Bundessozialgericht, Urteil vom 10.03.2022, Az. B 1 KR 2/21 R

Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten für eine selbst beschaffte Versorgung mit Zahnimplantaten.

Der 1970 geborene und bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) gesetzlich versicherte Kläger war im [X.]ahr 1988 an Morbus Hodgkin (bösartiger Tumor des Lymphsystems) erkrankt und wurde seinerzeit [X.] behandelt. Am [X.] beantragte er bei der Beklagten unter Vorlage eines zahnärztlichen Kostenvoranschlags über 15 883,80 Euro sowie von [X.] die Übernahme der Kosten für ua implantologische Leistungen. Geplant war danach im Oberkiefer eine abnehmbare Teleskopprothese mit Teleskopen in den Zahnregionen 17, 16, 14, 13, 23, 24, 26, 27 und Freilegung der Implantate nach erfolgreicher Einheilung sowie eine weichbleibende Unterfütterung der vorhandenen Prothese. Die Beklagte bewilligte nach Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ([X.]) eine Kostenübernahme im Rahmen der gesetzlichen Festzuschüsse für den Zahnersatz und lehnte eine weitere Kostenübernahme für die geplante Implantatversorgung ab (Bescheid vom 6.10.2016, Widerspruchsbescheid vom 19.1.2017). Mit seiner hiergegen gerichteten Klage ist der Kläger beim [X.] ohne Erfolg geblieben (Urteil vom 14.8.2017). Während des Berufungsverfahrens hat der Kläger bei einer anderen Zahnarztpraxis eine Implantat- und Zahnersatzversorgung durchführen lassen und die Gesamtkosten [X.] von 17 581,53 Euro selbst getragen. Das L[X.] hat die Berufung des [X.] gegen das klageabweisende Urteil des [X.] zurückgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, der Kläger habe keinen Anspruch auf Versorgung mit implantologischen Leistungen, weil keine der vom Gemeinsamen Bundesausschuss ([X.]) anerkannten Ausnahmeindikationen vorliege. Ein Anspruch auf Übernahme bzw Erstattung der Kosten ergebe sich auch nicht aufgrund der fiktiven Genehmigung des [X.]. Zwar habe die Beklagte über den Antrag des [X.] nicht innerhalb der hier anzuwendenden Frist von drei Wochen entschieden. [X.]edoch vermittle § 13 Abs 3a [X.]B V keinen Sachleistungs-, sondern nur einen Kostenerstattungsanspruch. Der Kläger habe sich die konkret bei der Beklagten beantragte und noch im Berufungsverfahren begehrte Leistung entsprechend dem Behandlungsplan der Zahnärzte S und [X.] vom 29.8.2016 nicht selbst verschafft. Die erst im Rahmen der mündlichen Verhandlung vorgelegten Rechnungen vom 9.10.2018 stammten von einer anderen Zahnarztpraxis und bezögen sich nicht auf die bei der Beklagten unter Vorlage eines [X.] beantragten Leistungen (Urteil des L[X.] vom 18.12.2020).

Der Kläger rügt mit seiner Revision sinngemäß eine Verletzung von § 28 Abs 2 Satz 9 [X.]B V iVm der Richtlinie des [X.] für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (BehandlungsRL-ZÄ) sowie § 13 Abs 3a [X.]B V. Das L[X.] habe sowohl das Vorliegen einer Ausnahmeindikation für einen Sachleistungsanspruch auf implantologische Leistungen als auch einen Kostenerstattungsanspruch aufgrund einer fiktiven Genehmigung des [X.] zu Unrecht verneint. Er habe die implantologische Sanierung des gesamten Unterkiefers als Folge seiner Tumorerkrankung und -behandlung beantragt.

Der Kläger beantragt,

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Der Kläger sei im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung der Leistung infolge des ablehnenden Bescheides und des Urteils des [X.] auch nicht gutgläubig gewesen.

