Bundessozialgericht, Urteil vom 14.12.2011, Az. B 6 KA 5/11 R

Im Streit steht die Höhe vertragsärztlichen Honorars für das Quartal II/2005, insbesondere die Rechtmäßigkeit des der Berechnung zugrunde gelegten Honorarverteilungsvertrages ([X.]).

Die Klägerin ist eine im Bezirk der beklagten [X.] ([X.]) an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Gemeinschaftspraxis, der im streitbefangenen Zeitraum drei Fachärzte für Augenheilkunde angehörten. Mit Bescheid vom 31.10.2005 setzte die Beklagte das der Klägerin für das Quartal II/2005 zustehende Honorar auf 401 125,13 [X.] fest. Dabei vergütete sie die von der Klägerin erbrachten Leistungen nach Maßgabe eines durch den [X.] vorgegebenen individuellen [X.]s. Die Punktzahlanforderung betrug 2.370.405,0 Punkte und überstieg damit das maximal abrechenbare [X.] (1.709.320,7 Punkte) um 661.084,3 Punkte. Die [X.] betrug 73,7687 %, die praxisindividuelle Quote 53,1953 %.

Widerspruch und Klage, mit denen die Klägerin im Wesentlichen geltend gemacht hat, [X.] und [X.] seien rechtswidrig, da der [X.] entgegen der Gesetzeslage weiterhin die Bildung von [X.] vorgebe, sind erfolglos geblieben (Widerspruchsbescheid vom [X.], Urteil des [X.] vom 25.7.2007). Das L[X.] hat auf die Berufung der Klägerin das Urteil des [X.] abgeändert und die Beklagte verurteilt, unter Aufhebung des [X.]es für das Quartal II/2005 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom [X.] über das vertragsärztliche Honorar der Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden (Urteil des L[X.] vom [X.]).

Zur Begründung hat es ausgeführt, der [X.] entspreche nicht den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 [X.]B V und erfülle auch nicht die Voraussetzungen der im Beschluss des [X.] ([X.]) zur Festlegung von Regelleistungsvolumina ([X.]) durch die [X.] gemäß § 85 Abs 4 [X.]B V vom 29.10.2004 (B[X.] - DÄ 2004, [X.] ff) in dessen Teil [X.] normierten Übergangsregelung. Der ab dem 1.4.2005 geltende [X.] genüge diesen Vorgaben insofern nicht, als er wie der zuvor maßgebliche [X.] für [X.] der von der Klägerin erbrachten Leistungen ein [X.] in Form eines Punktzahlgrenzwerts auf der Basis der Abrechnungswerte der [X.]/1997 bis II/1998 vorsehe. Nach dem Mechanismus des [X.] floate der Punktwert im Ergebnis. Diese Regelungen seien nicht mit dem nach § 85 Abs 4 [X.]B V vorgegebenen System der [X.] vereinbar und stellten auch keine zulässige Ausnahme dar. Sie seien ein Aliud, denn ihnen lägen keine arztgruppenspezifischen Grenzwerte zugrunde, bis zu denen die Leistungen des Vertragsarztes mit einem festen Punktwert zu vergüten seien. Die umstrittenen Bestimmungen entsprächen auch nicht der Übergangsregelung. Zwar liege eine Fortführung vorheriger Regelungen bzw Steuerungsinstrumente vor, da das Steuerungsinstrument "[X.]" ohne grundlegende Änderung aus dem bis zum [X.] geltenden [X.] übernommen worden sei, jedoch habe dieser [X.] entgegen der Übergangsvorschrift keine Steuerungsinstrumente enthalten, deren Auswirkungen mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 [X.]B V vergleichbar wären.

Zwar seien die Ziele der Steuerungsinstrumente "[X.]" und "[X.]" weitgehend identisch, nämlich dem Arzt eine gewisse Kalkulationssicherheit zu verschaffen, jedoch komme es entscheidend auf die Vergleichbarkeit der Auswirkungen an. Das Steuerungsinstrument "[X.]" sei in seinen "Auswirkungen" mit den normativen Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 [X.]B V und damit jenen des [X.] nicht vergleichbar. Soweit der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen [X.] zugrunde lägen, stehe vor Leistungserbringung fest, wie die jeweilige ärztliche Leistung vergütet werde; demgegenüber bewirke des Steuerungsinstrument [X.] lediglich, dass der Vertragsarzt die Höhe des zu erwartenden Honorars sicherer abschätzen könne. Die [X.] nach dem [X.] entspreche dem sich aus der Topfbildung für jede Arztgruppe ergebenden Punktwert und erweise sich daher nur als ein - vom Leistungsverhalten der Arztgruppe abhängiger - Berechnungsfaktor. Da der Vertragsarzt unter der Geltung von [X.] angesichts fester Punktwerte grundsätzlich Kenntnis von der Höhe der Vergütung für jede einzelne ärztliche Leistung habe, könne er dort sein Leistungsverhalten, soweit es dem Grunde nach steuerbar sei, [X.] anpassen. Die Auswirkungen seien auch insoweit unterschiedlich, als durch die [X.] der Umsatz gesteuert werde, während das [X.]-System entscheidend bei den Fallzahlen ansetze. Schließlich lasse sich die Regelung auch nicht unter dem Gesichtspunkt einer Anfangs- und Erprobungsregelung rechtfertigen, da sie schon von ihrer Struktur her in Widerspruch zu höherrangigen Vorgaben stehe.

