Bundesverwaltungsgericht, Urteil vom 08.09.2016, Az. 3 C 11/15

Die Beteiligten streiten über die Gewährung eines Zuschlags für die besonderen Aufgaben eines Brustzentrums sowie eines geriatrischen [X.] nach § 5 Abs. 3 des Krankenhausentgeltgesetzes ([X.]) für das Krankenhaus der Klägerin für das Jahr 2009.

Das Krankenhaus wurde mit Bescheid des [X.] vom 13. Februar 2006 unter anderem mit den Fachabteilungen für Frauenheilkunde/Geburtshilfe und für Klinische Geriatrie in den Krankenhausplan des [X.] aufgenommen. Die Klägerin betreibt in dem Krankenhaus ein von der [X.] und der [X.], in dem Krebserkrankungen der weiblichen Brust behandelt werden.

In den [X.] für 2009 war zwischen der Klägerin und den beigeladenen Krankenkassen streitig geblieben, ob die Klägerin einen Zuschlag für besondere Aufgaben als Brustzentrum und geriatrisches Zentrum beanspruchen könne. Die daraufhin angerufene [X.]schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze lehnte mit Schiedsspruch vom 16. Dezember 2010 die Festsetzung eines Zuschlags ab, weil das Krankenhaus nicht durch Feststellungsbescheid mit den besonderen Aufgaben eines [X.] beauftragt worden sei. Das [X.] genehmigte den Schiedsspruch durch Bescheid vom 24. Juni 2011.

Die dagegen erhobene Anfechtungsklage ist in den Vorinstanzen ohne Erfolg geblieben. Im Berufungsurteil des Verwaltungsgerichtshofs heißt es zur Begründung im Wesentlichen: Der Genehmigungsbescheid sei nicht zu beanstanden, denn der Schiedsspruch sei rechtmäßig. Das Krankenhaus der Klägerin sei keine zuschlagsfähige Einrichtung im Sinne von § 5 Abs. 3 [X.], da es nicht als Zentrum oder Schwerpunkt im Krankenhausplan des [X.] ausgewiesen worden sei. Aus der Verknüpfung von Krankenhausplanungs- und Krankenhausfinanzierungsrecht durch § 8 Abs. 1 Satz 3 und 4 [X.] sowie der Definition der besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten als allgemeine Krankenhausleistungen nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 [X.] ergebe sich, dass die besonderen Aufgaben von dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasst sein müssten. Das wiederum setze eine konkrete Planung derartiger Zentren und Schwerpunkte im Krankenhausplan des [X.] sowie die Umsetzung dieser Planungen durch entsprechende Feststellungsbescheide gegenüber einzelnen beauftragten Krankenhäusern voraus. Die Aufnahme in den Krankenhausplan mit einer Fachabteilung nach der Weiterbildungsordnung der [X.]ärztekammer begründe noch keinen Versorgungsauftrag für die besonderen Aufgaben eines [X.] oder Schwerpunkts. Diese Auslegung entspreche auch den verfassungsrechtlichen Vorgaben. Die Länder hätten die [X.] auf dem Gebiet der [X.] und der Krankenhausplanung. Es verbiete sich daher eine Auslegung des Krankenhausentgelt- und des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, die die Kompetenzen der Länder in diesen Bereichen beschränke. Die Nichtgewährung von [X.]- oder Schwerpunktzuschlägen bei fehlender Ausweisung in der Krankenhausplanung verstoße auch nicht gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz. Die unterschiedlichen länderspezifischen Planungsmodelle seien Ausfluss der verfassungsrechtlichen Kompetenzzuweisung.

