jeweils m.[X.]). Ob dies der Fall ist bzw. gegenwärtig bereits geklärt werden kann, lässt sich nur anhand der im Einzelfall maßgeblichen objektiven 21 - 11 -

Gesichtspunkte mit Rücksicht auf die Besonderheiten der jeweiligen Er-krankung und der auf sie bezogenen Heilbehandlung bestimmen (vgl. [X.]Z 133, 208, 215). Davon hängt die Begründetheit der Klage ab.
Die von der Revisionserwiderung gegenüber dem Klageantrag wegen seiner weiten Fassung geäußerten Bedenken machen die Klage nicht unbegründet. Die Klägerin will ersichtlich nur die medizinische [X.] der im Heil- und Kostenplan vorgeschlagenen [X.] und die daran anknüpfende grundsätzliche Leistungsverpflich-tung der Beklagten festgestellt wissen; das lässt vertragliche Einwen-dungen der Beklagten aus anderen Gesichtspunkten unberührt. Der Feststellungsantrag zielt mithin lediglich darauf, dass sich der von der 22 - 12 -

Beklagten zu gewährende Versicherungsschutz auf diese Art der [X.] erstreckt, nicht aber auf weitere Voraussetzungen, von denen die Erstattungsfähigkeit in Rechnung gestellter Kosten im Einzelnen [X.] kann. Terno

[X.] [X.] Dr. Kessal-Wulf [X.] Vorinstanzen: AG [X.], Entscheidung vom 30.11.2004 - 4 C 144/04 - LG [X.], Entscheidung vom 12.05.2005 - 6 S 408/04 -