Bundessozialgericht, Urteil vom 11.10.2017, Az. B 6 KA 37/17 R

6. Senat | REWIS RS 2017, 4158

© Bundessozialgericht, Dirk Felmeden

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Gegenstand

Vertragspsychotherapeutische Versorgung - Rechtmäßigkeit bzw -widrigkeit des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 22.9.2015 zur Bewertung der antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen - Quotierung


Leitsatz

1. Der Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 22.9.2015 zur Bewertung der antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen Leistungen (juris: EBM-Ä 2008) ist im Wesentlichen nicht zu beanstanden.

2. Der Beschluss ist nur insoweit rechtswidrig, als teilweise zu weitgehende Bereinigungen der Erträge der Vergleichsgruppen vorgenommen und Änderungen im zugrunde gelegten Tarifvertrag nicht berücksichtigt wurden.

Tenor

Auf die Revisionen der Klägerin, der Beklagten und des Beigeladenen zu 2. wird das Urteil des [X.] vom 22. März 2017 geändert, soweit das Sozialgericht die Beklagte verpflichtet hat, über die Vergütung der antrags- und genehmigungsbedürftigen Leistungen in den [X.] und [X.]/2013 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts nach Änderung des [X.] erneut zu entscheiden. Die Beklagte wird verpflichtet, über die Vergütung der antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen des Kapitels 35.2 [X.] aF unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden.

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des [X.] vom 22. März 2017 aufgehoben, soweit das Sozialgericht die Beklagte verpflichtet hat, über die Vergütung für die nicht antrags- und genehmigungsbedürftigen Leistungen unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden. Insofern wird die Klage abgewiesen.

Im Übrigen werden die Revisionen zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt 4/5 der Kosten des Rechtsstreits in beiden Rechtszügen. Der Beigeladene zu 2. und die Beklagte tragen 1/5 der Kosten des Revisionsverfahrens. Die Beklagte trägt 1/5 der Kosten des erstinstanzlichen Verfahrens. Außergerichtliche Kosten des Beigeladenen zu 2. sind für das Verfahren vor dem Sozialgericht, Kosten der Beigeladenen zu 1. sind in beiden Rechtszügen nicht zu erstatten.

Tatbestand

1

Streitig ist die Höhe der Vergütung psychotherapeutischer Leistungen für die [X.] und [X.]/2013.

2

Die Klägerin ist als Psychologische Psychotherapeutin in [X.] zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung zugelassen. Mit Bescheiden vom 21.8.2013 und 20.11.2013 setzte die beklagte [X.] das Honorar für das Quartal I/2013 in Höhe von 27 258,59 [X.] bei 80 Behandlungsfällen und für [X.]/2013 in Höhe von 26 777,97 [X.] bei 73 Behandlungsfällen fest. Mit [X.] vom 30.9.2014 und 10.12.2014 wurde das Honorar für I/2013 auf 27 586,78 [X.] bzw für [X.]/2013 auf 27 088,40 [X.] festgesetzt.

3

Die Widersprüche gegen die Honorarbescheide wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 17.12.2014 zurück. Die Honorarverteilung sei nach den Vorgaben des Bewertungsausschusses ([X.]) und nach dem jeweils geltenden Honorarverteilungsmaßstab ([X.]) erfolgt.

4

Mit Beschluss des Erweiterten [X.] (E[X.]) vom 22.9.2015 wurden die Bewertungen der Gebührenordnungspositionen ([X.]) 35200 bis 35225 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für die ärztlichen Leistungen ([X.]) ab dem 1.1.2012 um 2,69 % angehoben. Außerdem können ärztliche und psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten einen [X.] auf alle Einzel- und Gruppentherapieleistungen erhalten. Voraussetzung der Abrechenbarkeit ist, dass antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen in der [X.] bis zum 30.9.2013 in Höhe von mindestens 459 563 Punkten je Quartal bzw ab dem 1.10.2013 mindestens 162 734 Punkte je Quartal abgerechnet werden (hälftige Vollauslastung). Für Psychotherapeuten mit einem geringeren als einem vollen Versorgungsauftrag reduziert sich die Mindestpunktzahl entsprechend.

5

Mit Bescheid vom [X.] berücksichtigte die Beklagte diese Änderungen und setzte eine Nachvergütung in Höhe von 3576,44 [X.] für die streitbefangenen Quartale fest.

6

Das [X.] hat mit Urteil vom 22.3.2017 die Honorarbescheide aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, über die Vergütung der nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts sowie über die Vergütung der antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen nach entsprechender Änderung des [X.] zu entscheiden. Die Regelungen im Beschluss des E[X.] vom 22.9.2015 zur Berechnung der Psychotherapie-Punktwerte seien für die hier maßgeblichen [X.]räume rechtswidrig.

7

Keine Bedenken bestünden dagegen, dass der [X.] im Rahmen des [X.] die Vergleichsgruppe durch die Herausnahme der umsatzstärksten Gruppen der Orthopäden und Augenärzte modifiziert habe. Das B[X.] habe die Heranziehung eines [X.]mix von Arztgruppen im unteren [X.] für rechtmäßig erachtet und betont, dass die Einbeziehung von Arztgruppen mit traditionell überdurchschnittlichen Einkommen rechtlich nicht geboten sei. Auch die vom E[X.] vorgenommene Bereinigung der zum Vergleich herangezogenen Honorare um bestimmte Leistungen begegne keinen Bedenken. Es sei zulässig, die Umsätze der Vergleichsgruppe um Erträge aus belegärztlicher Behandlung, Pauschalerstattungen, [X.], Honorare aus Modellvorhaben, sowie Laborleistungen (mit Ausnahme der Urologen) zu bereinigen. Ausgehend von dem vom [X.] zugrunde gelegten Honorarbericht für das [X.] ergebe sich ein Überschuss der Vergleichsgruppe der Nervenärzte, Neurologen und Psychiater von 90 598,66 [X.]. Damit liege der ermittelte Wert des [X.] noch über dem Mindestwert, sodass sich daraus jedenfalls keine strukturelle Fehlsteuerung ergebe.

8

Keine Bedenken bestünden ferner, soweit der Beschluss einen festen Betrag von 33 488 [X.] (ohne Personalkosten) für die bei der Berechnung des [X.] zu berücksichtigenden Betriebsausgaben vorgebe. Der Betrag stelle eine realitätsgerechte Festsetzung dar. Die idealtypische Modellpraxis mit 1548 Sitzungen pro Jahr zu nunmehr 2375 Punkten erziele 3 676 500 Punkte. Multipliziert mit dem im Jahr 2013 geltenden Orientierungswert von 3,5363 Cent ergebe sich ein Idealumsatz in Höhe von 130 012 [X.]. [X.] man die Daten des [X.] zugrunde, habe ein Praxisinhaber im oberen [X.] von "100.000 [X.] und mehr" im Jahr 2011 einen Umsatz von durchschnittlich 114 000 [X.] erzielt. Dabei seien durchschnittlich Gesamtaufwendungen in Höhe von 29,9 % der Einnahmen und Personalkosten in Höhe von 3,6 % der Einnahmen entstanden. Das entspreche einem Betrag von 42 159 [X.] abzüglich 5076 [X.] an Personalkosten, also 37 083 [X.]. Da sich dieser Wert aber auf alle Praxen beziehe und im Durchschnitt 1,22976 Praxisinhaber pro Praxis zugelassen seien, seien die errechneten Werte auf einen Praxisinhaber umzurechnen, um den "Modellpsychotherapeuten" zu erhalten. Dies ergebe einen [X.] je Inhaber ohne Personalkosten von ca 30 000 [X.]. Der normative Ansatz von 33 488 [X.] (ohne Personalkosten) bleibe damit nicht hinter den tatsächlichen Verhältnissen des Jahres 2011 zurück.

9

Nicht nachvollziehbar sei die Ermittlung des Betrages für die der Bewertung zugrunde gelegten Personalkosten in Höhe von 3948 [X.]. Ausgehend von den vom [X.] verwendeten Daten seien pro Praxis 4794 [X.] an tatsächlichen Personalkosten erhoben worden. Jedenfalls die ausschließliche Heranziehung der tatsächlichen Personalkosten für die Bewertung der psychotherapeutischen Leistungen sei rechtswidrig. Das B[X.] gehe davon aus, dass die tatsächlich erhobenen Daten im Sinne einer normativen Festsetzung zu korrigieren seien, obwohl die empirisch erhobenen Daten belegen würden, dass psychotherapeutische Praxen häufig ohne Personal arbeiten würden. An dieser Situation habe sich weder tatsächlich noch rechtlich etwas geändert. Dem [X.] sei es nicht verwehrt, die (normativen) Personalkosten, die er in einer Neuregelung zu berücksichtigen habe, anhand des [X.] für Medizinische Fachangestellte einschließlich Lohnnebenkosten zu ermitteln, wie er es im Rahmen der [X.] getan habe. Nach diesem Tarifwerk habe ein/e Mitarbeiter/in in der Tätigkeitsgruppe [X.] im 11. bis 16. Berufsjahr ein Monatsgehalt von 1895 [X.] (bis einschließlich März 2012) bzw 1950 [X.] (ab April 2012) und damit ein Jahresgehalt von 25 185 [X.] erhalten. Zuzüglich der Lohnnebenkosten im [X.] von 19,615 % auf Arbeitgeberseite ergebe dies eine Summe von 30 124,90 [X.], bezogen auf eine Halbtagsbeschäftigung 15 062,45 [X.]. Der [X.] habe für die Beschäftigung einer Halbtagskraft einen Betrag in Höhe von 14 993 [X.] angesetzt, was aufgrund der geringen Differenz zu dem von der Kammer ermittelten Betrag als realistischer Wert eingestuft werde.

Die Ausgestaltung der [X.] sei ebenfalls in mehrfacher Hinsicht rechtswidrig. Zum einen erschließe sich schon nicht, warum der [X.] die normativ ermittelten Personalkosten einer medizinischen Halbtagskraft um die empirisch ermittelten Personalkosten kürze. Wenn der [X.] die empirisch erhobenen Kosten ausschließlich auf eine Medizinische Fachangestellte beziehe, hätte er noch zusätzlich Kosten für eine Reinigungskraft berücksichtigen müssen.

Es entstehe eine sachlich nicht gerechtfertigte Ungleichbehandlung innerhalb der Gruppe der Psychotherapeuten, weil nur die Psychotherapeuten von den normativ ermittelten Personalkosten profitieren würden, die eine bestimmte [X.] an antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen erbrächten. Da der Zuschlag erst ab einer bestimmten Punktzahlmenge abgerechnet werden könne, würden die normativen Personalkosten, die Teil der angemessenen Vergütung seien, stets nur anteilig ausgeschüttet. Schließlich würden Psychotherapeuten mit einem halben Versorgungsauftrag mittelbar begünstigt. Ein sachlicher Grund dafür sei nicht erkennbar. Die der Regelung zugrunde liegende Vorstellung, Personalkosten entstünden nur bei annähernder Vollauslastung, sei in ihrer Kernaussage zwar zutreffend und die Begünstigung solcher Praxen stelle auch einen legitimen Zweck dar. Allerdings nehme die Regelung nicht in den Blick, dass Psychotherapeuten neben den antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen auch niederschwellige Versorgungsangebote vorhalten müssten. Die Zuschlagsregelung schaffe einen entgegengesetzten Anreiz, möglichst viele antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen zu erbringen, und unterstelle, dass nur in diesem Fall eine Vollauslastung bestehe, die zur Beschäftigung von Personal führe.

Darüber hinaus gebe es keinen sachlichen Grund für eine Quotierung des Zuschlags. Der [X.] habe festgelegt, dass der Zuschlag sich erst ab der ersten Therapiestunde nach Erreichen der Mindestgrenze auswirke. Damit komme der Zuschlag in voller Höhe nur zum Tragen, wenn die Vollauslastung im Sinne der Modellrechnung des B[X.] erreicht sei. Das B[X.] selbst habe jedoch bereits mehrfach betont, dass die Modellberechnung auf einer Fiktion basiere, die regelmäßig nicht der Realität entspreche. Sei danach aber von vornherein klar, dass der Großteil der zugelassenen Psychotherapeuten den vollen [X.] nicht erhalten könne und - wegen der Quotierung - in letzter Konsequenz auch nur einen Bruchteil des veranschlagten Betrages tatsächlich bezahlt bekomme, so stelle dies einen Verstoß gegen den Grundsatz der angemessenen Vergütung je [X.]einheit dar.