Mit der Revision macht die Klägerin geltend, das Berufungsurteil beruhe auf einem Verstoß gegen § 5 Abs. 3 i.V.m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 [X.] und § 17b Abs. 1 Satz 4 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes ([X.]) sowie gegen § 8 Abs. 1 Satz 4 [X.]. Der Versorgungsauftrag für die Fachrichtungen Frauenheilkunde/Geburtshilfe und Klinische Geriatrie berechtige sie auch dazu, besondere Aufgaben eines Brustzentrums sowie eines geriatrischen [X.] wahrzunehmen und über einen Zuschlag nach § 5 Abs. 3 [X.] abzurechnen. Ein spezieller Versorgungsauftrag sei dazu nicht erforderlich. Die Krankenhausrahmenplanung des [X.] beschränke sich bei der Zuweisung von Versorgungsaufträgen auf eine Festlegung der bettenführenden Fachabteilungen nach der Weiterbildungsordnung der [X.]ärztekammer. Brustzentren und geriatrische Zentren würden in [X.] nicht beplant und daher auch nicht im Krankenhausplan ausgewiesen. Es liege danach in der Gestaltungsfreiheit des Krankenhausträgers, welche allgemeinen Krankenhausleistungen er erbringe und mit welcher Schwerpunktsetzung. Nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 [X.] gehörten die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten zu den allgemeinen Krankenhausleistungen. Die Planungskompetenz des [X.] werde nicht eingeschränkt, da es sich um einen bundeseinheitlichen Finanzierungstatbestand handele und das Land von der Möglichkeit, Brustzentren und geriatrische Zentren zu planen, bewusst keinen Gebrauch gemacht habe. Weder aus § 5 Abs. 3 und § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 [X.] noch aus § 17b Abs. 1 Satz 4 [X.] ergebe sich das Erfordernis einer krankenhausplanerischen Ausweisung als Zentrum oder Schwerpunkt. Anders als beim Sicherstellungszuschlag nach § 17b Abs. 1 Satz 6 [X.] und § 5 Abs. 2 [X.] werde die [X.]ebene in den Vorschriften über den Zuschlag für Zentren und Schwerpunkte nicht erwähnt. Auch den Gesetzesmaterialien lasse sich nicht entnehmen, dass es eines speziellen [X.] bedürfe. Die Finanzierungsgarantie des § 17b Abs. 1 Satz 4 [X.] würde unterlaufen, wenn die Krankenhäuser abwarten müssten, dass die Länder Zentren oder Schwerpunkte planerisch auswiesen. Die Nichtausweisung von Zentren könne daher nicht dazu führen, dass die besonderen Aufgaben vom Versorgungsauftrag der Klägerin ausgenommen seien. Wegen des Grundsatzes hinreichender Bestimmtheit behördlichen Verwaltungshandelns wäre dafür eine ausdrückliche Feststellung im Krankenhausplan und im Planaufnahmebescheid erforderlich.

Das beklagte Land tritt dem entgegen und verteidigt das angegriffene Urteil. Die Beigeladenen haben sich nicht geäußert.

Der Vertreter des [X.] beim [X.] trägt in Übereinstimmung mit dem [X.] vor, die Gesetzessystematik und der Normzweck sprächen für das Erfordernis einer krankenhausplanerischen Anerkennung als Zentrum oder Schwerpunkt. Die Krankenhausplanung könne ihre Funktion als Steuerungsinstrument nur erfüllen, wenn die Krankenhäuser sich ihre Aufgaben nicht selbst suchen dürften. Dass der Bundesgesetzgeber für die [X.]- oder Schwerpunkteigenschaft eine entsprechende Ausweisung im Krankenhausplan oder eine vergleichbare Entscheidung der zuständigen [X.]behörde voraussetze, zeige auch die Neufassung des § 2 Abs. 2 [X.] durch das [X.] vom 10. Dezember 2015.

Die Revision der Klägerin ist unbegründet. Das angefochtene Urteil beruht nicht auf der Verletzung revisiblen Rechts (§ 137 Abs. 1 VwGO). Der Verwaltungsgerichtshof hat ohne Rechtsfehler angenommen, dass die Voraussetzungen für die Gewährung eines Zuschlags nach § 5 Abs. 3 [X.] nicht vorliegen, weil das Krankenhaus der Klägerin im [X.] 2009 keinen Versorgungsauftrag für die besonderen Aufgaben eines Brustzentrums oder eines geriatrischen [X.] hatte. Danach erweist sich die Genehmigung des Schiedsspruchs vom 16. Dezember 2010 durch den Bescheid des [X.] vom 24. Juni 2011 als rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).

1. Maßgeblich für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit des [X.] sind das Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - [X.]) i.d.F. der Bekanntmachung vom 10. April 1991 ([X.]) und das Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz - [X.]) vom 23. April 2002 ([X.] [X.] 1422), jeweils in der für den [X.] 2009 geltenden Fassung. Der Bescheid findet seine Rechtsgrundlage in § 18 Abs. 5 Satz 1 [X.] und § 14 Abs. 1 Satz 2 [X.]. Danach hat die zuständige [X.]behörde die von der Schiedsstelle festgesetzte Vergütung zu genehmigen, wenn die Festsetzung den Vorschriften des Krankenhausfinanzierungs- und des Krankenhausentgeltgesetzes sowie sonstigem Recht entspricht. Das ist bei dem Schiedsspruch vom 16. Dezember 2010 der Fall. Die Schiedsstelle, die bei ihrer Entscheidung an die für die Vertragsparteien geltenden Rechtsvorschriften gebunden ist (§ 13 Abs. 1 Satz 2 [X.]), hat die Festsetzung des Zuschlags zu Recht abgelehnt.