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von Bundesrecht. Mit der Einführung der [X.] habe allein die Kalkulationssicherheit für den einzelnen Arzt im Vordergrund stehen sollen. Damit orientiere sich die Feststellung der Vergleichbarkeit der Auswirkungen von [X.] und [X.] daran, ob das Ziel "Kalkulationssicherheit" erreicht sei. Da das L[X.] dies bejaht habe, sei die Vergleichbarkeit der Auswirkungen beider Steuerungsinstrumente gegeben. Der Vertragsarzt könne unter Geltung beider Steuerungsinstrumente sein Leistungsgeschehen im jeweils aktuellen [X.] ausschließlich über das [X.] anpassen. Ausschließlich der abgerechnete bzw anerkannte Gesamtleistungsbedarf in Punkten führe bei einem Mehr an [X.] zu einem floatenden individuellen Punktwert (praxisindividuelle Quote). Ebenso wenig könne aber eine Steigerung der Fallzahl im aktuellen [X.] Auswirkungen auf das [X.] haben; auch hier sei ausschließlich das [X.] maßgebender Parameter für die tatsächliche Vergütung im [X.].

Gedeckelte Gesamtvergütung und feste Vergütungspunktwerte schlössen sich allerdings aus. Mithin könne die Vergleichbarkeit der Auswirkungen der Steuerungsinstrumente auch nicht mit der Begründung verneint werden, die Steuerung des [X.] erfolge abweichend. Letzteres gelte umso mehr, als die Entwicklung gezeigt habe, dass nicht die gesamte Abrechnung von [X.] dirigiert werde, sondern diese vielmehr nur einen Bestandteil des Honorars darstellten. Im Ergebnis sei eine (relative) Kalkulierbarkeit beim [X.] und [X.] gleichermaßen gegeben.

Bei der Beurteilung der Frage, ob die Fortführung der [X.] den Vorgaben der Übergangsregelung entspreche, sei auf den [X.] des Vertragsarztes abzustellen. Erklärte Ziele des Gesetzgebers seien die Etablierung einer Leistungsbeschränkung bei gleichzeitiger Garantie von Kalkulationssicherheit gewesen. Diese gesetzlichen Ziele würden durch die in § 7 [X.] normierte [X.] für den Adressaten, den Vertragsarzt, mindestens ebenso erreicht, wie sie bei Einführung von [X.] im Quartal II/2005 hätten erreicht werden können. Nach Einschätzung der Beklagten hätten diese Ziele sogar ausschließlich bei Fortführung der [X.] erreicht werden können, denn die Vertragspartner des [X.] seien sich darüber einig gewesen, dass die Transcodierungsliste zur Simulation von [X.] nach dem neu zum 1.4.2005 eingeführten Einheitlichen Bewertungsmaßstab keine gesicherte Datenlage ermöglicht habe. Daher seien deutliche Honorarverwerfungen zu erwarten gewesen. Bei beiden Steuerungsinstrumenten könne der Bescheidadressat die Leistungsgrenze erkennen.

Die Mengenbegrenzung durch die [X.] in [X.] habe bundesweit eine der rigidesten Begrenzungsmechanismen dargestellt. Mit den [X.] habe der Normgeber nicht eine bloße Beschränkung der Leistung, sondern gleichzeitig eine Ausrichtung des [X.] auf [X.] der arztgruppentypischen Leistungen erreichen wollen. [X.] der ärztlichen Leistungen zur Versorgung der in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten habe durch die gesetzliche Regelung über [X.] so weit als möglich geschützt werden sollen. Gerade dieser Gedanke sei auch der [X.] immanent.