Die Regelung entspreche auch nicht der Kalkulationssystematik des [X.]. Grundgedanke der Kalkulation des [X.] sei die Trennung der Leistung in einen ärztlichen und einen technischen Leistungsanteil. Zu diesem technischen Leistungsanteil zählten alle Betriebsausgaben und damit auch die Personalkosten. Die Addition des ärztlichen und technischen Leistungsanteils ergebe den ([X.]-)Wert einer Leistung. Dabei spiele es naturgemäß keine Rolle, ob der in die Kalkulation eingestellte Aufwand tatsächlich angefallen sei oder nicht. Dieses in sich stimmige System werde verlassen, wenn bestimmte Kosten aus der Kalkulation herausgenommen und außerhalb der technischen Leistungen quotiert vergütet würden. Mit der Zuschlagsregelung finde insoweit eine individualisierte Vergütung statt, die dazu führe, dass jeder Therapeut für eine Therapiestunde unterschiedlich vergütet werde, je nachdem, wie viele antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen er erbringe.

Letztlich führe die Regelung auch zu einer Besserstellung der Psychotherapeuten mit halbem Versorgungsauftrag. Ihnen sei es im Gegensatz zu den Kollegen mit vollem Versorgungsauftrag möglich, neben den niederschwelligen Therapieangeboten die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen bis zur Grenze der Plausibilität auszudehnen und damit die [X.] überproportional häufig abzurechnen.

Soweit die Klägerin die quotierte Auszahlung der übrigen (nicht antrags- und genehmigungspflichtigen) Gesprächsleistungen nach den Abschnitten 35.1 und 35.3 [X.] nach den Bestimmungen des [X.] der Beklagten beanstande, sei die Klage ebenfalls begründet. Es sei zwar zulässig, Leistungen, die aus dem [X.] ([X.]) ausgenommen seien, anderweitigen Begrenzungsmaßnahmen zu unterwerfen. Dies gelte im Grundsatz auch für die psychotherapeutischen Leistungen. Vor den streitbefangenen Quartalen sei jedem Psychotherapeuten daher eine zeitbezogene Kapazitätsgrenze pro Quartal zugewiesen gewesen, bei deren Überschreiten die Leistungen mit abgestaffelten Preisen vergütet worden seien. Die nunmehr geltende Regelung sehe jedoch eine quotierte Auszahlung aller erbrachten Leistungen der betroffenen Bereiche vor. Nach der Vorstellung des Gesetzgebers dürfe die Vergütung der Psychotherapeuten aber für die innerhalb eines bestimmten [X.]kontingents erbrachten Leistungen keine Abstaffelung erfahren.

Das B[X.] habe zwar die Quotierung von ärztlichen Leistungen, auch soweit sie auf Überweisung erbracht werden, gebilligt. Bei den Psychotherapeuten bestehe aufgrund der strikten [X.]bezogenheit ihrer Leistungen aber keine Gefahr einer Leistungs- und Mengenausweitung in relevantem Ausmaß. Der kalkulatorische Leistungsbedarf habe nicht die Mengenausweitung aufgrund des Hinzutritts neuer Leistungserbringer berücksichtigt, sodass den Psychotherapeuten letzten Endes nicht genug Verteilmasse zur Verfügung gestanden habe. Anders als andere Arztgruppen hätten die Psychotherapeuten kein eigenes "Steuerungsinstrument", da ihre Leistungen aufgrund der [X.]bezogenheit nicht ohne Weiteres "vermehrt" werden könnten. Zudem bestimme sich die Vergütung erst im Nachhinein anhand der tatsächlich abgerechneten [X.]. Die [X.] hätte eine Regelung vorsehen müssen, die ein Absinken der Honorare der Psychotherapeuten aufgrund der Quotierung verhindere. Die [X.] von 60 % reiche als Gegenmaßnahme insoweit nicht aus.

Rechtswidrig sei schließlich auch die im [X.] vorgesehene quotierte Auszahlung der [X.] zu einzelnen Leistungen außerhalb des Abschnitts 35.2 [X.]. Der außerhalb der [X.] ([X.]) von den Krankenkassen gezahlte Betrag von 11 Millionen [X.] zur Finanzierung der besonders förderungswürdigen Leistungen werde für den jeweiligen Versorgungsbereich quotiert, wenn das zur Verfügung stehende Honorarvolumen überschritten werde. Das Problem, dass die "freien Leistungen" ohne Quotierung zu einer Verringerung des Volumens für die Vergütung sämtlicher [X.]-Leistungen führen und damit andere Arztgruppen benachteiligt würden, bestehe nicht, weil die Mittel außerhalb der [X.] zur Verfügung gestellt worden seien. Ebenso wenig bestehe die Gefahr einer übermäßigen Mengenausweitung, da die Leistungen der Psychotherapeuten aufgrund ihrer [X.]bezogenheit per se einer Mengenbegrenzung unterlägen. Eine generelle Quotierung sei daher unzulässig.

Gegen dieses Urteil haben die Klägerin, die Beklagte und der zu 2. beigeladene [X.] Revision eingelegt.

Die Klägerin trägt vor, der im Beschluss zugrunde gelegte Vergleichsertrag liege erheblich unter den Ergebnissen des Praxis-Panels des [X.] ([X.]). Dort seien für 2010 Überschüsse der Vergleichsgruppen in Höhe von 99 329 [X.] und für 2011 in Höhe von 105 706 [X.] ermittelt worden. [X.] man die vom [X.] ermittelten [X.] zugrunde, ergäben sich ebenfalls höhere Überschüsse. Wenn die am besten verdienenden Arztgruppen ausgeklammert würden, müssten im Gegenzug alle Umsätze aus vertragsärztlicher Versorgung einbezogen werden. Eine weitere Bereinigung dürfe dann nicht mehr erfolgen. Der für Personalkosten insgesamt - empirisch und normativ - angesetzte Betrag in Höhe von 14 993 [X.] liege nur 266 [X.] höher als der bereits ab dem 1.4.1999 angesetzte Betrag. Raum für die Beschäftigung einer Reinigungskraft bestehe nicht mehr. Die [X.] führten zu einer unzulässigen ungleichmäßigen Vergütung je [X.]einheit.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des [X.] Marburg vom 22.3.2017 mit der Maßgabe zu ändern, dass die Beklagte über den Honoraranspruch der Klägerin für die [X.] und [X.]/2013 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden hat sowie die Revisionen der Beklagten und des Beigeladenen zu 2. zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des [X.] Marburg vom 22.3.2017 aufzuheben und die Klage abzuweisen sowie die Revision der Klägerin zurückzuweisen.

Sie trägt vor, der E[X.] habe seinen Gestaltungsspielraum nicht überschritten. Dementsprechend sei der Beschluss auch von der Aufsichtsbehörde nicht beanstandet worden. Die im [X.] vorgesehene Quotierung der nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen nach den Abschnitten 35.1 und 35.3 [X.] sei rechtmäßig.

Der Beigeladene zu 2. beantragt,
das Urteil des [X.] Marburg vom 22.3.2017 insoweit aufzuheben, als das [X.] den Beschluss des E[X.] vom 22.9.2015 als rechtswidrig angesehen und die Beklagte verpflichtet hat, über die Vergütung der antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen nach Änderung des [X.] erneut zu entscheiden,
hilfsweise,
das Urteil des [X.] Marburg vom 22.3.2017 aufzuheben und die Klage abzuweisen sowie die Revision der Klägerin zurückzuweisen.

Für die Ermittlung der Betriebsausgaben der psychotherapeutischen Praxen seien die Daten der am [X.] veröffentlichten Kostenstrukturerhebung des [X.] für das Jahr 2007 herangezogen worden. Grund hierfür sei zum einen gewesen, dass Daten des [X.] nur auf der Datenbasis 2003 bis 2005 vorgelegen hätten. Zum anderen seien nach Einschätzung des [X.] ([X.]) die Daten des [X.] aufgrund der gesetzlichen Auskunftspflicht der Praxen besonders belastbar. Das [X.] habe die vom [X.] erhobenen Mikrodaten eigenständig im Wege der kontrollierten Datenfernverarbeitung beim Forschungsdatenzentrum des [X.] ausgewertet.

Der Vergleichsertrag sei auf der Grundlage der von der [X.] zur Verfügung gestellten ärztlichen [X.] ermittelt worden. Zunächst sei der gewichtete durchschnittliche Ertrag von Augenärzten, Gynäkologen, Hautärzten, [X.], Chirurgen, Urologen, Internisten, Orthopäden, Nuklearmedizinern, Radiologen und Neurologen/Psychiatern ermittelt worden. Aus dem um Laborleistungen, belegärztliche Leistungen, Sachkosten und Wegepauschalen bereinigten Umsatz und der Kostenquote der jeweiligen Arztgruppe, die das [X.] anhand der Kostenstrukturerhebung des [X.] für das Jahr 2007 ermittelt habe, habe sich der Ertrag der jeweiligen Arztgruppe ergeben. Unter Gewichtung der Anteile der jeweiligen Gruppe an der Arztzahl sei sodann der durchschnittliche Ertrag aller Fachärzte berechnet worden. Dabei habe sich gezeigt, dass die Orthopäden und Augenärzte nicht zu den [X.] im unteren [X.] zählten. Der E[X.] habe sich entschieden, den [X.] aus denjenigen Fachgruppen zu bilden, deren Erträge unterhalb des ermittelten [X.] von 102 280 [X.] gelegen hätten. Dies seien die Chirurgen, die Gynäkologen, die HNO-Ärzte, die Hautärzte und die Urologen gewesen.

Bei der Ermittlung der Betriebskosten seien nur solche psychotherapeutischen Praxen berücksichtigt worden, deren Umsatz aus [X.] mindestens 50 % betragen habe und die als Einzel- oder fachgleiche Gemeinschaftspraxen betrieben worden seien. Für die höchste Umsatzklasse sei die Einnahmeschwelle von 83 000 [X.] ermittelt worden. Auf dieser Basis seien Betriebsausgaben in Höhe von 37 436 [X.] und Personalaufwendungen in Höhe von 3948 [X.] ermittelt worden. Auf der Grundlage des [X.] für Medizinische Fachangestellte vom 1.1.2011 hätten sich normative Personalkosten zur Finanzierung einer sozialversicherungspflichtigen Halbtagskraft in Höhe von 14 993 [X.] errechnet. Eine Überprüfung habe ergeben, dass annähernd 75 % der psychotherapeutischen Praxen keine Personalaufwendungen hätten und trotz der Berücksichtigung normativer Personalkosten seit dem [X.] keine bedeutende Zunahme von Beschäftigungsverhältnissen zu verzeichnen sei. Der [X.] sei daher davon ausgegangen, dass erst bei einer Auslastung von mindestens 50 % der hypothetischen Vollauslastung die Beschäftigung von Personal möglich und sinnvoll sei. Die durchschnittlichen Kosten aller Therapeuten lägen bei 1727 [X.]. Die Differenz zwischen den empirischen und den normativen Personalkosten in Höhe von 11 045 [X.] werde mit den neuen [X.]n vergütet. Mit der Neuregelung habe der E[X.] die Berücksichtigung normativer Personalkosten sachgerechter ausgestalten wollen, zumal bei anderen Arztgruppen regelmäßig nur die empirischen Betriebskosten berücksichtigt würden. Es habe auch ein Anreiz für Praxen unterhalb von 50 % der Vollauslastung geschaffen werden sollen, in größerem Umfang für die Versorgung zur Verfügung zu stehen. Vom [X.]punkt der Überschreitung an werde jede weitere antrags- und genehmigungspflichtige Leistung zusätzlich mit dem einschlägigen [X.] vergütet. Mit der Neuregelung würden Personalkosten gezielt bei solchen Praxen berücksichtigt, in denen typischerweise auch Personal beschäftigt werde. Psychotherapeuten mit einem hälftigen Versorgungsauftrag würden nicht privilegiert, sondern in erforderlichem Maße gleichbehandelt, indem bei ihnen eine Vollauslastung bei hälftiger Mindestpunktzahl angenommen werde. Soweit das [X.] die Quotierung der Zuschläge beanstande, sei dem entgegenzuhalten, dass auch bei einer Umlegung der normativen Personalkosten auf die Bewertung der Leistungen des Abschnitts 35.2 [X.] die Kosten in voller Höhe erst bei einer Vollauslastung berücksichtigt wären.

