Bundessozialgericht, Urteil vom 28.09.2016, Az. B 6 KA 43/15 R

Zwischen den Parteien steht ein Regress in Höhe von 475,84 Euro aufgrund einer Prüfung der Wirtschaftlichkeit der [X.] für das zweite Halbjahr 2005 im Streit, die sich auf Kosten für die verordnete Wirkstoffdosis bezieht.

Der Kläger nimmt als Internist an der hausärztlichen Versorgung teil. Im Febr[X.]r 2009 teilte die Gemeinsame Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen in [X.] dem Kläger in einem Anhörungsschreiben mit, er habe bei der Verordnung [X.] ([X.]präparate) im zweiten Verordnungshalbjahr 2005 den vertraglich vereinbarten Zielwert von 0,7020 Euro pro definierter Tagesdosis (defined daily dose - [X.]) überschritten. Der [X.] seiner Praxis habe bei 1,0599 Euro pro [X.] und damit um 51 % über dem Zielwert gelegen. Der Kläger hielt dem entgegen, er sei vom Nutzen [X.] bei der Behandlung obstruktiver Lungenerkrankungen überzeugt. Weiterhin betreue er ein großes Kontingent von Patienten in zwei Heimen, die in besonderem Maße an pulmologischen Erkrankungen litten. Schließlich bitte er zu berücksichtigen, dass er die [X.] während der letzten Jahre regelmäßig unterschritten habe.

Im Oktober 2009 setzte die Gemeinsame Prüfungsstelle gegen den Kläger einen Regress in Höhe von 475,84 Euro netto fest. Da das vereinbarte Ausgabenvolumen für die insgesamt von den [X.]er Vertragsärzten veranlassten Leistungen für das Verordnungsjahr 2005 überschritten worden sei, habe Veranlassung zur Durchführung von [X.] bestanden. Die Zielwerte seien von den Landesverbänden der Krankenkassen und der KÄV [X.] anhand definierter Tagesdosen ([X.]) festgelegt worden. Die Ausgaben für die verordneten inhalativen Glucocorticoide ([X.]) hätten insgesamt 1576,64 Euro betragen. Daraus errechneten sich bei einer Überschreitung des [X.] um 51 % Mehrausgaben in Höhe von 532,38 Euro brutto und 475,84 Euro netto.

Den dagegen eingelegten Widerspruch wies der beklagte Beschwerdeausschuss mit der Begründung zurück, dass die vom Kläger angegebenen Gründe nicht geeignet seien, die Verordnung teurer Arzneimittel zu rechtfertigen. Von den im Prüfungszeitraum verordneten 24 Packungen hätten nur drei den Zielwert erreicht. Soweit der Kläger geltend gemacht habe, dass Patienten auf bestimmte Medikamente eingestellt gewesen seien, hätte er wenigstens den Versuch einer Umstellung auf Generika unternehmen müssen. Ein solcher sei jedoch für keinen der beschriebenen Fälle dokumentiert.

Das [X.] hat der Klage des [X.] stattgegeben und den streitgegenständlichen Beschluss des Beklagten mit der Begründung aufgehoben, dass es an einer Rechtsgrundlage für den festgesetzten sog [X.] gefehlt habe. Die in § 84 Abs 7a [X.]B V getroffene Regelung zu [X.]n bei Überschreitung der Arzneimittelkosten je definierter Tagesdosis habe zwar zum Zeitpunkt der Entscheidung der Gemeinsamen Prüfungsstelle noch gegolten, nicht aber zum Zeitpunkt der Entscheidung durch den Beklagten. Auch wenn das Gesetz keine Regelung über eine Rückwirkung dieser Aufhebung auf noch laufende Regressverfahren getroffen habe, habe der Beklagte das zum Zeitpunkt seiner Entscheidung geltende Recht anwenden müssen.

Die Berufung des Beklagten hat das L[X.] zurückgewiesen. Zwar sei entgegen der Auffassung des [X.] nicht das zum Zeitpunkt des Erlasses des angefochtenen [X.] geltende Recht maßgebend, sondern die Rechtslage in dem Zeitraum, der Gegenstand der Prüfung gewesen sei. Auch unter Zugrundelegung des danach maßgeblichen Rechts fehle es indes an einer hinreichenden formell-gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage für einen [X.]. Die aufgrund der Grundrechtsrelevanz des [X.] erforderliche gesetzliche Grundlage für [X.]e ergebe sich nicht aus der in § 106 Abs 2 [X.] Satz 4 [X.]B V enthaltenen Ermächtigung, Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungen zu vereinbaren und auch nicht aus der in § 84 Abs 1 Satz 2 [X.], Abs 3 [X.]B V geregelten Ermächtigung der Gesamtvertragspartner zur Vereinbarung von Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitszielen und konkreter, auf die Umsetzung dieser Ziele ausgerichtete Maßnahmen (Zielvereinbarungen), insbesondere zur Information und Beratung.

Zur Begründung seiner Revision macht der Beklagte geltend, § 106 Abs 2 [X.] Satz 4 [X.]B V räume den Vertragspartnern eine Kompetenz zur Vereinbarung des Prüfverfahrens in § 19 der [X.]er Prüfvereinbarung ein. Das Prüfverfahren zu Zielfeldvereinbarungen könne zur herkömmlichen Prüfungsart nach Durchschnittswerten gezählt werden. Der Durchschnitt orientiere sich zwar nicht am [X.] der Ärzte, werde aber anhand von tatsächlichen Durchschnittswerten (Kosten von Arzneimitteln je Tagesdosis) ermittelt. Zweifellos handele es sich jedenfalls um eine weitere arztbezogene Prüfungsart nach § 106 Abs 2 [X.] Satz 4 [X.]B V, bei der die Vertragspartner auch [X.] als Konsequenz für Zielfeldverfehlungen vorsehen dürften. Die in § 84 Abs 1 Satz 2 [X.], Abs 3 und Abs 7 [X.]B V getroffenen Regelungen zu Arznei- und Heilmittelvereinbarungen stünden einer Zielfeldprüfung nicht entgegen.

