Bundessozialgericht, Urteil vom 31.01.2012, Az. B 2 U 1/11 R

2. Senat | REWIS RS 2012, 9636

© Bundessozialgericht, Dirk Felmeden

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Gegenstand

Gesetzliche Unfallversicherung - Persönliches Budget - Betreuungsassistenz - Arbeitgebermodell - Unfallversicherung - Bedarfsfeststellungsverfahren - Verwaltungsakt mit Doppelwirkung - Ermessen - Geldleistung - Naturalleistung - Höchstbetragsregelung - Obergrenze des Gesamtbudgets - Budgetneutralität - Selbstbestimmung


Leitsatz

1. Sind bereits einzelne Sozialleistungen bewilligt, die in einem persönlichen Budget zusammengefasst werden sollen, so stellt die Bewilligung eines persönlichen Budgets einen Verwaltungsakt mit Doppelwirkung dar, mit dem zugleich die bisherigen Einzelbewilligungen aufgehoben werden.

2. Der mit dem persönlichen Budget verbundene Geldleistungsanspruch soll im Regelfall nicht zu einer Kostensteigerung führen. Das grundsätzliche Verbot, die Obergrenze der bisherigen Kosten zu überschreiten, wird nur in eng begrenzten Ausnahmefällen durchbrochen.

Tenor

Die Revision des [X.] gegen das Urteil des [X.] vom 11. Oktober 2010 wird zurückgewiesen.

Kosten auch des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

1

Der Kläger begehrt von der [X.], ihm ab dem 1.5.2012 statt des zuerkannten Rechts auf Leistung von [X.] ein Recht auf höhere Geldleistungen als persönliches Budget (im Folgenden: [X.]) zu bewilligen.

2

Er erlitt am 26.10.1989 einen anerkannten Arbeitsunfall und dadurch schwere Verletzungen. Wegen dieser Unfallfolgen bezieht er von der [X.] eine Verletztenrente nach einer Minderung der Erwerbsfähigkeit von 100 vH. Aufgrund seines unfallbedingten Bedarfs erkannte sie ihm ab 1990 ein Recht auf Leistung einer durchgehenden täglichen [X.]s-Assistenz durch [X.] zu. Diese wurden von dem "[X.] (im Folgenden: [X.]) als Leistungserbringer der [X.] an- und bereitgestellt. Der [X.] hat hierfür mit der [X.] eine Vergütung von zuletzt pauschal 12 Euro/Stunde, durchschnittlich 8766 Euro monatlich, vereinbart, die sie auch direkt an den [X.] gezahlt hat.

3

Im Laufe der [X.] übernahm der Kläger mit Einverständnis des [X.] die Auswahl der dann vom [X.] angestellten und bei ihm eingesetzten [X.]. Er lernt sie an, weist sie ein und macht die Einsatzplanung. Der [X.] entlohnt sie, führt die Personalverwaltung und rechnet gegenüber der [X.] ab.

4

Im März 1998 beantragte der Kläger bei der [X.] die "Übernahme der Kosten" dafür, dass er selbst als Arbeitgeber [X.] aufgrund von Arbeitsverträgen einstellen könne (sog [X.]). Die Beklagte lehnte dies ab. Klage und Berufung blieben erfolglos. Vor dem [X.] verpflichtete sich die Beklagte am 16.11.2005 in einem prozessbeendenden Vergleich, den Kläger hinsichtlich der Gewährung eines [X.] auf der Grundlage des (nun) geltenden Rechts neu zu bescheiden.

5

Daraufhin beantragte der Kläger, ihm statt der Leistung der [X.] ein [X.] in Höhe von monatlich 9898,62 Euro unter Zugrundelegung eines Stundensatzes von 12,36 Euro, ferner von Pauschalen für Krankheit, Einarbeitung und Urlaub der [X.] sowie von Lohnnebenkosten zu bewilligen.

6

Die Beklagte bewilligte ihm im Bescheid vom 18.7.2006 ein Recht auf laufende Geldleistungen als [X.] in Höhe eines monatlichen Betrages von 8800 Euro "an Stelle der bisherigen Pflege durch den [X.]". Das [X.] werde frühestens ab 1.11.2006 gewährt und ende am 31.10.2007. Es verlängere sich jeweils um ein Jahr, wenn die Beklagte den Kläger nicht spätestens drei Monate vor dem Ablauf auf das Auslaufen des Budgets schriftlich hinweise. Es solle die Aufwendungen für die Betreuung und Pflege, für die Einstellung und Entlohnung der [X.] sowie für die Feststellung und Abführung der Steuern und Sozialversicherungsabgaben sicherstellen. Dies erfolge im Rahmen der Leistungen zur Teilhabe am Leben in der [X.]. Die Festsetzung der Höhe des [X.] beruhe auf den bisher entstehenden Kosten für die Rund-um-die-Uhr-Betreuung durch den [X.], die monatlich 8766 Euro betrügen. Die höhere Forderung des [X.] überschreite die gesetzliche Vorgabe des § 17 Abs 3 Satz 4 SGB IX. Die Kosten der Behandlungspflege sowie die für die Raumpflegerin würden außerhalb des [X.] von ihr weiter getragen.

7

Mit seinem Widerspruch machte der Kläger geltend, sein [X.] sei so nicht zu finanzieren, weil der [X.] als gemeinnütziger Verein geringere Kosten habe. Die Beklagte wies den Widerspruch zurück ([X.] vom 13.9.2006).