Die zulässige Revision des [X.], über die der Senat im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheidet (§ 124 Abs 2 SGG), ist unbegründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 SGG). Soweit der Kläger nunmehr im Revisionsverfahren nur noch die Erstattung der Kosten für eine Implantatversorgung [X.] von insgesamt 17 581,53 Euro begehrt, hat das [X.] die Berufung des [X.] gegen das klageabweisende [X.] zu Recht zurückgewiesen. Seine Anfechtungs- und Leistungsklage ist nach der im Revisionsverfahren erfolgten Bezifferung des [X.] zulässig (vgl zur Erforderlichkeit der Bezifferung BSG vom 28.1.1999 - B 3 KR 4/98 R - [X.], 254 = [X.]-2500 § 37 [X.], juris RdNr 27 f; BSG vom 28.2.2008 - B 1 KR 16/07 R - [X.], 103 = [X.]-2500 § 31 [X.], Rd[X.]2, mwN; zur Möglichkeit der Nachholung der Bezifferung im Revisionsverfahren vgl BSG vom 26.1.2006 - B 3 KR 4/05 R - [X.]-2500 § 37 [X.] Rd[X.]1). Sie ist jedoch unbegründet. Der Kläger hat weder nach § 13 Abs 3 Satz 1 Alt 2 SGB V (dazu 1.) noch nach § 13 Abs 3a Satz 7 SGB V (dazu 2.) Anspruch auf Erstattung der Kosten für die selbst beschafften Zahnimplantate nebst Suprakonstruktion.

1. Hat die [X.] eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der [X.] in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war (vgl BSG vom 2.9.2014 - B 1 KR 3/13 R - [X.], 1 = [X.]-2500 § 28 [X.], Rd[X.]5 mwN). Dieser Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch. Daran fehlt es. Die Beklagte lehnte es auf der Grundlage der unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen (§ 163 SGG) des [X.] rechtmäßig ab, den Kläger mit Zahnimplantaten zu versorgen.

§ 28 Abs 2 Satz 9 SGB V bestimmt, dass implantologische Leistungen nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehören; sie dürfen von den [X.]n auch nicht bezuschusst werden. Dies gilt nur dann nicht, wenn seltene vom [X.] in Richtlinien nach § 92 Abs 1 SGB V festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vorliegen, in denen die [X.] diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt. Eine solche medizinische Gesamtbehandlung muss sich aus verschiedenen, nämlich aus human- und zahnmedizinisch notwendigen Bestandteilen zusammensetzen, ohne sich in einem dieser Teile zu erschöpfen. Nicht die Wiederherstellung der Kaufunktion im Rahmen eines zahnärztlichen Gesamtkonzepts, sondern ein darüber hinausgehendes medizinisches Gesamtziel muss der Behandlung ihr Gepräge geben. Der grundsätzliche Ausschluss implantologischer Leistungen aus dem [X.]-Leistungskatalog mit [X.], sich aus § 28 Abs 2 Satz 9 SGB V ergebenden Ausnahmen verstößt auch nicht gegen Verfassungsrecht (stRspr, vgl BSG vom 19.6.2001 - B 1 KR 4/00 R - [X.], 166 = [X.]-2500 § 28 [X.], juris Rd[X.]8 ff; BSG vom [X.] - B 1 KR 19/12 R - [X.]-2500 § 28 [X.] Rd[X.] ff; BSG vom 4.3.2014 - B 1 KR 6/13 R - [X.]-2500 § 28 [X.] Rd[X.]4 ff; BSG vom [X.] - B 1 KR 8/21 R - juris Rd[X.] ff; zustimmend, jedoch mit rechtspolitischer Kritik, [X.], [X.] 2021 [X.]1 S 1 f; zur Verfassungsmäßigkeit der Beschränkung von Zahnersatzleistungen auf die Regelversorgung speziell in Bezug auf die Folgen einer Chemo- und Strahlentherapie vgl BSG vom [X.] KR 9/19 R - [X.], 62 = [X.]-2500 § 13 [X.], RdNr 20 ff, 30).

Die [X.] sieht unter Abschnitt [X.] 2 Satz 4 Ausnahmeindikationen für Implantate und Suprakonstruktionen iS von § 28 Abs 2 Satz 9 SGB V vor. Danach liegen besonders schwere Fälle vor

Sind die Voraussetzungen dieser Ausnahmeindikationen erfüllt, besteht - auch im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung - Anspruch auf Implantate zur Abstützung von Zahnersatz als Sachleistung nur dann, wenn eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich ist (Abschnitt [X.] 2 Satz 2 [X.]).