Der Beklagte beantragt,
die Urteile des L[X.] [X.] vom 25.11.2015 und des [X.] [X.] vom 4.12.2013 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er stützt sich auf die Gründe des landessozialgerichtlichen Urteils. Für den auf eine Zielfeldprüfung gestützten Regress fehle es bereits an der erforderlichen Rechtsgrundlage. § 106 Abs 2 [X.]B V sehe als gesetzliche Regelprüfmethoden Richtgrößenprüfungen und [X.] vor. Die Vereinbarung davon abweichender weiterer Prüfmethoden nach § 106 Abs 2 [X.] Satz 4 [X.]B V sei nur bei Vorliegen zwingender Gründe zulässig, wenn keine andere geeignete oder zuverlässige Methode zur Verfügung stehe. Auch die Rechtsprechung fordere die vorrangige Anwendung der gesetzlichen Regelprüfmethoden. Dies bedeute, dass in Fällen, in denen beweistaugliche Ergebnisse auch durch die gesetzlichen Regelprüfmethoden erreicht werden könnten, eine andere Prüfung ausscheide. Die Beklagte habe nicht dargelegt, dass und aus welchen Gründen eine Anwendung der Regelprüfmethoden nicht möglich gewesen sei. Die regionalen Vertragspartner könnten sich mit der Vereinbarung von [X.]en auch nicht auf § 84 Abs 7a [X.]B V stützen, weil diese Vorschrift erst im [X.] und damit nach Ablauf des hier maßgebenden Prüfzeitraums in [X.] getreten sei. § 84 Abs 1 Satz 2 [X.], Abs 3 [X.]B V könne ebenfalls nicht als Rechtsgrundlage herangezogen werden, weil sich die Vorschrift nicht auf [X.] beziehe und weil die Ausgestaltung der regionalen Vereinbarungen stets die Rahmenbedingungen der Bundesvereinbarung einhalten müsse, die Prüfungen auf Basis der Zielvorgaben nicht vorsehen würde. Darüber hinaus sei die von dem Beklagten herangezogene Prüfmethode für die Zwecke einer Wirtschaftlichkeitsprüfung oder gar als Grundlage für die Verhängung eines [X.] methodisch ungeeignet. [X.]-Werte sollten lediglich aussagefähige und nachvollziehbare Daten zum Arzneimittelverbrauch ermöglichen, nicht hingegen eine Kostenkontrolle. Die Daten könnten genutzt werden, um zB Kosten zweier unterschiedlicher Darreichungsformen desselben Wirkstoffs zu vergleichen. Dagegen sei die Maßeinheit der [X.] für [X.] zwischen unterschiedlichen Wirkstoffen ungeeignet. Die [X.] für Arzneimittel unterschieden sich zum Teil erheblich. Die verschiedenen inhalierbaren Glucocorticoide unterschieden sich nicht nur hinsichtlich der Wirkprofile und der Wirkstärken, sondern auch bezogen auf die Nebenwirkungen. Insbesondere für die Therapie bei Kindern und Jugendlichen sei der unterschiedliche Zulassungsumfang zu beachten. Dazu nimmt der Kläger auf Veröffentlichungen von [X.] ([X.] und intransnasale Glucocorticoide, [X.] 2/2015, 55 ff) und einen Artikel zur "Verordnung [X.] Corticosteroide in der kinderpneumologischen Praxis" ([X.], 15 ff) Bezug. Für den Therapieerfolg sei auch die Auswahl des richtigen Inhalationssystems entscheidend. Unterschiede bestünden [X.] bezogen auf die beim Zerstäuben erzielte Teilchengröße. Durch Verkleinerung der [X.] werde eine verbesserte Verteilung in der Lunge erreicht. Die Vorgaben der Zielvereinbarungen für obstruktive Atemwegserkrankungen widersprächen auch dem Grundsatz, Patienten nach dem aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse zu versorgen. Die in der Arznei- und Heilmittelvereinbarung für das [X.] avisierte Kostensenkung um 35 % im Bereich der inhalativen Glucocorticoide ([X.]-Präparate) sei sachlich verfehlt und hätte zwingend zu einer nicht tolerierbaren Verschlechterung der Versorgung geführt. Schließlich seien die getroffenen Regelungen zur Darlegungs- und Beweislast des Arztes bezogen auf die Wirtschaftlichkeit seiner [X.] unverhältnismäßig und von einem eventuellen Gestaltungsspielraum der Vertragsparteien nicht mehr gedeckt.

Die Revision des Beklagten hat im Sinne der Zurückverweisung an das [X.] Erfolg.

1. Der [X.] geht anders als das [X.] davon aus, dass eine ausreichende gesetzliche Ermächtigungsgrundlage für die Vereinbarung eines sog [X.]es existiert. Im Grundsatz ist die Vereinbarung fester Werte für [X.]osten der Arzneimittel je Tagesdosis als Grundlage für die Festsetzung von [X.] nicht zu beanstanden, und die Vertragspartner durften im Falle der Überschreitung von [X.] die Beweislast für das Vorliegen der medizinischen Gründe, die der Verordnung eines preisgünstigeren Arzneimittels mit gleichem oder ähnlichem Wirkstoff entgegengestanden haben, dem verordnenden Vertragsarzt auferlegen. Voraussetzung ist aber, dass die Zielfelder so festgesetzt werden, dass aus deren Überschreitung für den Regelfall auf eine unwirtschaftliche [X.] geschlossen werden kann. Das [X.] wird zu prüfen haben, ob der Regress in seiner konkreten Ausgestaltung diesen Vorgaben entspricht. Ferner wird das [X.] zu beurteilen haben, ob der auf Verordnungen aus dem 2. Halbjahr 2005 bezogene Regress mit dem in der Prüfvereinbarung für den Regelfall vorgesehenen [X.] im Einklang steht.

a) Rechtsgrundlage für den angefochtenen Bescheid ist § 106 [X.] 2 [X.] in der hier maßgebenden im [X.] (2. Halbjahr 2005) geltenden Fassung (vgl [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]5 f; [X.], 149 = [X.]-2500 § 106 [X.], Rd[X.]7 ff mwN) des [X.] ([X.] - [X.]) vom 14.11.2003 ([X.]) iVm den im Bezirk der zu 6. beigeladenen [X.] geltenden Regelungen der Arznei- und Heilmittelvereinbarung für das [X.] vom [X.] idF des [X.] vom 5.8.2005, sowie Anlage F zum Gesamtvertrag vom 18.4.1996 idF des [X.] vom [X.], die ihre gesetzliche Grundlage in § 84 [X.] 1 Satz 2 [X.], [X.] 3 Satz 1 und 2 [X.] idF von [X.] des Gesetzes zur Ablösung des [X.] ([X.] - [X.]) vom 19.12.2001 ([X.] 3773) hat.

Nach § 106 [X.] 2 [X.] wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch arztbezogene Prüfung ärztlich verordneter Leistungen bei Überschreitung der [X.] nach § 84 ([X.] nach [X.] 2 Satz 1 [X.]) und durch arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen auf der Grundlage von arztbezogenen und versichertenbezogenen Stichproben (Zufälligkeitsprüfung nach [X.] 2 Satz 1 [X.]) geprüft. Über diese [X.] hinaus können die [X.] mit den [X.]en gemäß § 106 [X.] 2 Satz 4 [X.] andere arztbezogene [X.] vereinbaren.

Von der Möglichkeit, andere arztbezogene Prüfarten zu vereinbaren, haben die Partner der [X.] für den Bezirk der zu 6. beigeladenen [X.] mit den Vereinbarungen zum sog [X.] Gebrauch gemacht und dabei an die Vorgaben aus § 84 [X.] 5 Satz 1 bis 3 [X.] angeknüpft. Nach dieser Vorschrift erfassen die [X.]rankenkassen die während der Geltungsdauer der [X.] veranlassten Ausgaben arztbezogen und übermitteln diese Angaben ihren Spitzenverbänden. Wenn das danach festgestellte Ausgabenvolumen für Arznei- und Verbandmittel das nach [X.] 1 [X.] vereinbarte Ausgabenvolumen überschreitet, ist diese Überschreitung nach [X.] 3 Satz 1 Gegenstand der [X.]. Die Vertragsparteien haben dabei nach [X.] 3 Satz 2 die Ursachen der Überschreitung, insbesondere auch die Erfüllung der Zielvereinbarungen nach [X.] 1 [X.] zu berücksichtigen.

Auf dieser Grundlage bestimmt § 2 Anlage F zum Gesamtvertrag für den Fall der Überschreitung des vereinbarten Ausgabenvolumens, dass die durch die [X.] vertretenen [X.]rankenkassen gegenüber den Vertragsärzten, welche die im besonderen Teil der Zielvereinbarungen der Arznei- und Heilmittelvereinbarung (Indikationsbezogene Zielvereinbarungen) definierten Versorgungsziele nicht erreichen, jeweils einen Regressanspruch erwerben, der auf Ausgleich der durch die Nichterreichung der Ziele im Einzelfall entstandenen Mehrkosten für Arznei- und Heilmittelverordnungen gerichtet ist. Dies gilt nur, soweit das Abweichen von den Versorgungszielen nicht durch zwingende medizinische Gründe geboten oder gegenüber anderen Therapiealternativen die kostengünstigere Variante ist. Die Beweislast dafür trägt der Vertragsarzt. Nach § 2 [X.] 5 Satz 2 Anlage F zum Gesamtvertrag regelt die Prüfvereinbarung das Nähere zum Verfahren; die entsprechenden Regelungen finden sich in § 19 der für den Bezirk der zu 6. beigeladenen [X.] vereinbarten "Prüfvereinbarung über das Verfahren zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit durch den Prüfungs- und den Beschwerdeausschuss" vom [X.] idF des [X.] vom 9.8.2005. Von der Richtgrößenprüfung unterscheidet sich dieser sog [X.] in erster Linie dadurch, dass nicht die Gesamtkosten der von einem Vertragsarzt verordneten Arzneimittel maßgebend sind, sondern dass das Ziel der Verordnung möglichst preiswerter Arzneimittel in den Blick genommen wird. Dabei erfolgt der [X.]ostenvergleich auf der Grundlage definierter Tagesdosen.

