Bundessozialgericht, Urteil vom 11.09.2019, Az. B 6 KA 6/18 R

Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung von Leistungen, die im Quartal 4/2011 in der Notfallambulanz des Krankenhauses der Klägerin erbracht worden sind.

Die Klägerin betreibt die [X.], an die im streitgegenständlichen Zeitraum eine Notfallambulanz angegliedert war. Die beklagte [X.] setzte das Honorar der Klägerin für das Quartal 4/2011 unter sachlich-rechnerischer Richtigstellung der für 20 Behandlungsfälle abgerechneten Leistungen mit Bescheid vom [X.] fest. In diesen Fällen waren Patienten im [X.] an die Behandlung in der Notfallambulanz der Klägerin in einem anderen Krankenhaus stationär behandelt worden. Die Beklagte begründete die Richtigstellung damit, dass die anschließend durchgeführte stationäre Behandlung einem Anspruch auf Vergütung für eine ambulante Behandlung entgegenstehe. Der hiergegen gerichtete Widerspruch der Klägerin blieb ohne Erfolg (Widerspruchsbescheid vom 2.10.2014). Mit Bescheid vom 14.7.2016 änderte die Beklagte den [X.] unter anderem für das streitgegenständliche Quartal 4/2011 im Hinblick auf die rückwirkende Neubewertung von Leistungen der ambulanten Notfallbehandlung (Beschlüsse des Bewertungsausschusses in der 341., 344. und 354. Sitzung) zugunsten der Klägerin, ließ aber die [X.] Behandlungsfälle weiterhin unvergütet.

Das [X.] hat die Klage abgewiesen. Die Beklagte habe die beanstandeten 20 Behandlungsfälle im Rahmen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung zu Recht von der Vergütung ausgenommen. Aufgrund der in der Notfallambulanz der Klägerin getroffenen Entscheidung über die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung und der unmittelbar folgenden Aufnahme in ein anderes Krankenhaus habe ein einheitlicher stationärer Behandlungsfall vorgelegen.

Auf die Berufung der Klägerin hat das L[X.] die Entscheidung des [X.] aufgehoben und die Beklagte unter Änderung der angefochtenen Bescheide verpflichtet, die streitbefangenen 20 Behandlungsfälle zu vergüten. Bei den Notfallbehandlungen handle es sich trotz Feststellung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit noch nicht um stationäre Behandlungen. Entscheidend sei, dass keine Aufnahme in das von der Klägerin betriebene Krankenhaus stattgefunden habe. Deshalb sei auch kein Fall der Verlegung in ein anderes Krankenhaus gegeben. Die Beklagte könne auch keine Rechte aus dem zwischen den [X.] und der Landeskrankenhausgesellschaft in [X.] geschlossenen Vertrag über allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung oder aus der Bundespflegesatzverordnung ableiten.

Mit ihrer Revision macht die Beklagte geltend, dass in den streitbefangenen Behandlungsfällen allein stationäre Leistungen durch ein nach § 108 [X.]B V zugelassenes Krankenhaus erbracht worden seien und deshalb ein Anspruch zu Lasten der Gesamtvergütung nicht bestehe. Zwar habe es sich um Notfälle gehandelt, doch seien diese nicht dem Bereich der vertragsärztlichen Versorgung zuzuordnen. Der vertragsärztliche Sicherstellungsauftrag und damit auch der vertragsärztliche Notdienst umfasse keine Krankenhausbehandlung, sondern stelle allein eine Versorgung außerhalb der Sprechstunden sicher. Aufgrund der festgestellten Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit hätte auch ein Vertragsarzt die notwendige ärztliche Behandlung nicht erbringen dürfen, sondern die Versicherten an ein Krankenhaus verweisen müssen. Für sonstige Ärzte, die auf der Grundlage des § 76 Abs 1 Satz 2 [X.]B V Notfallleistungen erbringen, könne nichts anderes gelten. Eine Zuordnung zum stationären Sektor ergebe sich auch bereits daraus, dass sich die Patienten selbst nicht als vertragsärztliche Notfälle eingestuft hätten.

Das L[X.] habe verkannt, dass hier allenfalls Behandlungsfälle des notärztlichen Rettungsdienstes vorgelegen hätten. Der notärztliche Rettungsdienst sei jedoch nach § 75 Abs 1 Satz 2 Halbsatz 2 [X.]B V vom Sicherstellungsauftrag der [X.]en ausgenommen. Alle [X.] hätten hier schwerwiegende akute Gesundheitsstörungen ausgewiesen. In acht Fällen seien die Patienten mit dem Rettungswagen in die Notfallambulanz gebracht und demnach durch den Notarzt erstversorgt worden. Daher sei die Notfallsituation bei Erreichen der Notfallambulanz bereits beendet gewesen. Aufgrund der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit der eingelieferten Patienten scheide eine ambulante vertragsärztliche Behandlung aus, weil diese nicht ausreichend gewesen wäre und damit gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hätte. Entgegen der Auffassung des L[X.] sei auch das Kriterium der fehlenden Aufnahme in das eigene Krankenhaus kein geeigneter Maßstab für die Differenzierung zwischen stationärer und ambulanter Versorgung. Darüber hinaus seien die Patienten aber auch in den Krankenhausbetrieb der Klägerin eingegliedert gewesen. Der Inhalt des auf Landesebene geschlossenen Vertrages nach § 112 Abs 2 Nr 1 [X.]B V spreche dafür, dass das Handeln der Klägerin stationärer Natur gewesen sei. Nach § 4 Satz 1 und 2 des Vertrages stelle die Aufnahmeuntersuchung einen Teil der stationären Krankenhausleistung dar und werde bei Weiterbehandlung in einem anderen Krankenhaus nicht gesondert vergütet.

Schließlich verstoße das Urteil des L[X.] gegen den durch das B[X.] hervorgehobenen Subsidiaritätsgrundsatz, nach dem zu sprechstundenüblichen Zeiten kein Notfall iS des § 76 Abs 1 Satz 2 [X.]B V angenommen werden könne. Fünf der 20 umstrittenen Behandlungsfälle seien zu sprechstundenüblichen Zeiten versorgt worden.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des L[X.] Berlin-[X.] vom 23.3.2018 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des [X.] Potsdam vom 22.2.2017 zurückzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Beklagte habe bereits keinen Revisionsgrund gemäß § 162 [X.]G vorgetragen. Soweit die Klägerin eine Verletzung des § 76 Abs 1 Satz 2 [X.]B V aufgrund einer unzutreffenden Abgrenzung zwischen dem ambulanten und dem stationären Versorgungsbereich rüge, sei dem entgegenzuhalten, dass die Vorschrift zu dieser Abgrenzungsfrage keine Aussage treffe.

