Bundessozialgericht, Urteil vom 04.03.2014, Az. B 1 KR 6/13 R

Die Beteiligten streiten über Kostenerstattung für eine im Jahr 2010 durchgeführte Zahnimplantatversorgung.

Der 1960 geborene Kläger ist bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) versichert. Er gehört zum Personenkreis contergangeschädigter Menschen. Es bestehen bei ihm ua Missbildungen der beiden oberen Extremitäten. Aufgrund einer erlittenen Kopfverletzung ist er in der [X.]robmotorik seiner (missgebildeten) Hände stark beeinträchtigt. Der Kläger ist als schwerbehinderter Mensch anerkannt ([X.]rad der Behinderung von 100, [X.], [X.], a[X.]) und schwerpflegebedürftig ([X.]). Er beantragte bei der [X.], die Kosten einer Zahnimplantatversorgung zu übernehmen ([X.]). Er verwies auf einen vertragszahnärztlichen und einen privatzahnärztlichen Heil- und Kostenplan ([X.]) "Implantologie" (Implantatversorgung der Zähne 26 und 27, Kosten ca 4500 Euro). Seine Conterganschädigung bedinge seit seiner Kindheit einen verstärkten Einsatz seiner Zähne mit übermäßigem Verschleiß, etwa um Flaschen zu öffnen. Aufgrund seiner Behinderung sei er nicht in der Lage, sich Zahnprothesen einzusetzen und aus dem Mund herauszunehmen. Die Beklagte setzte für den vertragszahnärztlichen [X.] einen doppelten Festzuschuss (579,14 Euro) fest, lehnte es aber ab, die weiteren Kosten einer Implantatbehandlung und eines implantatgestützten Zahnersatzes zu übernehmen. Es sei keine Ausnahmeindikation gegeben, die eine Kostenbeteiligung zulasse (Bescheid vom 25.3.2010; Widerspruchsbescheid vom 1.9.2010). Der Kläger erhielt in der [X.] vom 27.4. bis 16.12.2010 bei [X.] die beantragte Implantatbehandlung. Er trug hiervon 4029,12 Euro Kosten (4608,26 Euro abzüglich Festzuschuss). Seine Klage auf Erstattung ist ohne Erfolg geblieben (Urteil vom 1.2.2011). Das LS[X.] hat seine Berufung - teilweise unter Bezugnahme auf das S[X.]-Urteil - zurückgewiesen: Einer der vom [X.]emeinsamen Bundesausschuss ([X.]BA) definierten Ausnahmefälle für eine Zahnimplantatversorgung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]KV) liege nicht vor. Eine weite Auslegung sei nicht zulässig, der Leistungsausschluss verfassungskonform (Urteil vom [X.]).

Der Kläger rügt mit seiner Revision sinngemäß die Verletzung des § 28 Abs 2 S 9 S[X.]B V. Sein Conterganschaden sei mit den Unfällen gleich zu behandeln, die der [X.]BA als Ausnahme festgelegt habe.

Der Kläger beantragt nach seinem schriftlichen Vorbringen sinngemäß,
die Urteile des [X.] vom 24. Januar 2013 und des [X.] vom 1. Februar 2011 sowie den Bescheid der [X.] vom 25. März 2010 in der [X.]estalt des Widerspruchsbescheides vom 1. September 2010 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm 4029,12 Euro zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision des [X.] ist unbegründet. Das [X.] hat zu Recht die Berufung des [X.] gegen das [X.] zurückgewiesen. Der [X.]läger hat keinen Anspruch auf [X.]ostenerstattung für die selbst beschaffte Versorgung mit implantologischen Leistungen. Mit Recht streiten die Beteiligten nicht darüber, dass der [X.]läger keinen höheren Zuschuss nach § 55 [X.] beanspruchen kann.