8

Das SG hat die Klagen abgewiesen (Urteil des [X.] vom 26.6.2008).

Das [X.] hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen (Urteil vom 11.10.2010). Der festgestellte Bedarf, auf den sich das [X.] beziehe, sei der nach einer täglichen [X.] durch Assistenzkräfte. Dieser Bedarf bestehe zusätzlich zu dem nach der durch Fachkräfte zu erbringenden Grund- und Behandlungspflege. Die Beklagte habe das [X.] zu Recht auf 8800 Euro monatlich festgesetzt. Die bisher mit dem [X.] vereinbarte Vergütung für die [X.] umfasse alle für die Betreuung erforderlichen Leistungen, auch die [X.] wie die Auswahl der Hilfspflegekräfte, ihre Einarbeitung, Anleitung und Diensteinteilung. Die [X.] seien kein gesonderter Bedarf des Klägers, sondern notwendiger Teil der komplexen "24-Stunden-Assistenz". Maßgeblicher Bezugspunkt für die Budgetbemessung sei der Preis, den die Beklagte für die Naturalleistung am Markt zahlen müsse. Eine Abweichung von dieser Obergrenze sei nur in besonders begründeten Ausnahmefällen möglich. Ein "atypischer Fall" liege jedoch nicht vor.

9

Der Kläger rügt mit seiner Revision eine Verletzung des § 17 Abs 3 Satz 4 SGB IX. Die Obergrenze des [X.] in Höhe von 8.800 Euro sei rechtsfehlerhaft ermittelt worden. Schon bisher sei sein Bedarf nicht gedeckt worden; denn der [X.] fungiere bloß als Personal-/Lohnbuchhaltung für die bei ihm tätigen [X.]-Kräfte. Seine "[X.]" seien eigentlich vom [X.] zu erbringen. Hätte dieser diese Leistungen erbracht, hätte er mit der [X.] deutlich höhere Personalkosten abrechnen müssen. Dann wäre der Gesamtbetrag für die Beklagte höher gewesen als der von ihm jetzt begehrte Betrag. Rechne man dies nicht in die Obergrenze ein, lägen ein Ermessensfehlgebrauch und eine Verletzung des Gleichheitssatzes vor. Der Behinderte müsse mit dem [X.] selbständig seinen Bedarf decken können.

Der Kläger beantragt,
die Urteile des [X.] vom 11.10.2010 und des [X.] vom 26.06.2008 und die Bewilligung eines Rechts auf Zahlung von monatlich 8800 Euro als persönliches Budget unter Ersetzung des Anspruchs auf Stellung einer 24-stündigen [X.] durch Pflegehilfskräfte im Bescheid vom 18.07.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 13.09.2006 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, ihm statt Leistungen dieser [X.] ein Recht auf Zahlungen von mindestens monatlich 9433,66 Euro ab dem 01.05.2012 zu bewilligen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Nach übereinstimmendem Vortrag der Beteiligten vor dem [X.] hat der Kläger das zuerkannte Recht auf Geldleistung als [X.] bisher nicht geltend gemacht. Die Beklagte hat ihm stattdessen die 24-stündige [X.] durch Pflegehilfskräfte des [X.] als Naturalleistung weiter bewilligt und erbracht. Ferner haben die Beteiligten erklärt, es solle jedenfalls bis zum 1.5.2012 hierbei bleiben. Der Kläger hat erklärt, die Bewilligung des [X.] vom 18.7.2006 werde nur für [X.]en ab dem 1.5.2012 angefochten. Danach solle die [X.] durch ein anderes [X.] von mindestens 9433,66 Euro monatlich ersetzt werden.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Revision des [X.] ist nicht begründet. Im Ergebnis zu Recht hat das [X.] die im Umfang des [X.] zulässige Berufung zurückgewiesen. Denn der [X.]läger hat gegen die Beklagte keinen Anspruch darauf, ihm ab dem 1.5.2012 statt des Rechts auf Leistung von [X.] ein Recht auf laufende Geldleistungen als [X.] von mehr als 8800 Euro monatlich zu bewilligen.

Die angefochtene Bewilligung eines Rechts auf Geldleistung als [X.] unter Ersetzung des Rechts auf die Naturalleistung "[X.]" war allerdings formell rechtswidrig. Denn die Beklagte hat ua vor Erlass dieses Verwaltungsaktes mit Doppelwirkung das zwingend vorgeschriebene Bedarfsfeststellungsverfahren nicht durchgeführt. Gemäß § 26 Abs 1 Satz 2 [X.] können Versicherte, denen Ansprüche auf Leistungen ua nach § 26 Abs 2 [X.] bewilligt oder zu bewilligen sind, einen Anspruch auf Ausführung dieser Leistungen durch ein [X.] nach §§ 17 Abs 2 bis 4, 159 [X.] der "Verordnung zur Durchführung des § 17 Abs 2 bis 4 des [X.]" (Budgetverordnung - [X.] - vom 27.5.2004, [X.] 1055) haben. Nach §§ 17 Abs 3 Satz 3, 10 Abs 1 [X.] § 3 [X.] ist vor Entscheidung über die Bewilligung eines [X.] ein Bedarfsfeststellungsverfahren durchzuführen. Das ist nicht geschehen (hierzu unter 2.).