2. Nach § 11 Abs. 1 Satz 1 [X.] vereinbaren die Vertragsparteien die Vergütung für das einzelne Krankenhaus nach Maßgabe der §§ 3 bis 6 und unter Beachtung des [X.] des Krankenhauses (§ 8 Abs. 1 Satz 3 und 4). Gemäß § 8 Abs. 1 Satz 3 [X.] dürfen die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen, ausgenommen die Behandlung von Notfallpatienten, nur im Rahmen des [X.] berechnet werden. Hieraus ergibt sich, dass der Versorgungsauftrag des Krankenhauses Maß und Grenze jeder Entgeltvereinbarung ist. Mit dem Versorgungsauftrag werden Art, Inhalt und Umfang der Leistungen festgelegt, mit denen das Krankenhaus zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen ist (§ 109 Abs. 4 [X.]) und die es gegenüber den Patienten oder deren Kostenträgern abrechnen kann (BSG, Urteile vom 24. Januar 2008 - [X.] KR 17/07 R - juris Rn. 17 und vom 23. Juni 2015 - [X.] KR 20/14 R - [X.] 119, 141 Rn. 8 ff.). Die Vertragsparteien dürfen daher in die Vereinbarung keine Entgelte für Leistungen des Krankenhauses aufnehmen, die außerhalb seines [X.] liegen (BVerwG, Urteil vom 20. Dezember 2007 - 3 [X.] - [X.] 451.73 § 12 BPflVO Nr. 1 Rn. 29; Beschluss vom 9. März 2016 - 3 B 23.15 [[X.]:[X.]:[X.]] - juris Rn. 5). Das gilt, wie sich den entsprechenden Bezugnahmen in § 11 Abs. 1 Satz 1 [X.] und § 8 Abs. 1 Satz 1 und 3 i.V.m. § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 [X.] entnehmen lässt, auch für Zuschläge nach § 5 Abs. 3 [X.]. Zudem heißt es in § 5 Abs. 3 [X.], dass die Vertragsparteien nach § 11 die Zuschläge für die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten auf der Grundlage der Vorgaben dieses Gesetzes vereinbaren. Zu diesen Vorgaben gehört auch die Bindung an den Versorgungsauftrag nach § 11 Abs. 1 Satz 1, § 8 Abs. 1 Satz 3 [X.].

3. a) Der Versorgungsauftrag ergibt sich gemäß § 11 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 [X.] bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans des [X.] in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 i.V.m. § 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des [X.]. Darüber hinaus kann sich der Versorgungsauftrag auch aus einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 5 [X.] ergeben. Die fehlende Bezugnahme auf diese Bestimmung in § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 [X.] steht dem nicht entgegen. Die Entstehungsgeschichte der Vorschrift erhellt, dass es sich hierbei um ein redaktionelles Versehen des Gesetzgebers handelt. Die Vorgängerregelung des § 4 Nr. 1 der Verordnung zur Regelung der Krankenhauspflegesätze ([X.]espflegesatzverordnung - BPflV - in der bis zum 29. April 2002 gültigen Fassung) enthielt noch die Formulierung "sowie ergänzenden Vereinbarungen nach § 109 Abs. 1 Satz 4 und 5 des [X.]". In Anpassung an die in Art. 1 Nr. 3 des Entwurfs des Fallpauschalengesetzes vorgeschlagene Änderung des § 109 Abs. 1 [X.] ([X.]. 14/6893 S. 3) sah Art. 5 des Gesetzentwurfs für § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 [X.] allein noch eine Bezugnahme auf § 109 Abs. 1 Satz 4 [X.] vor ([X.]. 14/6893 S. 15). Auf Beschlussempfehlung des Vermittlungsausschusses ist es bei der bisherigen Fassung des § 109 Abs. 1 [X.] geblieben, ohne jedoch die entsprechende redaktionelle Anpassung des § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 [X.] vorzunehmen (vgl. [X.]. 14/8362 S. 2 und 3; [X.]/Spiegel/[X.], [X.], 57 <59>; [X.], in: [X.]/[X.], Krankenhausfinanzierungsgesetz, [X.]espflegesatzverordnung und Folgerecht, [X.], Kommentar zum [X.], Stand: Dezember 2013, § 8 [X.]. II. 4, S. 122).