In Übereinstimmung mit der Auffassung des L[X.] sei der stationäre Versorgungsbereich nicht bereits eröffnet, wenn nach dem Behandlungsplan des behandelnden Arztes zum Zeitpunkt der Vorstellung des Patienten eine stationäre Aufnahme in einem anderen Krankenhaus erfolgen solle. Die in der Notfallambulanz durchgeführten Behandlungen könnten ferner nicht dem Rettungsdienst zugerechnet werden, und auch eine Einweisung durch den Rettungsdienst habe nicht stattgefunden. Eine stationäre Behandlung der Patienten im eigenen Krankenhaus sei ausgeschlossen gewesen, weil die erforderlichen Fachdisziplinen nicht vorgehalten würden. Deshalb sei nur die erforderliche Erstversorgung in der Ambulanz durchgeführt worden.

Die Revision der [X.] hat keinen Erfolg.

A. Entgegen der Auffassung der Klägerin ist die Revision der [X.] zulässig. Indem die [X.] eine fehlerhafte Anwendung ua des § 76 Abs 1 Satz 2 [X.] durch das [X.] rügt, macht sie die Verletzung einer Vorschrift des Bundesrechts iS des § 162 [X.] geltend.

B. Die Revision ist jedoch nicht begründet. Das [X.] hat das klageabweisende Urteil zu Recht aufgehoben, den angefochtenen Bescheid der [X.] vom [X.] (idF des Widerspruchsbescheides vom 2.10.2014 und des Änderungsbescheides vom 14.7.2016) geändert und die [X.] verpflichtet, die 20 streitbefangenen Behandlungsfälle zu vergüten.

1. Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung, deren Rechtmäßigkeit hier im Streit steht, ist § 106a Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 [X.] (hier noch idF des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003, [X.] 2190 ; heute § 106d Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 [X.]). Danach stellt die [X.] die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen fest. Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des [X.] - mit Ausnahme des [X.] - erbracht und abgerechnet worden sind (vgl [X.] vom 29.11.2017 - [X.] [X.] 33/16 R - [X.] 4-2500 § 106a [X.] Rd[X.]; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 20/13 R - [X.] 4-2500 § 117 [X.] Rd[X.], jeweils mwN). Gegenstand der Abrechnungsprüfung ist auch die Abrechnung von Notfallbehandlungen, die durch nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Krankenhäuser erbracht werden, da infolge der Gleichstellung der in Notfällen tätigen Krankenhäuser mit Vertragsärzten die für die Abrechnung maßgeblichen Bestimmungen des [X.] insoweit entsprechend gelten ([X.] vom 12.12.2012 - [X.] [X.] 3/12 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.]2; [X.] vom 10.12.2008 - [X.] [X.] 37/07 R - [X.], 134 = [X.] 4-2500 § 295 [X.], Rd[X.]4).

2. Die [X.] war in den 20 streitbefangenen Behandlungsfällen nicht berechtigt, eine sachlich-rechnerische Richtigstellung vorzunehmen. Die Klägerin hat Anspruch darauf, dass die [X.] die erbrachten Leistungen vergütet.

a) Das Recht der Versicherten zur freien Arztwahl nach § 76 Abs 1 Satz 2 [X.] umfasst die Möglichkeit der Inanspruchnahme von Krankenhäusern in Notfällen (vgl [X.] vom 28.6.2017 - [X.] [X.] 12/16 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.]9; grundlegend bereits zur Rechtslage unter Geltung der [X.]: [X.] vom 24.10.1961 - 6 [X.] 19/60 - [X.], 169, 173 ff = [X.] [X.] zu § 368d [X.]). Für den Bereich der ambulanten ärztlichen Behandlung ist in ständiger Rechtsprechung geklärt, dass eine solche Notfallbehandlung von Versicherten durch [X.] der vertragsärztlichen Versorgung zuzurechnen ist und dass die im Rahmen einer solchen Behandlung erbrachten Leistungen aus der Gesamtvergütung zu vergüten sind ([X.] vom [X.] - [X.] [X.] 67/17 R - [X.] 4 Rd[X.]6; [X.] vom 19.8.1992 - 6 [X.] 6/91 - [X.] 71, 117, 118 f = [X.] 3-2500 § 120 [X.] S 12 f; [X.] vom 24.10.1961 - 6 [X.] 19/60 - [X.], 169, 173 ff = [X.] [X.] zu § 368d [X.]).

b) Zutreffend geht das [X.] davon aus, dass es sich bei den streitbefangenen Behandlungsfällen um Notfälle gehandelt hat. Ein Notfall iS des § 76 Abs 1 Satz 2 [X.] liegt vor, wenn aus medizinischen Gründen eine umgehende Behandlung des Patienten notwendig ist und ein Vertragsarzt nicht in der notwendigen Eile herbeigerufen oder aufgesucht werden kann ([X.] vom 1.2.1995 - 6 [X.] 9/94 - [X.] 3-2500 § 76 [X.] S 4 = juris Rd[X.]; vgl auch [X.] vom 20.4.2016 - [X.] KR 18/15 R - [X.] 4-2500 § 132a [X.] Rd[X.] 31; [X.] vom 18.7.2006 - [X.] KR 9/05 R - juris Rd[X.]8, jeweils mwN). Nach den bindenden Feststellungen des [X.] bestanden bei den Patienten in den der sachlich-rechnerischen Richtigstellung zugrunde liegenden Behandlungsfällen Symptome, die mindestens eine dringliche Abklärung erforderlich machten (ua Anzeichen eines Schlaganfalls, Krampfanfälle, dauerhaftes Nasenbluten, Verbrennungen, Atembeschwerden bei Herzinsuffizienz, Verdacht einer schweren Psychose oder massive Kopfschmerzen). Das wird auch von der [X.] nicht in Zweifel gezogen.