Der [X.]läger wird aber dadurch nicht in seinen materiellen Rechten verletzt, da ihm kein Anspruch auf Zuerkennung eines Rechts auf eine höhere laufende Geldleistung als [X.] an Stelle des bewilligten [X.] ab 1.5.2012 zusteht. Denn nach § 17 Abs 3 Satz 4 [X.] darf die Höhe des Rechtes auf ein [X.] die [X.]osten aller bisher individuell festgestellten, ohne das [X.] zu erbringenden Leistungen nicht überschreiten. Es liegt keine gesetzlich anerkannte Ausnahme für einen höheren Wert des [X.] vor (hierzu unter 3.).

1. Die [X.]ombination einer Anfechtungs- mit einer [X.] ist gemäß §§ 54 Abs 1 Satz 1 Regelung 1, 56 SGG zulässig.

a) Die Anfechtungsklage ist statthaft, weil der [X.]läger die Aufhebung eines Verwaltungsakts mit Doppelwirkung (Bewilligung eines [X.] und Aufhebung der Bewilligung eines Rechts auf Leistung von [X.]) und mit Dauerwirkung für [X.]en ab dem 1.5.2012 begehrt.

aa) Die (erstmalige) Bewilligung eines Rechts auf ein [X.] durch einen Unfallversicherungsträger wegen eines unfallbedingten Bedarfs ist nur eine einzige Regelung.

Hat dieser jedoch zuvor bereits nach §§ 26 ff [X.] ein Recht auf [X.] bewilligt, das nunmehr durch die Bewilligung eines [X.] ersetzt werden soll, ist diese Bewilligung eines [X.] notwendig und untrennbar mit der belastenden Entscheidung verbunden, dem Versicherten den ihm zuerkannten Naturalleistungsanspruch, der durch das [X.] ersetzt werden soll, unter Aufhebung des den Naturalleistungsanspruch bewilligenden begünstigenden Verwaltungsakts zu entziehen. Denn die Bewilligung eines Rechts auf [X.] und die eines es ersetzenden Geldleistungsrechts für denselben Bedarf können nicht zeitgleich nebeneinander bestehen.

bb) Dieser Verwaltungsakt mit Doppelwirkung kann nur als Gesamtregelung angefochten werden, da der begünstigende Teil nur zusammen mit dem belastenden Teil gelten soll. Denn ein Recht auf ein [X.] kann nur statt des von ihm insgesamt ersetzten [X.] ent- und bestehen, weil ein bestimmter individueller Bedarf in derselben Hinsicht nur auf die eine oder aber die andere Weise gedeckt werden soll und kann. Daher ist die Bewilligung des Geldleistungsrechts als [X.] nicht lediglich unter Beibehaltung des bereits zugesprochenen Geldbetrags hinsichtlich der Festsetzung eines [X.] aufzuheben. Denn auch dieser Höchstbetrag wurde allein im Blick auf den wirtschaftlichen Wert des zugleich aufgehobenen [X.] festgesetzt und sollte (schon zur Vermeidung von "Überversorgung", aber auch zur Sicherung der Bedarfsdeckung) nur gelten, wenn dieser nicht mehr besteht.

cc) Zulässig ist auch die Begrenzung des Aufhebungsbegehrens auf Regelungszeiten ab dem 1.5.2012. Denn der Verwaltungsakt mit Doppelwirkung hat auch Dauerwirkung. Er begründete unter Entziehung des Naturalleistungsrechts seit dem 1.11.2006 ein Recht des [X.] auf laufende Geldleistungen, das aufgrund der [X.]lausel im Bescheid vom 18.7.2006 über die Geltungszeitverlängerung auch noch besteht. Der [X.]läger war als Rechtsinhaber nicht gehindert, in Übereinstimmung mit der [X.] auf die Ansprüche aus diesem Recht für [X.]en bis zum 1.5.2012 zu verzichten, um angesichts der bisher durchgeführten Bedarfsdeckung durch [X.] schwierige Rückabwicklungsprüfungen zu vermeiden und der [X.] eine angemessene Übergangszeit einzuräumen. Dadurch wurde die Wirksamkeit des angefochtenen Verwaltungsakts mit Doppelwirkung für die Zukunft nicht unmittelbar berührt; er selbst ist nicht erledigt; seine Dauerwirkung besteht für die [X.] nach dem Ende der vereinbarten Verzichtswirkung ab dem 1.5.2012 fort. Er ist also Anspruchsgrundlage für die durch ihn bewilligten Geldleistungsansprüche ab dem 1.5.2012 und besteht auch fort, soweit die Bewilligung des Naturalleistungsrechts aufgehoben ist.

b) Für das mit dieser Anfechtungsklage verbundene Begehren, die Beklagte zu verpflichten, ihm ab dem 1.5.2012 statt des Rechts auf Naturalleistung ein anderes Recht auf Geldleistung als [X.] in Höhe von mindestens monatlich 9433,66 Euro zu bewilligen, ist richtige Rechtsschutzform die [X.] als Unterfall der Verpflichtungsklage iS von § 54 Abs 1 Satz 1 Regelung 3 SGG. Denn der [X.]läger begehrt die Verpflichtung der [X.] zum Erlass des durch den angefochtenen Verwaltungsakt abgelehnten Verwaltungsakts, ihm ein anderes, höherwertiges, bisher aber nur mit einem Mindestbetrag bezifferbares [X.] an Stelle des Naturalleistungsrechts zu bewilligen.

