Bundesverwaltungsgericht, Beschluss vom 12.10.2016, Az. 3 B 66/15

Die Klägerin begehrt die Gewährung eines [X.] für das von ihr betriebene Kreiskrankenhaus [X.] für das Budgetjahr 2008. Das Krankenhaus unterhält zwei Betriebsstätten ([X.] und [X.]). Es ist unter anderem mit den Fachabteilungen [X.]hirurgie/Unfallchirurgie und Innere Medizin in den Krankenhausplan des [X.] aufgenommen und nimmt an der Notfallversorgung teil. Nach erfolglosen Entgeltverhandlungen mit den Beigeladenen über einen [X.] nach § 5 Abs. 2 des Krankenhausentgeltgesetzes ([X.]) beantragte die Klägerin im März 2009 bei dem Beklagten die Gewährung eines solchen Zuschlags. Der Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 16. Juli 2010 ab. Zwar sei das Krankenhaus zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung notwendig, soweit es um die Vorhaltung der Notfallversorgung in der Betriebsstätte [X.] gehe. Die Klägerin habe aber nicht nachweisen können, dass der geltend gemachte defizitäre Betrieb ihres Krankenhauses nicht durch die [X.] überflüssige Vorhaltung der zweiten Betriebsstätte in [X.] verursacht werde.

Die dagegen erhobene Klage ist in den Vorinstanzen ohne Erfolg geblieben. Der Verwaltungsgerichtshof hat zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt: Die Klägerin habe nicht hinreichend dargelegt, dass die Vorhaltung der für die Notfallversorgung erforderlichen Fachabteilungen [X.]hirurgie/Unfallchirurgie und Innere Medizin in der Betriebsstätte [X.] auf Grund eines geringen [X.] nicht kostendeckend finanzierbar sei. Das Erfordernis des geringen [X.] sei bereits von der zuständigen Landesbehörde bei der Entscheidung nach § 5 Abs. 2 Satz 3 [X.] zu prüfen und nicht erst im Rahmen der Verhandlungen der Vertragsparteien nach § 5 Abs. 2 Satz 4 [X.]. Ein geringer Versorgungsbedarf im Sinne von § 5 Abs. 2 [X.] [X.] setze voraus, dass das von dem Krankenhaus vorgehaltene Leistungsangebot nur in geringem Umfang (niedrige Fallzahlen) oder unregelmäßig (z.B. Betten für Schwerbrandverletzte) nachgefragt werde. Es komme außerdem auf den Grund für die fehlende Nachfrage an. [X.] sie etwa auf einer schlechten Qualität der vorgehaltenen Krankenhausleistungen, sei ein [X.] ausgeschlossen. Aus dem von der Klägerin vorgelegten "Kurzgutachten zum Marktpotenzial für das Kreiskrankenhaus [X.]" der Firma [X.] vom 8. Juni 2009 ergebe sich bezogen auf das definierte [X.] ([X.] 25 Minuten) ein nicht ausgeschöpftes Marktpotenzial in Höhe von rund 1 930 Fällen im Bereich der Fachabteilung [X.]hirurgie/Unfallchirurgie und von rund 3 770 Fällen im Bereich der Fachabteilung Innere Medizin. Dem Gutachten lasse sich zugleich entnehmen, dass die betreffenden Fachabteilungen des Krankenhauses der Klägerin unterdurchschnittlich ausgelastet seien (Betriebsstätte [X.]: [X.]hirurgie = 73,7 %, Innere Medizin = 74,8 %). Danach könne nicht davon ausgegangen werden, dass die Kostenunterdeckung ihre Ursache in einem geringen Versorgungsbedarf habe.

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Berufungsurteil bleibt ohne Erfolg. Der Rechtssache kommt weder die geltend gemachte grundsätzliche Bedeutung im Sinne des § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO zu (1.), noch ergibt sich aus dem Beschwerdevorbringen ein Verfahrensmangel im Sinne des § 132 Abs. 2 Nr. 3 VwGO (2.).