Auch bei [X.] werde aus Sicht des Normadressaten der feste Punktwert nur rechnerisch realisiert. Sowohl [X.] als auch [X.] könnten nur einen festen Punktwert vortäuschen, solange die Gesamtvergütung begrenzt sei und das Leistungsgeschehen durch das Morbiditätsrisiko bestimmt werde. Die streitbefangene [X.]-Regelung erfülle auch das Erfordernis, dass sie von der Zielrichtung der [X.] nicht wegführe. Es stelle sich die Frage, welches Steuerungsinstrument vergleichbar sei, wenn nicht diese Regelung. Schließlich habe eine Neubescheidung und Neuverteilung des Honorars unter Anwendung von [X.] weitreichende Konsequenzen.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts [X.]-Westfalen vom [X.] abzuändern und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des [X.] vom 25.7.2007 zurückzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Das L[X.] habe zu Recht festgestellt, dass [X.] und [X.] hinsichtlich der "Auswirkungen" nicht vergleichbar seien. Im Rahmen eines [X.] habe der Vertragsarzt nur Kenntnis von einer Punktsumme, nicht jedoch von dem [X.] in [X.]. Es fehle auch ein arztgruppenspezifischer Grenzwert, denn die [X.] bauten auf ganz unterschiedlichen individuellen Entwicklungen in den Referenzquartalen auf. Der entscheidende Unterschied zwischen [X.] und [X.] sei, dass die Vergütung im Rahmen des [X.] in einem Betrag ausgewiesen werde und vor dem Quartal feststehe, während sich im Rahmen des [X.] die Vergütung erst im Nachhinein und abhängig von der [X.] ergebe. Der Punktwert im Rahmen eines [X.] sei floatend; es sei zu keinem Zeitpunkt der kalkulatorische Punktwert von 5,11 Cent gezahlt worden, sondern eine floatende Vergütung zwischen 65 % und 100 %.

Die Beigeladenen haben weder Anträge gestellt noch sich geäußert.

Die Revision der Beklagten ist nicht begründet.

Das [X.] hat die Beklagte zu Recht zur erneuten Entscheidung über den Honoraranspruch der Klägerin für das Quartal II/2005 verpflichtet; denn dem [X.] fehlt es an einer wirksamen Rechtsgrundlage. Die [X.], auf deren Grundlage der [X.] erging, verstoßen gegen höherrangiges Recht. Der [X.], den die Beklagte und die Krankenkassen mit Wirkung ab dem 1.4.2005 vereinbart hatten, entsprach nicht den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 [X.] (unten 1.). Er erfüllte auch nicht die Voraussetzungen der Übergangsregelung in Teil [X.] des Beschlusses des [X.] vom 29.10.2004 ([X.] 2004, [X.]) (unten 2.).

1. Die Regelungen des [X.] waren nicht mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 [X.] vereinbar, wie das [X.] zutreffend festgestellt hat.

a. Nach § 85 Abs 4 Satz 7 [X.] sind in der Honorarverteilung "insbesondere … arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". Kernpunkt dieser Bestimmung sind zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 [X.] kommt hinzu, dass für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen sind ([X.], 56 = [X.]-2500 § 85 [X.], RdNr 14; [X.] [X.]-2500 § 85 [X.] RdNr 40).

Das Erfordernis der Festlegung fester Punktwerte (anstelle sog floatender Punktwerte) stellt eine zentrale und strikte Vorgabe dar ([X.], 56 = [X.]-2500 § 85 [X.], RdNr 15; [X.] [X.]-2500 § 85 [X.] RdNr 40). Nicht im selben Maße strikt ist die Vorgabe der Festlegung "arztgruppenspezifischer Grenzwerte": Dies muss nicht als arztgruppen"einheitliche" Festlegung ausgelegt werden in dem Sinne, dass der gesamten Arztgruppe dieselben [X.] zugewiesen werden müssten. Vielmehr kann dem Erfordernis arztgruppenspezifischer Grenzwerte auch eine Regelung genügen, die eine arztgruppeneinheitliche Festlegung nur bei den Fallpunktzahlen vorgibt, dann deren Multiplikation mit den individuellen Behandlungsfallzahlen vorsieht und so zu praxisindividuellen Grenzwerten führt ([X.], 56 = [X.]-2500 § 85 [X.], RdNr 15). Die zentrale Bedeutung der Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 [X.] hat der Gesetzgeber dadurch zusätzlich deutlich gemacht, dass er die bis dahin bestehenden bloßen [X.] und Kann-Vorschriften (Satz 6: "… soll sicherstellen …" und Satz 7: "Insbesondere kann …" sowie Satz 8: "… kann …") mit Wirkung ab 1.1.2004 zu verbindlichen Regelungen umgestaltet hat ("… hat … vorzusehen" und "… sind … festzulegen …" sowie "… ist vorzusehen …"). Diese Änderung wird in den Begründungen zum Gesetzentwurf auch ausdrücklich hervorgehoben (BT-Drucks 15/1170 [X.] und BT-Drucks 15/1525 [X.]). Die Formulierung "insbesondere" in § 85 Abs 4 Satz 7 [X.] relativiert die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen [X.]; wie der Kontext ergibt, wird damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden können, die allerdings das System aus [X.] und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften ([X.] aaO RdNr 15 aE).

b. Von den beiden Elementen des § 85 Abs 4 Satz 7 [X.] - arztgruppenspezifische Grenzwerte (im Sinne eines [X.]) und feste Punktwerte - wich der [X.] ab, den die Beklagte und die Verbände der Krankenkassen mit Wirkung ab dem 1.4.2005 vereinbart hatten.