b) Nach dem hier maßgeblichen Feststellungsbescheid vom 13. Februar 2006 ([X.]. 114 der Gerichtsakte im Parallelverfahren BVerwG 3 [X.] 12.15) ist das Krankenhaus der Klägerin unter anderem mit den Fachabteilungen Frauenheilkunde/Geburtshilfe und Klinische Geriatrie in den Krankenhausplan des [X.] aufgenommen worden. Eine Ausweisung als Brustzentrum oder geriatrisches Zentrum enthält der Bescheid nicht. Nach den Feststellungen der Vorinstanzen ergibt sich eine solche Aufgabenzuweisung auch nicht aus einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 [X.].

4. Danach verfügte das Krankenhaus der Klägerin im Entgeltzeittraum 2009 nicht über den erforderlichen Versorgungsauftrag für die besonderen Aufgaben eines [X.] oder Schwerpunkts im Sinne von § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 [X.]. Die Annahme des Verwaltungsgerichtshofs, durch die Aufnahme in den Krankenhausplan mit den Fachabteilungen Frauenheilkunde/Geburtshilfe und Klinische Geriatrie sei kein Versorgungsauftrag für die besonderen Aufgaben eines Brustzentrums bzw. eines geriatrischen [X.] begründet worden, ist aus Sicht des [X.] nicht zu beanstanden. Denn die Anerkennung als zuschlagsfähige Einrichtung im Sinne des § 5 Abs. 3 [X.] setzt einen speziellen Versorgungsauftrag voraus.

a) Bei der [X.] handelt es sich um ein Merkmal, durch das sich die betreffenden Einrichtungen in ihrer Leistungsstruktur von anderen Plankrankenhäusern abheben (BVerwG, Urteil vom 22. Mai 2014 - 3 [X.] 8.13 - BVerwGE 149, 343 Rn. 31) und das sie gemäß § 5 Abs. 3, § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 [X.] berechtigt, für die besonderen Aufgaben, die sie als Zentrum oder Schwerpunkt erfüllen, ein zusätzliches Entgelt zu vereinbaren und zu berechnen. Die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten gehören zwar nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 i.V.m. Satz 1 [X.] zu den allgemeinen Krankenhausleistungen. Diese Zuordnung stellt aber lediglich sicher, dass die besonderen Leistungen nach § 7 [X.] abgerechnet werden (vgl. § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 [X.]) und grenzt sie von den Wahlleistungen nach § 17 [X.] ab (vgl. § 2 Abs. 1 Satz 1 Halbs. 2 [X.]). Im Übrigen macht die Zuordnungsregelung gerade deutlich, dass sich die besonderen Aufgaben der Zentren und Schwerpunkte von den sonstigen allgemeinen Krankenhausleistungen nach § 17b Abs. 1 Satz 1 [X.] und § 2 Abs. 2 Satz 1 [X.] abheben. Gemeint sind patientenübergreifende Leistungen und spezielle Behandlungsleistungen, die nur bei Zentren und Schwerpunkten anfallen (vgl. BVerwG, Urteil vom 22. Mai 2014 - 3 [X.] 8.13 - BVerwGE 149, 343 Rn. 36 f.). Die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten liegen daher jenseits des Leistungsspektrums, das von der Zuweisung einer Fachrichtung oder eines Fachgebiets abgedeckt wird. Das spricht dafür, die Gewährung des Zuschlags nach § 5 Abs. 3 [X.] an einen speziellen Versorgungsauftrag zu knüpfen.

b) Aus § 17b [X.] ergibt sich nichts Abweichendes. Nach dessen Absatz 1 Satz 4 (i.d. bis zum 31. Dezember 2015 geltenden Fassung) sind bundeseinheitlich Regelungen für Zu- oder Abschläge zu vereinbaren, soweit allgemeine Krankenhausleistungen nicht in die Entgelte nach Satz 1 einbezogen werden können, weil der [X.] nicht in allen Krankenhäusern vorliegt. Dazu zählen nach der Auflistung des § 17b Abs. 1 Satz 4 Halbs. 1 [X.] auch die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 [X.]. Für die Kalkulation und Vereinbarung von Zuschlägen für Zentren und Schwerpunkte, die nach Regionen differenziert werden können, sind die besonderen Leistungen zu benennen und zu bewerten und den Vertragsparteien im Voraus zu übermitteln (§ 17b Abs. 1 Satz 4 Halbs. 2 [X.]). Danach bestehen keine Anhaltspunkte, dass der Gesetzgeber mit dem Zuschlag für Zentren und Schwerpunkte nach § 17b Abs. 1 Satz 4 [X.] einen [X.] schaffen wollte, der nicht der Bindung an den Versorgungsauftrag des Krankenhauses unterliegt. Das Krankenhausfinanzierungsgesetz hebt in den Grundsätzen für die Pflegesatzregelung nach § 17 [X.] selbst auf den Versorgungsauftrag ab (vgl. § 17 Abs. 2 [X.]).