Mit § 1 der Arznei- und Heilmittelvereinbarung haben die Partner der [X.] in [X.] für das [X.] bezogen auf Arznei- und Verbandmittel ein Ausgabenvolumen von 444 224 176,16 Euro vereinbart. Gleichzeitig haben die Vertragspartner Maßnahmen beschlossen, um die vereinbarten Ausgabenvolumina einzuhalten. Dazu gehört nach § 4 der Vereinbarung die Erhöhung des Versorgungsanteils der Generika am Gesamtmarkt und dabei nach Möglichkeit der Generika aus dem unteren Preissegment des jeweiligen "Wirkstoffmarktes". [X.]onkrete Maßnahmen zur Zielerreichung sind Gegenstand der Anlage 2 zur Arznei- und Heilmittelvereinbarung 2005. Dort werden für bestimmte Wirkstoffgruppen mit verordnungsstarken Anwendungsgebieten, bei denen die Vertragspartner von bisher nicht ausgeschöpften Wirtschaftlichkeitspotenzialen ausgehen (Analgetika, inhalative Glucocorticoide, Betablocker, Antidiabetika, Antirheumatika [X.]) für 2005 [X.]ostensenkungen vereinbart. Für inhalative Glucocorticoide (Monopräparate) wird eine Verringerung der [X.]osten je [X.] von bisher 1,08 Euro um 35 % vereinbart und zur Begründung ausgeführt, dass die beim Asthma bronchiale verwendeten inhalativen Glucocorticoide weitgehend als therapeutisch äquivalent angesehen würden. Durch den Ersatz von [X.] und [X.] durch preisgünstige Budensonidgenerika könnten [X.]osten eingespart werden.

Grundlage dieser Vereinbarung ist § 84 [X.] 1 Satz 1, Satz 2 [X.]. Danach treffen die [X.] und die Verbände der Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit der [X.] zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung mit Arznei- und [X.] bis zum 30.11. für das jeweils folgende [X.]alenderjahr eine [X.], die ein Ausgabenvolumen für die insgesamt von den Vertragsärzten nach § 31 (Arznei- und Verbandmittel) veranlassten Leistungen ([X.] 1 Satz 2 [X.]) sowie Versorgungs- und [X.] und konkrete, auf die Umsetzung dieser Ziele ausgerichtete Maßnahmen (Zielvereinbarungen), insbesondere zur Information und Beratung ([X.] 1 Satz 2 [X.]) umfasst.

b) Entgegen der Auffassung des [X.] kann aus dem Umstand, dass [X.] als Folge der Überschreitung der nach § 84 [X.] 1 Satz 2 [X.] [X.] vereinbarten Versorgungs- und [X.] nicht gesetzlich vorgeschrieben werden, nicht der Schluss gezogen werden, dass die Partner der [X.] entsprechende Regelungen nicht treffen durften. Richtig ist, dass nach § 84 [X.] 6 Satz 4 [X.] allein die Überschreitung des nach [X.] 6 Satz 1 vereinbarten Richtgrößenvolumens eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 [X.] 5a [X.] unter den dort genannten Voraussetzungen auslöst und dass § 106 [X.] 2 Satz 1 [X.] [X.] die arztbezogene Prüfung ärztlich verordneter Leistungen bei Überschreitung der [X.] nach § 84 [X.] als eine der beiden [X.]n vorsieht. Daraus kann aber nicht gefolgert werden, dass Vereinbarungen zu einer Wirtschaftlichkeitsprüfung für den Fall der Überschreitung der in § 84 [X.] 1 Satz 2 [X.] [X.] vereinbarten Versorgungs- und [X.] ausgeschlossen wären. § 84 [X.] 1 Satz 2 [X.] [X.] sieht ausdrücklich vor, dass in den Zielvereinbarungen konkrete, auf die Umsetzung der Wirtschaftlichkeits- und Versorgungsziele ausgerichtete Maßnahmen vereinbart werden. Aus der nachfolgenden Wendung "insbesondere zur Information und Beratung" folgt, dass es sich nicht um eine abschließende Aufzählung handelt. Dies findet seine Bestätigung in der Gesetzesbegründung zur Einführung dieser Regelung durch das [X.] (BT-Drucks 14/6309 [X.]). Danach umfassen die auf die Versorgungs- und [X.] ausgerichteten Maßnahmen "vorrangig die Durchführung von Informationen der Vertragsärzte und der Versicherten sowie gezielte Beratungen von Vertragsärzten, gegebenenfalls auch die Einleitung von Prüfungen der Verordnungen von Arznei- und [X.] nach § 106". Zudem wird der Gestaltungsspielraum der Gesamtvertragspartner durch § 84 [X.] 3 Satz 1 [X.] betont, der bestimmt, dass die Überschreitung des nach [X.] 1 Satz 2 [X.] vereinbarten Ausgabenvolumens "Gegenstand der [X.]" ist. Inhaltliche Vorgaben sind § 84 [X.] 3 Satz 2 [X.] nur insofern zu entnehmen, als die Ursachen der Überschreitung, insbesondere auch die Erfüllung der Zielvereinbarungen nach § 84 [X.] 1 Satz 2 [X.] [X.] zu berücksichtigen sind.

Dass die Partner der [X.] die in § 106 [X.] 2 Satz 1 [X.] genannten sog [X.]n und - über die Prüfung nach Durchschnittswerten hinaus - auch andere arztbezogene [X.] vereinbaren können, ist in § 106 [X.] 2 [X.] ausdrücklich geregelt. Die Bestimmung ist durch das [X.] mit der Begründung beibehalten worden, solche anderen [X.] könnten erforderlich sein, soweit ein unwirtschaftliches Verhalten des Vertragsarztes in einem Regelverfahren (Auffälligkeits- und Zufälligkeitsprüfung) nicht erkannt werde (Ausschussbericht zum [X.], BT-Drucks 14/1977 [X.] zu Art 1 [X.] Buchst c). Dass den Prüfgremien bei der Auswahl der Prüfmethode ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zusteht, entspricht der ständigen Rechtsprechung (vgl zB [X.], 130 = [X.]-2500 § 106 [X.]9, Rd[X.]4; [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]6 mwN). Wenn dies zur Durchführung einer effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung erforderlich ist, haben die Prüfgremien sogar das Recht, neue [X.] anzuwenden, die weder gesetzlich vorgesehen noch gesamtvertraglich vereinbart worden sind ([X.], 220, 224 = [X.]-2500 § 106 [X.]4 S 131, 135; [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]0; [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]5 mwN). Dass die Gesamtvertragspartner grundsätzlich die Möglichkeit haben, anknüpfend an die nach § 84 [X.] 1 Satz 2 [X.] [X.] vereinbarten Zielvereinbarungen Regelungen zu [X.] zu treffen, die eingreifen, wenn die vereinbarten Ziele aufgrund eines unwirtschaftlichen Verhaltens einzelner Ärzte nicht erreicht werden, unterliegt unter diesen Umständen keinem Zweifel.