Der [X.] sah - nach den Ausführungen des [X.] gemäß seiner Zuständigkeit für die Feststellung des Inhalts von Landesrecht (vgl § 162 SGG und dazu [X.] [X.]-2500 § 85 [X.] RdNr 27 mwN) - ebenso wie der zuvor maßgebende [X.] in § 7 Ziff 1 [X.] ein Individualbudget in Form eines [X.]es für [X.] der vom einzelnen Vertragsarzt erbrachten Leistungen auf der Basis der Abrechnungswerte der [X.]/1997 bis II/1998 vor. Davon ausgenommen waren Notfall-, Präventions-, Impf-, Methadon- und psychotherapeutische Leistungen, die hausärztliche Grundvergütung, die übrigen Vorwegzahlungen nach § 6 Ziff 3 [X.] (zB [X.], [X.]) sowie bestimmte Labor-Kostenanteile (§ 7 Ziff 1 Abs 3 [X.]). Nach dem Mechanismus des [X.] wurde der [X.] aus den um die vorgenannten Leistungen bereinigten individuellen Honorarumsätzen der [X.]/1997 bis II/1998 bezogen auf Primär- und Ersatzkassen ermittelt, wovon gemäß § 7 Ziff 1 Abs 4 [X.] für die Finanzierung von [X.] 3 % abgezogen wurden. Der sich so ergebende Umsatz wurde mit dem Faktor 10 multipliziert. Darüber hinausgehende Leistungen unterlagen einer Kürzung auf das maximal abrechenbare individuelle Punktzahlvolumen. Die nach Kürzung gemäß § 7 [X.] verbleibenden punktzahlbewerteten Leistungen wurden mit einem rechnerischen Punktwert von 5,11 Cent gemessen an der zur Verfügung stehenden Höhe der Gesamtvergütung bewertet mit der Folge, dass sich quartalsweise eine Fachgruppenquote ergab, die auf das maximal abrechenbare individuelle Punktzahlvolumen anzuwenden war (§ 7 Ziff 2 Abs 1 [X.]).

Nach den Feststellungen des [X.] floatete damit im Ergebnis der Punktwert bzw der vergütete Leistungsbedarf. Dies stand in Widerspruch zu der Vorgabe fester Punktwerte in der Regelung des § 85 Abs 4 Satz 7 [X.]. Das [X.] hat zudem festgestellt, dass den Regelungen des [X.] auch keine arztgruppenspezifischen Grenzwerte im Sinne des § 85 Abs 4 Satz 7 [X.] bzw von [X.] im Sinne der Vorgaben des [X.] zugrunde liegen. Ob der [X.] dieselben Ziele wie die Regelung in § 85 Abs 4 Satz 7 [X.] verfolgt, ist nicht maßgeblich. Allein eine möglicherweise gleichwertige Zielsetzung kann nicht den Mangel ausgleichen, dass es an den nach dem Wortlaut des § 85 Abs 4 Satz 7 [X.] erforderlichen Regelungen - feste Punktwerte und arztgruppenspezifische Grenzwerte - fehlt (s schon [X.], 56 = [X.]-2500 § 85 [X.], RdNr 18).

2. Die Bestimmungen des [X.] können auch nicht aufgrund der Übergangsregelung in Teil [X.] B[X.] Geltung beanspruchen. Zwar ist diese Übergangsregelung dem Grunde nach von der Ermächtigung des § 85 Abs 4a Satz 1 iVm Abs 4 Satz 4 bis 8 [X.] gedeckt und somit wirksam (s hierzu [X.], 56 = [X.]-2500 § 85 [X.], RdNr 20 ff), doch werden die dort festgelegten Voraussetzungen - Fortführung von Steuerungsinstrumenten, die mit der gesetzlichen Regelung in ihren Auswirkungen vergleichbar sind - nicht erfüllt.

a. Anders als in dem vom Senat mit Urteil vom [X.] ([X.], 56 = [X.]-2500 § 85 [X.]) entschiedenen Fall fehlt es allerdings nicht bereits an einer Fortführung bisheriger Steuerungsinstrumente in dem Sinne, dass etwaige Änderungen nicht von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 [X.] wegführen dürfen ([X.] aaO Rd[X.], 25). Denn nach den Feststellungen des [X.] haben die Vertragsparteien den bis zum [X.] geltenden [X.] im Grundsatz nicht verändert, sondern lediglich modifiziert bzw nicht systemrelevant ergänzt. Soweit der Senat im Urteil vom [X.] (aaO Rd[X.]) offengelassen hat, ob der Austausch einzelner Bestimmungen zulässig ist, ergänzt er diese Ausführungen dahingehend, dass einzelne Änderungen des [X.] der Annahme einer "Fortführung" nicht entgegenstehen, sofern die wesentlichen Grundzüge des Steuerungsinstruments unverändert bleiben.