Die zu 1. beigeladene [X.] nimmt Bezug auf die Ausführungen des Beigeladenen zu 2. und bekräftigt die Auffassung, dass der Beschluss des E[X.] vom 22.9.2015 insgesamt rechtmäßig ist.

Entscheidungsgründe

Die Revisionen der Klägerin, der Beklagten und des Beigeladenen zu 2. sind teilweise begründet. Das [X.] hat die angefochtenen Honorarbescheide zwar zu Recht aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung verpflichtet. Die Beklagte wird jedoch nach einer erneuten [X.]ntscheidung des ([X.])[X.] unter Beachtung der Rechtsauffassung des [X.]s erneut zu entscheiden haben. [X.]ntgegen der Auffassung des [X.] sind die strukturellen [X.]ntscheidungen des [X.][X.] im seinem Beschluss vom [X.] nicht zu beanstanden. [X.]r hat jedoch zu Unrecht die zum Vergleich herangezogenen Umsätze um Leistungen bereinigt, die mehr als 5 % des Umsatzes der jeweiligen Fachgruppe ausgemacht haben. Zudem hätte er die Änderung der Grundlage für die Festsetzung des normativen Personalkostensatzes in Gestalt einer Tariferhöhung für Medizinische Fachangestellte berücksichtigen müssen. Keinen Bestand hat die vom [X.] ausgesprochene Verpflichtung der Beklagten zur erneuten [X.]ntscheidung über die Vergütung der nicht antrags- und genehmigungsbedürftigen Leistungen. Insofern war die Klage abzuweisen.

1. Die [X.] sind zulässig.

a) Das [X.] hat auf den übereinstimmenden Antrag der Beteiligten im Urteil die Sprungrevision zugelassen, § 161 Abs 1 S 1 [X.]G. Die Zustimmung zur [X.]inlegung der Sprungrevision wurde jeweils vorgelegt, § 161 Abs 1 [X.] [X.]G.

b) Die Klägerin ist durch das Urteil des [X.] beschwert, obwohl ihrem im Klageverfahren gestellten Antrag auf Aufhebung der Honorarbescheide und Verpflichtung der Beklagten zur Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts im Wesentlichen formal entsprochen worden ist. Wird nach § 131 Abs 3 [X.]G ein Bescheid aufgehoben und die Verpflichtung zur [X.]rteilung eines neuen Bescheides "unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts" ausgesprochen, so bestimmen erst die das Urteil tragenden Gründe - die für die [X.]ntscheidung maßgebende Rechtsauffassung des Gerichts - den Umfang und die Grenzen der [X.] (B[X.][X.] 43, 1, 3 = [X.] 1500 § 131 [X.]). Bei einem solchen Bescheidungsurteil kann sich die Beschwer des Klägers daraus ergeben, dass die von der Behörde zu beachtende Rechtsauffassung nicht oder nicht in vollem Umfang der von ihm vertretenen entspricht (vgl B[X.][X.] 119, 43 = [X.] 4-2500 § 120 [X.], Rd[X.]7; B[X.] [X.] 4-1500 § 141 [X.] Rd[X.]2; B[X.] [X.] 3-2500 § 85 [X.]). Dies ist hier der Fall. Anders als das [X.] meint die Klägerin, der [X.][X.] habe bei der [X.]rmittlung der empirischen Kosten nicht auf die Praxen mit mehr als 83 000 [X.]uro Umsatz abstellen dürfen, sondern hätte nur die voll ausgelasteten Praxen betrachten dürfen. Außerdem hätten die [X.]rträge der Vergleichsgruppen nicht um [X.]rträge insbesondere aus belegärztlicher Tätigkeit, Modellvorhaben und [X.] bereinigt werden dürfen.

c) Der zu 2. beigeladene [X.] ist ebenfalls befugt, Revision einzulegen. Dass er in der Vorinstanz keine Anträge gestellt hat, ist unerheblich (vgl B[X.][X.] 118, 30 = [X.] 4-2500 § 85 [X.], Rd[X.]3; B[X.] [X.] 4-5565 § 14 [X.] Rd[X.]). Allerdings ist er nur insoweit beschwert, als das [X.] den Beschluss des [X.][X.] vom [X.] als rechtswidrig angesehen hat. Die Aufhebung der Honorarbescheide wegen der Rechtswidrigkeit der [X.] betrifft ihn nicht. [X.]r hat dementsprechend zutreffend seinen Antrag beschränkt.

2. Rechtsgrundlagen für die angefochtenen Honorarbescheide sind § 87b [X.]B V in der Fassung des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.] - [X.] , im Folgenden: aF), gültig ab 1.1.2012, der Beschluss des [X.][X.] aus der 43. Sitzung am [X.] zur Festlegung der angemessenen Höhe der Vergütung ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Vertragsärzte und -therapeuten und der Änderung des [X.] gemäß § 87 Abs 1 S 1 und Abs 2 [X.]B V ([X.] 2015, [X.]) sowie der [X.] der Beklagten für das [X.] in der Fassung der [X.]rgänzungsvereinbarungen vom [X.]/[X.] und [X.].

a) Mit § 87b Abs 4 [X.]B V idF vom 26.3.2007 war dem [X.] - zusätzlich zu seiner originären Kompetenz der Leistungsbewertung nach § 87 Abs 2 [X.]B V aF - für die [X.] ab dem 1.1.2009 bis zum [X.] die Aufgabe übertragen worden, bundeseinheitliche Vorgaben für die Honorarverteilung zu treffen, die von den regionalen Vertragspartnern zu beachten waren (s hierzu B[X.] [X.] 4-2500 § 87b [X.] Rd[X.]5 ff; vgl auch B[X.][X.] 111, 114 = [X.] 4-2500 § 87 [X.]6, Rd[X.] f). Seit 2009 bestimmt der durch das Gesetz zur Stärkung des [X.] in die gesetzliche Krankenversicherung ( vom 26.3.2007, [X.]) eingeführte § 87 Abs 2c S 6 [X.]B V, dass die Bewertungen für psychotherapeutische Leistungen eine angemessene Höhe der Vergütung je [X.]einheit zu gewährleisten haben. Diese Verschiebung der Regelungsebene von der Honorarverteilung zum [X.] sollte dem Umstand Rechnung tragen, dass ab dem 1.1.2009 Orientierungspunktwerte die Vergütungshöhe bundesweit bestimmen sollen (§ 87 Abs 2e [X.]B V). Nach der Rückkehr zu einer regionalen Honorarverteilung verpflichtet § 87b Abs 2 [X.] (seit dem 23.7.2015: [X.]) [X.]B V die [X.] im Verteilungsmaßstab eine angemessene Höhe der Vergütung je [X.]einheit zu gewährleisten.

b) Nach der Rechtsprechung des [X.]s haben die Gerichte die Gestaltungsfreiheit des ([X.])[X.], wie sie für jede Normsetzung kennzeichnend ist, zu respektieren (vgl B[X.][X.] 92, 87 = [X.] 4-2500 § 85 [X.], Rd[X.]4; B[X.][X.] 100, 254 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]2 Rd[X.]7 f; grundlegend mit Nachweisen der Rechtsprechung des [X.]s und des [X.] B[X.][X.] 94, 50 = [X.] 4-2500 § 72 [X.], Rd[X.]6; zuletzt B[X.] Urteile vom 28.6.2017 - [X.] [X.] 29/17 R - zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen - Rd[X.]2 und - [X.] [X.] 36/16 R - Rd[X.]1). Die richterliche Kontrolle untergesetzlicher Normen beschränkt sich darauf, ob sich die Norm auf eine ausreichende [X.]rmächtigungsgrundlage stützen kann und ob die äußersten rechtlichen Grenzen der [X.] durch den Normgeber überschritten wurden. Dies ist erst dann der Fall, wenn die getroffene Regelung in einem "groben Missverhältnis" zu den mit ihr verfolgten legitimen Zwecken steht ([X.] 108, 1, 19), dh in Anbetracht des Zwecks der [X.]rmächtigung schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig ist (so [X.], 384 Rd[X.]6; vgl auch B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.]5). Der ([X.])[X.] überschreitet den ihm eröffneten Gestaltungsspielraum, wenn sich zweifelsfrei feststellen lässt, dass seine [X.]ntscheidungen von sachfremden [X.]rwägungen getragen sind - etwa weil eine Gruppe von Leistungserbringern bei der Honorierung bewusst benachteiligt wird - oder dass es im Lichte von Art 3 Abs 1 GG keinerlei vernünftige Gründe für die Gleichbehandlung von wesentlich [X.] bzw für die ungleiche Behandlung von im Wesentlichen gleich gelagerten Sachverhalten gibt ([X.] [X.] 4-2500 § 87 [X.] Rd[X.]9; B[X.][X.] 94, 50 = [X.] 4-2500 § 72 [X.], Rd[X.]6 mwN; B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.]7).

Sofern eine Norm tatsächliche Umstände zur Grundlage ihrer Regelung macht, erstreckt sich die gerichtliche Überprüfung insbesondere darauf, ob der ([X.])[X.] - soweit mehrere Arztgruppen betroffen sind - nach einheitlichen Maßstäben verfahren ist und inhaltlich darauf, ob seine Festsetzung frei von Willkür ist, dh ob er sich in sachgerechter Weise an Berechnungen orientiert hat und ob sich seine Festsetzung innerhalb des Spektrums der verschiedenen [X.]rhebungsergebnisse hält (B[X.][X.] 89, 259, 265 = [X.] 3-2500 § 87 [X.] S 193). Der festgesetzte Zahlenwert muss "den Bedingungen rationaler Abwägung genügen" (B[X.][X.] 89, 259, 265 = [X.] 3-2500 § 87 [X.] S 193 unter Bezugnahme auf [X.] 85, 36, 57 zu Kapazitätsberechnungen für Hochschulzulassung und BVerwG[X.] 106, 241, 247 zum Grenzwert für Schienenverkehrslärm; B[X.][X.] 94, 50 = [X.] 4-2500 § 72 [X.], Rd[X.]6; B[X.] [X.] 4-2500 § 87 [X.]4 Rd[X.]9; B[X.][X.] 100, 254 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]2, Rd[X.]8).