c) Zutreffend weist das [X.] darauf hin, dass die hier maßgebenden Vereinbarungen der Gesamtvertragspartner zu [X.] bei Überschreitung der nach § 84 [X.] 1 Satz 2 [X.] [X.] vereinbarten [X.] ihre Grundlage nicht in der durch Art 1 [X.] Buchst e des Gesetzes zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung ([X.]) vom [X.] ([X.] 984) eingeführten Regelung des § 84 [X.] 7a [X.] finden, die konkrete Vorgaben zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnung auf der Grundlage definierter Dosiereinheiten regelten. Diese Vorschrift war zum 1.5.2006 in [X.] getreten und setzte eine bis zum 30.9. "für das jeweils folgende [X.]alenderjahr" zu treffende Vereinbarung auf [X.] voraus. Die Vorschrift betraf somit [X.] ab dem Jahr 2007 (zur Maßgeblichkeit des im [X.] geltenden Rechts vgl [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]5 f; [X.], 149 = [X.]-2500 § 106 [X.], Rd[X.]7 ff mwN). Für die hier zu beurteilende Prüfung der Wirtschaftlichkeit von [X.] im 2. Halbjahr 2005 ist § 84 [X.] 7a [X.] damit noch nicht von Bedeutung. Der Umstand, dass die Partner der [X.] für die [X.] verpflichtet waren, für Gruppen von Arzneimitteln für verordnungsstarke Anwendungsgebiete, die bedeutsam zur Erschließung von [X.] sind, Durchschnittskosten je definierter Dosiereinheit zu vereinbaren, die sich bei wirtschaftlicher [X.] ergeben, und dass für den Fall der Überschreitung der vereinbarten [X.]osten Einzelheiten zu den daraus folgenden Regressansprüchen gesetzlich geregelt waren, lässt auch nicht den Schluss zu, dass entsprechende Vereinbarungen in der [X.] davor ausgeschlossen gewesen wären. Das Fehlen konkreter gesetzlicher Vorgaben hatte vielmehr zur Folge, dass den Vertragspartnern vor 2007 ein weiter Gestaltungspielraum zukam und dass keine Verpflichtung bestand, entsprechende Regressmöglichkeiten zu vereinbaren. Die Berechtigung dazu war gleichwohl gegeben und die Gesamtvertragspartner in [X.] haben sich dafür entschieden, davon Gebrauch zu machen. Das ist grundsätzlich nicht zu beanstanden und stand auch nicht im Widerspruch zu den Zielen des [X.], mit dem der sog "[X.]" (vgl BT-Drucks 14/6309 [X.], Begründung Allgemeiner Teil, II.1) abgeschafft werden sollte. Die zwischen den Gesamtvertragspartnern in [X.] getroffenen Vereinbarungen zum [X.] haben nicht die pauschale Reduzierung der Gesamtvergütung zu Lasten aller Ärzte, sondern Regressansprüche von [X.]rankenkassen gegenüber einzelnen unwirtschaftlich verordnenden Ärzten zum Gegenstand. Die Regelung in § 1 [X.] 1, § 2 [X.] 1 Satz 1 Anlage F zum Gesamtvertrag, nach der die Vorschriften zum [X.] nur zur Anwendung kommen, wenn die nach § 84 [X.] 5 Satz 1 bis 3 [X.] festgestellten Ausgabenvolumina [X.] für Arzneimittel die nach § 84 [X.] 1 Satz 2 [X.] [X.] vereinbarte Ausgabenvolumina überschreiten, steht im Einklang mit der Vorgabe aus § 84 [X.] 3 Satz 1 [X.] und ändert nichts daran, dass Folge der Überschreitung keine pauschale Reduzierung der Gesamtvergütung ist.

d) Auch § 84 [X.] 7 Satz 3 [X.], der bestimmt, dass die Partner der [X.] von den auf [X.] vereinbarten Rahmenvorgaben nur abweichen dürfen, soweit dies durch die regionalen [X.] begründet ist, steht den für den Bezirk der zu 6. beigeladenen [X.] vereinbarten Regelungen zum sog [X.] nicht entgegen. Es kann dahingestellt werden, ob die Partner der [X.] die nach § 106 [X.] 2 [X.] bestehende Möglichkeit zur Vereinbarung anderer arztbezogener Prüfarten einschränken dürften. Jedenfalls enthalten die am 27.10.2004 für das [X.] vereinbarten Rahmenvorgaben ([X.] 2004, [X.]) insoweit keine verbindlichen Vorgaben, sondern nur allgemeine Aussagen wie die, dass nach wie vor deutliche regionale [X.] in der Arzneimittelversorgung der Versicherten festzustellen seien und dass es dringend erforderlich sei, in Regionen mit überdurchschnittlichem Ausgabenniveau über Zielvereinbarungen auf eine [X.]enkung und in den übrigen Bereichen zumindest auf eine Einhaltung hinzuwirken. Davon weichen die für den Bezirk der zu 6. beigeladenen [X.] vereinbarten Regelungen zum sog [X.] nicht ab.

e) Der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Maßgabe des für den Bezirk der zu 6. beigeladenen [X.] vereinbarten [X.]es steht auch nicht entgegen, dass dieser gegenüber dem [X.] nachrangig wäre. Bereits in der Vergangenheit hat der [X.] deutlich gemacht, dass dem Vorrang der [X.] das Gebot der Effektivität der Wirtschaftlichkeitsprüfung zugrunde liegt (vgl [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]5). Deshalb hat es der [X.] nicht gebilligt, dass die Prüfgremien anstelle der Prüfung nach Durchschnittswerten als (damaliger) [X.] die regelmäßig weniger effektiven Einzelfallprüfungen mit der Begründung durchführen, dass sie diese Methode für genauer und gerechter halten ([X.]-2500 § 106 [X.]). Dementsprechend hat der [X.] unter Hinweis auf das Gebot effektiver [X.] klargestellt, dass er die Wahl einer anderen Prüfmethode billigt, soweit eine Prüfung anhand von Durchschnittswerten nicht effektiv ist ([X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]5; [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]7 unter Hinweis auf [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]0; [X.]-2500 § 106 [X.]7 Rd[X.]4).

Auf das Verhältnis der Richtgrößenprüfung zum sog [X.] kann die Rechtsprechung zum Nachrang anderer Prüfmethoden gegenüber der [X.] bereits deshalb nicht übertragen werden, weil diese beiden Prüfmethoden nicht in [X.]onkurrenz zueinander stehen, sondern sich im Sinne einer Erhöhung der Effektivität ergänzen: Im Unterschied zur Richtgrößenprüfung sind für die Einhaltung der Verordnungskosten, die beim sog [X.] für unterschiedliche Medikamentengruppen festgelegt worden sind, nicht die Gesamtkosten der verordneten Arzneimittel maßgebend. Vielmehr kommt es auf die [X.]osten pro Wirkstoffmenge und damit in erster Line darauf an, ob der Arzt teure Originalpräparate oder preisgünstige Generika verordnet. Ein Arzt, der insgesamt verhältnismäßig wenig Arzneimittel verordnet, wird die Richtgröße vielfach auch dann nicht überschreiten, wenn er anstelle von preiswerten Generika teurere Originalpräparate verordnet, obwohl es dafür keine medizinischen Gründe gibt. Dabei verstößt der Arzt durch eine solche [X.] gegen das [X.] in § 12 [X.] 1, § 70 [X.] 1 Satz 2 [X.] verankerte Wirtschaftlichkeitsgebot, das ihn verpflichtet, unter therapeutisch gleichwertigen, aber unterschiedlich teuren Arzneimitteln das günstigere zu wählen ([X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]8; [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]9 mwN). Eine Einzelfallprüfung zur Aufdeckung solcher Verstöße gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot erweist sich vielfach als wenig effektiv. Zudem setzt ein Regress wegen unwirtschaftlicher [X.] im Regelfall eine [X.]onkretisierung der allgemeinen Vorgaben des Wirtschaftlichkeitsprinzips voraus, die es dem Arzt ermöglicht, seine Behandlungsweise daran auszurichten und die ihn davor schützen, dass eine nicht offensichtlich regelwidrige Behandlungsweise im Nachhinein auf der Grundlage ganz allgemeiner Erwägungen zu möglichen Alternativen als unwirtschaftlich bewertet wird ([X.]-2500 § 106 [X.] RdNr 47; zu Ausnahmen von diesem Erfordernis vgl [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.] mwN). Die daraus folgende Lücke bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der [X.] kann grundsätzlich durch eine Prüfmethode wie den sog [X.], der die [X.]osten der verordneten Arzneimittel pro Wirkstoffmenge in den Blick nimmt, geschlossen werden. Dabei ist lediglich zu gewährleisten, dass verschiedene Prüfmethoden nicht zu einem doppelten Regress bezogen auf dieselbe Unwirtschaftlichkeit führen. Dem trägt § 19 [X.] 2 Satz 8 der Prüfvereinbarung Rechnung, der bestimmt, dass ggf eine arztindividuelle Bereinigung um solche Verordnungen durchzuführen ist, die bereits Gegenstand eines anderen Prüfverfahrens sind. Im vorliegenden Verfahren stellt sich diese Frage nicht, weil der [X.]läger die Richtgröße nicht überschritten hat und auch kein Regress nach einer anderen Prüfmethode gegen ihn festgesetzt worden ist.