Die Klägerin hat auch keine über die Notfallversorgung hinausgehende Behandlung in der Notfallambulanz vorgenommen, die nicht nach § 76 Abs 1 Satz 2 [X.] zu vergüten wäre. Die Notfallbehandlung ist allein auf die Erstversorgung ausgerichtet. Behandlungen sind darauf zu konzentrieren, Gefahren für Leib und Leben und unzumutbare Schmerzen der Patienten zu begegnen und die Notwendigkeit einer stationären Behandlung abzuklären ([X.] vom 12.12.2012 - [X.] [X.] 5/12 R - [X.] 4-2500 § 115 [X.] Rd[X.]5; zuletzt: [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 68/17 R - Rd[X.]3, zur Veröffentlichung in [X.] 4 vorgesehen). Die Klägerin hat allein in diesem Umfang Leistungen erbracht und abgerechnet. Nach den vom [X.] getroffenen Feststellungen besteht auch kein Anlass zu Zweifeln, dass die Klägerin die abgerechneten Leistungen in Übereinstimmung mit den Vorgaben aus der Leistungslegende der entsprechenden Gebührenordnungspositionen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ([X.]) tatsächlich erbracht hat. Auch das hat keiner der Beteiligten in Frage gestellt.

c) Dem Vergütungsanspruch der Klägerin steht nicht entgegen, dass es sich bei den streitbefangenen Behandlungen um stationäre Krankenhausbehandlungen handeln würde.

aa) Die [X.] geht im Grundsatz zutreffend davon aus, dass ein ihr gegenüber bestehender Vergütungsanspruch der Klägerin davon abhängt, dass die abgerechneten Leistungen der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung zuzurechnen sind. Ist das nicht der Fall, weil eine stationäre Leistung erbracht worden ist, scheidet ein Vergütungsanspruch gegen die [X.] aus ([X.] vom 8.9.2004 - [X.] [X.] 14/03 R - [X.] 4-2500 § 39 [X.] = juris Rd[X.]), sofern - wie hier - nicht die Erbringung belegärztlicher Leistungen in Frage steht. Die Gesamtvergütung, die die [X.] in Anwendung eines Honorarverteilungsmaßstabs an die Ärzte, Psychotherapeuten, Medizinische Versorgungszentren und ermächtigte Einrichtungen zu verteilen hat, dient nach § 85 Abs 1 [X.] allein der vertragsärztlichen Versorgung und damit nicht der (ergänzenden) Finanzierung von Krankenhausleistungen.

bb) Die Leistungen, die in der von der Klägerin betriebenen Notfallambulanz erbracht worden sind, sind jedoch als ambulante Notfallbehandlungen zu qualifizieren. Ohne jeden Zweifel gilt das bei isolierter Betrachtung der Leistungen, die die Klägerin in ihrer Notfallambulanz erbracht hat. Mit der Behandlung in der Notfallambulanz war ersichtlich noch keine Aufnahme (zu diesem Kriterium vgl [X.] vom 9.10.2001 - [X.] KR 15/00 R - [X.] 3-2200 § 197 [X.] S 4 = juris Rd[X.]6; zur Maßgeblichkeit der Aufnahme für die Abgrenzung einer stationären von einer ambulanten Notfallbehandlung vgl [X.] vom 9.10.2001 - [X.] KR 6/01 R - [X.] 89, 39 = [X.] 3-2500 § 13 [X.]5 S 118 = juris Rd[X.]6) in das Krankenhaus der Klägerin verbunden. Erst mit der Aufnahme wird der Patient in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses eingegliedert (vgl BT-Drucks 12/3608 [X.] - zu § 39 [X.]). Die [X.] auf der Basis eines entsprechenden Behandlungsplans wird nach außen regelmäßig zB durch die Einweisung auf eine bestimmte Station, Zuweisung eines Bettes oder das Erstellen entsprechender Aufnahmeunterlagen und ähnliches dokumentiert ([X.] vom 19.9.2013 - [X.] KR 34/12 R - [X.] 4-2500 § 39 [X.]0 Rd[X.]). Diese äußeren Merkmale einer [X.] waren in den streitbefangenen Fällen bezogen auf das von der Klägerin betriebene Krankenhaus nicht gegeben.

cc) Eine Zuordnung der in der Notfallambulanz der Klägerin erbrachten Leistungen zur stationären Behandlung käme deshalb allein mit Blick auf die stationäre Behandlung in Betracht, die sich an die Notfallbehandlung angeschlossen hat. Bereits mit Urteil vom 19.11.1985 (6 [X.] 38/83 - [X.] 5550 § 9 [X.]) hat der [X.] entschieden, dass Leistungen, die zunächst ambulant ausgeführt worden sind, Teil einer sich unmittelbar daran anschließenden stationären Behandlung sein können mit der Folge, dass ein Anspruch auf Vergütung als vertragsärztliche Leistung ausgeschlossen ist. Als Teil der nachfolgenden stationären Behandlung hat der [X.] in diesem Urteil die ambulante Behandlung durch einen ermächtigten (bzw nach damaliger Rechtslage "beteiligten") Krankenhausarzt angesehen, wenn der Versicherte an demselben Tag wegen derselben Erkrankung in die stationäre Behandlung desselben Krankenhauses aufgenommen worden ist. Damit übereinstimmend liegt eine einheitliche vollstationäre Behandlung vor, wenn sich nach Durchführung einer ambulant geplanten [X.] ergibt, den Patienten über Nacht im Krankenhaus zu beobachten und weiter zu behandeln ([X.] vom 4.3.2004 - [X.] KR 4/03 R - [X.] 92, 223 = [X.] 4-2500 § 39 [X.] = juris Rd[X.]9). Etwas anderes soll nach einer Entscheidung des 3. [X.]s vom 27.11.2014 [X.] 12/13 R - [X.] 4-2500 § 129a [X.]) für den Fall gelten, dass nach einer sinnvollerweise ambulant begonnenen Chemotherapie, die ein ermächtigter Krankenhausarzt durchführt, unerwartet Komplikationen auftreten und eine Notaufnahme in das Krankenhaus erforderlich machen.

Der grundsätzliche Ausschluss einer gesonderten Vergütung im System der vertragsärztlichen Versorgung bei einer Behandlung im Krankenhaus findet seine Entsprechung in den Regelungen zur Krankenhausvergütung: Nach § 7 Abs 1 Satz 2 Krankenhausentgeltgesetz ([X.]) werden mit den Entgelten alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet. Für allgemeine Krankenhausleistungen dürfen deshalb - von besonders geregelten Ausnahmen abgesehen (zur Dialyse vgl [X.] vom 19.4.2016 - [X.] KR 34/15 R - [X.] 4-5562 § 2 [X.] Rd[X.]6, 19 ff; [X.] vom 12.11.2013 - [X.] KR 22/12 R - [X.] 115, 11 = [X.] 4-2500 § 69 [X.], Rd[X.]4 f, 17; [X.] in Dietz/[X.], [X.], § 2 S 19, Stand August 2012) - keine anderen oder gar zusätzlichen Entgelte gefordert werden. Ebenfalls ausgeschlossen ist nach der Rechtsprechung des [X.]s ([X.] vom [X.] - [X.] [X.] 14/12 R - [X.] 4-2500 § 116 [X.]) die Erbringung und Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen durch einen ermächtigten Krankenhausarzt, wenn das Krankenhaus, in dem der ermächtigte Arzt tätig ist, genau diese Leistungen als nachstationäre Krankenhausbehandlung hätte erbringen können und wenn die als nachstationäre Behandlung erbrachte Krankenhausleistung zudem bereits mit der Fallpauschale gegenüber dem Krankenhaus abgegolten wäre.