Dabei darf die gerichtliche Kontrolldichte speziell der [X.]ntscheidungen des ([X.])[X.] nicht über-spannt werden. Der an den [X.] gerichtete gesetzliche Gestaltungsauftrag zur Konkretisierung der Grundlagen der vertragsärztlichen Honorarverteilung umfasst auch den Auftrag zu einer sinnvollen Steuerung des Leistungsgeschehens in der vertragsärztlichen Versorgung (B[X.][X.] 88, 126, 129 = [X.] 3-2500 § 87 [X.]9 S 147 f; B[X.][X.] 100, 254 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]2, Rd[X.]9; B[X.] Urteile vom 28.6.2017 - [X.] [X.] 29/17 R - zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen - Rd[X.]4 und - [X.] [X.] 36/16 R - Rd[X.]3). Hierzu bedarf es komplexer Kalkulationen, Bewertungen, [X.]inschätzungen und Prognosen, die nicht jeden [X.]inzelfall abbilden können, sondern notwendigerweise auf generalisierende, typisierende und pauschalierende Regelungen angewiesen sind (vgl [X.] 108, 1, 19; B[X.][X.] 100, 254 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]2, Rd[X.]9; B[X.][X.] 100, 154 = [X.] 4-2500 § 87 [X.]6, Rd[X.]8 mwN im Zusammenhang mit dem [X.]). Die gerichtliche Überprüfung eines komplexen und auch der Steuerung dienenden [X.] darf sich deshalb nicht isoliert auf die Bewertung eines seiner [X.]lemente beschränken, sondern muss stets auch das Gesamtergebnis der Regelung mit in den Blick nehmen (vgl [X.] 117, 330, 353). Die Richtigkeit jedes einzelnen [X.]lements in einem mathematischen, statistischen oder betriebswirtschaftlichen Sinne ist deshalb nicht Voraussetzung für die Rechtmäßigkeit der gesamten Regelung (vgl B[X.][X.] 88, 126, 136 = [X.] 3-2500 § 87 [X.]9 S 155 f; B[X.][X.] 100, 154 = [X.] 4-2500 § 87 [X.]6, Rd[X.]9; zur Festlegung der Regelleistung der Grundsicherung ähnlich B[X.][X.] 100, 94 = [X.] 4-4200 § 22 [X.], Rd[X.]2). Auch die Festsetzung des [X.] ist angesichts der Bewertungen, von denen sie abhängt, als Normsetzung zu qualifizieren (vgl B[X.][X.] 100, 254 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]2 Rd[X.]; ebenfalls zu Kostensätzen als Grundlage für die Bewertung von ärztlichen Leistungen: B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] RdNr 37). Die gerichtliche Kontrolle erstreckt sich insbesondere darauf, ob der [X.] sich in sachgerechter Weise an vorliegenden Berechnungen orientiert hat und von Annahmen ausgegangen ist, die sich innerhalb des Spektrums vorliegender [X.]rhebungsergebnisse halten (vgl B[X.][X.] 89, 259, 264 = [X.] 3-2500 § 87 [X.] S 192).

c) Bei Anwendung dieser Maßstäbe sind die mit Beschluss des [X.][X.] vom [X.] ([X.] 2015, [X.]) getroffenen Regelungen nach § 87 Abs 2 [X.]B V im Wesentlichen nicht zu beanstanden. Der [X.][X.] hat seinen Gestaltungsspielraum bei den strukturellen Festlegungen nicht überschritten. Zu beanstanden ist aber, dass der [X.][X.] teilweise zu weitgehende Bereinigungen der [X.]rlöse der zum Vergleich herangezogenen Arztgruppen vorgenommen und dass er Änderungen in dem von ihm zugrunde gelegten Tarifvertrag nicht berücksichtigt hat.

aa) Der [X.][X.] ist weiterhin von dem Berechnungsmodell zur [X.]rmittlung der angemessenen Vergütung psychotherapeutischer Leistungen ausgegangen, das der [X.] mit Urteil vom [X.] (B[X.][X.] 84, 235 = [X.] 3-2500 § 85 [X.]) entwickelt hat. Danach ist die Belastungsgrenze für einen vollzeitig tätigen Psychotherapeuten bei wöchentlich 36 zeitabhängig zu erbringenden - antrags- und genehmigungspflichtigen - psychotherapeutischen Leistungen von mindestens 50-minütiger Dauer erreicht (B[X.][X.] 84, 235, 239 ff = [X.] 3-2500 § 85 [X.] S 255 ff). Bei einer Vergütung je [X.]inzelsitzung von 145 DM sei, so hat der [X.] ausgeführt, unter [X.]insatz der vollen möglichen Arbeitszeit und unter Zugrundelegung von 43 Arbeitswochen im Jahr ein Jahresumsatz von 224 460 DM fiktiv aus vertragsärztlicher Tätigkeit erzielbar, zu dem in der Regel zusätzliche [X.]inkünfte nicht mehr in nennenswertem Umfang hinzutreten könnten. Zur [X.]rmittlung des Kostenaufwands sei es sachgerecht, sich an den im [X.] festgesetzten bundesdurchschnittlichen Praxiskostensätzen von 40,2 % des Umsatzes aus vertragsärztlicher Tätigkeit zu orientieren, soweit für psychotherapeutisch tätige Ärzte keine empirischen Daten über durchschnittliche Betriebskosten vorlägen. Der sich bei dieser Berechnung ergebende fiktive Jahresertrag von 134 227 DM entspreche ungefähr dem durchschnittlichen Honorarüberschuss der Vergleichsgruppen der Ärzte für Allgemeinmedizin (135 014 DM) und der Arztgruppe der Nervenärzte (149 208 DM). Für die [X.]räume ab dem 1.1.2002 gab der [X.] den Vergleich mit dem durchschnittlichen [X.]rtrag von sieben großen Arztgruppen aus dem fachärztlichen Versorgungsbereich (Augenärzte, Chirurgen, Frauenärzte, HNO-Ärzte, Hautärzte, Orthopäden und Urologen - sog "[X.]") vor. Der [X.] hat dies ebenso wenig beanstandet wie die bundesweit festgesetzten Betriebskosten und die Minderung der Gesamtumsätze der Arztgruppen des "[X.]" um die Anteile, die auf bestimmte Leistungsbereiche entfielen (B[X.][X.] 100, 254 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]2). Daran hat sich der [X.][X.] auch bei seinem hier maßgeblichen Beschluss vom [X.] orientiert.

Den Vergleichsertrag, den eine voll ausgelastete psychotherapeutische Praxis mit antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen des Abschnitts 35.2 [X.] erzielen können muss, hat der [X.][X.] darin rechtmäßig auf 91 549 [X.]uro festgesetzt. Um den Psychotherapeuten einen entsprechenden [X.]rtrag zu sichern, wurden hierzu 37 436 [X.]uro empirisch ermittelte Betriebsausgaben addiert. Danach wurde ein [X.] von 128 985 [X.]uro benötigt, um als Psychotherapeut einen [X.]rtrag wie die vertragsärztliche Vergleichsgruppe zu erzielen. Da hieraus unter Zugrundelegung von - modellhaft - 1548 Therapiestunden eine Vergütung je Sitzung von 83,32 [X.]uro folgt, hat der [X.][X.] die Bewertung der Leistungen des Abschnitts 35.2 [X.] um 2,6909 % angehoben, was dem Verhältnis von 81,14 [X.]uro, der Vergütung bis zum 31.12.2011, zur angestrebten Vergütung von 83,32 [X.]uro entspricht. Anders als im bisherigen Berechnungsmodell hat der [X.][X.] nicht mehr den normativen, sondern einen empirischen [X.] bei der Kalkulation des [X.]es berücksichtigt. [X.]inen normativen [X.] hat der [X.][X.] anhand des [X.] für Medizinische Fachangestellte in Höhe von 14 993 [X.]uro ermittelt. Hiervon hat er die in den Betriebskosten enthaltenen empirischen Personalkosten in Höhe von 3948 [X.]uro abgezogen und für die Abgeltung der Differenz in Höhe von 11 045 [X.]uro die [X.] 35251 und 35252 [X.] eingeführt.

bb) Die [X.]rmittlung des [X.] genügt den vom [X.] formulierten Anforderungen. Der [X.][X.] hat zunächst den gewichteten durchschnittlichen [X.]rtrag der großen Arztgruppen im fachärztlichen Versorgungsbereich - Augenärzte, Gynäkologen, Hautärzte, HNO-Ärzte, Chirurgen, Urologen, Internisten, Orthopäden, Nuklearmediziner, Radiologen sowie Neurologen/Psychiater - ermittelt. Dass deren [X.]rträge aus den von der [X.] übermittelten [X.] (Umsätze und Arztzahlen) und die Kostenansätze aus der [X.] des [X.] berechnet wurden, begegnet keinen durchgreifenden Bedenken. Das [X.] hat die Daten jeweils im Wege der kontrollierten Datenfernverarbeitung eigenständig ausgewertet. Nach Bereinigung der [X.]rträge um laborärztliche Leistungen, belegärztliche Operationen, Sachkosten und Wegepauschalen ergab sich ein gewichteter durchschnittlicher [X.]rtrag in Höhe von 102 280 [X.]uro. [X.]s ist nicht zu beanstanden, dass der [X.][X.] die Orthopäden und Augenärzte aus der bisherigen Vergleichsgruppe herausgenommen hat, nachdem sich gezeigt hatte, dass sie mit einem durchschnittlichen [X.]inkommen von 106 815 [X.]uro (Orthopäden) und 107 937 [X.]uro (Augenärzte) nicht mehr zu den [X.] mit unterdurchschnittlichem [X.]inkommen zählen. Nach der Rechtsprechung des [X.]s kann allein auf fachärztliche Arztgruppen im unteren [X.]inkommensbereich abgestellt werden (B[X.][X.] 100, 254 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]2, Rd[X.]1; B[X.][X.] 92, 87 = [X.] 4-2500 § 85 [X.], Rd[X.]; B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.]4). Die Gruppe der Neurologen und Psychiater hat der [X.][X.] im Hinblick auf ihre Heterogenität nicht berücksichtigt. [X.]s kann daher offenbleiben, ob, wie die Klägerin meint, die [X.]inbeziehung dieser Gruppe im Übrigen zu einem Zirkelschluss führen würde. [X.]s ist jedenfalls nicht willkürlich, diese Gruppe nicht in den [X.] einzubeziehen. Der [X.][X.] durfte daher die maßgebliche Vergleichsgruppe aus Chirurgen, Gynäkologen, [X.], HNO-Ärzte und Urologen bilden, deren [X.]innahmen unterhalb des ermittelten [X.] von 102 280 [X.]uro lagen (zwischen 86 053 [X.]uro und 97 467 [X.]uro ).

cc) [X.]benfalls nicht zu beanstanden ist im Grundsatz die Bereinigung der Umsätze der [X.] um bestimmte nicht prägende Leistungen. Bereits im Urteil vom 28.5.2008 hat der [X.] eine Bereinigung der zum Vergleich herangezogenen Honorare um bestimmte Leistungen gebilligt und ausgeführt, speziell bei Vergütungsregelungen, die zur Wahrung vergleichbarer Chancen zur [X.]rzielung von Überschüssen aus vertragsärztlicher bzw vertragspsychotherapeutischer Tätigkeit getroffen würden, dürfe der [X.] im Sinne einer Feinsteuerung die zum [X.]inkommensvergleich herangezogenen [X.]rtragsbestandteile in einem Randbereich eigenständig modellieren. [X.]r müsse allerdings darauf achten, dass hierdurch der Funktion der Vergleichsberechnung nicht insgesamt die Grundlage entzogen werde. Umsätze, die die zum Vergleich herangezogenen Arztgruppen im Rahmen der vertragsärztlichen Regelversorgung erzielen und deren [X.]rtragssituation prägend bestimmen würden, dürften nicht unberücksichtigt bleiben. Die Ausklammerung einzelner Umsatzbestandteile sei aber insbesondere dann unbedenklich, wenn entgegen der rechtlichen Verpflichtung in den Vergleich auch Arztgruppen mit überdurchschnittlichen [X.]rträgen einbezogen würden und sich trotz der feinsteuernden Bereinigung im Randbereich für die (Modell-)Praxis eines voll ausgelasteten und in Vollzeit tätigen Psychotherapeuten eine Vergütung ergebe, die jedenfalls den (ungeschmälerten) Durchschnittsertrag einer vergleichbaren Arztgruppe im unteren [X.]inkommensbereich erreiche (B[X.][X.] 100, 254 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]2, Rd[X.]2). Wie sich aus der Formulierung "insbesondere" ergibt, ist eine Bereinigung entgegen der Auffassung der Klägerin nicht nur dann zulässig, wenn in die Vergleichsbetrachtung auch Fachgruppen mit überdurchschnittlichen [X.]rträgen einbezogen sind. Als nicht prägende Leistungen hat der [X.][X.] belegärztliche Leistungen, Sachkosten und Wegepauschalen angesehen. Laborleistungen wurden nur bei den Urologen als prägend angesehen, weil ihr Anteil am Honorar 14 % ausmachte. Dieses Vorgehen ist im Grundsatz mit der bisherigen [X.]srechtsprechung vereinbar. Zum Beschluss des [X.] vom [X.] hat der [X.] entschieden, dass die Bereinigung um Umsätze aus belegärztlicher Behandlung, Pauschalerstattungen des vertraglich vereinbarten Kapitels U, [X.], Laborleistungen, regional vereinbarte Kostenerstattungen sowie Honorare aus Modellvorhaben zu respektieren sei (B[X.][X.] 100, 254 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]2, Rd[X.]3). Im hier zu beurteilenden Beschluss hat der [X.][X.] demgegenüber Umsätze aus regionalen Vereinbarungen sowie bei den Urologen auch die Laborkosten berücksichtigt. Nach den Angaben des Beigeladenen zu 2. hätte sich anstelle von 91 549 [X.]uro ohne die Bereinigung ein Vergleichsertrag in Höhe von 96 195 [X.]uro ergeben.