b. Nach dem Inhalt der maßgeblichen Regelungen des [X.] ist - wie das Berufungsgericht zutreffend festgestellt hat - nicht erkennbar, dass der fortgeführte [X.] den Anforderungen der Übergangsregelung entsprach. Nach Teil [X.] B[X.] konnten in einer [X.] zum [X.] bereits vorhandene Steuerungsinstrumente im Einvernehmen mit den Verbänden der Krankenkassen auf Landesebene für eine Übergangszeit fortgeführt werden, wenn sie "in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 [X.] vergleichbar sind". Die Auswirkungen der fortgeführten Steuerungsinstrumente waren jedoch nicht mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 [X.] vergleichbar.

aa. Das in der Übergangsregelung normierte Tatbestandsmerkmal der "vergleichbaren Auswirkungen" bedarf der Auslegung bzw Konkretisierung.

(1) Bei dieser Auslegung ist zunächst der Umfang der Regelungskompetenz des [X.] in den Blick zu nehmen, da er die Grenzen einer ermächtigungskonformen Auslegung bestimmt. Nach § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz [X.] bestimmt der [X.] "den Inhalt" der nach § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 [X.] zu treffenden Regelungen. Bei der Konkretisierung des Inhalts dieser Regelungen ist dem [X.] Gestaltungsfreiheit eingeräumt (vgl hierzu [X.], 56 = [X.]-2500 § 85 [X.], RdNr 20 unter Hinweis auf [X.] 105, 236 = [X.]-2500 § 85 [X.], RdNr 26).

Hierzu hat der Senat mit Urteil vom [X.] ([X.], 56 = [X.]-2500 § 85 [X.], RdNr 21) ausgeführt: "Welches Maß an Gestaltungsfreiheit dem [X.] zukommt, ist nach der Wesensart der Ermächtigungsvorschrift des § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz [X.] und der ihr zugrunde liegenden Zielsetzung zu bestimmen. Sinn dieser Ermächtigung war und ist es, dass der [X.] den Weg zur Anpassung der [X.] in den verschiedenen [X.]-Bezirken an die Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 [X.] vorzeichnet. Bei der Auslegung der Ermächtigung ist zu berücksichtigen, dass es unter dem Gesichtspunkt des Interesses der Ärzte an einer Kontinuität des Honorierungsumfangs und aus Gründen der [X.] problematisch gewesen wäre, eine sofortige volle Übereinstimmung mit den Vorgaben des § 85 [X.] erreichen zu wollen. Vielmehr ist es bei solchen Anpassungen sachgerecht, eine nur allmähliche Anpassung genügen zu lassen und übergangsweise noch Abweichungen zu tolerieren. Nicht hinnehmbar wäre es indessen, zu gestatten, dass sich eine Honorarverteilungsregelung gegenüber der bisherigen - sei es auch nur vorübergehend - weiter von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 [X.] entfernt." Der Senat hat in der genannten Entscheidung weiter dargelegt, dass die Übergangsvorschrift in Teil [X.] des Beschlusses des [X.] vom 29.10.2004 diesen Anforderungen bei ermächtigungskonformer Auslegung gerecht wurde und es nach dem Wortlaut der Ermächtigungsvorschrift gestattet war, dass bisherige Steuerungsinstrumente, deren Auswirkungen mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 [X.] vergleichbar sind, fortgeführt werden ([X.], 56 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]).

Diese Ausführungen des Senats sind aber nicht in dem Sinne zu verstehen, dass der [X.] die [X.]en zu einer - Wortlaut und Intention des Gesetzes entgegenstehenden - beliebigen Fortführung vorhandener Steuerungsinstrumente ermächtigen durfte, auch wenn diese nicht den Mindestanforderungen an eine Vergleichbarkeit der Steuerungsinstrumente entsprechen. Damit ist eine Auslegung der Übergangsvorschrift ausgeschlossen, die faktisch zu einer vollständigen Suspendierung der gesetzlichen Vorgaben - überdies für einen weit über eine Übergangsphase hinausgehenden Zeitraum - führen würde.