Gegen das Erfordernis eines speziellen [X.] lässt sich auch nicht einwenden, der Wortlaut von § 17b Abs. 1 Satz 4 [X.] und § 5 Abs. 3 i.V.m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 [X.] enthalte dafür keinen Hinweis. Der Normgeber hatte keine Veranlassung zu einem solchen Hinweis. Er durfte davon ausgehen, diese Verknüpfung von Krankenhausplanungs- und Krankenhausentgeltrecht durch § 11 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 8 Abs. 1 Satz 3, Satz 4 Nr. 1 [X.] hinreichend deutlich geregelt zu haben. Unabhängig davon hat er mit der Einfügung von § 2 Abs. 2 Satz 4 [X.] durch Art. 2 Nr. 3 Buchst. b des Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz - KHSG) vom 10. Dezember 2015 ([X.] [X.] 2229, 2233) nunmehr ausdrücklich bestimmt, dass besondere Aufgaben nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 [X.] deren Ausweisung und Festlegung im Krankenhausplan des [X.] oder eine gleichartige Festlegung durch die zuständige [X.]behörde im Einzelfall gegenüber dem Krankenhaus voraussetzen. In den Gesetzesmaterialien heißt es dazu, dass eine Zuschlagsberechtigung für besondere Aufgaben im Sinne des Krankenhausentgeltgesetzes nur vorliegen könne, soweit die besonderen Aufgaben des Krankenhauses einem entsprechenden besonderen Versorgungsauftrag des jeweiligen [X.] zu entnehmen seien ([X.]. 18/5372 S. 58). Dass die Ergänzung des § 2 Abs. 2 [X.] dort als Klarstellung bezeichnet wird, zeigt, dass der Normgeber des [X.] auch nach der bisherigen Rechtslage einen speziellen Versorgungsauftrag für erforderlich hält.

c) Der Vergleich mit der Vorschrift des § 5 Abs. 2 [X.] über den Sicherstellungszuschlag steht dieser Auslegung des § 5 Abs. 3 [X.] ebenfalls nicht entgegen.

Nach § 17b Abs. 1 Satz 6 [X.] (i.d. bis zum 31. Dezember 2015 geltenden Fassung) sind zur Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen, die aufgrund des geringen [X.] mit den Entgelten nach Satz 1 nicht kostendeckend finanzierbar ist, bundeseinheitliche Empfehlungen für Maßstäbe zu vereinbaren, unter welchen Voraussetzungen der Tatbestand einer notwendigen Vorhaltung vorliegt sowie in welchem Umfang grundsätzlich zusätzliche Zahlungen zu leisten sind. Die [X.]regierungen werden ermächtigt, durch Rechtsverordnung ergänzende oder abweichende Vorgaben zu den Voraussetzungen nach Satz 6 zu erlassen, insbesondere um die Vorhaltung der für die Versorgung notwendigen Leistungseinheiten zu gewährleisten; dabei sind die Interessen anderer Krankenhäuser zu berücksichtigen; die [X.]regierungen können diese Ermächtigung durch Rechtsverordnung auf oberste [X.]behörden übertragen (§ 17b Abs. 1 Satz 7 [X.]). Soweit das Land keine Vorgaben erlässt, sind die Empfehlungen nach Satz 6 verbindlich anzuwenden (§ 17b Abs. 1 Satz 8 [X.]). Die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 prüfen, ob die Voraussetzungen für einen Sicherstellungszuschlag im Einzelfall vorliegen und vereinbaren die Höhe der [X.] (§ 17b Abs. 1 Satz 9 [X.]). § 5 Abs. 2 [X.] knüpft hieran an und bestimmt, dass die Vertragsparteien nach § 11 für die Vorhaltung von Leistungen, die auf Grund des geringen [X.] mit den Fallpauschalen nicht kostendeckend finanzierbar und zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung bei einem Krankenhaus notwendig ist, unter Anwendung der Maßstäbe und Einhaltung der Vorgaben nach § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes Sicherstellungszuschläge vereinbaren (Satz 1). Sie haben dabei zu prüfen, ob die Leistung durch ein anderes geeignetes Krankenhaus, das diese Leistung bereits erbringt, ohne Zuschlag erbracht werden kann (Satz 2). Kommt eine Einigung nicht zustande, entscheidet die für die Krankenhausplanung zuständige [X.]behörde (Satz 3). Die Vertragsparteien nach § 11 vereinbaren die Höhe des Zuschlags (Satz 4).

