Bundesgerichtshof, Entscheidung vom 08.04.2003, Az. VI ZR 265/02

[X.] DES VOLKESURTEIL[X.]/02Verkündet am:8. April 2003Böhringer-Mangold,[X.] Geschäftsstellein dem [X.]:ja[X.]Z: neinBGB § 823 [X.] ein Patient bei einer ambulanten Behandlung so stark sediert, daß seine Taug-lichkeit für den Straßenverkehr für einen längeren [X.]raum erheblich eingeschränktist, kann dies für den behandelnden Arzt die Verpflichtung begründen, durch geeig-nete Maßnahmen sicherzustellen, daß sich der Patient nach der durchgeführten [X.] nicht unbemerkt entfernt.[X.], Urteil vom 8. April 2003 - [X.]/02 - [X.]. Zivilsenat des [X.] hat auf die mündliche [X.] durch die Vorsitzende Richterin Dr. [X.] und die [X.]. [X.], Wellner, Pauge und [X.]für Recht erkannt:Auf die Revision der Kläger wird das Urteil des [X.] inDarmstadt des [X.] vom12. Juni 2002 aufgehoben.Die Sache wird zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auchüber die Kosten des Revisionsverfahrens, an das Berufungsge-richt zurückverwiesen.Von Rechts [X.]:Die Kläger machen gegen den [X.]n zu 1 (im folgenden [X.] zwischenzeitlich in Ruhestand lebenden Chefarzt für Innere Medizin [X.], Schadensersatzansprüche u. a. auf Ersatz entgangenenUnterhalts geltend.Am 7. Dezember 1993 unterzog sich der Ehemann der Klägerin zu 1 [X.] der Kläger zu 2 und 3, nachstehend als Patient bezeichnet, bei dem [X.] einer Magenspiegelung. Der Patient wurde vor der Sedierung durch [X.] über die Risiken des invasiven Eingriffs aufgeklärt und belehrt, daßer nach dem Eingriff kein Kraftfahrzeug führen dürfe. Eine entsprechende Be-lehrung hatte er bereits durch seinen Hausarzt erhalten. Er erklärte dem Be-- 3 -klagten, er sei mit dem eigenen Wagen ins Krankenhaus gekommen und [X.] dem Taxi nach Hause fahren. Der große und schwergewichtige Patient er-hielt anschließend zur Sedierung 20 mg Buscopan und 30 mg [X.] (Wirk-stoff [X.]). Nach Durchführung der gegen 8.30 Uhr vorgenommenenUntersuchung verblieb er zunächst eine halbe Stunde im [X.] Aufsicht. Nach dieser halben Stunde wurden ihm 0,5 mg Anexate ([X.]) intravenös verabreicht. Danach hielt er sich auf dem Flur vorden Dienst- und Behandlungsräumen des [X.]n auf, der wiederholt [X.] zu ihm hatte. Ohne vorher entlassen worden zu sein,entfernte er sich kurz vor 11.00 Uhr aus dem Krankenhaus und fuhr mit seinemKraftfahrzeug weg. Kurz danach geriet er aus ungeklärter Ursache auf die [X.], wo er mit einem Lastzug zusammenstieß. Er verstarb noch an derUnfallsteIle.Die Kläger haben vorgetragen, der [X.] habe dem Patienten eine zuhohe Dosis [X.] verabreicht und weder den Patienten über die Gefahrender verabreichten Medikamente aufgeklärt noch geeignete Sicherungsmaß-nahmen ergriffen, um zu verhindern, daß dieser unbemerkt das [X.] könne. Der [X.] habe sich nicht auf dessen Erklärung verlassendürfen, mit einem Taxi nach Hause zu fahren.Das [X.] hat die Klage abgewiesen. Die Berufung der Kläger istohne Erfolg geblieben. Mit der zugelassenen Revision verfolgen diese ihr Kla-gebegehren [X.] 4 -Entscheidungsgründe:I.Nach Auffassung des Berufungsgerichts steht den Klägern weder unterdeliktsrechtlichen noch unter vertragsrechtlichen Gesichtspunkten ein Scha-densersatzanspruch zu. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme könne [X.] nicht angelastet werden, daß er den Patienten wider die Regeln derärztlichen Kunst behandelt, ihn unzureichend aufgeklärt oder unzureichendüberwacht habe. Jedenfalls sei ein etwaiger Überwachungsmangel nicht kausalfür dessen Tod gewesen.Der [X.] habe bei der Durchführung seiner diagnostischen Maß-nahme nicht gegen ärztliche Standards verstoßen. Auch die Kläger machtendem [X.]n nicht die Gabe des Mittels [X.], sondern nur dessen hoheDosierung zum Vorwurf, die in etwa 0,3 mg pro Kilogramm Körpergewicht [X.]. Richtig sei zwar, daß der Hersteller zum Zwecke der Narkoseeinlei-tung nur eine Dosis von maximal 0,2 mg pro Kilogramm Körpergewicht emp-fehle. Nach den Ausführungen der gerichtlichen Sachverständigen sei dies aberkeine starre Obergrenze. Vielmehr werde [X.] wirkungsgeleitet [X.] sei die Dosis - auch im Hinblick auf die [X.] festgestellte Ein-nahme des Wirkstoffs Ethyl-Loflazepat durch den Patienten - erforderlich gewe-sen, um die gewünschte Sedierungswirkung eintreten zu lassen.Mit den gerichtlichen Sachverständigen sei auch davon auszugehen, daßder Einsatz des Wirkstoffs Flumazenil (Anexate) im ambulanten Bereich trotzentgegenstehender [X.] Produktempfehlung kein ärztlicher Kunstfehlersei. Jedenfalls sei seine Gabe nicht kausal geworden, weil der Patient zu [X.], als er das Krankenhaus verlassen habe, keinesfalls mehr unter [X.] dieses Wirkstoffs gestanden [X.] habe der Senat ebenfalls nicht feststellen können.Die Kläger hätten insoweit gerügt, der Patient hätte auch darüber aufgeklärtwerden müssen, daß ihm eine "abnorm hohe Dosis" [X.] verabreichtworden sei, Anexate nur für die Behandlung von stationär aufgenommenen [X.] zugelassen sei und eine retrograde Amnesie (Gedächtnisstörung [X.], die sich vor Einnahme des Medikaments ereigneten) habe [X.]. Hierzu meint das Berufungsgericht, ein behandelnder Arzt müsse [X.] nicht darüber aufklären, daß eine bestimmte Medikamentenanwen-dung nicht in Übereinstimmung mit der Produktempfehlung stehe, soweit [X.] bestimmte Übung herausgebildet habe, von der der Arzt in [X.] nichtabweiche. So verhalte es sich hier hinsichtlich des Medikaments Anexate. [X.] auch für die Dosierungsmenge des Sedativums [X.], da der Arzt [X.] der sedierenden Maßnahme nicht wisse, welche Menge der [X.] er injizieren müsse. Eine Aufklärung sei auch nicht hinsichtlich der Mög-lichkeit einer retrograden Amnesie erforderlich gewesen, da der [X.] nachdem Ergebnis der Beweisaufnahme nicht mit einer solchen habe rechnen müs-sen.Eine Haftung sei auch nicht unter dem Gesichtspunkt eines Überwa-chungsdefizits begründet. Dem [X.]n habe es zwar oblegen, für eine Or-ganisationsstruktur zu sorgen, die einen präventiven Schutz des Patienten ge-währleiste. 