aa) Die Bescheidungsklage mit Mindestwertmaßgabe ist zulässig, weil der [X.]läger vorträgt, nur den Mindestwert aus bisheriger Erfahrung mit dem Arbeitgebermodell angeben zu können, während der ab Mai 2012 maßgebliche Wert sicher höher, aber noch nicht und nicht durch ihn bestimmbar sei. Insoweit müssten die noch von der [X.] anzustellenden Prüfungen abgewartet werden, die aber nur erfolgen müssten, wenn sie durch das Gericht angehalten worden wäre, über die bisherigen [X.]osten der [X.] hinaus auch die zusätzlichen für sein Arbeitgebermodell anzurechnen.

bb) [X.] dieser Bescheidungsklage scheitert nicht daran, dass der [X.]läger eine (unechte) Leistungsklage iS von § 54 Abs 4 SGG hätte erheben müssen.

Zwar betrifft der angefochtene Verwaltungsakt mit Doppelwirkung eine "Leistung", dh ein Recht auf eine Sozialleistung iS von § 11 [X.] I. Denn gemäß § 26 Abs 1 Satz 2 [X.] soll das Recht auf eine Geldleistung als [X.] der "Ausführung", dh Erfüllung, von Ansprüchen des Versicherten gegen den Unfallversicherungsträger ua auf Teilhabe gemäß §§ 26 Abs 1 Satz 1, Abs 2 bis 5 [X.] dienen. Diese Vorschriften des [X.] gehen gemäß § 7 [X.] denjenigen des [X.] vor. Dessen Bestimmungen sind nach § 26 Abs 1 Satz 1 [X.] bei der Ausgestaltung der gemäß § 26 Abs 5 [X.] nach Ermessen zu bewilligenden Leistungsrechte in [X.] zu beachten.

Jedoch kann ein Anspruch auf ein [X.] zur Deckung eines durch einen Versicherungsfall bedingten Bedarfs gegen einen Unfallversicherungsträger erst entstehen, wenn dieser sein Auswahlermessen über eine ohne das [X.] zu gewährende Naturalleistung zugunsten des Versicherten betätigt hat oder insoweit eine Ermessensreduktion auf null (eins) vorliegt.

Allerdings sieht § 159 Abs 5 [X.] (eingefügt zum 1.1.2005 durch Art 8 [X.] des Gesetzes zur Einordnung des Sozialhilferechts in das [X.], [X.] 3022) ab dem 1.1.2008 im direkten Anwendungsbereich des [X.] zu § 17 Abs 2 Satz 1 [X.] vor, dass "auf Antrag Leistungen durch ein [X.] ausgeführt werden".

Dies setzt jedoch im [X.] voraus, dass alle gesetzlichen Bedingungen für eine solche "Leistungsausführung" erfüllt sind. Dazu gehört notwendig die rechtsbegründende Betätigung des Auswahlermessens, das den Unfallversicherungsträgern für die Bewilligung der in §§ 26 ff [X.] geregelten Rechte auf [X.] pflichtig eingeräumt ist (§ 26 Abs 5 [X.]). Sie kann und darf vom Gericht nicht stellvertretend für die Verwaltung vorgenommen werden (vgl § 54 Abs 1 Satz 2 SGG). Ein Rechtsanspruch iS von § 54 Abs 4 SGG auf das [X.] kann daher erst entstehen, wenn das Auswahlermessen für den Versicherten günstig betätigt oder eine Ermessensreduktion eingetreten ist.

Zudem bestimmt § 26 Abs 1 Satz 2 [X.], anders als § 159 Abs 5 [X.], dass Versicherte, die einen Anspruch auf (bewilligte oder ermessensfehlerfrei zu bewilligende) Leistungen (iS des § 26 Abs 1 Satz 1, Abs 2 bis 5 [X.]) haben, einen Anspruch auf Ausführung jenes Anspruchs durch ein [X.] nach § 17 Abs 2 bis 4 [X.] der [X.] und § 159 [X.] haben "können". Jedenfalls "kann" (= darf) danach ein Recht auf Geldleistungen als [X.] nicht bewilligt und nicht beansprucht werden, das den gesetzlichen Höchstwert übersteigt oder mit dem der unfallbedingte Bedarf nicht gedeckt werden kann.

Der 5. Senat des BSG hat für das [X.] dem [X.] zu der Fallgruppe entschieden, dass erstmals über Naturalleistungsrechte und zugleich über deren "Ersetzung" durch die beantragte Bewilligung eines [X.] zu entscheiden war. Er hat für diese (hier nicht vorliegende) Fallgestaltung grundsätzlich einen "Rechtsanspruch" auf Zuerkennung "eines" [X.] bejaht, andererseits aber auch verdeutlicht, dass nicht unberücksichtigt bleiben darf, ob die Bewilligung der beantragten Leistung als solche (dem Grunde nach) im Ermessen der [X.] steht (vgl BSG, Urteil vom 11.5.2011 - B 5 R 54/10 R - [X.], 158; zur Veröffentlichung in [X.]-3250 § 17 [X.] vorgesehen, Rd[X.]7). Auch dann habe ein gestuftes Verfahren zu erfolgen, in dem der Träger jedenfalls auch als Tatbestandsvoraussetzung eines Anspruchs auf Bewilligung eines [X.] ein ihm vom [X.] betätigt haben müsse.