Die Voraussetzungen des geltend gemachten - hier allein in Betracht kommenden - [X.] nach § 13 Abs 3 S 1 [X.] sind nicht erfüllt. Die Rechtsnorm bestimmt: "[X.]onnte die [X.]rankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung [X.]osten entstanden, sind diese von der [X.]rankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war." Der Anspruch aus § 13 Abs 3 S 1 Fall 1 und 2 [X.] reicht nicht weiter als ein entsprechender Naturalleistungsanspruch des Versicherten gegen seine [X.]. Er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die [X.]n allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr, vgl zB [X.], 190 = [X.]-2500 § 27 [X.], Rd[X.]1 mwN - [X.]; [X.], 103 = [X.]-2500 § 31 [X.], Rd[X.] - [X.] Öl; [X.], 218 = [X.]-2500 § 31 [X.], Rd[X.] - Leucinose; [X.], 137 = [X.]-2500 § 13 [X.], Rd[X.] mwN). Daran fehlt es. Die selbst beschaffte Implantatversorgung gehörte nicht zum Leistungskatalog der [X.].

1. Implantologische Leistungen zählen nur in engen Ausnahmefällen zu den Leistungen, welche die [X.]n allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben. Nach § 27 Abs 1 S 1 [X.] (idF durch Art 1 [X.] a Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen [X.]rankenversicherung - Gesundheitsstrukturgesetz vom 21.12.1992, [X.] 2266, mWv 1.1.1993) haben Versicherte - wie der [X.]läger - Anspruch auf [X.]rankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine [X.]rankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder [X.]rankheitsbeschwerden zu lindern. Die [X.]rankenbehandlung umfasst ua zahnärztliche Behandlung (§ 27 Abs 1 S 2 [X.] [X.] idF durch Art 1 [X.] Buchst a Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen [X.]rankenversicherung - [X.] vom 14.11.2003, [X.] 2190, mWv 1.1.2005) und die Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (§ 27 Abs 1 S 2 [X.]a [X.] idF durch Art 1 [X.] Buchst b GMG vom 14.11.2003, [X.] 2190, mWv 1.1.2005). Die zahnärztliche Behandlung ihrerseits umfasst die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und [X.]ieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen [X.]unst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden (§ 28 Abs 2 S 1 [X.] idF durch Art 1 [X.] Buchst a Doppelbuchst aa GMG vom 14.11.2003, [X.] 2190, mWv 1.1.2005). Welche Tätigkeiten des Zahnarztes iS des § 28 Abs 2 S 1 [X.] zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und [X.]ieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen [X.]unst ausreichend und zweckmäßig sind, konkretisiert die BehandlRL-ZÄ (Richtlinie des [X.] für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung vom [X.]/24.9.2003, BAnz [X.] vom 3.12.2003, [X.] 966, mit nachfolgenden Änderungen, zuletzt vom [X.], BAnz [X.] vom 17.6.2006, [X.], mWv 18.6.2006) auf der Grundlage des § 92 Abs 1 S 2 [X.] [X.]. § 28 Abs 2 S 9 [X.] (idF durch Art 1 [X.] Buchst a Doppelbuchst bb GMG vom 14.11.2003, [X.] 2190, mWv 1.1.2004) schließt implantologische Leistungen von der zahnärztlichen Behandlung grundsätzlich aus. Versicherte haben nach dieser Vorschrift ausnahmsweise gleichwohl in seltenen, vom [X.] in Richtlinien nach § 92 Abs 1 [X.] festzulegenden Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle Anspruch auf implantologische Leistungen (dazu 2.), wenn sie einschließlich der Suprakonstruktion im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung als Sachleistung zu erbringen sind (dazu 3.). Dabei ist die Mehrheit der vom [X.] festgelegten Ausnahmeindikationen inzident auch schon durch das Erfordernis einer medizinischen Gesamtbehandlung definiert. Gleichwohl handelt es sich neben dem besonders schweren Fall um eine eigenständig zu prüfende Tatbestandsvoraussetzung. Beide Voraussetzungen sind hier nicht erfüllt.

Sind die Voraussetzungen dieser Ausnahmeindikationen erfüllt, besteht - auch im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung - Anspruch auf Implantate zur Abstützung von Zahnersatz als Sachleistung nur dann, wenn eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich ist.

Nach den [X.], den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 SGG) erfüllte der [X.]läger diese Voraussetzungen nicht. Weder litt er an einem größeren [X.]iefer- oder Gesichtsdefekt noch an einer Xerostomie, generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen oder nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich. Zudem war bei ihm zahnmedizinisch eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate möglich.