[X.]ine Bereinigung der Leistungen der Gruppen des [X.] um bestimmte "nicht prägende" Leistungen darf jedoch, wie der [X.] bereits entscheiden hat (B[X.][X.] 100, 254 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]2, Rd[X.]2), nur in einem Umfang vorgenommen werden, der die Funktion der Vergleichsberechnung nicht in Frage stellt. Gerade wenn der ([X.])[X.] - anders als in der [X.], zu der das [X.]surteil aus dem [X.] ergangen ist - alle Arztgruppen mit überdurchschnittlichem Honorar aus dem Mix herausnimmt, bedarf jede Bereinigung einer besonderen Rechtfertigung. Diese mag - wie bereits vom [X.] entschieden - für bestimmte [X.]innahmen noch auf der Hand liegen; für Honorare aus anderen Leistungsbereichen gilt das nicht ohne Weiteres. Der [X.] hatte etwa die Laborkosten angeführt, damit einzelnen besonderen Konstellationen besonders hoher Umsätze aus diesen Bereichen zur Vermeidung von Zufallsergebnissen Rechnung getragen werden kann. [X.]s besteht aber keine pauschale Berechtigung zur Bereinigung der Umsätze der anderen Arztgruppen. Zur Klarstellung konkretisiert der [X.] seine Rechtsprechung dahin, dass von vornherein nur solche Leistungsbereiche nicht "prägend" sein können, auf die weniger als 5 % des Umsatzes der betroffenen Gruppe entfallen. Darüber hinaus bedarf es für die Bereinigung um bestimmte typische Leistungen, die mit der somatischen ärztlichen Tätigkeit regelhaft verbunden sind und diese deshalb auch ungeachtet der quantitativen Dimension prägen, einer besonderen Begründung. Die Umsätze für Leistungsbereiche, die danach als nicht prägend anzusehen sind und für die Bildung des Vergleichseinkommens nicht herangezogen werden, dürfen auch in der Addition nicht mehr als insgesamt 5 % des durchschnittlichen Umsatzes einer Arztgruppe ausmachen. Die einzelnen Bereinigungstatbestände der jeweiligen Arztgruppe dürfen also auch in Summe einen Anteil von 5 % nicht überschreiten. Diese Grenzen für eine zulässige Bereinigung hat der [X.][X.] im Beschluss vom [X.] überwiegend, aber nicht vollständig beachtet. Bei den Frauenärzten und bei den [X.] wurde ein Anteil von mehr als 5 % des Honorarumsatzes für "nicht prägende Umsätze" abgezogen. Insoweit muss der Ausschuss neu entscheiden.

dd) Der [X.][X.] hat auch die zu berücksichtigenden Betriebskosten im Grundsatz rechtmäßig berechnet. [X.]r durfte sich in seinem Beschluss für die [X.]rmittlung der Betriebskosten psychotherapeutischer Praxen auf die im August 2009 veröffentlichten Daten des [X.] für das Jahr 2007 stützen. Soweit der [X.] mit Urteilen vom 28.6.2017 ([X.] [X.] 29/17 R - zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen - und [X.] [X.] 36/16 R) die Verwendung der Daten des [X.] für die Festsetzung der Kostensätze für das [X.] gebilligt hat, folgt daraus nicht zwingend, dass in der Folgezeit ebenfalls auf diese Daten abgestellt werden muss. Zwar haben die Trägerorganisationen des [X.] in den Verfahren zu den Jahren 2007 und 2008 damit argumentiert, dass die [X.]-Daten im Hinblick auf eine Gewährleistung der Kontinuität und wegen der besonderen Passgenauigkeit verwendet worden seien. [X.]ine Verpflichtung, auch weiterhin auf Daten des [X.] abzustellen, ergibt sich daraus aber nicht. Den Wechsel der Datengrundlage hat der [X.][X.] nachvollziehbar begründet. Zum einen waren die [X.]nde 2012 vorliegenden Daten des [X.] zum maßgeblichen [X.]punkt für die [X.]ntscheidung zum [X.] die [X.]. Neuere Strukturdaten des [X.] als diejenigen, die dem in den Verfahren [X.] [X.] 29/17 R und [X.] [X.] 36/16 R überprüften Beschluss des [X.][X.] aus 2011 zugrunde lagen (veröffentlicht im September 2007, Bezugszeitraum 2003 bis 2005), existierten nicht. Zwar war ein weiteres [X.]-Praxis-Panel veröffentlicht worden. Dort wurden aber, wie schon in den Verfahren zu 2007 und 2008 festgestellt, nur Durchschnittswerte ausgewiesen. Gegenüber den Daten des [X.] waren sie damit jedenfalls nicht unbedingt vorzugswürdig. Zum anderen wurden die Daten des [X.] vom [X.] selbstständig im Wege der kontrollierten Datenfernverarbeitung aufbereitet.

Für die [X.]rmittlung der empirischen Personalkosten wurde - wie bereits zuvor bei der Verwertung der [X.]-[X.]rhebung - auf die Praxen aus dem oberen [X.]innahmedrittel abgestellt. Dieses Vorgehen hat der [X.] in der Vergangenheit bereits gebilligt (vgl Urteile vom 28.6.2017 - [X.] [X.] 29/17 R - zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen - RdNr 31 und - [X.] [X.] 36/16 R - Rd[X.]0; B[X.][X.] 100, 254 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]2, Rd[X.] f). Das [X.] ermittelte eine Grenze für diese [X.] von 83 000 [X.]uro. Für die Bildung der [X.]n hat der [X.][X.] von der [X.] erhobene ärztliche [X.] genutzt. In die Analyse aufgenommen wurden nur solche Praxen, deren Umsatz aus [X.] mindestens 50 % betrug und die als [X.]inzel- oder fachgleiche Gemeinschaftspraxen betrieben wurden. Vor dem Hintergrund der mittlerweile eingetretenen Honorarsteigerungen zeigen die Berechnungen anhand der [X.], dass dieser Betrag durchaus plausibel ist.

Soweit die Klägerin bemängelt, dass infolge dieser Grenzziehung auch nach der Modellrechnung nicht voll ausgelastete Praxen berücksichtigt worden seien, trifft dies zu. Allerdings würden auch Praxen mit Vollauslastung keinen Umsatz von 140 030 [X.]uro - wie von der Klägerin errechnet - erreichen, sondern von 125 605 [X.]uro. Für die [X.] mit mehr als 125 000 [X.]uro [X.]innahmen aus vertragspsychotherapeutischer Tätigkeit standen nach den Angaben des Beigeladenen zu 2. aber nur 18 Datensätze zur Verfügung, während für die [X.] von > 83 000 [X.]uro noch 123 Datensätze ausgewertet werden konnten. Da es sich bei dem Umsatz einer voll ausgelasteten Praxis um eine Modellrechnung handelt und nicht um einen rechtlich verbindlichen [X.], besteht keine Verpflichtung des [X.][X.], die [X.]rmittlung der empirischen Personalkosten allein an voll ausgelasteten Praxen vorzunehmen. Das dürfte praktisch wohl auch kaum möglich sein. Dementsprechend hat der [X.] am 28.6.2017 gebilligt, dass der [X.][X.] die höchste von drei [X.]n für die [X.]rmittlung der empirischen Kosten herangezogen hat (vgl Urteile vom 28.6.2017 - [X.] [X.] 29/17 R - zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen - RdNr 31 und - [X.] [X.] 36/16 R - Rd[X.]0).

Auf der Basis der Daten von Praxen mit [X.]innahmen von 83 000 [X.]uro und mehr hat der [X.][X.] Betriebsausgaben in Höhe von insgesamt 37 436 [X.]uro und Personalkosten in Höhe von 3948 [X.]uro ermittelt. Die Vorgehensweise bei der [X.]rmittlung dieses Betrages ist nicht zu beanstanden. Indem die durchschnittlichen Aufwendungen je Praxisinhaber durch den Durchschnitt der Gesamteinnahmen je Praxisinhaber geteilt wurden, wurde eine Kostenquote ermittelt. Dabei wurden nur Praxen berücksichtigt, die zu mindestens 50 % vertragspsychotherapeutisch tätig waren, wodurch reine Privatpraxen ausgeschlossen wurden. Mangels ausreichender Datengrundlage in der Kostenstrukturerhebung wurden [X.] von der Betrachtung ausgenommen. [X.] wurde allein auf die Umsätze je Therapeut, nicht je Praxis.

[X.]s ist nicht zu beanstanden, dass der [X.][X.] die oberste [X.] anhand der Abrechnungsdaten der [X.] bestimmt und die Kostenquote sodann anhand der [X.] des [X.] berechnet hat. Da die Annahme nicht fernliegend erscheint, dass - anders als bei anderen Arztgruppen jedenfalls bei den Psychotherapeuten - bei steigenden Umsätzen auch die (Personal-)Kosten steigen, hat sich die Übertragung der Quote für die höchste [X.] auf die Höhe der empirischen Kosten zugunsten der Psychotherapeuten ausgewirkt. Die anhand der Quote ermittelten empirischen Personalkosten in Höhe von 3948 [X.]uro wurden unmittelbar bei der Bewertung der Leistungen des Abschnitts 35.2 [X.] berücksichtigt. Bei Zugrundelegung niedrigerer Umsätze, wie sie in der [X.] ausgewiesen waren, hätte sich auch für die Kosten ein niedrigerer absoluter Betrag ergeben. Anders als bei dem früheren Vorgehen, bei dem die empirischen Personalkosten von den Gesamtkosten abgezogen und durch normative Kosten ersetzt wurden, ist nach der Konzeption des Beschlusses vom [X.] ein möglichst hoher empirischer [X.] günstig für die Bewertung der psychotherapeutischen Leistungen. Unabhängig davon entspricht es dem Postulat einer möglichst realitätsgerechten Beurteilung (vgl B[X.][X.] 100, 254 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]2, Rd[X.]), wenn die [X.]innahmesituation, die sich seit 2009 gegenüber dem von der [X.] untersuchten Jahr 2007 aufgrund von [X.] der Leistungsbewertungen im [X.] sowie des Vergütungssystems geändert haben dürfte (vgl dazu Urteil des [X.]s vom heutigen Tag [X.] [X.] 8/16 R), aktuell aufbereitet wird.

Soweit das [X.] eine eigene Rechnung angestellt und auf einen Betrag von 4794 [X.]uro statt 3948 [X.]uro gekommen ist, beruht dies darauf, dass das [X.] eine Addition der Durchschnittseinnahmen in den [X.]n 75 000 bis 100 000 [X.]uro, 100 000 bis 150 000 [X.]uro und 150 000 [X.]uro und mehr vorgenommen hat, ohne die Anteile der [X.] zu gewichten, wie dies erforderlich gewesen wäre. Außerdem hat das [X.] auf die [X.]innahmen je Praxis und nicht je Therapeut abgestellt.