Im Anwendungsbereich des § 26 Abs 5 [X.], der dem Unfallversicherungsträger eine Betätigung des Auswahlermessens für grundsätzlich alle Leistungen ua auf Teilhabe vorschreibt, gilt dies gleichermaßen für die im Gesetz nicht festgelegte, sondern nur begrenzte Höhe der mit den Naturalleistungspflichten des [X.] verbundenen [X.]osten dieser Teilhabeleistungen. Das zwingend vorgeschriebene Auswahlermessen ist gerade auch zu beachten, wenn nicht darüber gestritten wird, ob überhaupt ein ersetzendes [X.] bewilligt werden soll, sondern wenn es um die im Gesetz gleichfalls nicht festgelegte, aber mit der Bewilligung eines [X.] untrennbar verbundene Entscheidung über die Höhe der ersetzenden Geldleistung geht. Denn ein [X.], das rechtswidrig oder zur Deckung des unfallbedingten Bedarfs faktisch nicht geeignet ist, darf (und "kann") nicht bewilligt werden.

Die Gewährung eines Rechts auf Leistung einer [X.] steht gemäß § 26 Abs 5 [X.] - wie die Bewilligung aller Leistungen zur Teilhabe im [X.] - im pflichtgemäßen Auswahlermessen der [X.] (vgl zuletzt Urteil des Senats vom 29.11.2011 - [X.] U 21/10 R - zur Veröffentlichung in [X.]-2700 § 39 [X.] vorgesehen, Rd[X.]6 mwN). Begehrt der [X.]läger - wie hier - über den Antrag auf [X.] mittelbar als dessen Bewertungsmaßstab auch eine andere oder zusätzliche Naturalleistung als bislang bewilligt, so kann die insoweit erforderliche Ermessensbetätigung der [X.], eine Tatbestandsvoraussetzung des Rechtsanspruchs auf Bewilligung eines [X.], nicht übergangen werden. Ein solcher Rechtsanspruch besteht jeweils nur in dem Umfang des zugebilligten Rechts auf Leistungen nach §§ 26 ff [X.], deren Bewilligung ihrerseits nach § 26 Abs 5 [X.] im pflichtgemäßen Ermessen der [X.] steht.

2. Die angefochtene Bewilligung des [X.] war formell rechtswidrig.

a) Zwar war die Beklagte als für den Versicherungsfall (§ 7 [X.]) zuständiger Unfallversicherungsträger im originär eigenen Wirkungskreis verbandszuständig für die Entscheidung, welche Maßnahmen wegen der Unfallfolgen des [X.] als Hilfe zur Bewältigung des täglichen Lebens und zur Teilhabe am Leben in der [X.] sowie zur Führung eines möglichst selbständigen Lebens bereitzustellen sind (vgl § 26 Abs 2 [X.], [X.] iVm § 39 [X.]). Deswegen ist die Beklagte auch originär zuständig für den Antrag des [X.], ihm statt einer bereits bewilligten Naturalleistung nach den genannten Vorschriften ein Recht auf eine Geldleistung als [X.] zu gewähren. Ein Bedarf, der nicht unfallbedingt entstanden wäre, wurde vom [X.]läger nicht geltend gemacht. Daher folgt die Zuständigkeit der [X.] nicht aus dem nachrangigen § 14 Abs 1 [X.].

b) Jedoch ist der Verwaltungsakt formell rechtswidrig, weil die Beklagte gegen zwingende Verfahrensvorschriften (§ 26 Abs 1 Satz 2 [X.] iVm §§ 3 Abs 5, 4 [X.]) verstoßen hat. Diese Fehler sind zudem nicht unbeachtlich, da sie nicht heilbar (§ 41 [X.]) sind und auch nicht offensichtlich ist, dass sie die Entscheidung der [X.] über die Bewilligung eines [X.] von 8800 Euro monatlich nicht beeinflusst haben (§ 42 Satz 1 [X.]). Denn dieser Betrag liegt jedenfalls über demjenigen, den sie für die Naturalleistung erbracht hat.

aa) Nach dem hier kraft inkorporierender Verweisung in § 26 Abs 1 Satz 2 [X.] als Bestandteil des [X.] und in dessen Rahmen anwendbaren § 17 Abs 3 Satz 3 [X.] werden [X.] auf der Grundlage der nach § 10 Abs 1 [X.] getroffenen Feststellungen so bemessen, dass der individuell festgestellte Bedarf gedeckt wird und die erforderliche Beratung und Unterstützung erfolgen kann. Hierzu enthält insbesondere § 3 [X.], der 2006 bereits in [X.] war, ins Einzelne gehende Verfahrensregelungen.