3. Die vom [X.]läger geforderte ausdehnende, ergänzende Auslegung der Ausnahmeindikationen der BehandlRL-ZÄ ist aufgrund der Regelung des § 28 Abs 2 S 9 [X.] nicht zulässig. Der [X.]läger beruft sich darauf, aufgrund seiner Conterganschädigung habe die Notwendigkeit eines vermehrten Einsatzes seiner Zähne, etwa beim Öffnen von Flaschen, bereits im [X.]indesalter zu einem übermäßigen Verschleiß seiner Zähne geführt. Aufgrund seiner Behinderung sei er zudem nicht in der Lage, herausnehmbare Zahnprothesen einzusetzen und wieder aus dem Mund herauszunehmen. Diese Umstände begründen indes schon nicht den gesetzlichen Ausnahmefall von implantologischen Leistungen "im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung".

Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats muss eine medizinische Gesamtbehandlung sich aus verschiedenen human- und zahnmedizinischen notwendigen Bestandteilen zusammensetzen, ohne sich in einem dieser Teile zu erschöpfen. Nicht die Wiederherstellung der [X.]aufunktion im Rahmen eines zahnärztlichen Gesamtkonzepts, sondern ein darüber hinausgehendes medizinisches Gesamtziel muss der Behandlung ihr Gepräge geben. Das hat der Senat aus dem Wortlaut der Regelung des § 28 Abs 2 S 9 Halbs 2 [X.], ihrer Entstehungsgeschichte, dem Regelungssystem für Zahnersatz und dem Regelungszweck abgeleitet (vgl ausführlich BSG [X.]-2500 § 28 [X.] Rd[X.] ff mwN). Darauf verweist er und hält daran fest. § 28 Abs 2 S 9 [X.] begrenzt den Anspruch auf Implantatversorgung auf seltene Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle. Der Anspruch besteht nicht bereits, wenn Implantate zahnmedizinisch geboten sind (vgl zum Ganzen auch [X.], 166, 169 = [X.]-2500 § 28 [X.]). Eine medizinische Gesamtbehandlung liegt nicht schon dann vor, wenn dem Behandlungsplan des Zahnarztes ein Gesamtkonzept zur Wiederherstellung der [X.]aufunktion des Patienten zu entnehmen ist (so aber [X.], Leitfaden für den implantologischen Gutachter, 2012, [X.]). Unerheblich ist, dass gegebenenfalls weitere Behandlungsmaßnahmen erforderlich sind - zB [X.] -, um die Insertion eines Zahnimplantats zu ermöglichen.

Die implantologischen Leistungen, die der [X.]läger beansprucht, sind nicht im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung in diesem Sinne als Sachleistung zu erbringen. Vielmehr sollte die vom [X.]läger selbst beschaffte Versorgung mit implantologischen Leistungen nach dem Gesamtzusammenhang der [X.] Feststellungen des [X.] lediglich der Wiederherstellung der [X.]aufunktion dienen.

4. Verfassungsrecht steht dem dargelegten Auslegungsergebnis nicht entgegen. Eine grundrechtsorientierte Auslegung des [X.] kommt zwar nicht nur bei lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden (vgl [X.], 170 = [X.]-2500 § 31 [X.], Rd[X.]1, 29 mwN - Tomudex), sondern auch bei [X.] damit vergleichbaren Erkrankungen wie einer drohenden Erblindung in Betracht (stRspr, vgl zB [X.], 153 = [X.]-2500 § 27 [X.], Rd[X.]1 - D-Ribose; [X.], 81 = [X.]-1500 § 109 [X.], Rd[X.]1; BSG [X.]-2500 § 18 [X.] Rd[X.] mwN). Selbst drohende Zahnlosigkeit erreicht auch bei contergangeschädigten Menschen indes keinen vergleichbaren Schweregrad.

