Bundesgerichtshof, Entscheidung vom 04.12.2019, Az. IV ZR 323/18

[X.]:[X.]:[X.]:2019:041219UIVZR323.18.0

BUN[X.]SGERICHTSHOF

IM NAMEN [X.]S VOLKES

URTEIL
IV ZR 323/18
Verkündet am:

4. Dezember 2019

Heinekamp

Amtsinspektor

als Urkundsbeamter

der Geschäftsstelle

in dem Rechtsstreit

Nachschlagewerk: ja

[X.]Z: nein

[X.]R:

ja

AVB für die Krankheitskosten-
und Krankenhaustagegeldversicherung (hier [X.]) § 1 Abs. 2 Satz 1

Für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer In-vitro-Fertilisation ([X.]) mit intracytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI) sind deren [X.] grundsätzlich nur am Behandlungsziel der Herbeiführung einer Schwan-gerschaft zu messen.

[X.], Urteil vom 4. Dezember 2019 -
IV ZR 323/18 -
OLG [X.]

LG [X.]

-
2
-
Der IV.
Zivilsenat des [X.] hat durch die Vorsitzende Richterin [X.], [X.], die Richterin [X.], die Richter [X.] und Dr.
Götz
auf die mündliche Verhandlung vom
4.
Dezember 2019

für Recht erkannt:

Die Revision des [X.] gegen das Urteil des 3.
Zivilsenats des Hanseatischen Oberlandesgerichts in [X.] vom 26. November 2018 wird auf seine Kosten zurückgewiesen.

Von Rechts wegen

Tatbestand:

Der Kläger, der an einer Kryptozoospermie leidet und auf natürli-chem Wege keine Kinder zu zeugen vermag, nimmt den beklagten
Versi-cherungsverein, seinen privaten Krankenversicherer, auf Erstattung der Kosten für insgesamt vier Behandlungszyklen einer In-vitro-Fertilisation ([X.]) mit intracytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI) und anschlie-ßendem Embryotransfer in Anspruch.

Im Teil I der dem Versicherungsvertrag zugrundeliegenden [X.] Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten-
und Kran-kenhaustagegeldversicherung heißt es unter anderem:

"§ 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des [X.] ([X.])

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(1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krank-heiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er gewährt im Versicherungsfall

a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von [X.] für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistun-gen;

(2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heil-behandlung einer versicherten Person wegen Krankheit und Unfallfolgen.
Der Versicherungsfall beginnt mit der [X.]; er endet, wenn nach medizinischem Befund [X.]"

Die Übernahme der auf insgesamt 17.dieser
im [X.] 2010 begonnenen und im Jahr 2011 fortgesetzten
Be-handlungen
lehnte der Beklagte ab, weil die Voraussetzungen einer "me-dizinisch notwendigen Heilbehandlung"
im Sinne von §
1 Abs.
2 Satz
1 der Versicherungsbedingungen (im Folgenden: [X.])
nicht vorgelegen hätten. Der Beklagte verweist unter anderem auf das Alter der im Juli 1966 geborenen Ehefrau des [X.] und eine
für ihre Altersgruppe do-kumentierte
erhöhte
Abortrate.

Das sachverständig beratene [X.] hat der auf Zahlung des vorgenannten Betrags nebst Rechtsanwaltsgebühren und Zinsen gerich-teten Klage stattgegeben. Die dagegen gerichtete Berufung des [X.] hat das Berufungsgericht nach ergänzender Beweisaufnahme im Wesentlichen zurückgewiesen und das vorinstanzliche Urteil nur insoweit geändert, als das [X.] die vertraglich vereinbarte jährliche
Selbstbeteiligung des [X.]

lassen hatte. Mit seiner
vom Oberlandesgericht zugelassenen
Revision

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4
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verfolgt der Beklagte
den
Antrag auf vollumfängliche Klageabweisung weiter.

Entscheidungsgründe:

Die Revision hat keinen Erfolg.