Die zur Vergütung von Leistungen ermächtigter Krankenhausärzte ergangene Rechtsprechung des [X.]s ([X.] vom 19.11.1985 - 6 [X.] 38/83 - [X.] 5550 § 9 [X.]; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 14/12 R - [X.] 4-2500 § 116 [X.]) kann im Wesentlichen auf das Verhältnis von ambulanter Notfallbehandlung zur stationären Krankenhausbehandlung übertragen werden: Wenn ein Versicherter im [X.] an die Behandlung in einer Notfallambulanz wegen derselben Erkrankung in die stationäre Behandlung des Krankenhauses aufgenommen wird, das auch die Notfallambulanz betreibt, liegt ein einheitlicher stationärer Behandlungsfall vor. Dabei kann es nicht darauf ankommen, ob die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit bereits zu Beginn der Behandlung in der Ambulanz feststand oder erst im Verlauf der Behandlung festgestellt wird. Eine solche Unterscheidung könnte in der Praxis auch nicht zuverlässig getroffen werden. Die Behandlung in einer Notfallambulanz, die auch allein in der Durchführung diagnostischer Maßnahmen zur Klärung der Frage bestehen kann, ob ein Notfall vorliegt ([X.] vom 1.2.1995 - 6 [X.] 9/94 - [X.] 3-2500 § 76 [X.] = juris Rd[X.]8), kann nicht sinnvoll von einer Aufnahmeuntersuchung unterschieden werden, in der geklärt wird, ob Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit vorliegt. Die erforderliche Untersuchung kann nicht in Bestandteile zerlegt werden, die entweder allein der Abklärung der dringenden ambulanten Behandlungsbedürftigkeit oder aber der Abklärung der Frage der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit dienen. Insofern unterscheidet sich die Behandlung in einer Notfallambulanz auch von der Fallgestaltung, die der og Entscheidung des 3. [X.]s des [X.] [X.] 12/13 R - [X.] 4-2500 § 129a [X.]) zugrunde lag, in der die durch einen ermächtigten Arzt ambulant durchgeführte Chemotherapie aufgrund unerwartet aufgetretener Komplikationen abgebrochen wurde, um daran anschließend eine stationäre Krankenhausbehandlung durchzuführen.

dd) Entgegen der Auffassung der [X.] sind die soeben dargestellten Grundsätze zur stationären Weiterbehandlung nicht auf die hier maßgebende Fallgestaltung übertragbar, in der sich eine stationäre Behandlung in einem anderen Krankenhaus anschließt. Eine einheitliche stationäre Behandlung liegt nur vor, wenn der Versicherte in der Notfallambulanz des Krankenhauses behandelt wird, das diesen anschließend stationär aufnimmt.

(1) Allein der Umstand, dass die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit bereits zum Zeitpunkt der Behandlung in der Ambulanz der Klägerin vorgelegen haben mag, schließt die Erbringung und Abrechnung einer ambulanten Notfallbehandlung nicht aus. Nach den og Kriterien (Rd[X.]2 ff) wird aus einer ambulanten vertragsärztlichen Behandlung allein durch die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit des Versicherten keine stationäre Behandlung. Bezogen auf die Behandlung in einer Arztpraxis oder in einer von der [X.] betriebenen Notfallpraxis geht davon auch die [X.] selbstverständlich aus. So kann zB eine Behandlung bei einem Vertragsarzt, in deren Verlauf Krankenhausbehandlung verordnet wird, zweifellos als vertragsärztliche Leistung vergütet werden. Dasselbe gilt für die Untersuchung und Behandlung in der Notfallambulanz eines Krankenhauses, wenn diese zu dem Ergebnis führt, dass eine stationäre Behandlung erforderlich ist. Es widerspricht auch nicht dem Wirtschaftlichkeitsgebot, einen Patienten zunächst auf seine Behandlungsbedürftigkeit zu untersuchen und mit ambulanten Mitteln erstzuversorgen. Bereits diese Untersuchung und - soweit erforderlich - Erstversorgung ist zu vergüten ([X.] vom 1.2.1995 - 6 [X.] 9/94 - [X.] 3-2500 § 76 [X.] = juris Rd[X.]8). Die Vergütung einer ambulanten Notfallbehandlung kann daher nicht bereits wegen einer bestehenden Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ausgeschlossen werden, wenn die Erkrankung des Versicherten einer sofortigen - zunächst ambulanten - Behandlung bedarf und das Krankenhaus, das die Notfallambulanz betreibt, die erforderliche stationäre Behandlung nicht selbst durchführen kann.

Die in der Notfallambulanz eines Krankenhauses getroffene Entscheidung, den krankenhausbehandlungsbedürftigen Patienten nicht in das eigene Krankenhaus aufzunehmen, sondern ihn an ein anderes zur Aufnahme bereites Krankenhaus zu verweisen, das zur Behandlung der entsprechenden Erkrankung besser geeignet ist, widerspricht ebenfalls nicht dem Wirtschaftlichkeitsgebot, sondern entspricht diesem; unwirtschaftlich könnte nur die Behandlung in einem dafür nicht geeigneten Krankenhaus sein. Insofern besteht auch kein Anlass zu der Annahme, dass von der Vergütung einer zunächst ambulant erbrachten Notfallbehandlung Fehlanreize ausgehen könnten. Dagegen spricht auch die Höhe der Vergütung der ambulanten Notfallbehandlung, die - jedenfalls bei alleiniger Betrachtung der hier streitgegenständlichen Ansprüche auf Vergütung als vertragsärztliche Leistungen nach dem [X.] - weit hinter derjenigen zurückbleibt, die das Krankenhaus für die stationäre Behandlung erhalten würde, wenn es den Notfallpatienten selbst aufnehmen würde. Nach Angabe in der Literatur soll die von der [X.] zu zahlende Vergütung im Durchschnitt etwa 32 Euro pro Behandlungsfall betragen (vgl Gutachten 2018 des [X.] BT-Drucks 19/3180 S 561, Rd[X.]34; [X.]/[X.], [X.] 2019, 395, 397 f, jeweils mwN). Im vorliegenden Verfahren ist nach der Streitwertfestsetzung des [X.] von durchschnittlichen Behandlungskosten in Höhe von ca 39 Euro pro Fall auszugehen.