Bereits der Wortlaut der in § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz [X.] getroffenen Regelung zielt auf eine Inhaltsbestimmung im Sinne einer "Konkretisierung" und nicht einer (auch nicht vorübergehenden) "Suspendierung" der gesetzlichen Vorgaben ab. Dies gilt umso mehr, als dem Wortlaut der in § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 [X.] in ihren Grundzügen vorgegebenen Regelungen, deren Inhalt der [X.] zu bestimmen hat, nur bei eher weiter Auslegung entnommen werden kann, dass auch die Normierung von Übergangsregelungen vorgesehen ist. Unabhängig davon ist ein dahingehender Wille des Gesetzgebers, dass die nähere Ausgestaltung des Inhalts der Regelungen durch den Bewertungsausschuss auch eine großzügige Übergangslösung bis hin zu einer - zeitlich nicht klar befristeten - vollständigen Suspendierung der gesetzlichen Vorgaben umfassen sollte, nicht erkennbar. Auch der dem [X.] zustehende Gestaltungsspielraum (vgl hierzu [X.] 105, 236 = [X.]-2500 § 85 [X.], RdNr 26 ua) berechtigt diesen nicht dazu, gesetzliche Regelungen faktisch weitgehend leerlaufen zu lassen, da ein Gestaltungsspielraum untergesetzlicher Normgeber nur innerhalb der ihnen erteilten Normsetzungsermächtigung besteht. Nichts anderes gilt schließlich für die Aussage des Senats, dass dem [X.] das Recht zuzugestehen ist, eine allmähliche Anpassung an die Vorgaben des § 85 [X.] genügen zu lassen und übergangsweise noch Abweichungen zu tolerieren (vgl [X.], 56 = [X.]-2500 § 85 [X.], RdNr 21; [X.] [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]2). Ziel der zulässigen Übergangsregelung ist nämlich die "Annäherung" an die Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 [X.] ([X.], 56 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]). Dies setzt entweder voraus, dass die zu prüfende Honorarverteilungsregelung dem gesetzlichen Ziel deutlich näher steht als die Vorgängerregelung, oder, dass die Regelung bereits - ohne dass es einer Änderung bedurfte - eine ausreichende Nähe zu den gesetzlichen Vorgaben besitzt.

(2) Entgegen der Auffassung der Beklagten stehen vergleichbare Zielsetzungen "vergleichbaren Auswirkungen" nicht gleich. Zum einen stellt die Übergangsregelung nach ihrem klaren Wortlaut nicht auf vergleichbare Ziele, sondern auf vergleichbare Auswirkungen ab. Zum anderen steht einer maßgeblichen Berücksichtigung vergleichbarer Zielsetzungen entgegen, dass die Ziele der hier in Rede stehenden gesetzlichen Regelung derart allgemein gefasst sind, dass sie den Zielen einer Vielzahl anderer Regelungen entsprechen. Durch die Vorgabe von [X.] soll erreicht werden, dass die von den ([X.] erbrachten Leistungen bis zu einem bestimmten Grenzwert mit festen Punktwerten vergütet werden und den Ärzten insoweit Kalkulationssicherheit hinsichtlich ihrer Praxisumsätze und -einkommen gegeben wird; durch die Vergütung der den Grenzwert überschreitenden Leistungen mit abgestaffelten Punktwerten soll zum einen der Kostendegression bei steigender Leistungsmenge Rechnung getragen und zum anderen der ökonomische Anreiz zur übermäßigen Leistungsausweitung begrenzt werden (vgl Begründung zum Gesetzentwurf-GMG, BT-Drucks 15/1525 [X.] zu Art 1 [X.] Buchst h Doppelbuchst cc = § 85 [X.]; dies entspricht im Wesentlichen der ursprünglichen Begründung bei Einfügung der Norm durch das [X.] <[X.]>, vgl [X.] zum [X.], BT-Drucks 14/157 S 34 zu Art 1 Nr 13 Buchst b Doppelbuchst cc).

Das Ziel, den Vertragsärzten Kalkulationssicherheit zu geben, charakterisiert (und rechtfertigt) jedoch unter der Geltung einer Budgetierung der Gesamtvergütungen jegliche Form von Honorarbegrenzungsregelungen (vgl zu Individualbudgets: [X.] 83, 52, 56 = [X.]-2500 § 85 [X.] S 205; [X.] 92, 10 = [X.]-2500 § 85 [X.], RdNr 11; [X.] [X.]-2500 § 85 [X.] RdNr 29; zu [X.]: [X.] 86, 16, 17 = [X.]-2500 § 87 [X.] sowie [X.] Urteil vom 8.12.2010 - B 6 [X.] 42/09 R - [X.]-2500 § 85 [X.] RdNr 26; zu [X.]: [X.] Urteil vom 29.6.2011 - B 6 [X.] 17/10 R - RdNr 20, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen; zu Fallzahlzuwachs-Begrenzungsregelungen: [X.] 89, 173, 182 = [X.]-2500 § 85 [X.] S 378; zu progressiven Honorareinbehalten: [X.] [X.]-2500 § 85 [X.] RdNr 14; zu Richtgrößen- und Umsatzregelungen: [X.] 96, 1 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.] ff; zur Vorgabe gleich hoher Budgets für alle (Zahn-)Ärzte: [X.] 96, 53 = [X.]-2500 § 85 [X.], RdNr 24). Würde man daher (allein) auf eine vergleichbare Zielsetzung abstellen, hätte die Übergangsregelung des B[X.] eine (nahezu) uneingeschränkte Fortführung vorhandener Steuerungsinstrumente in den [X.] ermöglicht.