1993 habe es jedoch keine verbindlichen Empfehlungen gegeben,wie sedierte Patienten zu behandeln seien. Ob der Überwachungsbereich [X.] aufgewiesen habe, könne letztlich dahin stehen, weil etwaige Defizite nichtim Rechtssinne für den Tod des Patienten kausal geworden seien. Es bestehekein Grund für die Annahme, daß der [X.] diesen hätte hindern können,das Krankenhaus zu verlassen und - gegebenenfalls auch nach [X.] Entlassung - selbst mit dem Auto zu fahren. Die Gefährdung, die sichtatsächlich realisiert habe, beruhe auf dem eigenen Entschluß des [X.] -weil der Senat davon ausgehe, daß ihm das Wissen um das Verbot, [X.] an die Untersuchung Auto zu fahren, nicht aufgrund einer [X.] verloren gegangen sei.II.Die Ausführungen des Berufungsgerichts halten der revisionsrechtlichenNachprüfung nicht stand.Die Revision macht mit Erfolg geltend, daß der [X.] eine wegen dermit dem Eingriff verbundenen Sedierung bestehende Überwachungspflicht ver-letzt hat und diese Pflichtverletzung für den Tod des Patienten kausal gewordenist. Unter den Umständen des zu entscheidenden Falles hätte der [X.] si-cherstellen müssen, daß der Patient das Krankenhaus nach der durchgeführtenMagenspiegelung vor seiner Entlassung nicht unbemerkt verlassen und sichdadurch der Gefahr einer Selbstschädigung aussetzen konnte.1) a) Entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts können die zu [X.] gegenüber suizidgefährdeten Patienten ergangenen Ent-scheidungen nicht ohne weiteres auf den vorliegenden Sachverhalt übertragenwerden. In jenen Fällen geht die Gefahr einer Selbstschädigung aufgrund [X.] Veranlagung oder seines Verhaltens, etwa eines vorangegangenen [X.] oder Drogenmissbrauchs, von dem Patienten selbst aus. Bei solchen- latent gefährdeten - Patienten ist auch bei einem Aufenthalt in einem psychiat-rischen Krankenhaus eine lückenlose Überwachung und Sicherung, die [X.] so fernliegende Gefahrenquelle ausschalten könnte, im [X.]. Zudem ist das Sicherheitsgebot abzuwägen gegen Gesichtspunkte [X.] durch allzu strikte Verwahrung. Dies rechtfertigt es, die- 7 -Pflicht zum Schutz des Patienten vor einer Schädigung, die diesem wegen [X.] Krankheit durch ihn selbst droht, auf das Erforderliche und das für [X.] und die Patienten Zumutbare zu beschränken (vgl. [X.] vom 20. Juni 2000 - VI ZR 377/99 - [X.], 1240, 1241; [X.],Urteil vom 23. September 1993 - [X.] - [X.], 50, 51). [X.] sind nicht mit der hier gegebenen zu vergleichen, bei der [X.] einer Selbstschädigung erst durch die vom [X.]n im [X.] mit dem Eingriff durchgeführte Sedierung und ihre Folgewirkungen ent-stand, die u.a. wegen der unstreitig gegebenen Möglichkeit einer anterogradenAmnesie (Gedächtnisstörung für die [X.] nach Verabreichung des [X.]) und einer längeren Fahruntüchtigkeit für den Patienten gefährlich waren.Unter solchen Umständen gewinnt auch für die Pflicht zur Patientensicherungbzw. Patientenüberwachung der für den Inhalt von Verkehrssicherungspflichtengeltende Grundsatz in erhöhtem Maß an Bedeutung, daß derjenige, der [X.] schafft oder verstärkt, auch die notwendigen Vorkehrungen [X.] des Gefährdeten, hier des Patienten, treffen muß (vgl. Senatsurteil vom20. Juni 2000 - VI ZR 377/99 - [X.], 1240, 1241).b) Ausgehend von diesen Überlegungen liegt bei dem nach den Fest-stellungen des Berufungsgerichts gegebenen Sachverhalt eine Verletzung derdem [X.]n obliegenden Überwachungspflicht vor, obgleich es für das [X.] keine verbindlichen Empfehlungen für die ambulanteBehandlung sedierter Patienten gab und auch in den [X.] Empfehlungen fürschwer sedierte Patienten erst 1994 und 1996 herausgegeben wurden. Es la-gen besondere, dem [X.]n auch bekannte Umstände vor, die aufgrund dervorgenommenen Sedierung und ihrer Folgewirkungen zu einer erhöhten Gefahrfür den Patienten führten und die vom [X.]n getroffenen Maßnahmen zurÜberwachung des Patienten nicht ausreichen ließen.