Der für die Personalaufwendungen der Praxen mit einem Umsatz von mehr als 83 000 [X.]uro mit 3948 [X.]uro bezifferte Betrag weicht zwar erheblich von dem für die Vorjahre auf der Grundlage der [X.]-Analyse ermittelten empirischen Personalkosten der Praxen mit mehr als 70 000 [X.]uro Umsatz von 14 514 [X.]uro ab. Auch wurden aus einer früheren [X.] des [X.] bereits für das [X.] Personalkosten in Höhe von 28 803 DM abgeleitet (B[X.][X.] 100, 254 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]2, Rd[X.]). Der [X.] hat indes die Zugrundelegung der [X.]-Daten für das [X.] auch angesichts der Unterschiede zu anderen [X.]rhebungen für vertretbar gehalten und im Hinblick auf den Gestaltungsspielraum des [X.] gebilligt (Urteile vom 28.6.2017 - [X.] [X.] 29/17 R - zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen - und [X.] [X.] 36/16 R). [X.]s besteht auch insofern keine Verpflichtung, an der einmal gewählten Datengrundlage festzuhalten. Letztlich ist ausschlaggebend, ob durch die Berücksichtigung normativer Personalkosten bei optimaler Auslastung die Beschäftigung einer Halbtagskraft ermöglicht wird.

ee) Auch die [X.]rmittlung der normativen Personalkosten anhand des [X.] für die Medizinischen Fachangestellten ist im Grundsatz nicht zu beanstanden. Nach dem bis zum [X.] geltenden Tarifvertrag entstanden Kosten für eine sozialversicherungspflichtige Halbtagskraft in Höhe von 14 993 [X.]uro. Der Berechnung zugrunde lagen 13 Monatsgehälter für eine Beschäftigte der [X.] im 11. bis 16. Berufsjahr (1895 x 13 = 24 635 : 2 = 12 317,50). Addiert man hierzu, wie das nach dem Vortrag des Beigeladenen zu 2. vom [X.][X.] veranschlagt wurde, Lohnnebenkosten in Höhe von 21,75 %, ergibt sich ein Betrag in Höhe von 14 996 [X.]uro. Das differiert nur geringfügig von dem angegebenen Betrag in Höhe von 14 993 [X.]uro und bildet die anzusetzenden Kosten in einem realistischen Rahmen ab (Sozialversicherungsbeiträge 2012: 7,3 % [X.], 0,975 % PV, 9,8 % RV, 1,5 % AV, 0,04 % Insolvenzgeldumlage plus Beitrag zur gesetzlichen Unfallversicherung von ca 2 % = etwa 21,62 %).

Zwar hat der [X.][X.] hier erneut die Berechnungsgrundlage gewechselt: Während der [X.] in seinem Beschluss vom [X.] die der [X.] des [X.] entnommenen empirischen Daten anhand des [X.] für Arzthelferinnen überprüft hat, hat der [X.][X.] in seinem Beschluss vom 31.8.2011 als normative Personalkosten das gemittelte [X.] für eine jeweils adäquat eingruppierte Halbtagskraft nach dem [X.] vom 1.1.2008 und dem Tarifvertrag für den öffentlichen Dienst herangezogen. Wenn er nunmehr zu dem Tarifvertrag für Medizinische Fachangestellte zurückkehrt, ist dies indes nicht zu beanstanden. Die Heranziehung dieses Tarifwerks ist sachgerecht, und es besteht auch insofern keine Verpflichtung, an einem einmal gewählten Vergleichsmaßstab festzuhalten. Der [X.] hat in seinem Urteil vom 28.5.2008 ausgeführt, dass die Heranziehung des für Beschäftigte in Praxen niedergelassener Ärzte einschlägigen Tarifvertrages nachvollziehbar und nicht etwa deshalb ausgeschlossen sei, weil der [X.] in seiner Modellberechnung bislang den Tarifvertrag für den öffentlichen Dienst zugrunde gelegt habe (B[X.][X.] 100, 254 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]2, RdNr 37).

Der [X.][X.] hätte aber berücksichtigen müssen, dass ab dem 1.4.2012 und damit zeitlich deutlich vor dem [X.] eine [X.]rhöhung der Tarifgehälter erfolgt war ([X.] 2012, [X.]). Nach der Rechtsprechung des [X.]s vom 28.6.2017 (vgl Urteile - [X.] [X.] 29/17 R - zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen - Rd[X.]4 f und [X.] [X.] 36/16 R Rd[X.]3 f) waren für die ab dem 1.1.2013 geltenden Regelungen die Daten einzubeziehen, die vor diesem [X.]punkt vorlagen. Hier war bereits seit dem 2. Quartal 2012 aufgrund des geänderten [X.] nicht mehr von Personalkosten in Höhe von 14 993 [X.]uro auszugehen, weil sich der [X.] von 1895 [X.]uro auf 1950 [X.]uro erhöht hatte, was einem Anstieg von ca 3 % entspricht. Nach der bisherigen Berechnung hätte dies Personalkosten in Höhe von gerundet 15 432 [X.]uro ergeben (1950 x 13 = 25 350 + (25 350 x 21,75 : 100) = 30 864 : 2 = 15 432). Diesen Betrag hätte der [X.][X.] bei prospektiver Betrachtung und Anwendung der von ihm gewählten Maßstäbe als normative Personalkosten für das [X.] berücksichtigen müssen. Zwar gibt es, wie der Beigeladene zu 2. zutreffend ausführt, keine gesetzliche Pflicht des [X.], die Kostensätze in jedem Jahr neu festzusetzen. Wenngleich der [X.] nicht alle Daten verwerten muss, die ihm zum [X.]punkt seiner [X.]ntscheidung bekannt sind, ist aber zu fordern, dass er - unabhängig vom [X.]punkt seiner [X.]ntscheidung - jeweils die Daten zur Kenntnis nimmt und bewertet, die vor dem Beginn des [X.]raums vorlagen, für den die Festsetzung gelten soll (vgl B[X.] Urteile vom 28.6.2017 - [X.] [X.] 29/17 R - zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen - Rd[X.]4 und [X.] [X.] 36/16 R - Rd[X.]3). Das hat der [X.][X.] für die Jahre 2007 und 2008 auch selbst so gesehen. Nicht ausgeschlossen ist damit, dass bei einer Bewertung, die tatsächlich prospektiv für einen zukünftigen [X.]raum erfolgt, eine Regelung für einen längeren [X.]raum als ein Jahr getroffen wird. [X.]rst wenn Veränderungen dann eine Reaktionspflicht hervorrufen, muss eine Überprüfung erfolgen. Setzt der ([X.])[X.] indes Werte für zurückliegende [X.]räume fest, ist für jedes Jahr zu prüfen, ob - nach der im Beschluss gewählten Berechnungsweise - zu den einzelnen Berechnungsfaktoren bereits vor dem Geltungszeitraum neuere [X.]rkenntnisse vorliegen. [X.]s handelt sich bei einer Gehaltssteigerung um 3 % auch nicht um eine von vornherein zu vernachlässigende Größenordnung, die wegen ihrer Geringfügigkeit nicht zu einer Änderung führen könnte. Der [X.][X.] wird daher die nach dem für das [X.] geltenden Tarifvertrag höheren Personalkosten seiner erneuten Beschlussfassung zugrunde zu legen haben.

Dass der [X.] nicht so hoch sein muss, dass neben der Halbtagskraft auch noch eine Reinigungskraft beschäftigt werden kann, hat der [X.] bereits am 28.6.2017 entschieden ([X.] [X.] 29/17 R - zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen - Rd[X.]1 und [X.] [X.] 36/16 R - Rd[X.]0). Der [X.] hat im Urteil vom 28.5.2008 die Berücksichtigung von Personalkosten "zumindest" für eine sozialversicherungspflichtige Halbtagskraft für erforderlich gehalten (B[X.][X.] 100, 254 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]2, RdNr 37). Lediglich zur Begründung dafür, dass der [X.] in seinem Beschluss vom [X.] dem Gebot einer realitätsgerechten Bemessung entsprochen habe, hat der [X.] darauf hingewiesen, dass der vom [X.] festgesetzte Betrag sogar noch Spielraum etwa für die geringfügige Beschäftigung einer Raumpflegekraft ließ.

d) [X.]s ist nicht zu beanstanden, dass der [X.][X.] nur die empirischen Personalkosten in die Bewertung der [X.] des Abschnitts 35.2 [X.] hat einfließen lassen und die normativen Personalkosten ausschließlich in den [X.]n der [X.] 35251 und 35252 [X.] berücksichtigt hat.

aa) In der Rechtsprechung des [X.]s wurde zunächst für die Kosten der psychotherapeutischen Praxen auf die für die Praxisbudgets festgesetzten durchschnittlichen Praxiskostensätze verwiesen (B[X.][X.] 83, 205, 215 = [X.] 3-2500 § 85 [X.]9 S 222: 40,2 % für ausschließlich psychotherapeutisch tätige Vertragsärzte sowie Ärzte für psychotherapeutische Medizin und 39,5 % für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten). Im Urteil vom [X.] ("10-Pfennig-Urteil") hat der [X.] die Kostenquote von 40,2 % bestätigt (B[X.][X.] 84, 235, 240 f = [X.] 3-2500 § 85 [X.] S 256). Im Urteil vom 28.1.2004 hat der [X.] hinsichtlich der [X.]rmittlung der Praxiskosten beanstandet, dass bei einem linearen Kostensatz von 40,2 % die ansatzfähigen Kosten auf 66 000 DM begrenzt wurden (B[X.][X.] 92, 87 = [X.] 4-2500 § 85 [X.], Rd[X.]7). Die Quote von 40,2 % hielt der [X.] für "bei der gebotenen und unvermeidlichen Typisierung nicht realitätsfern" (aaO RdNr 30). Der [X.] hat eine Honorierung als unangemessen angesehen, die die Begründung eines beitragspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses faktisch ausschließe (aaO RdNr 31). In diesem Zusammenhang hat er die hälftigen Kosten für eine in Gehaltsgruppe VII des [X.] eingestufte Bürokraft in Höhe von ca 37 305 DM von der Obergrenze von 66 000 DM abgezogen und festgestellt, dass für die übrigen Praxiskosten damit ein nicht mehr realitätsgerechter Betrag von weniger als 30 000 DM im Jahr verbleibe. Im Urteil vom 28.5.2008 hat der [X.] die Abkehr des [X.] von der prozentualen Kostenquote und die Festsetzung eines absoluten Betrages in Höhe von 40 634 [X.]uro gebilligt (B[X.][X.] 100, 254 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]2, Rd[X.] ff). Diesen Betrag hatte der [X.], da die [X.]-Daten keine Personalkosten enthielten, die den Anforderungen des B[X.] genügt hätten, aus der [X.] des [X.] abgeleitet und anhand des [X.] für Arzthelferinnen "intellektuell überprüft".

bb) Maßgeblich ist nach der Rechtsprechung des [X.]s, dass eine voll ausgelastete psychotherapeutische Praxis in der Lage sein müsse, eine sozialversicherungspflichtige Halbtagskraft zu beschäftigen. Diesem [X.]rfordernis wird auch nach der neuen Konzeption der Vergütung psychotherapeutischer Leistungen genügt. Der Zuschlag ist so berechnet, dass bei einer Vollauslastung nach dem vom [X.] entwickelten Modell die normativen Personalkosten für eine halbtags beschäftigte Medizinische Fachangestellte in vollem Umfang bei der Honorierung berücksichtigt werden. Der Beigeladene zu 2. weist auch zu Recht darauf hin, dass Praxen, die unterdurchschnittlich abrechnen und die für die Abrechnung der [X.] erforderliche Mindestpunktzahl nicht erreichen, dadurch begünstigt sind, dass die empirisch ermittelten Personalkosten der Praxen mit einem Umsatz von mehr als 83 000 [X.]uro in die Bewertung der psychotherapeutischen Leistungen im [X.] eingeflossen sind. In der Vergütung ihrer Leistungen ist damit immer noch ein höherer Kostenanteil enthalten als von ihnen empirisch tatsächlich benötigt wird.