Der Zuschlag dient der Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung. Das Leistungsangebot soll nicht darunter leiden, dass wegen eines geringeren [X.] (z.B. in ländlichen Gebieten) und einer damit einhergehenden geringeren Auslastung von Fachabteilungen eines Krankenhauses keine kostendeckende Finanzierung der Krankenhausleistungen möglich ist (Vollmöller, in: [X.]/[X.], Krankenhausrecht, 2014, § 5 [X.] Rn. 3 und Rn. 7 f.; Tuschen/Trefz, Kommentar zum Krankenhausentgeltgesetz, 2. Aufl. 2010, § 5 S. 261 ff.). Der Sicherstellungszuschlag bezieht sich nach § 5 Abs. 2 Satz 1 [X.] ausdrücklich auf Leistungen, die mit Fallpauschalen vergütet werden, und setzt damit voraus, dass die Leistungen von dem Versorgungsauftrag des betreffenden Krankenhauses umfasst sind. § 5 Abs. 2 Satz 3 [X.] trifft eine Zuständigkeitsregelung für den Fall der [X.] zwischen den Vertragsparteien. Die Entscheidung, ob die Voraussetzungen für die Gewährung eines [X.] dem Grunde nach vorliegen, soll dann von der für die Krankenhausplanung zuständigen Behörde getroffen werden. Das ist sachgerecht, weil bei der Entscheidung die Belange der Krankenhausplanung des [X.] zu berücksichtigen sind (vgl. die Gesetzesmaterialien zum Fallpauschalengesetz, [X.]. 14/6893 S. 32 und 43 und [X.]. 14/7862 S. 7 f.). Im Konfliktfall über die Höhe des [X.] ist demgegenüber die Schiedsstelle zur Entscheidung berufen (§ 13 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 11 Abs. 1 Satz 1 [X.]; [X.], in: [X.]/[X.], Krankenhausfinanzierungsgesetz, [X.]espflegesatzverordnung und Folgerecht, [X.], Kommentar zum [X.], Stand: November 2014, § 5 [X.]. III. 5 und 6, S. 90 f.).

Eine solche Zuständigkeitsteilung sieht § 5 Abs. 3 [X.] nicht vor. Können sich die Vertragsparteien nicht einigen, entscheidet (auf Antrag) die Schiedsstelle über den Zuschlag dem Grunde und der Höhe nach. Wegen der unterschiedlichen Normstruktur ist der Vergleich mit § 5 Abs. 2 [X.] für das Regelungsverständnis des § 5 Abs. 3 [X.] daher unergiebig. Insbesondere folgt aus dem Fehlen einer mit § 5 Abs. 2 Satz 3 [X.] vergleichbaren Bestimmung nicht, dass die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten auch ohne speziellen Versorgungsauftrag des Krankenhauses zuschlagsfähig sind, wenn die Krankenhausplanung des [X.] von der Ausweisung solcher Einrichtungen absieht (vgl. [X.], Urteil vom 18. September 2014 - 5 A 774/12 - juris Rn. 84).

d) Sinn und Zweck des Krankenhausfinanzierungsrechts sprechen ebenfalls dafür, dass die Gewährung des Zuschlags nach § 5 Abs. 3 [X.] einen speziellen Versorgungsauftrag für die besonderen Aufgaben eines [X.] oder Schwerpunkts voraussetzt.