[X.] Nach Auffassung des Berufungsgerichts steht dem Kläger ein (lediglich um die Selbstbeteiligung zu kürzender) Anspruch auf
Erstat-tung der für die [X.]/[X.] aufgewendeten Kosten zu. Es habe sich bei allen vier Behandlungszyklen um medizinisch notwendige Heilbehandlungen im Sinne von §
1 Abs.
2 [X.] gehandelt. Hierfür sei entscheidend, dass nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme jeweils ei-ne Wahrscheinlichkeit von mindestens 15
% dafür bestanden habe, dass ein Embryotransfer zur erwünschten Schwangerschaft führe. Nach [X.] des gerichtlich bestellten Sachverständigen habe die Ehefrau des [X.] alle Eigenschaften aufgewiesen, die es wahrscheinlich machten, dass sie dem kleinen Teil ihrer Altersgruppe angehöre, der er-folgreich mit einer [X.]/ICSI zu behandeln gewesen sei. Die maßgebli-chen klinischen Befunde und Laborwerte wiesen sie als "reproduktiv ge-sunde Frau"
aus. Nicht maßgeblich sei
hingegen
die Wahrscheinlichkeit einer Geburt (die sogenannte "baby-take-home-Rate"). Deshalb komme es auf die in der Altersgruppe der Ehefrau des [X.] hoch liegende Abortrate nicht entscheidend an. Umstände, die in ihrem Fall auf ein über die Risiken ihrer Altersgruppe hinausgehendes [X.], seien nicht ersichtlich.
Der vom [X.] angesprochene niedrige [X.] ([X.]) und ein aus der dem Sachverständigen bei seiner Anhörung vorgelegten Patientenakte der Ehefrau ersichtlicher, 5
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5
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vor mehreren Jahren durchgeführter
Eingriff wegen Polypen in der Ge-bärmutterschleimhaut ohne Malignitätsverdacht hätten keine Verschlech-terung der Erfolgswahrscheinlichkeit für eine Schwangerschaft zur Folge
gehabt.

I[X.] Das hält rechtlicher Nachprüfung stand.

1. Zutreffend hat das Berufungsgericht angenommen, bei der
un-streitigen,
auf körperlichen Ursachen beruhenden Unfähigkeit des [X.], auf natürlichem Wege Kinder zu zeugen, handele es sich um eine Krankheit im Sinne von §
1 Abs.
2 Satz
1 [X.]
(vgl. Senatsurteil vom 15.
September 2010 -
IV ZR 187/07, [X.], 1485 Rn.
11 m.w.[X.]). Wird -
wie hier -
eine [X.] in Kombination mit einer ICSI vorgenommen, um die organisch bedingte Unfruchtbarkeit eines Mannes zu überwinden, so ist die Maßnahme eine insgesamt auf dieses Krankheitsbild abge-stimmte Heilbehandlung, die darauf gerichtet ist, die Unfruchtbarkeit des Mannes zu lindern (Senatsurteile
vom 13.
September 2006

IV ZR
133/05, [X.], 1673 Rn.
14; vom 21. September 2005 -
[X.], [X.]Z 164, 122, 125
[juris Rn.
13]; vom 3.
März 2004 -
IV ZR 25/03, [X.]Z 158, 166, 170
ff. [juris Rn. 13
ff.]).

2. Das Berufungsgericht hat auch die von §
1 Abs.
2 Satz
1 [X.] vorausgesetzte medizinische Notwendigkeit der vorgenannten Behand-lungen rechtsfehlerfrei bejaht.

a) Nach der Rechtsprechung des Senats ist von einer nicht mehr ausreichenden Erfolgsaussicht -
und damit von einer nicht mehr gegebe-nen bedingungsgemäßen medizinischen Notwendigkeit der [X.]/ICSI-Behandlung -
dann auszugehen, wenn die Wahrscheinlichkeit, dass ein 7
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Embryotransfer zur gewünschten Schwangerschaft führt, signifikant ab-sinkt und eine Erfolgswahrscheinlichkeit von 15
% nicht mehr erreicht wird (Senatsurteil vom 21.
September 2005 -
IV ZR 133/04, [X.]Z 164, 122, 129 [juris Rn.
23]). Auszugehen ist von der durch das [X.]-Register umfassend dokumentierten Erfolgswahrscheinlichkeit der Behandlungen in Abhängigkeit vom Lebensalter der Frau. In einem zweiten Schritt ist zu prüfen, inwieweit individuelle Faktoren ihre Einordnung in die ihrem Le-bensalter entsprechende Altersgruppe rechtfertigen, ob also ihre persön-lichen Erfolgsaussichten höher oder niedriger einzuschätzen sind, als die im [X.]-Register für ihre Altersgruppe ermittelten Durchschnittswerte
es ausweisen (Senatsurteil vom 21.
September 2005 aaO
S.
128 [juris Rn.
21]).