Dass die Abrechnung der Zuschläge an die [X.]rreichung einer Mindestpunktzahl geknüpft wird, hat der [X.][X.] nachvollziehbar damit begründet, dass erst ab einer bestimmten Praxisgröße ein Bedürfnis für die Beschäftigung einer Hilfskraft besteht. Der [X.][X.] hat festgestellt, dass 75 % der Praxen tatsächlich keine Hilfskraft beschäftigen. Die Annahme, dass Personal bei einem vollen Versorgungsauftrag erst dann beschäftigt wird, wenn eine Auslastung von mindestens 50 % in Bezug auf die [X.] erreicht wird, ist ersichtlich nicht willkürlich.

cc) Der [X.][X.] hat mit dem gewählten Konzept das System der Leistungsbewertung im [X.] nicht verlassen, sondern die Bemessung der Personalkosten der Psychotherapeuten der Vorgehensweise bei den übrigen Vertragsärzten wieder angenähert. Betriebskosten von Arztpraxen werden, sofern sie nicht ausnahmsweise gesondert in [X.] des [X.] ausgewiesen und abrechenbar sind, über die Bewertungen der ärztlichen Leistungen im [X.] mit abgegolten (vgl dazu B[X.][X.] 119, 231 = [X.] 4-2500 § 87b [X.] RdNr 31). [X.]benso wie bei den anderen Vertragsärzten wurden nun nach der Konzeption des Beschlusses vom [X.] die empirisch ermittelten Kosten bei der Bewertung der [X.] 35 200 bis 35 225 [X.] berücksichtigt. Dabei werden die Psychotherapeuten insofern bessergestellt als die übrigen Vertragsärzte, als bei ihnen nicht die Durchschnittskosten, sondern die Kosten der obersten von drei [X.] eingestellt wurden. [X.]s ist nicht willkürlich, eine weitere Privilegierung der Psychotherapeuten durch die Berücksichtigung hypothetischer Kosten für die Beschäftigung einer Halbtagskraft nur für die Fälle vorzusehen, in denen es zumindest nicht gänzlich realitätsfern ist, dass eine solche professionelle Personalausstattung nicht nur wünschenswert ist, sondern auch tatsächlich vorgehalten wird.

[X.]s ist dem [X.] auch nicht fremd, dass Leistungen in Abhängigkeit von der Häufigkeit ihrer [X.]rbringung unterschiedlich vergütet werden. Der Beigeladene zu 2. hat in diesem Zusammenhang auf die Präambel 3.2.1.2 [X.] - versorgungsbereichsspezifische Vorhaltung/ärztlich angeordnete Hilfeleistungen - hingewiesen, nach der der Ansatz bestimmter [X.] eine Mindestzahl von Behandlungsfällen im Quartal voraussetzt. Der [X.] hat die Berücksichtigung der Kostendegression bei steigender [X.] ebenso gebilligt (vgl [X.] 4-2500 § 85 [X.]3 RdNr 32; s auch Urteil vom 30.11.2016 - [X.] [X.] 4/16 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.]0 RdNr 31) wie eine zusätzliche Vergütung für die wirtschaftliche [X.]rbringung und Veranlassung von Laborleistungen (Wirtschaftlichkeitsboni: [X.] 4-2500 § 87 [X.]). [X.]r hat den [X.] auch für berechtigt gehalten, das ärztliche Leistungsverhalten durch solche ergänzenden Bewertungsformen zu steuern, die sich nicht als Abstaffelung oder als Obergrenze qualifizieren lassen (B[X.] [X.] 4-5531 Nr 06225 [X.] RdNr 30: Zuschlag zur augenärztlichen Grundpauschale für ausschließlich konservativ tätige Augenärzte). [X.]ntgegen der Auffassung der Klägerin schließt § 87 Abs 2 [X.] [X.]B V, wonach die Bewertung der Leistungen so festgelegt werden kann, dass sie ab einem bestimmten Schwellenwert mit zunehmender Menge sinkt, andere Steuerungsmechanismen nicht aus. Auch mit den [X.]n bezweckt der [X.] eine Leistungssteuerung. Allerdings geht es nicht - wie sonst zumeist - darum, die Menge der abgerechneten Leistungen zu begrenzen, sondern umgekehrt darum, gerade einen Anreiz zu setzen für eine Ausweitung des Leistungsangebots je Psychotherapeut. Das ist angesichts der bekannten, von langen Wartezeiten von Patienten einerseits und nicht voll ausgefüllten Versorgungsaufträgen der Leistungserbringer andererseits geprägten Situation in der psychotherapeutischen Versorgung, ein legitimes Steuerungsziel. Wenn mit den [X.] auch auf eine Professionalisierung der Praxisstruktur, etwa hinsichtlich der [X.]rreichbarkeit für Nachfragen von Patienten oder Ärzten und Krankenkassen, hingewirkt wird, ist dies gewollt und sachgerecht.

dd) In der Anknüpfung des Strukturzuschlags an die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen liegt keine gleichheitswidrige Benachteiligung der Psychotherapeuten, die vor allem andere psychotherapeutische Leistungen erbringen. Der Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 GG ist dann verletzt, wenn eine Gruppe von Normadressaten oder Normbetroffenen im Vergleich zu einer anderen anders behandelt wird, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die unterschiedliche Behandlung rechtfertigen können (vgl [X.] 99, 367, 389; 105, 73, 110 = [X.] 3-1100 Art 3 [X.]76 S 173; [X.] 107, 27, 46; 110, 412, 432; 129, 49, 68 f). Differenzierungen bedürfen stets der Rechtfertigung durch Sachgründe, die dem Ziel und dem Ausmaß der Ungleichbehandlung angemessen sind. Dabei gilt ein stufenloser, am Grundsatz der Verhältnismäßigkeit orientierter verfassungsrechtlicher Prüfungsmaßstab, dessen Inhalt und Grenzen sich nicht abstrakt, sondern nur nach den jeweils betroffenen unterschiedlichen Sach- und Regelungsbereichen bestimmen lassen (vgl [X.] 75, 108, 157 = [X.] 5425 § 1 [X.] S 11; [X.] 93, 319, 348 f; 107, 27, 46; 126, 400, 416; 49, 69; 132, 179 RdNr 30; 138, 136 Rd[X.]21). Gemessen hieran ist das Vorgehen des [X.][X.] nicht zu beanstanden. Die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen bilden den Schwerpunkt der vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit. Nur sie haben die Besonderheit, dass sie einer Leistungsausweitung nicht ohne Weiteres zugänglich sind. Deshalb hat der [X.] stets auch für sie eine besondere Vergütung gefordert (vgl B[X.][X.] 100, 254 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]2, Rd[X.]5; B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.]0 bis 16; zu den damit in engem Zusammenhang stehenden probatorischen Sitzungen vgl B[X.][X.] 118, 201 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]3, Rd[X.]4; B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.]7-18). Da sich die Modellrechnung des [X.]s an diesen Leistungen ausrichtet, sind auch in der Vergangenheit normative Personalkosten nur in die Bewertung der Leistungen des Abschnitts 35.2 [X.] eingeflossen. Soweit das [X.] damit argumentiert hat, dass, etwa mit der [X.]inführung von psychotherapeutischen Sprechstunden im Zuge der Reform der ambulanten Vertragspsychotherapie zum 1.4.2017, die anderweitige psychotherapeutische Tätigkeit ein größeres Gewicht bekommen habe, hat der Beigeladene zu 2. zum einen zutreffend darauf hingewiesen, dass die entsprechenden Neuerungen im streitbefangenen [X.]raum noch nicht in [X.] waren. Zum anderen sind die neuen Leistungen der psychotherapeutischen Sprechstunde und der psychotherapeutischen Akutbehandlung mit Beschluss des [X.][X.] vom 29.3.2017 ([X.] 2017, [X.]) in das System der [X.] einbezogen worden. Allein für die probatorischen Sitzungen sind keine Zuschläge vorgesehen. Der [X.] hat im Beschluss vom 21.6.2017 hierzu eine Überprüfung durch das [X.] angekündigt.

ee) [X.]s liegt auch keine dem Gleichheitsgebot des Art 3 Abs 1 GG widersprechende Bevorzugung von Psychotherapeuten mit halbem Versorgungsauftrag vor. Der [X.][X.] hat dadurch, dass die Zuschläge bei einer hälftigen Zulassung bereits beim [X.]rreichen eines Viertels der Punktzahl einer Vollauslastung gezahlt werden, vielmehr erst die erforderliche Gleichheit hergestellt. Die hälftige Zulassung unterscheidet sich von der vollen gerade dadurch, dass die Vollauslastung bei einem hälftigen Versorgungsauftrag bereits in vollem Umfang erreicht wird, wenn die Hälfte der im Fall der hypothetischen Vollauslastung erreichbaren Punktmenge abgerechnet wird. Die Bindung der Mindestpunktzahl an den Umfang des [X.] trägt dem unterschiedlichen Umfang der Teilnahme der einzelnen Leistungserbringer an der Versorgung Rechnung. Würde die für die Abrechnung der Zuschläge erforderliche Punktmenge nicht entsprechend reduziert, könnte mit einem hälftigen Versorgungsauftrag nie ein Zuschlag abgerechnet werden. Das entspräche zwar der - nachvollziehbaren - Beurteilung des [X.][X.], dass erst ab einer bestimmten [X.] ein Bedürfnis für die Beschäftigung einer Hilfskraft besteht. Der für die beabsichtigte versorgungspolitische Steuerung wichtige Anreiz, einen hälftigen Versorgungsauftrag auch vollumfänglich auszufüllen, würde dann jedoch entfallen. Mit der Neuregelung wird bei [X.]rreichen der Punktmenge, die eine hälftige [X.]rfüllung des - vollen oder hälftigen - [X.] indiziert, ein normativer [X.] berücksichtigt. Damit wird sowohl ein Anreiz gesetzt, den vorhandenen Versorgungsauftrag auch voll auszufüllen, als auch dafür, dass ein mit vollem Versorgungsauftrag zugelassener Psychotherapeut, der tatsächlich diesen Versorgungsauftrag nicht ausfüllt, seinen Versorgungsauftrag dem tatsächlichen Versorgungsgeschehen anpasst und etwa auf eine halbe Zulassung verzichtet. Diese sachlich gerechtfertigte Steuerungsfunktion rechtfertigt die Sonderregelung für Psychotherapeuten mit hälftigem Versorgungsauftrag. Soweit das [X.] eine Diskriminierung darin sieht, dass Psychotherapeuten mit hälftigem Versorgungsauftrag mehr Raum für andere als antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen hätten, verkennt es, dass in dem vom [X.] entwickelten Modell der Vollauslastung auch diese Leistungen enthalten sind (vgl B[X.][X.] 100, 254 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]2, Rd[X.]5; B[X.][X.] 84, 235, 240 = [X.] 3-2500 § 85 [X.] S 255). Dass Psychotherapeuten mit einem hälftigen Versorgungsauftrag und keiner weiteren beruflichen Tätigkeit den zeitlichen Freiraum haben, ihren begrenzten Versorgungsauftrag tatsächlich zu überschreiten, begründet keine rechtliche Besserstellung durch die Zuschlagsregelungen.

ff) [X.]ine ungerechtfertigte Ungleichbehandlung liegt schließlich entgegen der Auffassung der Klägerin nicht darin, dass ein Psychotherapeut, der einen nennenswerten Teil seiner Leistungen für andere Kostenträger erbringt, nicht mithilfe der Zuschläge eine Hilfskraft finanzieren kann. Der [X.] ist nicht verpflichtet, Leistungen für andere Kostenträger als die gesetzliche Krankenversicherung zu berücksichtigen. Soweit Psychotherapeuten außerhalb ihres auf gesetzlich versicherte Patienten bezogenen [X.] Leistungen erbringen, müssen Praxiskosten hierfür nicht aus dem gegenüber der [X.] abzurechnenden Honorar refinanzierbar sein. Insofern unterscheidet sich das Konzept der [X.] auch nicht von dem Konzept, bei dem der normative Personalkostenanteil in die Bewertung der Leistungen selbst einfließt. Wenn die Klägerin geltend macht, die [X.] würden auch die Beschäftigung einer Hilfskraft für einen angestellten Arzt nicht ermöglichen, weil dieser nicht die bei einer Vollauslastung vorausgesetzte Stundenzahl von 36 bei vollschichtiger bzw 18 bei [X.] Tätigkeit pro Woche erbringen könne, wendet sie sich im [X.] gegen die vom [X.] für die Modellberechnung zugrunde gelegte Stundenzahl. Sie verkennt auch hier zum einen den Modellcharakter der Berechnung und zum anderen, dass auch im bisherigen Rechtszustand eine volle Berücksichtigung der Kosten erst bei einer Vollauslastung gewährleistet war. Dass der einzelne Psychotherapeut im vom [X.][X.] festgelegten Vergütungssystem erst ab einer bestimmten [X.] Vergütungsanteile für normativ ermittelte Personalkosten erhält, rechtfertigt sich aus der dargestellten [X.]mpirie zum Umfang der Beschäftigung von Hilfskräften sowie der zulässigen [X.]. Der Beigeladene zu 2. weist im Übrigen zu Recht darauf hin, dass sich die Modelle umso mehr annähern, je näher der Psychotherapeut der hypothetischen Vollauslastungsgrenze kommt.