2. Die Methodik des Vergleichs anhand von durchschnittlichen Tagestherapiedosen ([X.]) ist im vorliegenden Zusammenhang ebenfalls nicht zu beanstanden. Mit dem Vergleich auf der Grundlage von [X.] haben sich die Vertragspartner an der gesetzlichen Vorgabe des § 73 [X.] 8 [X.] idF des [X.] orientiert. Danach haben die [X.]en und die [X.]ÄBVen sowie die [X.]rankenkassen und ihre Verbände die Vertragsärzte auch vergleichend über preisgünstige verordnungsfähige Leistungen, einschließlich der jeweiligen Preise und Entgelte zu informieren sowie nach dem allgemeinen anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse Hinweise zu Indikation und therapeutischem Nutzen zu geben. Grundlage dieser Informationen und Hinweise sind nach § 73 [X.] 8 Satz 4 und 5 [X.] die nach der [X.]n [X.]lassifikation ([X.]) anzugebenden [X.]osten der Arzneimittel je Tagesdosis, also die [X.]. Dabei gilt die vom [X.] herausgegebene [X.]lassifikation in der jeweils gültigen Fassung. Die [X.] beschreibt die angenommene mittlere tägliche Erhaltungsdosis für die Hauptindikation eines Wirkstoffes. Der einheitliche Bezug ermöglicht einen Vergleich unterschiedlicher Hersteller und Präparate, sodass Verordnungskosten differenziert für einzelne Anwendungsgebiete abgebildet werden können.

a) Den ihnen bei der Vergleichsgrößenbildung zukommenden Gestaltungsspielraum haben die Partner der Arznei- und Heilmittelvereinbarung mit der Orientierung an den [X.] als Vergleichsbasis nicht überschritten. Die für die Messung des Arzneimittelverbrauchs entwickelten [X.] entsprechen zwar nicht notwendigerweise der im Einzelfall angewendeten Dosierung eines Arzneimittels. Die auf dieser Grundlage errechneten [X.] sind deshalb nur [X.], die nicht den konkreten Arzneikosten entsprechen müssen (vgl [X.] , [X.] [X.]lassifikation mit Tagesdosen, Amtliche Fassung des [X.] mit [X.]-Angaben für [X.] im Jahre 2016, [X.]). Andererseits hat der Gesetzgeber mit der Anfügung von § 73 [X.] 8 Satz 3 bis 6 [X.] durch das [X.] bezogen auf die Information der Ärzte mit dem Ziel der Sicherung der wirtschaftlichen [X.] eine Orientierung an den [X.] verbindlich vorgegeben. Ziel dieser Regelung war die Gewährleistung einer für alle Hersteller und Präparate einheitlichen Zuordnung, durch die weitere aufwändige Feststellungen von Tagesdosen nicht erforderlich sind (vgl BT-Drucks 15/1525 [X.]). Daran durften sich die Vertragspartner jedenfalls im vorliegenden Zusammenhang (zu der davon abweichenden Methode der verordnungsgewichteten durchschnittlichen Wirkstärke zur Bildung von Vergleichsgrößen im Zusammenhang mit der Festbetragsfestsetzung vgl [X.], 261 = [X.]-2500 § 35 [X.], Rd[X.] ff; [X.] 114, 217 = [X.]-2500 § 35 [X.], Rd[X.]7 ff) orientieren. Ausschlaggebend ist, dass methodisch bedingte Ungenauigkeiten etwa beim Vergleich unterschiedlicher Wirkstoffe zum einen durch die Einräumung von Spielräumen (vgl dazu unten 3., Rd[X.]) und zum anderen dadurch kompensiert werden können, dass der Arzt bei Abweichungen von den definierten Zielen einen Regress abwenden kann, indem er nachweist, dass sich ein abweichendes Verordnungsverhalten im konkreten Fall als wirtschaftlicher erweist (vgl dazu nachfolgend b) Rd[X.]9 f). Ausreichend ist hier, dass sich mit einem Vergleich auf der Grundlage von [X.] für den Regelfall und im Durchschnitt zutreffende Aussagen zu den [X.] in den einzelnen Anwendungsgebieten gewinnen lassen. Wie der [X.]läger zutreffend herausstellt, kann sich der Vergleich unterschiedlicher Wirkstoffe in Fällen als problematisch erweisen, in denen sich die [X.] der Wirkstoffe voneinander unterscheiden (zu [X.] vgl [X.] 114, 217 = [X.]-2500 § 35 [X.], Rd[X.]9 ff). Anhaltspunkte für Unterschiede im Anwendungsgebiet der hier in den Vergleich einbezogenen Glucocorticoide sind aber weder vom [X.]läger geltend gemacht worden noch sonst ersichtlich.

Die grundsätzliche Eignung der Methode als Grundlage für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit von [X.] wird auch dadurch bestätigt, dass sich die für [X.] ab 2007 in § 84 [X.] 7a [X.] (idF des [X.]) vom parlamentarischen Gesetzgeber getroffene Regelung ebenfalls an den Durchschnittskosten je definierter Dosiereinheit orientierte und dass die definierten Dosiereinheiten gemäß § 84 [X.] 7a Satz 3 iVm § 73 [X.] 8 Satz 5 [X.] ausdrücklich auch auf der Grundlage der vom [X.] ([X.]) im Auftrag des [X.] herausgegebenen [X.]n [X.]lassifikation festgelegt werden konnten. Dem lag die aus Sicht des [X.]s nachvollziehbare Annahme zugrunde, dass die Vorgabe der Zielgröße als [X.] in den einzelnen Anwendungsgebieten als Messgröße für die Wirtschaftlichkeit sachgerecht ist, die Verordnungskosten differenziert für einzelne Anwendungsgebiete abbildet und dabei vergleichsweise unauffällig gegen zufallsbedingte Schwankungen zum Beispiel bei den Fallzahlen ist (vgl BT-Drucks 16/194 S 10, zu Art 1 [X.] Buchst b).

Soweit der [X.]läger geltend macht, dass die der Anlage 2 der Arznei- und Heilmittelvereinbarung 2005 zugrunde liegenden Daten der [X.] des [X.] ([X.]) aus April 2004 entnommen worden seien und dass Daten des [X.] die Berechnungen des [X.] nicht verdrängen könnten, ist darauf hinzuweisen, dass die vom [X.] veröffentlichte [X.] [X.]lassifikation mit Tagesdosen (amtliche Fassung des [X.] mit [X.]-Angaben) bereits für das [X.] im Auftrag des [X.] durch den "G[X.]V-Arzneimittelindex im [X.]" erstellt wurde. Anhaltspunkte dafür, dass die von den Partnern der Arznei- und Heilmittelvereinbarung 2005 herangezogenen, zum [X.]punkt des Vertragsschlusses verfügbaren Daten des [X.] mit Stand vom April 2004 von den mit Stand vom 1.1.2005 veröffentlichten und im [X.] erfassten Daten der Amtlichen Fassung in einem Maße abweichen würden, das deren Eignung als Grundlage für die Wirtschaftlichkeitsprüfung in Frage stellen könnte, sind nicht ersichtlich.