b) Das Berufungsgericht hat
diese Maßstäbe
seiner Beurteilung der Erfolgsaussichten zugrunde gelegt. Die Würdigung der erhobenen Beweise ist grundsätzlich dem Tatrichter vorbehalten. Das [X.] prüft lediglich nach,
ob sich der Tatrichter entsprechend dem Gebot des §
286 ZPO mit dem Prozessstoff und den [X.] [X.] und widerspruchsfrei auseinandergesetzt hat, die Beweiswürdi-gung also vollständig und rechtlich möglich ist und nicht gegen Denkge-setze und Erfahrungssätze verstößt (Senatsbeschluss vom 18. Januar 2012 -
IV ZR 116/11, [X.], 849 Rn. 9; Senatsurteil vom 19.
Juli 2017 -
IV ZR 535/15, [X.], 1134 Rn.
24; [X.], Urteil vom 29.
Januar 2019 -
VI [X.], NJW 2019, 2092 Rn.
24; jeweils m.w.[X.]).

Diesen Anforderungen wird die angefochtene Entscheidung ge-recht. Insbesondere hat das Berufungsgericht -
anders als die Revision meint -
die Anzahl der
Behandlungen in den Blick genommen und [X.], dass eine Vielzahl an vergeblichen Versuchen die individu-11
12
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7
-
elle Erfolgsaussicht zu verringern vermag (vgl. hierzu Senatsurteil vom 21.
September 2005 -
[X.], [X.]Z 164, 122, 128 [juris Rn.
22]). Dass es dabei zu dem Ergebnis gelangt ist, hier sei es
aufgrund beson-derer individueller Faktoren dennoch gerechtfertigt, die Erfolgsaussich-ten der Behandlungen
jeweils höher einzuschätzen
als
vom [X.]-Register für die Altersgruppe der Ehefrau des [X.] generell ausgewiesen, ist rechtlich nicht zu beanstanden (vgl. auch Senatsurteile vom 15.
September 2010

IV ZR 187/07, [X.], 1485 Rn.
19
f.; vom 21.
September 2005 aaO S.
129
[juris Rn.
23]; KG NJW-RR 2011, 1332, 1333 [juris Rn.
6]).

c) Soweit die Revision meint, bei der Beurteilung der medizini-schen Notwendigkeit der Heilbehandlung sei über die Prüfung der Wahr-scheinlichkeit des Eintritts einer Schwangerschaft hinaus auch eine Prognose über deren
mutmaßlichen
weiteren
Verlauf anzustellen, so dass es letztlich auf die sogenannte "baby-take-home-Rate"
ankommen müsse, dringt sie hiermit ebenfalls nicht durch.

aa) Der Senat hat -
worauf die Revisionserwiderung zutreffend hinweist
-
in seiner Rechtsprechung zur Erstattungsfähigkeit der Kosten einer [X.]/ICSI-Behandlung die Erfolgsaussicht bislang lediglich anhand der Wahrscheinlichkeit des Eintritts einer Schwangerschaft beurteilt und damit insbesondere die vom [X.]-Register ausgewiesene statistische Abortrate
nicht gesondert berücksichtigt (vgl. hierzu Senatsurteile vom 15.
September 2010 -
IV ZR 187/07, [X.], 1485 Rn.
19
f.; vom 21.
September 2005 -
[X.], [X.]Z 164, 122, 128
ff. [juris Rn.
19
ff.]; ebenso
OLG Hamm, Urteil vom 27. April 2007 -
20 [X.], juris Rn.
31
ff.;
LG [X.], 749
f.
[juris Rn.
19]; [X.]/[X.], 3.
Aufl. §
192 Rn.
48; Krumscheid, r+s 2018, 578, 13
14
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8
-
579 Fn.
19; [X.], Ansprüche gegen gesetzliche und private Kran-kenversicherungen bei künstlicher Fortpflanzung, Diss.
2011, S.
146).