1. a) Die von der Klägerin aufgeworfene Frage,

Gemäß § 5 Abs. 2 [X.] [X.] (a.[X.]) vereinbaren die Vertragsparteien nach § 11 für die Vorhaltung von Leistungen, die auf Grund des geringen [X.] mit den Fallpauschalen nicht kostendeckend finanzierbar und zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung bei einem Krankenhaus notwendig ist, unter Anwendung der Maßstäbe und Einhaltung der Vorgaben nach § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes Sicherstellungszuschläge. Sie haben dabei zu prüfen, ob die Leistung durch ein anderes geeignetes Krankenhaus, das diese Leistungsart bereits erbringt, ohne Zuschlag erbracht werden kann (Satz 2). Kommt eine Einigung nicht zustande, entscheidet die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde (Satz 3). Die Vertragsparteien nach § 11 vereinbaren die Höhe des Zuschlags (Satz 4). Daraus ergibt sich klar, dass im Fall der [X.] der Vertragsparteien über die in § 5 Abs. 2 [X.] und 2 [X.] (a.[X.]) genannten Voraussetzungen für die Gewährung eines [X.] die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde zur Entscheidung berufen ist. Von der Entscheidungsbefugnis der zuständigen Landesbehörde ausgenommen ist nach der eindeutigen Regelung des § 5 Abs. 2 Satz 4 [X.] (a.[X.]) lediglich die Höhe des Zuschlags. Dementsprechend ist der Verwaltungsgerichtshof zutreffend davon ausgegangen, dass sich die Entscheidungszuständigkeit nach § 5 Abs. 2 Satz 3 [X.] (a.[X.]) auch auf die Prüfung erstreckt, ob die Kostenunterdeckung auf einen geringen Versorgungsbedarf zurückzuführen ist. Hierbei handelt es sich nicht um eine Frage der Höhe des [X.] ("wie"), sondern um eine Voraussetzung, die über das Bestehen des Anspruchs dem Grunde nach bestimmt ("ob").

Der Normzweck bestätigt diese Auslegung. Über die Gewährung eines [X.] ist gemäß § 5 Abs. 2 [X.] [X.] (a.[X.]) anhand der Maßstäbe und Vorgaben nach § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - [X.]) i.d.[X.] des [X.] vom 26. März 2007 ([X.] I [X.] 378, im Folgenden: a.[X.]) zu entscheiden. § 17b Abs. 1 Satz 6 [X.] (a.[X.]) sieht die Vereinbarung bundeseinheitlicher Empfehlungen für Maßstäbe vor, unter welchen Voraussetzungen der Tatbestand einer notwendigen Vorhaltung vorliegt sowie in welchem Umfang grundsätzlich zusätzliche Zahlungen zu leisten sind. § 17b Abs. 1 Satz 7 [X.] (a.[X.]) ermächtigt die Landesregierungen, durch Rechtsverordnung ergänzende oder abweichende Vorgaben zu den Voraussetzungen nach Satz 6 zu erlassen, insbesondere um die Vorhaltung der für die Versorgung notwendigen Leistungseinheiten zu gewährleisten (Teilsatz 1). Dabei sind die Interessen anderer Krankenhäuser zu berücksichtigen (Teilsatz 2). Die Landesregierungen können diese Ermächtigung durch Rechtsverordnung auf oberste Landesbehörden übertragen (Teilsatz 3). Diese Regelungen bezwecken, den Ländern ausreichend Möglichkeiten zu geben, die Besonderheiten ihrer Krankenhausplanung zur Geltung zu bringen sowie im Einzelfall sachgerechte Entscheidungen zu treffen. Demselben Ziel dient die Entscheidungsbefugnis der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde nach § 5 Abs. 2 Satz 3 [X.] (a.[X.]; vgl. Gesetzesmaterialien, [X.]. 14/7862 [X.] 7 f.). Zu den Aufgaben der Krankenhausplanung gehört insbesondere die Feststellung des [X.] (BVerwG, Urteile vom 25. September 2008 - 3 [X.] 35.07 - BVerwGE 132, 64 Rn. 17 und vom 14. April 2011 - 3 [X.] 17.10 - BVerwGE 139, 309 Rn. 13). Das weist darauf hin, dass sich die Zuständigkeit der Krankenhausplanungsbehörde nach § 5 Abs. 2 Satz 3 [X.] (a.[X.]) auch auf die Prüfung erstreckt, ob die Voraussetzung "auf Grund des geringen [X.]" nach [X.] erfüllt ist.

Schließlich wird das Auslegungsergebnis auch durch die mit Wirkung vom 1. Januar 2016 in [X.] getretene Neufassung des § 5 Abs. 2 [X.] bestätigt. Nach § 5 Abs. 2 Satz 5 [X.] i.d.[X.] des Krankenhausstrukturgesetzes vom 10. Dezember 2015 ([X.] I [X.] 2229) prüft die zuständige Landesbehörde auf Antrag einer Vertragspartei nach § 11, ob die Vorgaben für die Vereinbarung eines [X.] nach [X.] erfüllt sind, und entscheidet, ob ein [X.] zu vereinbaren ist. Zu den Vorgaben nach [X.] gehört wie bei § 5 Abs. 2 [X.] [X.] (a.[X.]), dass die notwendige Vorhaltung von Leistungen auf Grund des geringen [X.] nicht kostendeckend finanzierbar ist.