(2) Die Untersuchung und Behandlung in der Notfallambulanz kann auch nicht mit der Begründung als Bestandteil einer stationären Behandlung angesehen werden, dass die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit der Patienten bereits bei der Untersuchung in der Notfallambulanz der Klägerin und nicht erst in dem Krankenhaus festgestellt worden ist, das die Patienten anschließend stationär aufgenommen hat.

Die aufnehmenden Krankenhäuser waren an die Feststellung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit durch die Klägerin nicht gebunden. Nach § 39 Abs 1 Satz 2 [X.] hat das aufnehmende Krankenhaus die Erforderlichkeit einer Krankenhausbehandlung vielmehr in eigener Verantwortung und damit erneut zu prüfen (vgl BSG Beschluss vom [X.] - [X.] 99, 111 = [X.] 4-2500 § 39 [X.]0, Rd[X.]9; [X.] vom 17.9.2013 - [X.] KR 21/12 R - [X.] 114, 199 = [X.] 4-2500 § 115a [X.] 4, Rd[X.]5; [X.] vom 19.6.2018 - [X.] KR 26/17 R - [X.] 126, 79 = [X.] 4-2500 § 39 [X.] 30, Rd[X.]0, jeweils mwN). Dass bereits in der Notfallambulanz der Klägerin von einer Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ausgegangen worden ist, ist für das aufnehmende Krankenhaus insofern ohne Bedeutung. Auch das spricht dagegen, dass die Behandlung in der Notfallambulanz eines Krankenhauses allein infolge der bereits dort angenommenen Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit zu einem Bestandteil der nachfolgenden stationären Leistung werden könnte. Dies gilt umso mehr, als das Krankenhaus der Klägerin die für die stationäre Behandlung erforderlichen Fachdisziplinen - wie zB Neurologie bei Verdacht auf Schlaganfall - nicht vorhielt, sodass nicht ohne Weiteres unterstellt werden kann, dass das notwendige Fachwissen vorhanden war, um abschließend feststellen zu können, ob die Versicherten stationär zu behandeln waren. Erst recht konnte in der Notfallambulanz der Klägerin keine [X.] mit Wirkung für ein anderes Krankenhaus getroffen werden. Darin liegt der entscheidende Unterschied zu einer Aufnahme in das eigene Krankenhaus, über die in der Notfallambulanz verbindlich entschieden werden kann. Auch unter Berücksichtigung des Umstands, dass Ärzte der Notfallambulanz der Klägerin Kontakt mit dem für die stationäre Behandlung in Aussicht genommenen Krankenhaus aufgenommen haben, um ua die dort bestehenden Behandlungsmöglichkeiten abzuklären, und dass sich das andere Krankenhaus im Ergebnis entschieden hat, die zuvor in der Notfallambulanz der Klägerin behandelten Patienten aufzunehmen, wird die ambulante Notfallbehandlung hier nicht zum Bestandteil der nachfolgenden stationären Behandlung.

(3) Ferner kann dem "[X.]" für das [X.] gemäß § 112 Abs 2 [X.] [X.] nicht entnommen werden, dass eine ambulante Notfallvergütung neben dem sich anschließenden stationären Behandlungsfall ausgeschlossen ist. Soweit das [X.] zur Begründung darauf verweist, dass es der [X.] "verwehrt" sei, "sich auf den zwischen den [X.] in [X.] und der Landeskrankenhausgesellschaft [X.] abgeschlossenen [X.] zu berufen", ist das zumindest missverständlich. Zu Recht macht die [X.] geltend, dass die durch den [X.] gestalteten Strukturen auch unabhängig von einer unmittelbaren Schutzwirkung des Vertrages zugunsten der [X.] Einfluss darauf haben können, ob eine Leistung als ambulante Behandlung anzusehen und zu vergüten oder aber einer im Zusammenhang damit durchgeführten Krankenhausbehandlung zuzuordnen ist.

Aus den von der [X.] in Bezug genommenen Regelungen des Vertrages kann jedoch ersichtlich nicht gefolgert werden, dass die in der Notfallambulanz eines Krankenhauses durchgeführte Behandlung Bestandteil der nachfolgend in einem anderen Krankenhaus durchgeführten stationären Behandlung wäre. Zum Inhalt des Vertrages hat das [X.] keine Feststellungen getroffen, sodass der [X.] nicht gehindert ist, dessen Bestimmungen selbst anzuwenden und auszulegen (vgl [X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.], [X.], 12. Aufl 2017, § 162 Rd[X.] 7b mwN). Mit den Verträgen nach § 112 Abs 2 [X.] soll sichergestellt werden, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen des [X.] entsprechen (BSG Beschluss vom [X.] - [X.] 99, 111 = [X.] 4-2500 § 39 [X.]0, Rd[X.] 31). Fragen der vertragsärztlichen Versorgung und deren Vergütung können in diesen zweiseitigen Verträgen, an denen die [X.]en nicht beteiligt sind, nicht wirksam geregelt werden. Damit übereinstimmend enthält der von der [X.] in Bezug genommene § 4 des Vertrages Regelungen zur Vergütung einer Aufnahmeuntersuchung nach den für die Krankenhausbehandlung geltenden Bestimmungen: Nach § 4 Satz 2 und 3 des Vertrages ist die Aufnahmeuntersuchung Bestandteil der Krankenhausbehandlung und der vereinbarten Entgelte. Ergibt die Aufnahmeuntersuchung, dass keine Krankenhausbehandlung oder eine solche erst zu einem späteren Zeitpunkt erforderlich ist oder aus medizinischen Gründen in einem anderen Krankenhaus erfolgt, ist eine Abrechnung dafür unzulässig. Vorliegend geht es weder um die Vergütung einer Aufnahmeuntersuchung noch um die Vergütung als Krankenhausleistung.