Gemäß § 1 Abs. 1 [X.] ist Zweck dieses Gesetzes die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen. Die Länder stellen zur Verwirklichung der in § 1 [X.] genannten Ziele Krankenhauspläne und Investitionsprogramme auf (§ 6 Abs. 1 [X.]). Nach § 8 Abs. 1 und 2 [X.] ist die Krankenhausplanung des [X.] die Grundlage dafür, welche Krankenhäuser verbindlich in den Krankenhausplan aufgenommen werden und damit Anspruch auf Investitionsförderung nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz sowie auf Vergütung nach dem Krankenhausentgeltgesetz haben. Danach ist der Krankenhausplan das zentrale Instrument, um die Entwicklung des [X.] im Lande zu steuern und die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen sicherzustellen (BVerwG, Urteil vom 29. April 2004 - 3 [X.] 25.03 - BVerwGE 121, 1 < 8>). Die nach [X.]recht zuständige Behörde legt darin die Ziele der Krankenhausplanung fest, beschreibt räumlich, fachlich und nach [X.] gegliedert den bestehenden und den erwartbaren Bedarf an Krankenhausversorgung, stellt dem eine Aufstellung der zur Bedarfsdeckung geeigneten Krankenhäuser gegenüber und legt fest, mit welchen Krankenhäusern der Bedarf gedeckt werden soll (BVerwG, Urteile vom 25. September 2008 - 3 [X.] 35.07 - BVerwGE 132, 64 Rn. 17 und vom 14. April 2011 - 3 [X.] 17.10 - BVerwGE 139, 309 Rn. 13 und Rn. 20). Mit der verbindlichen Aufnahme in den Krankenhausplan des [X.] durch Feststellungsbescheid (§ 8 Abs. 1 Satz 3 [X.]) wird dem Krankenhaus der Versorgungsauftrag erteilt, der - wie gezeigt - Maß und Grenze für die Vergütung nach dem Krankenhausentgeltgesetz ist. Daraus ergibt sich, dass das Plankrankenhaus über Art und Umfang der von ihm zu erbringenden Krankenhausleistungen nicht allein entscheiden kann.

Dasselbe gilt, soweit nach § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 [X.] der Versorgungsauftrag durch ergänzende Vereinbarungen nach § 109 Abs. 1 Satz 4 und 5 [X.] konkretisiert werden kann. Auch hier kann das Krankenhaus nicht einseitig bestimmen, sondern es bedarf einer Einigung zwischen den Vertragsparteien. Zusätzlich ist das Einvernehmen (§ 109 Abs. 1 Satz 4 [X.]) oder das Benehmen (§ 109 Abs. 1 Satz 5 [X.]) mit der für die Krankenhausplanung zuständigen [X.]behörde erforderlich.

Dem widerspricht es, die bloße Ausweisung und Festlegung einer Fachrichtung oder eines Fachgebietes nebst Bettenzahl im Krankenhausplan oder im Feststellungsbescheid genügen zu lassen, um den erforderlichen speziellen Versorgungsauftrag für die besonderen Aufgaben eines [X.] oder Schwerpunkts zu begründen. Denn damit hätte ein Krankenhaus die Möglichkeit, seine Leistungsstruktur und damit den Umfang der zu vergütenden Leistungen einseitig und ohne Rücksicht auf die Bedarfsgerechtigkeit eines solchen Angebots zu bestimmen und zu erweitern.

e) Danach verstößt es auch nicht gegen das Bestimmtheitsgebot nach § 37 Abs. 1 des [X.] Verwaltungsverfahrensgesetzes, wenn der Feststellungsbescheid, mit dem das Krankenhaus der Klägerin in den Krankenhausplan des [X.] aufgenommen worden ist, die besonderen Aufgaben eines [X.] oder Schwerpunkts nicht ausdrücklich von dem Versorgungsauftrag ausgeschlossen hat. Eines solchen Zusatzes bedurfte es nicht. Auf der Grundlage des maßgeblichen [X.] Krankenhausplanungsrechts (vgl. § 19 i.V.m. § 17 Abs. 3 und 5 des Gesetzes zur Weiterentwicklung des [X.] in [X.] vom 6. November 2002 ; [X.] 2005 - Allgemeiner Teil -, 4.4.2. Besondere Aufgaben ; [X.] 2009 - Allgemeiner Teil: Planungsgrundlagen und Prognosen -, 4.6.2. Besondere Aufgaben ) konnte die Klägerin nicht davon ausgehen, dass die Ausweisung einer Fachabteilung auch die besonderen Aufgaben als Zentrum oder Schwerpunkt umfasst.

5. Diese Auslegung des § 5 Abs. 3 [X.] unterliegt weder kompetenzrechtlichen Bedenken, noch werden dadurch Grundrechte der Klägerin verletzt.

a) Gemäß Art. 74 Abs. 1 Nr. 19a [X.] hat der [X.] die konkurrierende Gesetzgebungskompetenz für die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser und die Regelung der Krankenhauspflegesätze. Die Aufstellung von Krankenhausplänen und die Regelung des [X.] obliegen hingegen den Ländern (§ 6 [X.]). Art. 74 Abs. 1 Nr. 19a [X.] ist bewusst so gefasst worden, dass dem [X.] die Befugnis zur Regelung finanzieller Fragen eröffnet ist, nicht aber die Zuständigkeit für die Gesetzgebung im Bereich der Krankenhausorganisation und der Krankenhausplanung ([X.], Beschluss vom 7. Februar 1991 - 2 BvL 24/84 - [X.]E 83, 363 <380>).