Nach den vom [X.] getroffenen Feststellungen erfüllte der Kläger diese Voraussetzungen nicht. Weder litt er an einem größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekt, noch an generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen oder nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich. Und insbesondere konnte auch keine (aufgrund der Strahlen- und Chemotherapie fortwirkende) erhebliche Trockenheit im Mundbereich (Xerostomie) bestätigt werden. Die Feststellungen des [X.] hat der Kläger nicht mit Verfahrensrügen angegriffen; sie sind daher für den Senat bindend (§ 163 SGG).

Die in der [X.] geregelten Ausnahmeindikationen sind abschließend. Eine ergänzende Auslegung - wie hier etwa im Hinblick auf eine durch eine frühere Chemo- oder Strahlentherapie bedingte Demineralisierung der Zähne - kommt nicht in Betracht (vgl - zu den Folgen einer Conterganschädigung - BSG vom 4.3.2014 - B 1 KR 6/13 R - [X.]-2500 § 28 [X.] Rd[X.]3).

Da bei dem Kläger schon keine der in der [X.] geregelten Ausnahmeindikationen vorlag, kann dahingestellt bleiben, ob der Anspruch des [X.] auf die Implantatversorgung auch deshalb nicht bestand, weil diese nicht im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erfolgte. [X.] bleiben kann insofern auch, welche Reichweite den in der [X.] geregelten Ausnahmeindikationen im Hinblick auf das zwingende gesetzliche Erfordernis einer medizinischen Gesamtbehandlung zukommt (vgl auch BSG vom [X.] - B 1 KR 8/21 R - juris Rd[X.]6).

2. Der geltend gemachte Kostenerstattungsanspruch des [X.] ergibt sich auch nicht aus § 13 Abs 3a Satz 7 SGB V. Die Genehmigungsfiktion vermittelt dem Versicherten eine Rechtsposition sui generis. Diese erlaubt es ihm, sich die beantragte Leistung nach Fristablauf bei Gutgläubigkeit zu Lasten der [X.] selbst zu beschaffen, und verbietet es der [X.] nach erfolgter Selbstbeschaffung, eine Kostenerstattung mit der Begründung abzulehnen, nach dem Recht der [X.] bestehe kein Rechtsanspruch auf die Leistung (vgl zum Ganzen BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 9/18 R - [X.], 200 = [X.]-2500 § 13 [X.]3). Ein Anspruch nach § 13 Abs 3a Satz 7 SGB V kann deshalb nur hinsichtlich der Kosten für eine Leistung entstehen, die ein Versicherter hinreichend bestimmt beantragt und nach Eintritt der sich allein auf diesen Antrag beziehenden Genehmigungsfiktion (§ 13 Abs 3a Satz 6 SGB V) selbst beschafft hat (vgl BSG vom [X.] - B 1 KR 8/21 R - juris Rd[X.]8).

Die selbst beschaffte Leistung, für die der Kläger Kostenerstattung begehrt, entspricht jedoch nicht der beantragten Leistung. Er beantragte nach den auch insoweit unangegriffenen Feststellungen des [X.] eine Versorgung mit Zahnimplantaten in den Zahnregionen 17, 16, 14, 13, 23, 24, 26, 27. Tatsächlich verschaffte er sich jedoch Zahnimplantate in den Zahnregionen 15, 13, 11, 22, 23 und 25. Unerheblich ist insoweit, dass die Zahnregionen bei der beantragten und der tatsächlich erbrachten Implantatleistung teilweise identisch sind (Zahnregionen 13 und 23). Denn es ging darum, die implantologischen Voraussetzungen für eine spätere Versorgung mit einer festsitzenden [X.] zu schaffen, nicht jedoch um eine jeweils isolierte Versorgung mit einzelnen Zahnimplantaten. Das beantragte [X.] stellt eine andere Leistung dar als das [X.], nach dem sich die tatsächlich durchgeführte Versorgung richtete (vgl auch BSG vom [X.] - B 1 KR 8/21 R - juris Rd[X.]8). Dass beide [X.]e die Versorgung des Oberkiefers betrafen, ändert daran nichts.

3. [X.] beruht auf § 193 SGG.

                [X.]