Daran ist auch unter Berücksichtigung des Revisionsvorbringens festzuhalten, denn die mit Blick auf die Notwendigkeit der Heilbehand-lung zu treffende Erfolgsprognose kann grundsätzlich lediglich den mit der Heilbehandlung erstrebten Erfolg zum Gegenstand haben. Zielt eine [X.]/ICSI-Behandlung darauf ab, eine Schwangerschaft herbeizuführen und so die medizinisch bedingte Unfähigkeit eines Paares, auf natürli-chem Wege ein Kind zu zeugen, insbesondere auch

wie hier

eine Un-fruchtbarkeit des Mannes,
zu lindern (vgl. dazu Senatsurteile vom 13.
September 2006

IV
ZR
133/05, [X.], 1673 Rn.
14; vom 21.
September 2005

IV
ZR 113/04, [X.]Z 164, 122, 125 [juris Rn.
13]; vom 3.
März 2004

IV
ZR 25/03, [X.]Z 158, 166, 170
ff. [juris Rn. 13
ff.]), so sind die Erfolgsaussichten einer solchen Behandlung an de-ren Behandlungsziel
der Herbeiführung der Schwangerschaft
zu messen.
Auf nachfolgende, den weiteren Schwangerschaftsverlauf oder die Ge-burt begleitende oder gar gefährdende Umstände zielt die Behandlung nicht ab und nimmt darauf auch nicht notwendigerweise Einfluss ([X.], Ansprüche gegen gesetzliche und private Krankenversicherungen bei künstlicher Fortpflanzung, Diss.
2011, [X.]). Das nach einer mittels reproduktionsmedizinischer Maßnahmen herbeigeführten Schwanger-schaft allgemein bestehende
und in Abhängigkeit zum Alter der Mutter steigende
Risiko einer Fehlgeburt ist mithin grundsätzlich nicht mehr Gegenstand der Behandlung der Unfruchtbarkeit, sondern Teil eines all-gemeinen [X.], welches werdende Eltern unabhängig davon zu tragen haben, ob ihr Kind auf natürlichem Wege oder mit medizinischer Hilfe gezeugt worden ist.

15
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9
-

Der Senat hat bereits im Urteil vom 21. September 2005 (aaO S.
127 [juris Rn.
18]) dargelegt, dass der Kinderwunsch von Ehegatten Ausfluss ihres
Selbstbestimmungsrechts
und
deshalb der
gerichtlichen Nachprüfung auf seine Notwendigkeit entzogen ist. Ein solcher
Ent-schluss bezieht auch die Inkaufnahme des Risikos einer Fehlgeburt und einer hiermit verbundenen seelischen Belastung ein. Mag daher der
Kin-derwunsch
auch der
Anlass
für die Inanspruchnahme der Heilbehandlung
zur künstlichen Befruchtung sein, so ist deren körperfunktionsersetzende Wirkung mit der Übertragung der befruchteten Eizelle in die Gebärmutter beendet (vgl. hierzu Senatsurteil vom 3.
März 2004 -
IV ZR 25/03, [X.]Z 158,
166, 172
[juris Rn. 18];
[X.], Ansprüche gegen gesetzliche und private Krankenversicherungen bei künstlicher Fortpflanzung, Diss.
2011, S.
146). Das Selbstbestimmungsrecht der Ehegatten
umfasst grundsätzlich auch die Entscheidung, sich den Kinderwunsch in fortge-schrittenem Alter unter Inkaufnahme altersspezifischer Risiken zu erfül-len. Hiermit
wäre es grundsätzlich nicht vereinbar, die
medizinische Not-wendigkeit der [X.]/ICSI-Behandlung über die Erfolgswahrscheinlichkeit der Herbeiführung einer Schwangerschaft hinaus auch am voraussichtli-chen weiteren Verlauf
der Schwangerschaft zu messen, soweit sich [X.] Prognose allein auf generelle statistische Erkenntnisse
stützt
(so aber [X.] in [X.]/[X.], Private Krankenversicherung
5.
Aufl. §
1 [X.] Rn.
105; [X.],
[X.], 1244,
1246;
wohl auch Damm, [X.], 730, 738).