b) Die vom [X.]läger speziell gegen einen [X.]ostenvergleich unterschiedlicher Glucocorticoide auf der Grundlage von [X.] geltend gemachten Einwände überzeugen den [X.] nicht. Für eine Vergleichbarkeit unterschiedlicher Glucocorticoide (Monopräparate, inhalativ, oral) spricht zunächst die Aussage in dem von [X.] und [X.] ([X.]) herausgegebenen, in der Anlage 2 der Arznei- und Heilmittelvereinbarung 2005 ausdrücklich in Bezug genommenen Arzneiverordnungsreport 2003 [X.]92: "Die beim Asthma bronchiale verwendeten inhalativen Glucocorticoide werden weitgehend als therapeutisch äquivalent angesehen". Außerdem hat der [X.] die inhalativen Glucocorticoide [X.]-dipropionat, Budesonid, [X.], [X.] propionat und [X.] furoat - und damit alle in den Vergleich auf der Grundlage von [X.] einbezogenen, vom [X.]läger verordneten Wirkstoffe - mit der Begründung in einer Festbetragsgruppe zusammengefasst, dass es sich bei den genannten [X.] (inhalativ, oral) um Arzneimittel mit "pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Wirkstoffen, insbesondere mit chemisch verwandten Stoffen" handelt (vgl die Bekanntmachung des Beschlusses vom 19.7.2005, BAnz [X.]92 S 14983 vom 11.10.2005 sowie die zu dieser Regelung ergangene Entscheidung des [X.] Berlin-Brandenburg Beschluss vom 20.12.2006 - [X.], Juris). Die Gründe, die für das Vorliegen pharmakologisch vergleichbarer Wirkstoffe iS des § 35 [X.] 1 Satz 2 [X.] [X.] und damit die Zuordnung zu einer Festbetragsgruppe sprechen, hat der [X.] im Zusammenhang mit der Akt[X.]lisierung von [X.] aus Sicht des [X.]s nachvollziehbar dokumentiert (vgl die im [X.] abrufbaren Tragenden Gründe zum Beschluss des [X.] über eine Änderung der [X.], Akt[X.]lisierung von [X.], Glucocorticoide, inhalativ, oral, Gruppe 1, in Stufe 2 vom [X.]). Dabei hat sich der [X.] inhaltlich auch eingehend mit den Gesichtspunkten befasst, die der [X.]läger im vorliegenden Verfahren gegen die Vergleichbarkeit der verschiedenen Glucocorticoide (inhalativ, oral) angeführt hat. So hat der [X.]läger geltend gemacht, dass Unterschiede in der Darreichungsform (Verwendung unterschiedlicher Inhalatoren, unterschiedliche Teilchengröße bei der Zerstäubung) erhebliche Unterschiede bei der Wirksamkeit zur Folge hätten; [X.] von 1:2,5 seien festgestellt worden. Zum Beleg hat er allerdings auf ältere Studien aus den 1990er Jahren Bezug genommen. In den [X.] vom [X.] ([X.] ff) hat der [X.] auf die Weiterentwicklung der Applikationssysteme in den letzten Jahren hingewiesen und im Einzelnen dargelegt, dass "für kein Applikationssystem explizit ein pharmakologisch-therapeutischer Unterschied dokumentiert ist, der eine Separierung der [X.] oder einen zusätzlichen Faktor rechtfertigt". Auch mit den im vorliegenden Verfahren vom [X.]läger geltend gemachten Unterschieden in der Bioverfügbarkeit und bezogen auf Nebenwirkungen hat sich der [X.] befasst (Tragende Gründe vom [X.], aaO, [X.], 14 ff). Studien, die Unterschiede belegen würden, die einer Zusammenfassung der og Glucocorticoide in einer Festbetragsgruppe entgegenstehen würden, gab es danach nicht. Dasselbe gilt für im Einzelfall auftretende Nebenwirkungen. Unter diesen Umständen kann von dem Arzt, der aus einem der genannten Gründe ein Arzneimittel mit höheren [X.]-[X.]osten verordnet, jedenfalls verlangt werden, dass er diese einzelfallbezogen dokumentiert und dazu in einem Regressverfahren vorträgt. Nichts Anderes gilt für die vom [X.]läger problematisierte Frage der Verordnung von [X.] an [X.]inder. Nur ein Teil der Arzneimittel mit [X.] als Wirkstoff sind für [X.]inder zugelassen. Gleichwohl konnte der Arzt auch hier zwischen verschiedenen Arzneimitteln mit unterschiedlichen [X.]osten je [X.] auswählen (vgl Tragende Gründe vom [X.], aaO, [X.]). Dass sich die Verordnungen, die hier Gegenstand des [X.]s geworden sind, auf [X.]inder bezogen haben, hat der [X.]läger nicht geltend gemacht, sodass sich auch nicht die Frage stellt, ob die vereinbarten [X.] bei der Behandlung von [X.]indern erreichbar wären.

Die grundsätzliche Zulässigkeit der Bildung von [X.] hat der [X.]läger unter Hinweis auf die Entscheidung des [X.] vom 17.12.2002 ([X.]E 106, 275 = [X.]-2500 § 35 [X.]) ausdrücklich nicht in Zweifel gezogen. Arzneimittel, die wie die [X.] (mit Wirkung zum 12.10.2005) in einer Festbetragsgruppe zusammengefasst werden, konnten nach Auffassung des [X.]s erst recht im Rahmen des hier zu beurteilenden sog [X.]es miteinander verglichen werden. Anhaltspunkte dafür, dass bei dem Vergleich von [X.] auf der Grundlage von [X.] bestimmte Wirkstoffe systematisch unrichtig bewertet werden, sind nicht ersichtlich. Die Angabe des [X.], dass die Wirkung inhalativer Corticosteroide bei Diagnostik und Therapie von Asthma bronchiale ganz wesentlich von der Deposition und dabei [X.] der Inhalationstechnik des einzelnen Patienten bestimmt werde, zieht der [X.] nicht in Zweifel. Das erscheint aber gerade in dem vorliegenden Verfahren um die Festsetzung des [X.]s nach § 2 [X.] 1 Satz 2 Anlage F zum Gesamtvertrag unproblematisch, weil der Arzt im Einzelfall geltend machen kann, dass ein Abweichen von den Versorgungszielen durch zwingende medizinische Gründe geboten oder gegenüber anderen Therapiealternativen die kostengünstigere Variante ist. So kann der Arzt zur Vermeidung einer [X.] zB darlegen, dass dem Patienten der Umgang mit bestimmten Applikationssystemen nicht überwindbare Schwierigkeiten bereitet habe, dass bei der Verwendung eines kostengünstigen Glucocorticoids unerwünschte Nebenwirkungen aufgetreten seien oder dass für die Behandlung eines [X.]indes ein günstigeres Glucocorticoid im konkreten Einzelfall aufgrund des eingeschränkten [X.] nicht habe verordnet werden können. Auf die Frage, welche Anforderungen dabei an die Darlegungen des Arztes zu stellen sind, ist hier nicht näher einzugehen, weil der [X.]läger den Umstand, dass er im [X.] nur drei Packungen Glucocorticoide mit [X.]osten unterhalb des [X.], aber 21 Packungen Glucocorticoide mit [X.]osten oberhalb des [X.] verordnet hat, im Verwaltungsverfahren (zur Maßgeblichkeit dieses Vorbringens vgl Rd[X.]6) nicht mit pharmakologischen Gesichtspunkten im Sinne einer unterschiedlichen Wirkungsweise, mit Nebenwirkungen oder einem eingeschränkten Zulassungsumfang, sondern nur allgemein mit dem Hinweis auf die Vermeidung einer Exazerbation als Folge einer Umstellung auf ein anderes Arzneimittel begründet hat. Hinweise dafür, dass im [X.] in wenigstens einem Fall eine Umstellung versucht oder begonnen worden wäre, sind dem Vorbringen des [X.] im Verwaltungsverfahren nicht zu entnehmen. Dass ein solches allgemein gehaltenes, zwar auf einzelne Patienten bezogenes, aber stereotypes und nicht durch eine Dokumentation zB zu konkreten Schwierigkeiten bei der Umstellung einzelner Patienten auf ein preiswerteres Arzneimittel unterlegtes Vorbringen nicht geeignet ist, das Erfordernis der Verordnung eines teureren Arzneimittels mit gleichem oder pharmakologisch-therapeutisch vergleichbarem Wirkstoff zu begründen, unterliegt nach Auffassung des [X.]s keinem Zweifel. Das gilt jedenfalls, wenn die [X.] ihre Mitglieder - wie hier ([X.]assenärztliche Vereinigung [X.], [X.], Juli 2005, [X.]) - eingehend darüber informiert worden hat, dass der Arzt "gut zu dokumentieren" hat, "warum er im Einzelfall ein Arzneimittel mit ungünstigen [X.]-[X.]osten wählen musste".