Schon mit Urteil vom [X.] ([X.], 56 = [X.]-2500 § 85 [X.], RdNr 18) hatte der Senat ausgeführt, dass es nicht darauf ankomme, ob die vorhandene Regelung dieselben Ziele wie § 85 Abs 4 Satz 7 [X.] verfolge; allein eine möglicherweise gleichwertige Zielsetzung könne nicht den Mangel ausgleichen, dass es an den nach dem Wortlaut des § 85 Abs 4 Satz 7 [X.] erforderlichen Regelungen - feste Punktwerte und arztgruppenspezifische Grenzwerte - fehle. Diese Ausführungen betreffen zwar die Frage, ob der [X.] die gesetzlichen Vorgaben eingehalten hat, lassen sich jedoch auch auf die Prüfung übertragen, ob die Vorgaben der Übergangsregelung eingehalten worden sind. Denn wenn eine ggf gleichwertige Zielsetzung nicht das Fehlen wesentlicher Bestandteile der Regelung ersetzen kann, ist sie auch nicht geeignet, die Vergleichbarkeit verschiedener Regelungen zu belegen.

(3) Die somit allein als Prüfungs- bzw Vergleichsmaßstab heranzuziehenden konkreten "Auswirkungen" der honorarbegrenzenden Regelungen des [X.] der Beklagten waren mit den "Auswirkungen" der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 [X.] nicht vergleichbar. Wie bereits oben (unter 1.a.) dargelegt, sind deren Kernpunkte die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte sowie fester Punktwerte nebst abgestaffelter Punktwerte für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen. Wesentliche "Auswirkung" der gesetzlichen Regelung ist mithin, dass ein definiertes [X.] gebildet wird, innerhalb dessen die erbrachten Leistungen mit einem festen Punktwert vergütet werden.

(a) An einer hinreichenden Vergleichbarkeit der "Auswirkungen" fehlt es in Bezug auf den vorliegend maßgeblichen [X.] schon deswegen, weil dort der Grenzwert bzw das [X.] nicht anhand arztgruppenspezifischer (Durchschnitts-)Werte bestimmt wird, sondern ihm - im Sinne eines klassischen Individualbudgets - [X.] Werte aus vorangegangenen Vergütungszeiträumen zugrunde liegen. § 85 Abs 4 Satz 7 [X.] setzt jedoch ein [X.] voraus, das auf arztgruppendurchschnittlichen Werten beruhen muss; diesem strukturell vergleichbare Auswirkungen haben nur Grenzwerte, die ebenfalls auf Durchschnittswerten beruhen. Dies ist eine Mindestvoraussetzung der Vergleichbarkeit; ihr Fehlen führt zur Rechtswidrigkeit der [X.]-Regelung.

Der Gesetzgeber ist mit der Vorgabe arztgruppenspezifischer Grenzwerte erkennbar von der in den [X.]en weit verbreiteten und von der Rechtsprechung grundsätzlich gebilligten Praxis abgewichen, Honorarbegrenzungsregelungen in Form von Individualbudgets zu normieren. Dass es sich bei der arztgruppenbezogenen Bestimmung des Grenzwerts bzw des [X.]s um eine grundlegende Richtungsentscheidung des Gesetzgebers handelt, zeigt sich zudem daran, dass auch für die vom 1.1.2009 bis 31.12.2011 geltenden [X.] die Werte nach Arztgruppen festzulegen waren (§ 87b Abs 3 Satz 1 [X.]). [X.] Werte liegen weiterhin den Richtgrößen im Arzneimittelbereich (vgl § 84 Abs 6 Satz 1 [X.]) und letztlich auch der Degressionsregelung im vertragszahnärztlichen Bereich (vgl § 85 Abs 4b Satz 1 [X.]) zugrunde.

Hinzu kommt, dass es für die vom Gesetzgeber mit der Einführung von [X.] - neben dem Aspekt der Kalkulationssicherheit - verfolgten Ziele der Berücksichtigung von Kostendegression und Mengenbegrenzung sehr wohl von Bedeutung ist, anhand welcher Kriterien der maßgebliche Grenzwert bzw das "privilegierte" [X.] bestimmt wird. Durch die Vergütung der den Grenzwert überschreitenden Leistungen mit abgestaffelten Punktwerten - und damit im Ergebnis schon durch die Bestimmung des hierfür maßgeblichen Grenzwerts - soll zum einen der Kostendegression bei steigender Leistungsmenge Rechnung getragen und zum anderen der ökonomische Anreiz zur übermäßigen Leistungsausweitung begrenzt werden (vgl Begründung zum Gesetzentwurf-GMG, BT-Drucks 15/1525 [X.] zu Art 1 [X.] Buchst h Doppelbuchst cc = § 85 [X.]). Im Hinblick auf diese Ziele ist es sehr wohl von Bedeutung, ob zur Bestimmung des "privilegierten" [X.]s arztgruppenspezifische Durchschnittswerte herangezogen werden oder ob diesem das - ggf "übermäßige" - individuelle Abrechnungsverhalten des Vertragsarztes in der Vergangenheit zugrunde gelegt wird. Es liegt auf der Hand, dass sich das Ziel einer Mengenbegrenzung sachgerechter anhand von arztgruppenspezifischen Durchschnittswerten als durch eine Fortschreibung vorhandener Besitzstände erreichen lässt. Zu berücksichtigen ist schließlich, dass Durchschnittswerte den Versorgungsbedarf der Versicherten zuverlässiger widerspiegeln als [X.] Werte.