Verfassungsrechtlich bedeutsam ist insbesondere mit Blick auf die Sicherung des Existenzminimums (vgl dazu zB [X.] 125, 175, 223 = [X.]-4200 § 20 [X.] Rd[X.]5; [X.], 221 = [X.]-2500 § 62 [X.], Rd[X.]1; [X.], 217 = [X.]-4200 § 26 [X.], Rd[X.]3; [X.], 183 = [X.]-2500 § 34 [X.], Rd[X.]4 mwN) zudem die zusätzliche Absicherung der contergangeschädigten Menschen durch die [X.] (vgl [X.] [X.]ammerbeschluss vom [X.] - 1 BvR 1541/09 ua - Juris Rd[X.] f). Verfassungsrecht gebietet mit Blick auf diese Regelungen nicht, den Leistungskatalog der [X.] bei drohender Zahnlosigkeit contergangeschädigter Menschen auszuweiten. Das Gesetz über die Errichtung einer Stiftung "[X.]" wurde durch das aktualisierte Gesetz über die [X.] für behinderte Menschen - [X.]sgesetz ([X.]) - vom 13.10.2005 ([X.] 2967) abgelöst. Nachdem ein Gesetzentwurf der Bundesregierung, mit dem die Renten linear ab [X.] um 5 % angehoben werden sollten (vgl [X.]), für erledigt erklärt worden war, wurden mit dem [X.] zur Änderung des [X.] vom 26.6.2008 ([X.] 1078) die Beträge der monatlichen Renten ab [X.] auf mindestens 242 Euro und höchstens 1090 Euro verdoppelt. Damit verfolgte der Gesetzgeber insbesondere die Zielsetzung, die Folge- und Spätschäden der Betroffenen - verursacht durch jahrelange körperliche Fehlbelastungen - zu berücksichtigen (vgl Begründung des Gesetzentwurfs der Fraktionen der [X.] und [X.], BT-Drucks 16/8743 S 4). Außerdem wurde die auf die Höhe der Grundrente nach dem [X.] bezogene Anrechnungsregelung für Renten aufgehoben, um sicherzustellen, dass die Verdoppelung der Rente auch als echte Zusatzleistung bei den Betroffenen ankommen würde (vgl BT-Drucks 16/8743 [X.]). [X.] zur Änderung des [X.] vom [X.] ([X.] 1534) sieht insbesondere zusätzliche jährliche Sonderzahlungen vor, die die contergangeschädigten Menschen je nach Schwere ihrer Behinderungen gestaffelt zwischen 460 Euro und 3680 Euro (s Bekanntmachung der Neufassung der Richtlinien für die Gewährung von Leistungen wegen Contergan-Schadensfällen vom 30.6.2009, [X.] 4, BAnz [X.]6 vom [X.], [X.]) erstmals ab dem [X.] zur freien Verfügung erhalten. Die [X.] wird nunmehr jeweils entsprechend dem Prozentsatz angepasst, um den sich die Renten der gesetzlichen Rentenversicherung verändern (§ 13 Abs 2 S 4 und 5 [X.]). Durch eine Änderung des Stiftungszwecks (§ 2 [X.]) soll die Projektförderung der Stiftung (§§ 19 bis 21 [X.]) künftig nur noch contergangeschädigten Menschen zugute kommen und nicht mehr generell behinderten Menschen. Diese zielt darauf, durch Förderung oder Durchführung von Forschungs- und Erprobungsvorhaben Hilfe zu gewähren, um die Teilhabe der Betroffenen am Leben in der Gesellschaft zu unterstützen und die durch Spätfolgen hervorgerufenen Beeinträchtigungen zu mildern (§ 2 [X.] [X.]).

Schließlich hat das [X.] zutreffend darauf hingewiesen, dass der [X.]läger Ansprüche aus der Pflegeversicherung aufgrund der [X.] hat. Zumindest das Einsetzen und Reinigen von Zahnersatz gehört zu den hierbei einbezogenen Grundpflegeverrichtungen (vgl § 14 Abs 4 [X.] [X.] und hierzu Meßling in [X.], [X.], 2014 § 14 Rd[X.]4; [X.] in BeckO[X.] [X.], § 14 [X.], Rd[X.]6; Wagner in [X.]/[X.], [X.], Stand 2011, [X.] § 14 Rd[X.]9; [X.] in ders, [X.], 3. Aufl 2010, § 14 Rd[X.]9 unter Verweis auf Ziff [X.]).

5. Die [X.]ostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.