3. Allerdings sind die von den Vertragspartnern der Arznei- und Heilmittelvereinbarung vereinbarten Zielwerte nur dann rechtmäßig und damit wirksam, wenn deren Überschreitung geeignet ist, den Anscheinsbeweis bzw die Vermutung der Unwirtschaftlichkeit zu begründen. Den verschiedenen [X.] der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung liegen verschiedene Beweismethoden zugrunde (vgl [X.] 70, 246, 252 ff = [X.]-2500 § 106 [X.]0 S 49 ff). Dem Regress nach Durchschnittswerten liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (BSG [X.]-2500 § 106 [X.]5 S 307 f; [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]4 f; [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]4). Wenn das Behandlungs- oder Verordnungsverhalten eines Arztes in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht und diesen in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und in Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, so hat dies die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (stRspr, s dazu zB [X.]-1500 § 141 [X.] Rd[X.]9; [X.], 130 = [X.]-2500 § 106 [X.]9, Rd[X.]4). Ähnlich wie bei der Prüfung nach Durchschnittswerten bedarf es bei der Richtgrößenprüfung keines einzelfallbezogenen Nachweises der Unwirtschaftlichkeit. Hier kommt der Überschreitung eines normativ festgelegten Schwellenwertes zumindest die Wirkung eines Anscheinsbeweises (bzw einer gesetzlichen Vermutung) der Unwirtschaftlichkeit zu (vgl im Einzelnen [X.] in: [X.]/[X.], [X.], Stand August 2014, [X.] § 106 [X.] Rd[X.]72). Eine damit vergleichbare normative Festlegung liegt auch dem hier zu beurteilenden sog [X.] zugrunde. Aus der Festlegung der Zielwerte in Normsetzungsverträgen (zur Richtgrößenvereinbarung vgl [X.]-2500 § 84 [X.] Rd[X.]) folgt, dass den Vertragspartnern ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Gestaltungsspielraum einzuräumen ist (zur Richtgrößenprüfung vgl Peikert, [X.] 2003, 29, 32).

Es ist keineswegs ausgeschlossen, dass Zielwerte unterhalb des bisherigen Durchschnitts vereinbart werden, weil in einen Durchschnittswert auch unwirtschaftliches Verordnungsverhalten einfließen kann. Wenn aber Zielwerte, wie hier bei den [X.] für das 2. Halbjahr 2005 deutlich unterhalb des bisherigen Durchschnitts festgesetzt werden ([X.]enkung des [X.] um 35 %), kann nicht ohne Weiteres angenommen werden, dass jede Überschreitung geeignet ist, die Vermutung der Unwirtschaftlichkeit zu begründen. Der [X.]läger macht dazu geltend, dass die Zielvorgabe nur durch eine "fast 100%ige Verschreibung von [X.]" erreichbar gewesen wäre. Ob das zutrifft, kann auf der Grundlage der vom [X.] getroffenen Feststellungen nicht beurteilt werden. Die hier getroffenen Regelungen sehen einen Regress jedenfalls nicht erst bei Überschreitung des [X.] um einen bestimmten Prozentsatz vor, sondern ohne einen Toleranzspielraum in Höhe des vollen Überschreitungsbetrags. Damit unterscheidet sich die in der Anlage 2 der Arznei- und Heilmittelvereinbarung 2005 getroffene Regelung von dem für [X.] ab dem Jahr 2007 geltenden § 84 [X.] 7a [X.] idF des [X.].

Weder der Beklagte noch die zum vorliegenden Verfahren beigeladenen Vertragspartner der Arznei- und Heilmittelvereinbarung 2005 haben die getroffenen Festlegungen zum Zielwert, im vorliegenden Verfahren bisher nachvollziehbar erläutert. Die Gesamtvertragspartner haben sich im Revisionsverfahren nicht geäußert und den Termin zur mündlichen Verhandlung nicht wahrgenommen. Selbst wenn an die Begründung von [X.] wegen der Gestaltungsfreiheit der Partner der [X.] keine hohen Anforderungen zu stellen sind, genügt die Angabe des Beklagten aus dem ebenfalls am 28.9.2016 entschiedenen Verfahren zum Aktenzeichen [X.] [X.]A 44/15 R, nach der die Festlegung auf einer "Willensentscheidung der Vertragspartner" beruht, den Anforderungen nicht. Damit kann auch nicht beurteilt werden, ob die allgemein gehaltene Aussage in der Anlage 2 zur Arznei- und Heilmittelverordnung 2005 zutrifft, nach der die gesetzten Ziele ([X.]osten/[X.]) hier so gewählt worden sind, dass "Spielraum für individuelle Therapieentscheidungen besteht". Dabei wäre neben methodisch bedingten Unschärfen, die mit dem [X.]ostenvergleich auf der Grundlage von [X.] verbunden sein können (dazu oben 2a, Rd[X.]6), zu berücksichtigen, dass der Arzt typischerweise nicht in jedem Fall die Möglichkeit haben wird, das preiswerteste Arzneimittel zu verordnen, weil dem sowohl im Einzelfall bestehende Unverträglichkeiten, als auch zB individuelle Schwierigkeiten von Patienten im Umgang mit der jeweiligen Darreichungsform oder Schwierigkeiten, einen aus dem [X.]rankenhaus oder von einem anderen Arzt überwiesenen Patienten zeitnah auf eine andere Medikation einzustellen, entgegenstehen können. Der Zielwert darf deshalb jedenfalls nicht so festgesetzt werden, dass er nur bei genereller Verordnung des Arzneimittels mit dem niedrigsten [X.]-Wert erreicht werden kann. Hinweise für die Beurteilung der Frage, ob die Zielwerte den genannten Anforderungen entsprechen, könnten der Quote der Ärzte der Fachgruppe entnommen werden, die ebenfalls den Zielwert überschritten haben. Eine niedrige Quote wäre als Indiz dafür zu werten, dass der Zielwert bei wirtschaftlicher [X.] im Regelfall eingehalten werden kann.

Danach sind nähere Feststellungen zur Eignung des - im [X.] allein für den Bezirk der zu 6. beigeladenen [X.] festgelegten - [X.] zum Beweis der Unwirtschaftlichkeit erforderlich. Diese hat das [X.] bisher - von seinem Rechtsstandpunkt aus folgerichtig - nicht getroffen. Das ist nachzuholen. Wenn nach den durchzuführenden Ermittlungen nicht festgestellt werden kann, dass der für die Verordnung von [X.] festgesetzte Zielwert - unter Berücksichtigung des [X.] der Vertragspartner - geeignet ist, die Vermutung der Unwirtschaftlichkeit des [X.] des Arztes zu begründen, wirkt sich dies zum Nachteil des Beklagten aus. Unabhängig davon, nach welcher Methode die Wirtschaftlichkeit ärztlich verordneter Leistungen geprüft wird, setzt ein Regress ein unwirtschaftliches Verordnungsverhalten des Arztes voraus. [X.], deren Verfehlung die Vermutung der Unwirtschaftlichkeit begründen sollen, dürfen nicht willkürlich oder ohne Rücksicht auf medizinische Erfordernisse festgelegt werden. Zwar sind die Vertragspartner als Normgeber nicht verpflichtet, die getroffenen Festlegungen zu begründen (stRspr, vgl [X.] 94, 50 = [X.]-2500 § 72 [X.], RdNr 44; [X.] 96, 53 = [X.]-2500 § 85 [X.]3, Rd[X.]9; zur Normsetzung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss vgl [X.] 112, 15 = [X.]-2500 § 137 [X.], RdNr 63 mwN; [X.] 112, 257 = [X.]-2500 § 137 [X.], Rd[X.]3; [X.] 114, 217 = [X.]-2500 § 35 [X.], Rd[X.]4; [X.] 115, 131 = [X.]-2500 § 135 [X.]0, Rd[X.]9; [X.]-2500 § 103 [X.]9 RdNr 40). Wenn die fehlende Begründung allerdings zur Folge hat, dass der Zusammenhang zwischen Zielverfehlung und Unwirtschaftlichkeit des [X.] nicht nachvollzogen werden kann, dann ist auch nicht erkennbar, dass die vertraglich vereinbarten Regelungen mit den Vorgaben des § 106 [X.] in Einklang stehen, die einen Regress von einem unwirtschaftlichen Behandlungs- oder Verordnungsverhalten des Arztes abhängig machen. Die Unvereinbarkeit der für den Bezirk der zu 6. beigeladenen [X.] vereinbarten Regelungen zum [X.] mit höherrangigem Gesetzesrecht hätte deren Unwirksamkeit zur Folge.