e) Unter dem Gesichtspunkt der Gleichbehandlung bestehen auch keine Bedenken im Hinblick auf Ziffer 1.4. des Beschlusses vom [X.]. Danach setzt die [X.] die [X.] 35251 und 35252 [X.] im Quartal als Zuschläge zu allen abgerechneten Leistungen nach den [X.] 35200 bis 35225 [X.] zu. Die Bewertung der zugesetzten [X.] wird jeweils mit einer Quote multipliziert, die sich daraus ergibt, dass die Differenz zwischen der abgerechneten Gesamtpunktzahl des Vertragsarztes bzw -therapeuten des Abschnitts 35.2 [X.] und der in den [X.] geforderten Mindestpunktzahl in ein Verhältnis zur abgerechneten Gesamtpunktzahl der [X.] 35200 bis 35225 [X.] des Vertragsarztes bzw -therapeuten gesetzt wird. Wie sich aus dem Wortlaut "wird wie folgt umgesetzt" und den [X.]rläuterungen des Beigeladenen zu 2. ergibt, dient diese Regelung insbesondere der gleichmäßigen Verteilung der Kosten auf die Krankenkassen. Ziffer 1.3. des Beschlusses bestimmt insofern eindeutig, dass die [X.] von den Leistungserbringern erst berechnungsfähig sind, sobald im [X.] die erforderliche Gesamtpunktzahl erreicht ist. Wenn zur Umsetzung dieser Regelung zunächst eine Zurechnung der Zuschläge zu allen [X.] 35200 bis 35225 [X.] erfolgt, bedingt dies in der Folge eine Quotierung der Punktzahl aller Zuschläge, um die im [X.] vorgesehene Bewertung der die Mindestpunktzahl übersteigenden Leistungen zu erreichen.

3. Auch die Regelungen des [X.] der Beklagten zur Vergütung der übrigen psychotherapeutischen Leistungen sind nicht zu beanstanden. Der [X.] hat bereits entschieden, dass auch psychotherapeutische Leistungen quotiert werden dürfen (vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 87b [X.] zu den die 2009 geltenden Kapazitätsgrenzen überschreitenden Leistungen).

a) Maßgebliche Rechtsgrundlage für die Honorierung der streitbefangenen Quartale I/2013 und II/2013 ist der [X.] 2013 in den Beschlussfassungen der Vertreterversammlung vom [X.]/[X.] und [X.], die aufgrund von § 87b Abs 1 S 2 [X.]B V erstellt wurden. Nach Ziffer 2.4.4 des [X.] 2013 stand für die Honorierung der von Psychologischen Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, Fachärzten für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie anderen ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzten gemäß den Kriterien der Bedarfsplanungsrichtlinien erbrachten Leistungen (mit Ausnahme der probatorischen Sitzungen nach der [X.] 35150 inkl. Suffix und der Leistungen des Kapitels 35.2 [X.]) deren im Vorjahresquartal anerkannter und mit dem Punktwert von 0,035048 [X.]uro sowie etwaigen Anpassungsfaktoren gemäß § 87a [X.]B V, die sich aus dem Honorarvertrag 2013 ergeben, multiplizierter Leistungsbedarf in vollem Umfang (100 %) zur Verfügung. Sofern das zur Verfügung stehende Honorarvolumen überschritten wurde, erfolgte eine Quotierung der Vergütung nach der [X.]uro-Gebührenordnung dieser Leistungsbereiche.

Das [X.] hat zu Recht ausgeführt, dass die an ein Vorjahresquartal anknüpfende Kontingentbildung grundsätzlich nicht zu beanstanden ist. Soweit es allerdings meint, das Gesetz verbiete jedwede Abstaffelung psychotherapeutischer Leistungen, geht es fehl. § 87b Abs 2 [X.] [X.]B V aF ([X.] nF), wonach "eine angemessene Höhe der Vergütung je [X.]einheit (zu) gewährleisten" ist, ist kein Hinweis darauf zu entnehmen, dass zwingend zeitliche Kapazitätsgrenzen zu bilden waren, in deren Rahmen auch nicht antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen abstaffelungsfrei zu vergüten wären. Die Begründung zum Gesetzentwurf der Bundesregierung zum G[X.]-VStG (BT-Drucks 17/6906 [X.] zu § 87b Abs 2 [X.]), auf die das [X.] sich stützt, fordert lediglich die Berücksichtigung der bisherigen Beschlüsse des [X.]. Demzufolge sei die Vergütung psychotherapeutischer Leistungen mittels des Konzeptes der zeitlich definierten Obergrenze zu gestalten, innerhalb derer sich die Summe der nicht-antragspflichtigen und der antragspflichtigen Leistungen ohne Abstaffelung abbilde. Das kann im Zusammenhang nur so verstanden werden, dass eine angemessene Honorierung in Anknüpfung an die bisherige Vergütungssystematik sichergestellt werden soll. Dem gesetzgeberischen Anliegen ist hier hinreichend dadurch Rechnung getragen worden, dass die zentralen Leistungen - die aus der Gesamtvergütung "ausgedeckelten" Leistungen des Abschnitts 35.2 [X.] und die probatorischen Sitzungen - aus der Kontingentbildung ausgenommen wurden. Auch die übrigen Leistungen wurden innerhalb der Referenzmenge voll vergütet. [X.]rst bei Überschreitung des Honorarkontingents erfolgte eine Quotierung (Quotierung der übersteigenden Leistungen im Quartal II/2013: 88,96 %). [X.]ine solche Mengenbegrenzung ist auch bei psychotherapeutischen Leistungen nicht ausgeschlossen (vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 87b [X.] zur Kapazitätsgrenze; B[X.] [X.] 4-2500 § 87b [X.]0 zu freien Leistungen).

Soweit das [X.] meint, die [X.] habe die Zunahme an Vertragspsychotherapeuten berücksichtigen müssen, hat der [X.] bereits entschieden, dass die Versorgungssituation im Sinne der Bedarfsplanung und insbesondere eine Zunahme der Zahl der Leistungserbringer für die konkrete Leistungsbewertung und die Honorarverteilung keine Rolle spielen muss (Urteile vom 2.8.2017 - [X.] [X.] 7/17 R - zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen - ua). Dass sich die Vergütung erst im Nachhinein anhand der tatsächlich abgerechneten [X.] bestimmen lässt, ist charakteristisch für jede kontingentbezogene Honorierung. Ob tatsächlich, wie das [X.] meint, mit der Regelung Fehlanreize gegenüber der gesetzgeberischen Intention der Stärkung niederschwelliger Therapieangebote gesetzt wurden, ist zweifelhaft. Jedenfalls nimmt das [X.] insoweit erkennbar auf die neue [X.] Bezug, die im streitbefangenen [X.]raum noch nicht galt.

b) Auch die Quotierung der nach dem [X.] zu zahlenden Zuschläge (im Quartal II/2013: 92,59 %) ist nicht zu beanstanden. Nach Ziffer 3a des Beschlusses der Vertreterversammlung vom [X.] wurde der [X.] für die [X.] vom 1.1.2013 bis 31.12.2013 in Ziffer 2.2 ergänzt. Zur Verbesserung der Versorgung standen für die Quartale des Jahres 2013 zusätzlich außerhalb der [X.] 11 Millionen [X.]uro für die Zahlung von Zuschlägen für besonders förderungswürdige Leistungen zur Verfügung. Dieser Betrag wurde gleichmäßig auf die vier Quartale des Jahres 2013 aufgeteilt. Der auf den fachärztlichen Versorgungsbereich entfallende Teil wurde zwischen den Arztgruppen im Verhältnis des innerhalb der [X.] abgerechneten [X.] im aktuellen [X.] des Jahres 2013 aufgeteilt. Der ermittelte Betrag wurde bei den Psychologischen Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, Fachärzten für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie und anderen ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzten zusammengefasst. Wurde der zur Verfügung gestellte Betrag überschritten, erfolgte eine einheitliche Quotierung. Die Zuschläge betrugen 0,25 [X.]uro für Leistungen nach den [X.] 22220 und 23220 [X.] (jeweils [X.] Gespräch).

[X.]s kann offenbleiben, ob die Zuschläge in zulässiger Weise nach § 87a Abs 2 [X.] [X.]B V für besonders förderungswürdige Leistungen vereinbart worden sind (vgl dazu B[X.][X.] 110, 258 = [X.] 4-2500 § 87a [X.]). Die Beklagte war jedenfalls nicht, wie das [X.] meint, wegen der Besonderheit der psychotherapeutischen Leistungen gehindert, auch diese Zuschläge zu [X.]. Da die Mittel für die Zuschläge außerhalb der [X.] gezahlt wurden, bestand zwar, wie das [X.] zu Recht festgestellt hat, nicht die Gefahr, dass ohne eine Quotierung die Vergütung von RLV-Leistungen verringert wurde. Gleichwohl war in Anbetracht der begrenzten zur Verfügung stehenden Summe eine Limitierung der Zahlungen unausweichlich. [X.]s bestand hier auch keine besondere "Schutzwürdigkeit" der Leistungen wegen ihrer [X.]gebundenheit. Zwar sehen die [X.] eine Mindestzeit von 10 Minuten vor, das unterscheidet sie aber nicht von einer Vielzahl anderer ärztlicher Leistungen. Allein die Mindestzeit macht noch keine strikt zeitgebundene Leistung aus. Schließlich hat der [X.] stets die Genehmigungsbedürftigkeit als die Besonderheit gesehen, die einer Vermehrung der Leistung durch den Therapeuten entgegensteht (vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.]6). Diese Besonderheit bestand bei den [X.], für die die Zuschläge gezahlt wurden, nicht.

4. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 [X.]G iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin 4/5 der Kosten des Rechtsstreits in beiden Instanzen zu tragen (§ 155 Abs 1 VwGO). Als zu einem geringen Teil unterlegene Revisionsführer tragen die Beklagte und der Beigeladene zu 2. 1/5 der Kosten des Revisionsverfahrens (§ 159 S 2 VwGO). Die Kosten des erstinstanzlichen Verfahrens hat die Beklagte zu 1/5 allein zu tragen, da die Beigeladenen vor dem [X.] keinen Antrag gestellt haben. [X.]ine [X.]rstattung der Kosten der Beigeladenen zu 1. ist nicht veranlasst, weil sie keine Anträge gestellt hat.

Meta

B 6 KA 37/17 R

11.10.2017

Bundessozialgericht 6. Senat

Urteil

Sachgebiet: KA

vorgehend SG Marburg, 22. März 2017, Az: S 11 KA 26/15, Urteil

§ 87 Abs 1 S 1 SGB 5, § 87 Abs 2 S 3 SGB 5, § 87 Abs 2c S 6 SGB 5 vom 26.03.2007, § 87 Abs 2e SGB 5, § 87 Abs 4 SGB 5, § 87a Abs 2 S 3 SGB 5, § 87b Abs 1 S 2 SGB 5 vom 22.12.2011, § 87b Abs 2 S 3 SGB 5 vom 22.12.2011, § 87b Abs 2 S 4 SGB 5 vom 16.07.2015, § 87b Abs 4 SGB 5 vom 26.03.2007, Abschn 35.2 EBM-Ä 2008 vom 22.09.2015, Nr 35200ff EBM-Ä 2008 vom 22.09.2015, Nr 35251 EBM-Ä 2008 vom 22.09.2015, Nr 35252 EBM-Ä 2008 vom 22.09.2015, Präambel 3.2.1.2 EBM-Ä 2008, Art 3 Abs 1 GG, GKV-WSG, GKV-VStG

Zitier­vorschlag: Bundessozialgericht, Urteil vom 11.10.2017, Az. B 6 KA 37/17 R (REWIS RS 2017, 4158)

Papier­fundstellen: REWIS RS 2017, 4158

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