Das Bedarfsfeststellungsverfahren muss grundsätzlich auch dann durchgeführt werden, wenn dem Versicherten bereits ein Recht auf eine Naturalleistung nach §§ 26 ff [X.] bewilligt wurde und er sodann dessen "Ausführung" durch Bewilligung eines ersetzenden [X.] beantragt. Dies soll sicherstellen, dass die Entscheidung des Unfallversicherungsträgers unter Beachtung des aktuellen Bedarfs des Versicherten getroffen wird. Zudem muss die Höhe der für [X.] konkret zu erbringenden [X.]osten als Bewertungsmaßstab für die Eignung und als Höchstgrenze für das ersetzende Recht auf Geldleistung als [X.] zeitnah ermittelt werden. Dies ist nicht geschehen.

bb) Auch die gebotene Zielvereinbarung wurde nicht getroffen. § 4 [X.] iVm § 3 Abs 4 [X.] schreibt zwingend vor, dass vor Erlass des Verwaltungsakts über ein [X.] eine Zielvereinbarung abzuschließen ist, die mindestens ua Regelungen über die Nachweise für die Deckung des individuellen Bedarfs und die Qualitätssicherung enthalten muss (vgl § 4 Abs 1 [X.] bis 3 [X.]).

Zudem wurden Nebenbestimmungen über die Geltungszeit der Bewilligung des Geldleistungsrechts als [X.] sowie auch über die Qualitätssicherung getroffen. Diese Regelungen hätten vorab (zumindest teilweise) in einer Zielvereinbarung nach § 4 [X.] niedergelegt werden müssen.

Die Nebenbestimmung, die Geltungsdauer der Bewilligung verlängere sich, wenn die Beklagte den [X.]läger nicht jeweils drei Monate vor dem Auslaufen des Budgets auf das Gegenteil hinweise, steht grundsätzlich im Widerspruch zu § 3 Abs 6 Satz 1 [X.]. Danach wird das Bedarfsfeststellungsverfahren für laufende Leistungen in der Regel im Abstand von zwei Jahren wiederholt. Die Ausgestaltung des [X.] in der [X.] geht jedenfalls für den Regelfall eines Rechts auf laufende Geldleistungen von einer zweijährig zu wiederholenden Bedarfsfeststellung aus. Der Begründung des Verwaltungsakts ist nicht zu entnehmen, weshalb dies im Fall des [X.] nicht gelten könnte.

3. Die kombinierten [X.]lagen sind jedoch unbegründet. Der [X.]läger wird durch den angefochtenen formell rechtswidrigen Verwaltungsakt nicht in seinen materiellen Rechten verletzt. Denn er hat keinen Anspruch auf Bewilligung eines ersetzenden [X.] mit einem höheren monatlichen Geldwert als 8800 Euro ab 1.5.2012, weil dies die gesetzliche Obergrenze des § 17 Abs 3 Satz 4 [X.] überschreiten würde.

a) Wie bereits dargestellt, werden nach § 17 Abs 3 Satz 3 [X.] [X.] auf der Grundlage des Bedarfsfeststellungsverfahrens so bemessen, dass der individuell festgestellte Bedarf gedeckt wird und die erforderliche Beratung und Unterstützung erfolgen kann. Nach Satz 4 aaO soll die Höhe des [X.] die [X.]osten aller bisher individuell festgestellten, ohne das [X.] zu erbringenden Leistungen nicht überschreiten.

aa) Der [X.]läger begehrt von der [X.] ein "einfaches" (bzw Teil-) [X.]. Dies besteht aus einem Recht auf (hier) laufende Geldleistungen, das dem Versicherten "an [X.] statt" für ein ihm sonst zustehendes Recht auf eine Naturalleistung bewilligt wird (zum Begriff "einfaches" Budget vgl [X.]/[X.], [X.] 7-8/2011, 38, 40). Dies hat die Beklagte ihm auch bewilligt. Der [X.]läger erstrebt aber ein anderes, höheres [X.].

Nach den das BSG bindenden tatsächlichen Feststellungen des [X.] (§ 163 SGG) hat die Beklagte dem [X.]läger durch einen Leistungserbringer die [X.] als Naturalleistung geleistet und dem Leistungserbringer hierfür den vereinbarten monatlichen Durchschnittskostensatz von 8766 Euro gezahlt. Ferner sind bei Erbringung der [X.] keine Qualitätsmängel aufgetreten. Zusätzliche Aufwendungen für eine Beratung und/oder Unterstützung bei der Verwaltung des [X.] werden vom [X.]läger nicht benannt und sind nicht festgestellt. Im Fall des [X.]lägers beliefen sich also die monatlichen [X.]osten des ihm von der [X.] bisher bewilligten [X.], also die des bisher individuell festgestellten Leistungsrechts, für die Beklagte auf 8766 Euro. Über diesen Betrag ist sie mit Festsetzung des Betrages von 8800 Euro bereits hinausgegangen.

Ein Anspruch auf Bewilligung einer noch höherwertigeren Geldleistung existiert nicht.

bb) § 17 Abs 3 Satz 4 [X.] setzt eine Obergrenze für den Geldwert eines [X.], um die Budgetneutralität des [X.] zu sichern (vgl von der [X.] in [X.] in [X.]/von der [X.]/[X.], [X.], 3. Aufl 2009, § 17 Rd[X.]7; [X.] in [X.]/[X.], [X.], [X.] § 17 Rd[X.]6; [X.] spricht insoweit von einer "Deckelung" des [X.], vgl Sozialrecht aktuell 2007, 51).