4. Wenn die Zielfelder allerdings so festgesetzt worden sind, dass aus deren Überschreitung für den Regelfall auf eine unwirtschaftliche [X.] geschlossen werden kann, ist es nach Auffassung des [X.]s nicht zu beanstanden, dass der Vertragsarzt nach § 2 [X.] 1 Satz 3 Anlage F zum Gesamtvertrag zwischen der [X.] [X.] und der [X.] vom 18.4.1996 idF des [X.] vom [X.] die Beweislast für das Vorliegen medizinischer Gründe, die der Verordnung eines preisgünstigeren Arzneimittels mit gleichem oder ähnlichem Wirkstoff entgegengestanden haben, zu tragen hat. Die Regelung steht im Einklang mit der ständigen Rechtsprechung des [X.]s, nach der die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren [X.] rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten und kompensierende Einsparungen dem Arzt obliegen (BSG [X.]-2500 § 106 [X.]7 S 325; [X.], 130 = [X.]-2500 § 106 [X.]9, Rd[X.]4; [X.]-2500 § 106 [X.]3 Rd[X.]3; [X.]-2500 § 106 [X.]5 Rd[X.]7; [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]; [X.]-2500 § 106 [X.]3 Rd[X.]). Dass der Arzt seiner Darlegungs- und Beweislast nur nach einer - in Abhängigkeit der verwendeten Praxissoftware unter Umständen aufwendigen - Auswertung der gespeicherten Daten gerecht werden kann, steht dem nicht entgegen. Abgesehen davon, dass der Vertragsarzt nach § 57 [X.] 1 Bundesmantelvertrag Ärzte zur Dokumentation verpflichtet ist (vgl [X.] 95, 199 = [X.]-2500 § 106 [X.]1, Rd[X.]5) und dass die Auswahl der verwendeten Praxissoftware grundsätzlich in seiner Verantwortung liegt, ist hier zu berücksichtigen, dass die [X.]er Ärzte im Zusammenhang mit der Einführung des [X.]es im Juli 2005 durch die zu 6. beigeladene [X.] in Rundschreiben eingehend darüber informiert worden sind, dass sie Fälle, in denen sie im Einzelfall Arzneimittel mit ungünstigen [X.]-[X.]osten wählen mussten, zu dokumentieren haben.

Im Übrigen hat der [X.]läger hier vor [X.]chluss des Widerspruchsverfahrens mit Bezug auf die einzelnen Patienten, denen er Glucocorticoide verordnet hat, zu den Gründen für die Verordnung von Arzneimitteln mit höheren [X.]-[X.]osten vorgetragen und danach - nachvollziehbar - nicht mehr geltend gemacht, dass er seine Darlegungs- und Beweislast nur erfüllen könne, wenn ihm der Beklagte die Versichertendaten übermitteln würde. Dass die Angaben des [X.] im Verwaltungsverfahren nach Auffassung des [X.]s nicht geeignet sind, seine Entscheidung für die Verordnung von [X.] mit höheren [X.]-[X.]osten zu begründen, kann unter diesen Umständen nicht darauf zurückgeführt werden, dass er aufgrund der ihm zur Verfügung stehenden Daten nicht den erforderlichen Bezug zwischen den Verordnungen und den Patientendaten herstellen könnte. Im Übrigen ist darauf hinzuweisen, dass die erforderlichen Darlegungen des Arztes nach ständiger Rechtsprechung grundsätzlich "gegenüber den Prüfgremien" (und nicht erst im nachfolgenden Gerichtsverfahren) zu erfolgen haben (vgl [X.]-2500 § 106 [X.]5 Rd[X.]; [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]2). Vor diesem Hintergrund hat der [X.] bereits entschieden, dass der Arzt im gerichtlichen Verfahren nicht mehr erfolgreich die Beiziehung von Originalverordnungsblättern geltend machen kann, wenn er Entsprechendes nicht bereits im Verwaltungsverfahren geltend gemacht hat ([X.]-2500 § 106 [X.]3 Rd[X.]4; vgl auch [X.], 130 = [X.]-2500 § 106 [X.]9, Rd[X.]2). Auf den vorliegenden Sachverhalt übertragen bedeutet das, dass der [X.]läger - nachdem er im Verwaltungsverfahren mit Schreiben vom 18.12.2010 gegenüber dem Beklagten patientenbezogen vorgetragen und die Angabe von Patientendaten nicht mehr verlangt hat - im gerichtlichen Verfahren nicht mehr mit Erfolg geltend machen kann, ihm würden die erforderlichen patientenbezogenen Daten fehlen. Auf die Frage, ob solche Daten überhaupt im Rahmen des hier durchgeführten Prüfverfahrens übermittelt werden durften, kommt es deshalb nicht an.

5. Der [X.] geht davon aus, dass der erstmalige [X.]chluss einer Arznei- und Heilmittelvereinbarung mit Regelungen zum sog [X.] am [X.] - und damit nach Beginn des [X.]alenderjahres, auf das sich die Prüfung bezieht - nicht zwangsläufig die Rechtswidrigkeit eines auf die Überschreitung der vereinbarten [X.]-Werte ("Zielfelder") für das laufende Jahr gestützten [X.]s zur Folge hat. Die zum [X.] ergangene Rechtsprechung des [X.]s, nach der als [X.] das gesamte [X.]alenderjahr zugrunde zu legen ist und nach der jedenfalls die erstmalige Vereinbarung einer Richtgröße vor Beginn des [X.] zu erfolgen hat (sog [X.], vgl [X.] 95, 199 = [X.]-2500 § 106 [X.]1, Rd[X.] ff), ist auf einen Regress, der allein die [X.]osten je Wirkstoffeinheit zum Maßstab nimmt, nicht ohne Weiteres übertragbar. Die erforderliche Erstreckung auf ein gesamtes Jahr hat der [X.] beim [X.] zwar auch unter Hinweis auf die Wendung begründet, dass diese "für das jeweils folgende [X.]alenderjahr" festzulegen sind (aaO Rd[X.]). Diese Formulierung betrifft die Zielvereinbarungen nach § 84 [X.] 1 Satz 1, Satz 2 [X.] [X.] in der hier maßgebenden Fassung des [X.] in gleicher Weise. Maßgebend für Festlegung auf das gesamte [X.]alenderjahr als [X.] war aber beim [X.], dass "die Verordnungsintensität" in den vier Q[X.]rtalen des Jahres typischerweise unterschiedlich ist (aaO Rd[X.]9). Auf die im Laufe eines Jahres schwankende Verordnungsintensität kommt es beim [X.] indes nicht an, sondern nur auf die [X.]osten je verordneter Dosis. Anhaltspunkte für erhebliche jahreszeitbedingte Schwankungen sind insoweit nicht ersichtlich.

Allerdings sind die Vertragspartner auf Landesebene nicht gehindert, das für den [X.] geltende [X.] auch für eine Prüfung vertraglich zu vereinbaren, die sich auf die [X.]osten je Dosis bezieht. Die Spielräume des Arztes für Therapieentscheidungen werden damit erhöht, weil die Verordnung von Arzneimitteln mit hohen [X.]-[X.]osten durch die Verordnung von Arzneimitteln mit niedrigeren [X.]-[X.]osten noch innerhalb des Jahres kompensiert werden können. Abweichungen von einer solchen vereinbarten Vorgabe hätten die Rechtswidrigkeit des [X.] zur Folge. Bei seiner Entscheidung wird das [X.] deshalb auch zu beurteilen haben, ob der angefochtene Bescheid mit der landesrechtlichen Vorgabe aus § 19 [X.] 1 Satz 2 [X.]er Prüfvereinbarung 2005 zu vereinbaren ist, nach der die Feststellung der Ansprüche dem Grunde und der Höhe nach "in der Regel im Wege der [X.]" zu erfolgen hat, "es sei denn, für einzelne [X.] werden im Rahmen der Arznei- und Heilmittelvereinbarung andere Geltungszeiträume festgelegt".

6. Das [X.] wird auch über die [X.]osten des Revisionsverfahrens zu entscheiden haben.