(4) Zu Recht geht das [X.] davon aus, dass auch die [X.] keine Bestimmungen enthalten, die der Vergütung der in der Notfallambulanz der Klägerin erbrachten Leistungen entgegenstehen. Die Feststellung [X.]21 der Arbeitsgemeinschaft nach § 19 Arzt-/Ersatzkassenvertrag ([X.]) zu § 9 Ziff 1 des Vertrages ([X.] 1977, 2976) schloss den Anspruch auf Vergütung für ambulant ausgeführte vertragsärztliche Leistungen eines ermächtigten bzw beteiligten Krankenhausarztes aus, "wenn der Kranke an demselben Tage wegen derselben Krankheit in die stationäre Behandlung desselben Krankenhauses genommen wird". Die Leistung war dann einheitlich der stationären Versorgung zuzuordnen ([X.] vom 19.11.1985 - 6 [X.] 38/83 - [X.] 5550 § 9 [X.]). Dabei ist der [X.] davon ausgegangen, dass die Feststellung [X.]21 der Arbeitsgemeinschaft nach § 19 [X.] im Einklang mit dem geltenden Recht stand. Die Beschränkung dieses ausdrücklichen Vergütungsausschlusses auf Fallgestaltungen, in denen der Versicherte in dasselbe Krankenhaus aufgenommen wird, spricht gegen die von der [X.] für richtig gehaltene Gleichstellung mit der anschließenden stationären Behandlung in einem anderen Krankenhaus.

Der Normtext des [X.] und des Bundesmantelvertrag-Ärzte ([X.]) in der hier maßgebenden Fassung des Jahres 2011 enthält keine entsprechende Regelung zum Ausschluss einer Vergütung im Hinblick auf eine nachfolgende stationäre Behandlung; § 33 Abs 1 [X.] und § 41 Abs 1 [X.] sind in Teilen vergleichbar mit der Feststellung [X.]21 der Arbeitsgemeinschaft nach § 19 [X.], beziehen sich jedoch allein auf die belegärztliche Behandlung. Insbesondere haben die [X.] keine Regelung getroffen, die den Anspruch auf Vergütung für die ambulante Behandlung durch einen ermächtigten Krankenhausarzt oder auch durch eine Krankenhausambulanz ausschließt, wenn der Versicherte an demselben Tag nicht in demselben, sondern in einem anderen Krankenhaus behandelt wird.

(5) Lediglich ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass die Unterscheidung zwischen Fallgestaltungen, in denen der Versicherte in das Krankenhaus aufgenommen wird, das die Notfallambulanz betreibt, von solchen, in denen sich an die Behandlung in der Notfallambulanz eine stationäre Behandlung in einem anderen Krankenhaus anschließt, soweit ersichtlich auch der allgemeinen Praxis - jedenfalls bis zur Entscheidung des [X.] [X.]-[X.] vom 12.3.2010 (L 24 [X.] 1017/05; ablehnend bereits [X.], KH 2010, 1081; vgl auch [X.], [X.], 254) - entsprach. Die [X.] hat dargelegt, dass sie erst als Reaktion auf jene Entscheidung aus dem [X.] - an der dieses [X.] nun ausdrücklich nicht mehr festhält - systematisch erfasst, ob nach der Behandlung in einer Notfallambulanz eine stationäre Behandlung in einem anderen Krankenhaus durchgeführt wird. Ob andere [X.]en ähnlich verfahren sind, ist nicht bekannt. Die Ausführungen zur gegenwärtigen Finanzierung der Notfallversorgung im Gutachten 2018 des [X.] (BT-Drucks 19/3180 [X.], Rd[X.]28) sprechen eher dagegen. Danach wird die Behandlung in der Notaufnahme mit der Vergütung des stationären Aufenthaltes abgedeckt, wenn "der Patient am selben Tag im selben Krankenhaus stationär aufgenommen" wird.

(6) Ob die Aufnahme in einem anderen Krankenhaus ausnahmsweise der Aufnahme in dem Krankenhaus, das die Notfallambulanz betreibt, gleichgestellt werden kann, sofern sich Hinweise auf eine missbräuchliche Gestaltung ergeben, kann dahingestellt bleiben. In Betracht zu ziehen wäre dies etwa, wenn die stationäre Aufnahme auffällig oft in einem anderen Krankenhaus desselben Trägers erfolgt (vgl dazu die dem Urteil des [X.] [X.]-[X.] vom 12.3.2010 - L 24 [X.] 1017/05 - [X.] 10.018 zugrunde liegende Fallgestaltung) und wenn für die Aufnahme gerade in dieses Krankenhaus nicht in erster Linie medizinische Gesichtspunkte ausschlaggebend waren. Dafür gibt es hier aber keine Anhaltspunkte.

ee) Dem Vergütungsanspruch der Klägerin kann auch nicht mit Erfolg entgegengehalten werden, dass das Honorar für die ambulante Behandlung in der Notfallambulanz nicht angefallen wäre, wenn sich die Patienten jeweils unmittelbar in die Notfallaufnahme eines Krankenhauses begeben hätten, das in der Lage gewesen wäre, die erforderliche stationäre Behandlung durchzuführen. Die Vergütung der Klägerin unterscheidet sich insofern nicht von derjenigen, die angefallen wäre, wenn die Patienten in einer [X.] behandelt worden wären, die die [X.] in Erfüllung ihres Sicherstellungsauftrags eingerichtet hätte. Dass die in einer solchen [X.] durchgeführte ambulante Behandlung auch dann zu vergüten ist, wenn dort Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit festgestellt wird, wird auch von der [X.] nicht in Zweifel gezogen. Es gibt keinen sachlichen Grund dafür, die Notfallambulanz eines Krankenhauses in einer solchen Konstellation gegenüber der von der [X.] eingerichteten [X.] zu benachteiligen und die durchgeführte ambulante Behandlung letztlich unvergütet zu lassen. Die Beteiligung der Notfallambulanz eines Krankenhauses an der Vergütung, die ein anderes Krankenhaus für die anschließende stationäre Behandlung desselben Patienten erhält, ist rechtlich nicht vorgesehen. Die Regelung in § 1 Abs 1 Satz 2 Fallpauschalenvereinbarung ([X.]), die für den Fall der Verlegung in ein anderes Krankenhaus den Anspruch auf eine - nach Maßgabe von § 1 Abs 1 Satz 3 Halbsatz 1, § 3 [X.] zu mindernde - Fallpauschale für beide beteiligten Krankenhäuser vorsieht (vgl dazu [X.] vom 16.12.2008 - [X.] KR 10/08 R - [X.] 4-2500 § 109 [X.]4 Rd[X.]4), greift in der vorliegenden Konstellation, in der im ersten Krankenhaus keine Krankenhausbehandlung, sondern lediglich eine ambulante Notfallbehandlung stattgefunden hat, nicht ein.