Der erkennende Senat hat bereits in seinen Urteilen zum Hessischen [X.] eine auf der Grundlage praxisindividueller Punktzahl-Obergrenzen geregelte Honorarverteilung (die in [X.] bis I/2005 galt) als eine Regelungsstruktur bezeichnet, deren Auswirkungen nicht mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 [X.] vergleichbar seien (vgl [X.] 105, 236 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]; [X.] [X.]-2500 § 85 [X.] RdNr 21 ff). Auch in seinen Urteilen vom [X.] ([X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]9 ua) hat er ausgeführt, dass ohne normative Grundlage die ggf mit der Einführung von [X.] für die Vertragsärzte verbundenen Vorteile nicht so begrenzt werden dürften, dass anstelle der [X.] faktisch praxisindividuelle Budgets - bezogen auf die von den einzelnen Praxen im [X.] erreichten Vergütungen - zur Anwendung kommen; konkret hat der Senat beanstandet, dass ungeachtet der in [X.] formal bestehenden [X.] mit festen Punktwerten als Folge der korrigierenden Ausgleichsregelung die abgerechneten Leistungen in einer Form vergütet wurden, die einem praxisindividuellen Individualbudget weitgehend vergleichbar waren (aaO RdNr 42).

(b) Da bereits die [X.] Bezogenheit des [X.]s im [X.] einer Vergleichbarkeit der Auswirkungen entgegensteht, bedarf es keiner abschließenden Entscheidung, ob eine Vergleichbarkeit der Auswirkungen zumindest hinsichtlich der Vorgabe fester Punktwerte gegeben ist. Das ist jedenfalls entgegen der Auffassung der Klägerin nicht von vornherein ausgeschlossen.

Die [X.]-Regelung setzt nicht beim Preis, sondern bei der Menge der mit festen Preisen vergüteten Leistungen an, indem sie zwar für einen bestimmten Teil der erbrachten Leistungen einen festen Punktwert von 5,11 Cent garantiert, das derart vergütete Punktzahlvolumen allerdings mit der Quote der Fachgruppe in Prozent multipliziert und damit - im Regelfall - faktisch reduziert. Die in § 7 Ziff 2 [X.] geregelte [X.] entspricht dem prozentualen Anteil der Leistungen, die tatsächlich aus den zur Verfügung stehenden Gesamtvergütungen mit einem Punktwert von 5,11 Cent vergütet werden können. Zwar ließe sich einwenden, dass diese [X.] (spiegelbildlich) dazu führt, dass es an der Vorgabe eines festen Punktwerts fehlt, weil der angegebene rechnerische Punktwert von 5,11 Cent durch seine Bindung an das Gesamtvergütungsvolumen und die Bildung einer [X.] relativiert wird und sich die Quotierung faktisch so auswirkt, als würde der Punktwert floaten (vgl dazu bereits [X.] [X.]-2500 § 85 [X.]). Wirtschaftlich macht es für den Vertragsarzt keinen Unterschied, ob er seine Leistungen vollständig vergütet erhält, aber der Preis von der Menge der insgesamt abgerechneten Leistungen abhängig ist, oder ob ihm feste Preise zugesichert werden, dies aber nur für eine erst im Nachhinein feststehende Menge gilt. Allerdings macht die Beklagte zu Recht geltend, dass die Festlegung "absolut" fester Punktwerte unter der Geltung einer gedeckelten Gesamtvergütung von vornherein ausgeschlossen ist. Denn bei gedeckelter Gesamtvergütung wird die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht, dass entweder die [X.] bzw Grenzwerte so (niedrig) bemessen werden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen ausreichen, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten, oder dass dies zu Lasten der "freien Leistungen" geht. So hat auch der Senat eingeräumt, dass ein gewisses Floaten der Punktwerte nicht zu vermeiden ist, das System der [X.] bei begrenzter Gesamtvergütung vielmehr eine Quotierung voraussetze ([X.] Urteil vom 8.12.2010 - B 6 [X.] 42/09 R - [X.]-2500 § 85 [X.] RdNr 16).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Beklagte die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da diese im Revisionsverfahren keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO; vgl [X.] 96, 257 = [X.]-1300 § 63 [X.], RdNr 16).