b) Die Klägerin hält des Weiteren für grundsätzlich klärungsbedürftig:

Auch diese Frage lässt sich beantworten, ohne dass es dazu der Durchführung eines Revisionsverfahrens bedarf. In der Rechtsprechung des [X.] ist geklärt, dass unter Versorgungsbedarf im Sinne des Krankenhausfinanzierungsrechts der in dem jeweiligen Versorgungsgebiet (Einzugsbereich) zu deckende Bedarf an Krankenhausleistungen zu verstehen ist. Die [X.] ist an den tatsächlichen Gegebenheiten und Bedarfsstrukturen im jeweiligen Einzugsgebiet auszurichten (BVerwG, Beschluss vom 25. Oktober 2011 - 3 [X.] - [X.] 451.74 § 6 [X.] Nr. 7 Rn. 4 m.w.N.). Dieses Verständnis liegt auch dem Begriff des [X.] in § 5 Abs. 2 [X.] [X.] (a.[X.]) zu Grunde. Der Zuschlag nach § 17b Abs. 1 Satz 6 [X.] (a.[X.]) i.V.m. § 5 Abs. 2 [X.] (a.[X.]) bezweckt die Sicherstellung von Leistungsangeboten, deren Vorhaltung für die Versorgung der Bevölkerung notwendig ist, die aber von einem Krankenhaus nicht wirtschaftlich erbracht werden können, weil die tatsächlichen Fallzahlen zu gering sind, um die Leistungen mit den Entgelten nach § 17b Abs. 1 [X.] [X.] (a.[X.]) kostendeckend finanzieren zu können. Der [X.] soll eine flächendeckende Versorgung mit den notwendigen Leistungen und, soweit es die Notfallversorgung oder häufig nachgefragte Leistungen betrifft, eine wohnortnahe Versorgung gewährleisten. Er darf aber nicht zu einer Wettbewerbsverzerrung zwischen Krankenhäusern führen. Dazu bestimmt § 5 Abs. 2 Satz 2 [X.] (a.[X.]), dass ein [X.] ausscheidet, wenn die in Rede stehende Leistung durch ein anderes geeignetes Krankenhaus, das diese Leistungsart bereits erbringt, ohne Zuschlag erbracht werden kann. Aber auch jenseits dessen sind bei der Entscheidung die Interessen anderer Krankenhäuser, die keinen Zuschlag erhalten, zu berücksichtigen (§ 17b Abs. 1 Satz 7 [X.] ; vgl. zum Regelungszweck des § 5 Abs. 2 [X.] : [X.]. 14/6893 [X.] 43; Tuschen/Trefz, [X.], 2. Aufl. 2010, [X.]. § 5 [X.] [X.] 261 ff.).

Ausgehend davon ist für die Feststellung, ob auf Grund des geringen [X.] die Vorhaltung von Leistungen nicht kostendeckend finanzierbar ist, auf die Gründe der geringen Fallzahlen abzustellen. Denn der Tatbestand des geringen [X.] nach § 5 Abs. 2 [X.] [X.] (a.[X.]) ist nicht gleichzusetzen mit dem Befund geringer Fallzahlen in einem Krankenhaus. Der Versorgungsbedarf ist, wie gezeigt, gebietsbezogen zu bestimmen, während die Tatbestandsvoraussetzung der Kostenunterdeckung nach § 5 Abs. 2 [X.] [X.] (a.[X.]) krankenhausbezogen festzustellen ist. Danach hat der Verwaltungsgerichtshof zutreffend angenommen, dass es für die Darlegung der Voraussetzungen eines [X.] nicht ausreicht, dass die Vorhaltekosten für die betreffenden Leistungen mit den Entgelten nach § 17b Abs. 1 [X.] [X.] nicht kostendeckend finanzierbar sind. Hinzukommen muss, dass die das Defizit verursachenden geringen Fallzahlen in der Versorgungsstruktur des Einzugsgebiets (z.B. ländliches Gebiet) oder der Leistungsart (unregelmäßig oder selten auftretende Behandlungsfälle) begründet sind.