d) Der Vergütungsanspruch besteht auch für die Behandlungsfälle, in denen Versicherte mit dem Rettungswagen zur Notfallambulanz der Klägerin transportiert worden sind. Entgegen der Auffassung der [X.] steht einer Abrechnung über die Gesamtvergütung nicht entgegen, dass diese Notfälle allein dem Rettungsdienst zuzuordnen wären. Richtig ist, dass der Sicherstellungsauftrag der [X.] seit der Änderung des § 75 Abs 1 Satz 2 [X.] durch Art 1 [X.]5 des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung (2. [X.]) vom [X.] ([X.] 1520) nicht mehr die notärztliche Versorgung im Rahmen des Rettungsdienstes umfasst, soweit Landesrecht nichts anderes bestimmt (seit der Änderungen durch das [X.] <[X.]> vom [X.], [X.] 1211, insoweit inhaltlich übereinstimmend § 75 Abs 1b Satz 1 [X.]). Die Rechtsprechung des [X.]s zum früheren Rechtszustand, nach der die ärztlichen Leistungen im Rettungsdienst generell Bestandteil des kassen- bzw vertragsärztlichen Vergütungssystems waren, soweit keine Sonderregelungen bestanden, ist damit obsolet geworden ([X.] vom 5.2.2003 - [X.] [X.] 11/02 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.]2, 18). Daraus folgt, dass ein Vergütungsanspruch für ärztliche Leistungen im organisierten Rettungsdienst seitdem nur noch auf landesrechtliche Vorschriften gestützt werden kann (vgl [X.] vom 5.2.2003 - [X.] [X.] 11/02 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.] ff).

aa) Entgegen der Auffassung der [X.] waren die in der Notfallambulanz der Klägerin erbrachten Leistungen jedoch auch in den Fällen, in denen Patienten mit dem Rettungswagen in die Notfallambulanz transportiert worden sind, nicht als Leistungen des Rettungsdienstes zu qualifizieren. Der Einsatz im organisierten Rettungsdienst und speziell im Notarztwagen dient in erster Linie der Notfallversorgung des Patienten und umfasst typischerweise dessen Erstversorgung nach einem Notfallereignis. Dazu gehört auch die Klärung, wo der Patient weiter zu behandeln ist, wie er den Ort der Weiterbehandlung erreicht und ggf die Begleitung des Patienten dorthin, typischerweise also in ein Krankenhaus. Die Aufgaben eines Notarztes im Rettungswagen sind entsprechend eingeschränkt ([X.] vom 5.2.2003 - [X.] [X.] 11/02 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.] Rd[X.]) und jedenfalls mit der Übernahme des Patienten durch die Notfallambulanz des Krankenhauses abgeschlossen. Daraus kann aber nicht geschlossen werden, dass mit der Beendigung des [X.] kein Notfall iS des § 76 Abs 1 Satz 2 [X.] mehr vorgelegen haben kann.

Dem kann die [X.] nicht mit Erfolg entgegenhalten, dass die notärztliche Versorgung nach § 3 Abs 3 [X.]isches Rettungsdienstgesetz ([X.]) Aufgabe der Notfallrettung sei. Das [X.] hat zum entsprechenden Landesrecht auch hier keine Feststellungen getroffen, sodass der [X.] nicht gehindert ist, die Bestimmungen des [X.] anzuwenden und auszulegen (vgl [X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.], [X.], 12. Aufl 2017, § 162 Rd[X.] 7b mwN). Die genannte Vorschrift kann ersichtlich nur dahin verstanden werden, dass der Rettungsdienst auch die im Zusammenhang mit der Notfallrettung erforderliche notärztliche Versorgung umfasst, nicht jedoch in dem Sinne, dass jede notärztliche Versorgung - etwa in der Notfallambulanz eines Krankenhauses - ausschließlich Bestandteil des Rettungsdienstes wäre und damit keine vertragsärztliche Versorgung. Das ergibt sich auch aus § 3 Abs 2 [X.], der - inhaltlich übereinstimmend mit in anderen Bundesländern geltenden Rettungsdienstgesetzen (vgl zB Art 2 Abs 2 [X.] Rettungsdienstgesetz, § 1 Abs 1 Rettungsdienstgesetz [X.], § 2 Abs 2 Satz 1 und 2 Rettungsdienstgesetz [X.]) - bestimmt, dass die Notfallrettung unverzügliche lebenserhaltende Maßnahmen einleiten und weitere schwere gesundheitliche Schäden bei Notfallpatienten verhindern soll. Sie soll ihre Transportfähigkeit herstellen und Notfallpatienten mit einem Rettungsfahrzeug unter fachgerechter Betreuung "in eine für die weitere Versorgung geeignete Gesundheitseinrichtung" befördern. Dieser Auftrag ist mit der Beendigung des [X.] und der Übergabe des Patienten in die Notfallambulanz eines Krankenhauses abgeschlossen. Damit übereinstimmend verpflichtet § 12 Abs 1 [X.] die Krankenhäuser "entsprechend ihrem Versorgungsauftrag" zur ortsnahen Notfallversorgung. Die Vorschrift geht also davon aus, dass die Krankenhäuser Leistungen der Notfallversorgung im Rahmen ihres [X.] und damit nicht als Leistungen des (gemäß § 133 [X.] landesrechtlich geprägten) Rettungsdienstes erbringen. Damit kann ausgeschlossen werden, dass die Notfallambulanz der Klägerin bei der ambulanten Behandlung von Patienten, die mit Rettungswagen eingeliefert worden waren, Aufgaben des Rettungsdienstes wahrgenommen hat.