Der mit dem [X.] verbundene Geldleistungsanspruch des behinderten Menschen soll jedenfalls im Regelfall nicht zu einer [X.]ostensteigerung für die ansonsten gleiche Leistung führen. In der Begründung der Gesetzgebungsinitiative der Bundesregierung, welcher der [X.] und seine Organe nicht widersprochen haben, wird hierzu ausgeführt, dass die Norm "grundsätzlich eine Obergrenze des Gesamtbudgets" festlege, "um Leistungsausweitungen und damit unkalkulierbare Mehrkosten für die Leistungsträger zu vermeiden". Weiter heißt es dort: "Die Höhe des Gesamtbudgets soll danach im Einzelfall die [X.]osten aller ohne Budget zu erbringenden bisher individuell festgestellten Leistungen nicht überschreiten" (vgl BT-Drucks 15/1514, [X.] zu Art 8).

Die Bundesregierung hat zudem eine "Soll-Vorschrift" dafür vorgeschlagen, dass in besonders begründeten Ausnahmefällen die Obergrenze überschritten werden kann. Das könne dann geboten sein, "wenn den bisher stationär betreuten Leistungsberechtigten nur so ein Umsteigen auf ambulante Betreuung unter Inanspruchnahme des Persönlichen Budgets übergangsweise ermöglicht werden kann" (vgl BT-Drucks 15/1514, [X.] zu Art 8, zustimmend [X.] in [X.]/[X.]/[X.], H[X.]-[X.], 3. Aufl 2010, § 17 [X.], Rd[X.]2).

Diese negative "Soll-Vorschrift" lässt eine Ausnahme vom Verbot, die Obergrenze zu überschreiten, nur zu, wenn eine für die Lebensqualität des Versicherten wesentliche und vorübergehende Änderung im Hilfebedarf vorliegt oder vorübergehende Zusatzaufwendungen für die Beratung und Unterstützung bei der Verwaltung des [X.] nötig werden.

cc) Ein solcher Ausnahmefall, der ein zeitweiliges Überschreiten der Obergrenze rechtfertigen könnte, liegt nicht vor.

Ein in § 17 Abs 3 Satz 3 [X.] gesondert aufgeführter Bedarf an "Beratung und Unterstützung" für die Verwaltung des [X.] macht der [X.]läger nicht geltend und ist vom [X.] nicht festgestellt.

Die vom [X.]läger behaupteten zusätzlichen "Arbeitgeber-Overhead-[X.]osten" bilden keinen besonders begründeten Ausnahmefall, weil sie sich nicht aus einer vorübergehenden, für die Lebensqualität wesentlichen Änderung des Hilfebedarfs ergeben.

Vielmehr handelt es sich um eine für die Höchstbetragsregelung des § 17 Abs 3 Satz 4 [X.] geradezu typische Situation. Denn ein professioneller Leistungserbringer - wie hier der [X.] - kann die Naturalleistung durch Leistungserbringer in aller Regel billiger erstehen als ein einzelner Nachfrager. Die Beklagte kann auf diesem nur sehr begrenzt vorhandenen "Markt" mit Leistungserbringern in der Regel günstigere Bedingungen vereinbaren. Ein Versicherter, der statt des Erhalts einer von persönlicher Dienstleistung geprägten Naturalleistung seinen Dienstleistungsbedarf in "Eigenregie" decken will, muss regelmäßig zusätzliche, zur Deckung seines individuellen Bedarfs objektiv nicht erforderliche Mehrkosten in [X.]auf nehmen. Diese aufgrund seiner geringen Nachfragemacht für ihn typischerweise anfallenden Mehrkosten dürfen aber bei der Höhe des Budgets zur Wahrung der [X.]ostenneutralität des [X.] nicht berücksichtigt werden.

dd) Es kann hier offenbleiben, ob ein besonders begründeter Ausnahmefall, der ein Überschreiten der Obergrenze rechtfertigen würde, auch dann vorliegen könnte, wenn mit einer [X.] allein ein deutlicher Zugewinn an persönlicher Autonomie und Selbstbestimmung für den Versicherten (generell zu dieser Zielsetzung des [X.] Lippert, [X.] 2008, 193) gegenüber dem Erhalt der Naturalleistung verbunden wäre (kritisch zur Berücksichtigung dieses Gedankens bei der Abweichung von der Budgetobergrenze [X.] in [X.]/[X.], [X.], [X.] § 17 Rd[X.]6).

Allerdings schreibt der auch im [X.] und im [X.] zwingend geltende § 2 Abs 2 [X.] I vor, dass das gleichfalls unmittelbar geltende [X.] Recht auf Teilhabe aus § 10 [X.] I bei der Auslegung dieser Bücher und bei der Ausübung von Ermessen zu beachten, nicht nur zu berücksichtigen ist. Es muss sichergestellt werden, dass die [X.]n Rechte möglichst weitgehend verwirklicht werden (hierzu Rummel in [X.] der [X.] vom 12.9.2011, Diskussionsbeitrag [X.]2/2011 zu dem hier angefochtenen Urteil des [X.]). Dazu gehört nach § 10 [X.] [X.] I auch das Recht auf Förderung der Selbstbestimmung und auf die notwendige Hilfe, um eine möglichst selbständige und selbstbestimmte Lebensführung zu ermöglichen oder zu erleichtern. Zudem sind das auch im [X.] und im [X.] direkt geltende Individualisierungsprinzip des § 33 [X.] I sowie das in § 9 [X.] niedergelegte Wunsch- und Wahlrecht (über § 26 Abs 1 Satz 1 [X.]) für die Auslegung des § 17 Abs 3 Satz 4 [X.] maßgeblich.