Anders kann es allenfalls dann liegen, wenn aufgrund individueller gesundheitlicher Beeinträchtigungen der Eltern eine Lebendgeburt wenig wahrscheinlich erscheint (vgl. auch [X.], Urteil vom 24.
April 2014
-
8
U 209/13, n.v.).

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10
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So liegt es nach den Feststellungen des Berufungsgerichts im Streitfall aber nicht. Soweit die Revision darauf verweist, nach der Be-hauptung des [X.] habe aufgrund des Alters der Ehefrau des [X.], ihres [X.]-Wertes und eines Uterusmyoms eine Fehlgeburtswahr-scheinlichkeit von deutlich über 55,92
% bzw. 70
% bestanden, hat das Berufungsgericht in den Urteilsgründen dargelegt, dass und weshalb es sich der Einschätzung des gerichtlich bestellten Sachverständigen ange-schlossen hat, der zufolge weder der [X.]-Wert der Ehefrau des [X.] zu niedrig gewesen sei noch die frühere Entfernung von Polypen aus ih-rer Gebärmutterschleimhaut negativen Einfluss auf die Erfolgsaussichten einer Schwangerschaft gehabt habe. Die Revision versucht hier lediglich
revisionsrechtlich unbehelflich, der mit sachverständiger Hilfe getroffe-nen tatrichterlichen Wertung die eigene

abweichende

Bewertung ent-gegenzusetzen. Die in diesem Zusammenhang erhobene Verfahrensrüge hat der Senat geprüft und für nicht durchgreifend erachtet (§ 564 Satz 1 ZPO).

bb) Soweit die Revision meint, die Wahrscheinlichkeit einer Fehl-geburt könne zumindest aus Gründen der Verhältnismäßigkeit und des Gebots der Rücksichtnahme nicht unberücksichtigt bleiben, stützt sie sich auf eine Entscheidung des Senats vom 17.
Dezember 1986 ([X.] ZR 78/85, [X.]Z 99, 228). Damals hatte der Senat betont, ein Versiche-rungsnehmer müsse bei der Inanspruchnahme einer [X.]-Behandlung in angemessener Weise Rücksicht auf den Versicherer und die [X.] nehmen, und der Versicherer brauche jedenfalls ganz unverhältnismäßige Kosten nicht zu erstatten (vgl. aaO S.
235 [juris Rn.
25]; ebenso Senatsurteil vom 23.
September 1987

[X.], [X.], 1107, 1108 [juris Rn.
12]).
Mittlerweile
hat der Senat diese Erwägungen allerdings in seinem weiteren Urteil vom 21.
September 2005 ([X.], [X.]Z 164, 122) dahin konkretisiert, dass
schon der 19
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geforderte Grad der Erfolgsaussicht die Erstattung für
beliebig oft wie-derholte erfolglose Behandlungen regelmäßig ausschließe,
und der Be-reich, in dem eine Leistungsfreiheit des Versicherers
nach Treu und Glauben in Betracht zu ziehen sei, auf besondere Einzelfälle beschränkt bleibe (vgl. aaO S.
132
[juris Rn.
33
ff.]).

Daran ist festzuhalten. Insbesondere ist §
1 Abs.
2 [X.] nicht zu entnehmen, dass außer der medizinischen Notwendigkeit andere (finan-zielle) Aspekte bei der Beurteilung der Erstattungsfähigkeit der Kosten einer Heilbehandlung eine Rolle spielen sollen (vgl. Senatsurteil vom 29.
März 2017 -
IV ZR 533/15, [X.], 252 Rn.
24 m.w.[X.]).
Besondere Umstände, die das Erstattungsverlangen des [X.] ungeachtet der vom Berufungsgericht rechtsfehlerfrei bejahten Erfolgsaussichten der Behandlung treuwidrig erscheinen ließen, sind hier nicht ersichtlich.

[X.]

[X.]

[X.]

[X.]

Dr. Götz

Vorinstanzen:
LG [X.], Entscheidung vom 19.01.2017 -
6 O 1184/12 -

OLG [X.], Entscheidung vom 26.11.2018 -
3 U 7/17 -

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