- 8 -Dem [X.]n war bekannt, daß der Patient ohne Begleitperson mitdem eigenen Kraftfahrzeug in das Krankenhaus gekommen und wegen [X.] des Wirkstoffs [X.] noch lange [X.] nach dem [X.] in der Lage war, selbst ein Kraftfahrzeug zu führen. Nach seinen Angabenbei der Anhörung vor dem Berufungsgericht wußte er auch, daß bei der [X.] [X.] eine anterograde Amnesie auftreten konnte, so daß ermit einer Gedächtnisstörung für die [X.] nach Verabreichung des [X.] musste, die jedenfalls dann zu einer erheblichen Gefährdung des [X.] führen konnte, wenn sich dieser nicht mehr daran erinnerte, daß er [X.] erst nach seiner offiziellen Entlassung verlassen durfte. [X.] der [X.] nach den Feststellungen des Berufungsgerichts mit einbe-ziehen, daß sich nach [X.] der Wirkung des Flumazenils wieder [X.] einstellen konnten. Aufgrund dieser Umstände gehtdas Berufungsgericht nach sachverständiger Beratung selbst davon aus, daßder Patient wegen der Wirkung des Medikaments zum [X.]punkt seines [X.] aus dem Krankenhaus zwar nicht mehr vital gefährdet, aber im Sinneder Fachterminologie nur —home readyfi, nicht jedoch —street readyfi war. [X.] weist in diesem Zusammenhang unter Hinweis auf die Ausführungender Sachverständigen zu Recht darauf hin, daß wegen der Folgewirkungen [X.] noch zum [X.]punkt seiner Entfernung aus dem Krankenhaus beidem Patienten eine Bewußtseinstrübung und Einschränkung der Einsichtsfä-higkeit nicht ausgeschlossen werden konnte und er deswegen möglicherweisenicht in der Lage gewesen sei, abgewogene und eigenverantwortliche Ent-scheidungen zu treffen.Jedenfalls bei einem Medikament mit diesem - auch von den Sachver-ständigen aufgezeigten - Gefahrenpotential war die im Anschluß an den wegeneiner akuten Gefährdung von Vitalfunktionen notwendigen Aufenthalt im Unter-suchungszimmer veranlasste Unterbringung auf dem Flur vor den Dienst- und- 9 -Behandlungsräumen des [X.]n nicht geeignet, die nach den Gesamtum-ständen bestehenden Überwachungspflichten zu erfüllen. Auch wenn der [X.] den Patienten während der Aufenthaltszeit von ca. zwei Stunden mehr-fach angesprochen hat, konnte dieser bei einem solchen Aufenthaltsort leichtden Eindruck gewinnen, daß er eigentlich nach Hause könne und nur müde sei.Den Hinweis, daß er erst nach einer offiziellen Entlassung weggehen durfte,konnte er - wie dem [X.]n bekannt war - wegen der möglichen anterogra-den Amnesie vergessen haben. Die dem [X.]n aufgrund der ihm [X.] und von ihm geschaffenen gefahrerhöhenden Umstände obliegende [X.] hätte es deshalb erfordert, den Patienten in einem Raum [X.], in dem er unter ständiger Überwachung stand und [X.] erinnert werden konnte, daß er das Krankenhaus nicht eigenmächtigverlassen durfte. In Betracht kam insoweit ein Vorzimmer oder ein besonderesWartezimmer, wobei