Damit steht im Einklang, dass das Krankenhausfinanzierungsgesetz und das Krankenhausentgeltgesetz die Gewährung von Zuschlägen für Zentren und Schwerpunkte nach § 5 Abs. 3 [X.] an das Bestehen eines speziellen [X.] knüpfen und damit in der Regel an die Aufnahme des Krankenhauses in den Krankenhausplan mit der besonderen Aufgabe eines [X.]. Eine solche Regelung unterfällt dem Bereich der wirtschaftlichen Sicherung (vgl. [X.], Beschluss vom 12. Juni 1990 - 1 BvR 355/86 - [X.]E 82, 209 <224 ff., 232>). Die Kompetenzzuweisung des Art. 74 Abs. 1 Nr. 19a [X.] umfasst allgemein die Entgelte für die stationäre und teilstationäre Krankenhausbehandlung ([X.], Beschluss vom 9. September 2010 - 1 BvR 2005/10 u.a. [[X.]:[X.]:[X.]:2010:rk20100909.1bvr200510] - juris Rn. 6 m.w.N.).

Es liegt auch kein Eingriff in die Gesetzgebungszuständigkeit der Länder für die Krankenhausplanung vor. Erlaubt das Recht eines [X.] nur eine Rahmenplanung, nicht aber die Ausweisung von Zentren und Schwerpunkten, wird das Land durch die dargelegte Auslegung des § 5 Abs. 3 [X.] weder unmittelbar noch mittelbar angehalten, die gesetzlichen Grundlagen seiner Planung zu ändern, um den Krankenhäusern die Gewährung eines Zuschlags zu ermöglichen. Die Rahmenplanung schließt - wie gezeigt - einen Versorgungsauftrag für die besonderen Aufgaben eines [X.] oder Schwerpunkts nicht aus. Die Leistungsstruktur des Krankenhauses kann nach Maßgabe von § 109 Abs. 1 Satz 5 [X.] ergänzt werden.

b) Schließlich wird die Klägerin nicht in ihrem Grundrecht auf freie Berufsausübung (Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 19 Abs. 3 [X.]) verletzt. Vergütungsregelungen und hierauf gründende Entscheidungen, die auf die Einnahmen, welche durch eine berufliche Tätigkeit erzielt werden können, und damit auch auf die Existenzerhaltung von nicht unerheblichem Einfluss sind, sind mit Art. 12 Abs. 1 [X.] vereinbar, wenn sie auf einer gesetzlichen Grundlage beruhen, die durch ausreichende Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt wird, und wenn sie den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit wahren ([X.], Beschluss vom 8. Oktober 2004 - 1 BvR 682/01 - juris Rn. 20 m.w.N.). Das ist hier der Fall. Die Bindung der Zuschlagsgewährung an das Vorliegen eines speziellen [X.] ist eine verhältnismäßige Beschränkung der Berufsausübungsfreiheit. Sie genügt den formalen Anforderungen des Art. 12 Abs. 1 Satz 2 [X.]. Durch § 11 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 8 Abs. 1 Satz 3, Satz 4 Nr. 1 [X.] ist die Verknüpfung von Krankenhausplanungs- und Krankenhausentgeltrecht klar bestimmt. [X.] ist, dass das Erfordernis eines speziellen [X.] in § 17b Abs. 1 Satz 4 [X.], § 5 Abs. 3 i.V.m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 [X.] nicht ausdrücklich benannt wird. Es genügt, dass sich diese Vorgabe - wie gezeigt - mit Hilfe allgemeiner Auslegungsgrundsätze erschließen lässt ([X.], Beschluss vom 12. Juni 1990 - 1 BvR 355/86 - [X.]E 82, 209 <224>). Auch auf [X.] des [X.]rechts werden durch §§ 17 ff. H[X.] die Grundsätze der Krankenhausplanung und die Maßgaben für die Zuweisung des [X.] an das einzelne Krankenhaus hinreichend bestimmt. Die Beschränkung der Berufsausübungsfreiheit dient auch den Gemeinwohlbelangen des § 1 Abs. 1 [X.] und ist der Klägerin zumutbar. Ihre Belange werden durch die Regelung des § 109 Abs. 1 Satz 5 [X.] angemessen gewahrt.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2, § 162 Abs. 3 VwGO.