c) Mit der weiteren Frage,

Eine grundsätzliche Bedeutung erhält die Rechtssache auch nicht durch den Einwand, das Kurzgutachten habe für das Krankenhaus ein zu hohes Marktpotenzial ausgewiesen. Die Klägerin hält die Berechnung des [X.] durch die Firma [X.] für fehlerhaft, weil für die Fachabteilungen [X.]hirurgie und Innere Medizin eine Homogenität und Gleichmäßigkeit der Krankenhaushäufigkeit je 100 000 Einwohner unterstellt werde, die angesichts des unterschiedlichen Spezialisierungsgrads der Kliniken als Krankenhäuser der Grund-, Schwerpunkt- oder Maximalversorgung nicht der Realität entspreche. Sie meint daher, der Verwaltungsgerichtshof hätte sich nicht auf das Kurzgutachten stützen dürfen. Mit diesem Vorbringen rügt die Klägerin die berufungsgerichtliche Sachverhalts- und Beweiswürdigung, ohne darzulegen, dass sich hieraus zugleich ein über den Streitfall hinausreichender Klärungsbedarf ergeben könnte.

Dasselbe gilt für ihre weitere Rüge, dem Marktpotenzial könne nicht die ihm vom Verwaltungsgerichtshof [X.] Bedeutung zukommen, da das Krankenhaus mit seinen [X.] zugewiesenen Planbetten nicht in der Lage sei, in der Fachabteilung [X.]hirurgie weitere 1 930 Fälle und in der Fachabteilung Innere Medizin weitere 3 770 Fälle zusätzlich zu behandeln. Im Übrigen geht der Einwand an den Entscheidungsgründen des Berufungsurteils vorbei. Der Verwaltungsgerichtshof hat nicht darauf abgestellt, dass das Krankenhaus der Klägerin mit den vorhandenen Planbetten weitere 1 930 bzw. 3 770 Fälle versorgen könnte. Er hat in dem nicht ausgeschöpften Marktpotenzial in Verbindung mit der unterdurchschnittlichen Bettenauslastung in der Betriebsstätte [X.] lediglich einen Beleg dafür gesehen, dass der regionale Versorgungsbedarf höhere Fallzahlen im Krankenhaus der Klägerin ermöglichen würde.

2. Der geltend gemachte Verfahrensmangel im Sinne des § 132 Abs. 2 Nr. 3 VwGO liegt nicht vor.

Die Klägerin sieht eine Verletzung der gerichtlichen Aufklärungspflicht nach § 86 Abs. 1 VwGO darin, dass der Verwaltungsgerichtshof die Angaben zum Marktpotenzial im Kurzgutachten der Firma [X.] ohne nähere Überprüfung als Tatsachenfeststellungen zu Grunde gelegt habe. Im Einzugsbereich gebe es aber weitere Krankenhäuser, mit denen sie im Wettbewerb stehe und sich den Markt teile; der Verwaltungsgerichtshof hätte daher die Gründe für den geringen Versorgungsbedarf aufklären und ermitteln müssen, wie sich das Marktpotenzial auf andere Mitbewerber verteile. Die Rüge greift nicht durch.