Gleichfalls gilt aber zwingend auch § 2 Abs 1 Satz 2 [X.] I, nach dem aus den [X.]n Rechten Ansprüche (§ 194 Abs 1 BGB) nur insoweit geltend gemacht oder hergeleitet werden können, als deren Voraussetzungen und Inhalt durch die Vorschriften der besonderen Teile dieses Gesetzbuchs "im Einzelnen bestimmt" sind. Diese Vorschrift schützt iVm dem ebenfalls in allen Büchern des [X.] direkt anzuwendenden § 31 [X.] I (Totalvorbehalt des Gesetzes) die Gesetzgebungs- und Haushaltshoheit des Deutschen [X.]es und verbietet, dass sich die Gerichte zur anspruchsschaffenden Instanz erheben.

Ob es vor diesem Hintergrund erlaubt ist, die gesetzliche Obergrenze um andere als die beiden genannten besonders begründeten Ausnahmefälle mit der Folge einer möglichen [X.]ostensteigerung durch Bewilligung eines [X.] zu erweitern, bedarf hier keiner Entscheidung. Denn es kommen dafür allenfalls Fallgestaltungen in Betracht, in denen der besonders wichtige Grundsatz der [X.]ostenneutralität in einen vom Gesetz durch die Obergrenze nicht geregelten Zielkonflikt mit gesetzlich gleich oder höher bewerteten Zielen der §§ 26 ff [X.] iVm dem [X.] gerät.

Davon kann im Fall des [X.] keine Rede sein.

Er kann mit Erlaubnis des Leistungserbringers selbstbestimmt und autonom die Hilfspflegepersonen auswählen und deren Einsatz koordinieren. Sein Begehren zielt nicht darauf ab, ein erhöhtes Maß an Selbstbestimmung und Autonomie zu erlangen. Er will vielmehr eine "Vergütung" für diese von ihm freiwillig und im eigenen Interesse übernommenen und mit Erlaubnis des Arbeitgebers dieser [X.] ausgeübten Aufgaben erhalten. Nach den Feststellungen des [X.] ist nicht ersichtlich, dass der Arbeitgeber infolge der Wahrnehmung dieser Aufgaben durch den [X.]läger überhaupt [X.]osten erspart hat. Durch eine Vergütung der "[X.]" würde die Qualität der [X.] oder seine persönliche Autonomie (gerade als betroffener behinderter Mensch) gerade nicht gesteigert werden können.

Die Bewilligung eines Rechts auf Geldleistung als [X.] soll dem Versicherten aber keine Vergütung für von ihm selbstbestimmt für sich erbrachte Leistungen verschaffen, ohne dass hierdurch ein feststellbarer Qualitätsgewinn gerade auch unter dem Blickwinkel der Aufgaben der [X.] nach § 26 [X.] zu erzielen wäre.

b) Deshalb kann hier auch offenbleiben, ob die durch das Gesetz zu dem Übereinkommen der [X.] vom 13.12.2006 über die Rechte von Menschen mit Behinderungen vom [X.] ([X.]I 1419) in innerstaatliches einfaches Bundesrecht transformierten völkerrechtlichen Regelungen der UN-[X.]skonvention (UN-BR[X.]) dem behinderten Menschen ein subjektiv-öffentliches Recht auf bestimmte Leistungen unabhängig von deren Ausgestaltung im sonstigen Bundesrecht einräumen (so wohl [X.] in [X.]/[X.]/[X.], Festschrift für [X.], 2010, [X.], 260 ff; ebenso [X.] in S. [X.]nickrehm, Gesamtes Soziales Entschädigungsrecht, [X.]ommentar 2012, § 2 [X.], Rd[X.]0 mwN). Denn eine Diskriminierung iS des Art 3 und 5 UN-BR[X.] liegt jedenfalls im Falle des hier geltend gemachten Anspruchs auf zusätzliche Vergütung für "[X.]" nicht vor.

Die [X.]ostenentscheidung folgt aus §§ 183, 193 SGG.

Meta

B 2 U 1/11 R

31.01.2012

Bundessozialgericht 2. Senat

Urteil

Sachgebiet: U

vorgehend SG Speyer, 26. Juni 2008, Az: S 12 U 306/06, Urteil

§ 9 SGB 9, § 10 Abs 1 SGB 9, § 17 Abs 1 SGB 9, § 17 Abs 2 SGB 9, § 17 Abs 3 S 3 SGB 9, § 17 Abs 3 S 4 SGB 9, § 159 Abs 5 SGB 9 vom 17.12.2003, § 26 Abs 1 S 2 SGB 7, § 26 Abs 2 Nr 3 SGB 7, § 26 Abs 2 Nr 4 SGB 7, § 26 Abs 5 SGB 7, § 39 SGB 7, § 3 BudgetV vom 27.05.2004, § 4 BudgetV vom 27.05.2004, § 2 Abs 1 S 2 SGB 1, § 2 Abs 2 SGB 1, § 10 Nr 4 SGB 1, § 31 SGB 1, § 33 SGB 1, Art 3 UNBehRÜbk, Art 5 UNBehRÜbk

Zitier­vorschlag: Bundessozialgericht, Urteil vom 31.01.2012, Az. B 2 U 1/11 R (REWIS RS 2012, 9636)

Papier­fundstellen: REWIS RS 2012, 9636

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