bb) [X.] ist der [X.], dass es nicht sinnvoll ist, einen Patienten mit dem Rettungswagen in die Notaufnahme eines Krankenhauses zu transportieren, welches die mutmaßlich erforderliche stationäre Behandlung nicht erbringen kann oder darf. Eine solche "Fehlsteuerung" kann aber insbesondere in den Fällen nicht immer vermieden werden, in denen entweder die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit als solche oder aber die Art der erforderlichen Behandlung erst in der Notfallambulanz des Krankenhauses erkannt wird. Allein aus dem Umstand, dass ein Transport im Rettungswagen durchgeführt wird, kann jedenfalls noch nicht auf die Behandlungsbedürftigkeit in einem Krankenhaus geschlossen werden (zum erheblichen Anteil von Fehlinanspruchnahmen des Rettungsdienstes vgl zB [X.]/[X.], [X.] 2019, 395, 398 f). Zwar hat die [X.] die Auffassung vertreten, dass die insoweit erforderlichen diagnostischen Maßnahmen hier bereits im Rettungswagen durchgeführt worden seien oder jedenfalls hätten durchgeführt werden können. Ob das in einzelnen Fällen, auf die sich die sachlich-rechnerische Richtigstellung bezieht, zutrifft, kann auf der Grundlage der Feststellungen im Urteil des [X.] nicht abschließend beurteilt werden. Es bedarf gleichwohl keiner Zurückverweisung an das [X.] zur weiteren Aufklärung des Sachverhalts, weil es darauf im Ergebnis nicht ankommt. Selbst wenn die Behandlung in der Notfallambulanz der Klägerin in einzelnen Fällen durch eine verbesserte Koordination des Rettungsdienstes hätte vermieden werden können, wird dadurch die Vergütung für eine tatsächlich durchgeführte ambulante Notfallbehandlung, die unter den gegebenen Umständen erforderlich geworden ist, nicht ausgeschlossen. Weder dem Vergütungsanspruch eines Krankenhauses, das eine erforderliche ambulante Notfallbehandlung durchführt, noch dem Behandlungsanspruch eines Patienten, der in der konkreten Situation auf die medizinische Hilfe angewiesen ist, kann entgegengehalten werden, dass die Notfallbehandlung hätte vermieden werden können, wenn effektivere Strukturen im Bereich des Rettungsdienstes und der Notfallversorgung existieren würden.

Die Erkenntnis, dass eine bessere Koordination von Rettungsdienst und vertragsärztlichem Notdienst erforderlich ist, hat inzwischen auch Eingang in die maßgebenden gesetzlichen Bestimmungen gefunden: Nach § 75 Abs 1b Satz 6 [X.] (idF des [X.] vom [X.], [X.] 1211) sollen die [X.]en mit den [X.] der Länder kooperieren. Zudem sollen die [X.]en den Notdienst nach § 75 Abs 1b Satz 2 (idF des [X.] vom 10.12.2015, [X.] 2229) auch durch Kooperation und organisatorische Verknüpfung mit zugelassenen Krankenhäusern sicherstellen und hierzu entweder Notdienstpraxen in oder an Krankenhäusern einrichten oder Notfallambulanzen der Krankenhäuser unmittelbar in den Notdienst einbinden. Nach § 75 Abs 1a Satz 2 [X.] (idF des [X.] vom [X.], [X.] 646) können die von den [X.]en einzurichtenden Terminservicestellen mit den [X.] der Länder kooperieren.

cc) Allerdings kann ein Vergütungsanspruch für eine ambulante Notfallbehandlung nach Auffassung des [X.]s im Einzelfall ausgeschlossen sein, wenn ein Patient die Notfallambulanz mit dem Rettungswagen so schwer erkrankt oder verletzt erreicht, dass eine von der medizinischen Versorgung im Rettungsdienst zu unterscheidende ambulante Behandlung von vornherein nicht in Betracht kommt und der [X.] fortgesetzt werden muss, weil der Patient ohne jeden vernünftigen Zweifel sofort und unmittelbar in einem anderen Krankenhaus behandelt werden muss. In einem solchen Fall kann die Behandlung bis zur Einlieferung in das aufnehmende Krankenhaus insgesamt dem [X.] zuzuordnen sein. Für das Vorliegen solcher Fallgestaltungen gibt es hier jedoch nach den im Urteil des [X.] getroffenen Feststellungen keine Anhaltspunkte. Danach sind die Patienten in der Notfallambulanz der Klägerin behandelt worden. Ausschließlich für diese Behandlungen, nicht aber für etwaige Behandlungen im Rahmen des [X.]es, macht die Klägerin einen Vergütungsanspruch geltend. Allein der Umstand, dass erstversorgende Maßnahmen in einem Rettungswagen durchgeführt werden, schließt den Anspruch auf Vergütung für die nachfolgende Behandlung in einer Notfallambulanz nicht aus.

e) Einem Vergütungsanspruch der Klägerin steht schließlich nicht entgegen, dass ein Teil der streitgegenständlichen Behandlungen zu sprechstundenüblichen Zeiten durchgeführt wurde. Zwar weist die [X.] zutreffend darauf hin, dass nach der Rechtsprechung des [X.]s die faktische Eröffnung eines zweiten Versorgungsweges durch die Behandlung in Notfallambulanzen von Krankenhäusern mit dem gesetzlich vorgegebenen Vorrang der Vertragsärzte im Rahmen der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung nicht vereinbar ist. Allein der Wunsch eines Versicherten nach einer ambulanten Behandlung im Krankenhaus verbunden mit der Geltendmachung akuten [X.] stellt zu Zeiten regulärer vertragsärztlicher Sprechstunden keinen "Notfall" iS des § 76 Abs 1 Satz 2 [X.] dar ([X.] vom [X.] - [X.] [X.] 30/13 R - [X.] 4-2500 § 76 [X.] Rd[X.]). Andererseits hat der [X.] aber auch klargestellt, dass das berechtigte Anliegen, eine Inanspruchnahme der Notfallambulanzen von Krankenhäusern zu den üblichen Sprechstundenzeiten nach Möglichkeit zu vermeiden, nicht dadurch erreicht werden kann, dass einem Versicherten, der eine Notfallsituation annimmt und der deshalb die Notfallambulanz eines Krankenhauses zu Sprechstundenzeiten aufsucht, die Behandlung ohne Weiteres verweigert wird ([X.] vom [X.] - [X.] [X.] 68/17 R - juris Rd[X.]2, zur Veröffentlichung in [X.] 4 vorgesehen). Vielmehr muss sich der Krankenhausarzt zumindest über die Beschwerden des Patienten und dessen Zustand unterrichten, ehe er eine Entscheidung über das weitere Vorgehen trifft. Bereits eine orientierende Befragung und Untersuchung ist eine ärztliche Tätigkeit, die einen Vergütungsanspruch nach sich zieht ([X.] vom 1.2.1995 - 6 [X.] 9/94 - [X.] 3-2500 § 76 [X.] S 5 = juris Rd[X.]8). Dass die Klägerin hier in Notfällen tätig geworden ist, steht außer Frage, und dies ist auch von der [X.] ausdrücklich nicht in Zweifel gezogen worden. Sie hat nicht geltend gemacht, dass eine Notfallbehandlung nicht erforderlich gewesen wäre, sondern dass diese im Hinblick auf die bestehende stationäre Behandlungsbedürftigkeit von vornherein nicht als ambulante Behandlung zu qualifizieren sei. Das trifft indes aus den og Gründen nicht zu.

C. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.] iVm § 154 Abs 2 VwGO. Danach hat die [X.] die Kosten des von ihr ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels zu tragen.