Ein Gericht verletzt seine Pflicht zur Sachverhaltsaufklärung nicht, wenn es von einer Beweiserhebung absieht, die ein anwaltlich vertretener Beteiligter nicht ausdrücklich beantragt hat und die sich nach den Umständen des Falls auch nicht aufdrängen musste (stRspr, vgl. BVerwG, Beschlüsse vom 2. November 2007 - 3 B 58.07 - [X.] 310 § 108 Abs. 2 VwGO Nr. 70 Rn. 7 und vom 21. April 2016 - 3 [X.] - juris Rn. 9 m.w.N.). So verhält es sich hier. Einen förmlichen Beweisantrag hat die Klägerin nicht gestellt. Die von ihr vermisste Sachverhaltsaufklärung musste sich dem Verwaltungsgerichtshof auf der Grundlage seiner materiell-rechtlichen Auffassung auch nicht aufdrängen. Er hat - wie gezeigt - tragend darauf abgestellt, es sei angesichts des nicht ausgeschöpften [X.] im [X.] bei gleichzeitiger unterdurchschnittlicher Auslastung der in Rede stehenden Fachabteilungen des Krankenhauses der Klägerin nicht davon auszugehen, dass die Kostenunterdeckung ihre Ursache in einem geringen Versorgungsbedarf des Einzugsgebiets habe. Er hat damit die Gründe für die fehlende Nachfrage auf der Angebotsseite - im Bereich des Krankenhauses - gesehen und nicht in der Versorgungsstruktur des Einzugsgebiets oder der Leistungsart. Die dieser Annahme zu Grunde liegenden Tatsachenfeststellungen - nicht ausgeschöpftes Marktpotenzial bei unterdurchschnittlicher Auslastung - hat der Verwaltungsgerichtshof verfahrensfehlerfrei dem von der Klägerin im Verwaltungsverfahren vorgelegten Kurzgutachten entnommen. Dessen Ausführungen werden im Berufungsurteil zutreffend wiedergegeben und vertretbar gewürdigt. Der Verwaltungsgerichtshof hatte keine Veranlassung, die gutachterliche Analyse des [X.] in Frage zu stellen. Das Gutachten berücksichtigt, dass es sich bei dem Kreiskrankenhaus [X.] um ein Krankenhaus der Grundversorgung handelt ([X.] 4). Die [X.]äuterungen zur Ermittlung des [X.] im definierten [X.] ([X.] 8) lassen ebenfalls nicht erkennen, dass die methodische Vorgehensweise ungeeignet wäre. Das gilt auch, soweit die Klägerin einwendet, das Gutachten habe bei der Analyse des [X.] fehlerhaft die Wettbewerbssituation ausgeblendet. Soweit das Gutachten für den definierten Einzugsbereich ([X.] 25 Minuten) ein nicht ausgeschöpftes Marktpotenzial ausweist ([X.] 9 und 10), stellt es damit weder ausdrücklich noch sinngemäß fest, dass das Krankenhaus der Klägerin in der Lage wäre, dieses Marktpotenzial ganz oder größtenteils selbst zu bedienen. Die Ausführungen erlauben aber den Schluss, dass sich dem Krankenhaus ausgehend von den Fallzahlen im Einzugsgebiet die Möglichkeit bietet, seine bisherigen Marktanteile von rund 45 % im Bereich der Fachabteilung [X.]hirurgie und von rund 33 % im Bereich der Fachabteilung Innere Medizin auszubauen. Diesen Schluss hat offensichtlich auch die Klägerin gezogen; denn sie hat im Verwaltungsverfahren unter Bezugnahme auf das Gutachten vorgetragen, die Ausschöpfung des [X.] im [X.] ([X.] 25 Minuten) sei noch ausbaufähig, sobald sich die baulichen Voraussetzungen im Krankenhaus (zeitgemäße Ausstattung der Patientenzimmer) verbessert hätten (Schriftsatz der Klägerin vom 10. Juni 2009, [X.]. 34 des Verwaltungsvorgangs des Beklagten). Vergleichbar hat sie sich im gerichtlichen Verfahren geäußert (z.B. Schriftsätze vom 21. Dezember 2010, [X.]. 48, vom 24. August 2012, [X.]. 312 f. und vom 26. September 2013, [X.]. 572 der Gerichtsakte). Auch der angefochtene Bescheid des Beklagten vom 16. Juli 2010 nimmt Bezug auf das Kurzgutachten und weist auf die sich daraus ergebenden "relativ geringen [X.]" des Krankenhauses hin. Zudem hebt er auf bauliche Defizite im [X.] der Betriebsstätte [X.] ab, die zu der Kostenunterdeckung beigetragen haben könnten. Danach musste sich dem Verwaltungsgerichtshof keine weitere Sachaufklärung aufdrängen. Die Klägerin hat sowohl im erstinstanzlichen als auch im berufungsgerichtlichen Verfahren wiederholt auf das Kurzgutachten verwiesen, ohne dass sie hinsichtlich der gutachterlichen Analyse des [X.] methodische Fehler oder andere Unzulänglichkeiten geltend gemacht hat (z.B. Schriftsätze vom 21. Dezember 2010, [X.]. 47 f., vom 15. März 2013, [X.]. 417 und 448 und vom 26. September 2013, [X.]. 572 der Gerichtsakte).

Sollte sie mit ihrer Beschwerdebegründung sinngemäß auch einen Verstoß gegen die gerichtliche Hinweispflicht (§ 86 Abs. 3 i.V.m. § 104 Abs. 1 VwGO) oder das Verbot einer Überraschungsentscheidung (§ 108 Abs. 2 VwGO) geltend machen wollen, wären diese [X.] ebenfalls unbegründet. Der Verwaltungsgerichtshof musste den Prozessbevollmächtigten der Klägerin nicht darauf hinweisen, dass es für das Tatbestandsmerkmal "auf Grund des geringen [X.]" in § 5 Abs. 2 [X.] [X.] (a.[X.]) auf die Gründe für die fehlende Inanspruchnahme der Leistungen im Krankenhaus der Klägerin ankommen könnte und in diesem Zusammenhang das Kurzgutachten der Firma [X.] Berücksichtigung finden könnte. Damit mussten die Beteiligten nach dem Sach- und Streitstand im Berufungsverfahren ohne Weiteres rechnen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2, § 162 Abs. 3 VwGO. Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 47 Abs. 1 und 3 i.V.m. § 52 Abs. 1 GKG.