sich die Organisation im einzelnen nach den [X.] Ort richten durfte. Für den hier zu beurteilenden Sachverhalt kommt es [X.] nur darauf an, daß jedenfalls die tatsächlich erfolgte Unterbringungauf dem Flur ohne die Möglichkeit einer ständigen Beobachtung nicht aus-reichte, um den Patienten daran zu hindern, sich gegebenenfalls unbemerkt zuentfernen und die Gefahr eines selbstgefährdenden Verhaltens auszuschließen.Die Revision verweist in diesem Zusammenhang mit Recht darauf, daß [X.] den Angaben der Sachverständigen das Entfernen des Patienten aus [X.] nicht hätte unbemerkt bleiben dürfen und Überwachungsdefizitebestanden, die letztlich auch in den Ausführungen des Berufungsgerichts an-klingen, das diese Frage allerdings im Ergebnis offengelassen hat, weil es [X.] verneint hat.c) Aufgrund der vorstehenden Ausführungen kommt es nicht auf die [X.] in den Mittelpunkt seiner Erwägungen gestellte Frage an, obder [X.] mit der Möglichkeit einer retrograden Amnesie zu rechnen [X.] 10 -Auch wenn man von der nach Auffassung des erkennenden Senats im [X.] vertretbaren Würdigung des Berufungsgerichts ausgeht, daß der [X.]mit dieser Möglichkeit nicht rechnen mußte, würde dies hinsichtlich der obenerörterten Umstände nicht zu einer anderen Bewertung führen. Im Ergebnis hatder [X.] auch ohne Einbeziehung der Möglichkeit einer retrograden [X.] die ihm obliegende Verpflichtung verletzt, den Patienten so zu überwachen,daß er das Krankenhaus nicht unbemerkt verlassen konnte. Obgleich das Be-rufungsgericht die rechtliche Wertung hinsichtlich einer Verletzung der Überwa-chungspflicht im Ergebnis offen gelassen hat, ist der erkennende Senat nichtgehindert, diese Wertung zu treffen, da der maßgebliche Sachverhalt [X.] und eine weitere Aufklärung nicht erforderlich ist.2) Mit Erfolg wendet sich die Revision auch gegen die Ausführungen [X.] zur Kausalität. Dies folgt schon daraus, daß der Patient auf-grund einer ausreichenden Überwachung daran gehindert werden mußte, [X.] unbemerkt zu verlassen. Bei einer ausreichenden Beaufsichti-gung wäre es nicht zu dem Unfall gekommen, da nichts dafür spricht, daß [X.] sich auch dann entfernt hätte, indem er etwa eine Intervention der [X.] nicht beachtet hätte. Aus dem gleichen Grund hätte sich auch dasweitere Medikament mit dem Wirkstoff Ethyl-Loflazepat nicht ausgewirkt, dasder Patient nach den Feststellungen des Berufungsgerichts ohne Wissen des[X.]n eingenommen hatte und welches die Wirkung des [X.]s er-höhte.3) Ein Mitverschulden des Patienten liegt nach den gegebenen [X.] nicht vor. Zwar ist auch derjenige, der Schutzpflichten gegenüber einemanderen verletzt, grundsätzlich berechtigt, sich auf § 254 Abs. 1 BGB zu beru-fen, wenn sich die zu schützende Person durch mitursächliches schuldhaftesVerhalten selbst einen Schaden zufügt. § 254 BGB als Ausprägung des in- 11 -§ 242 BGB normierten Grundsatzes von Treu und Glauben soll den [X.] nur in dem Umfang von der Haftung entlasten, in dem der Schaden billi-gerweise dem eigenen Verhalten des Geschädigten zugerechnet werden muß.Eine solche (auch nur teilweise) Schadenszurechnung scheidet daher aus,wenn die Verhütung des entstandenen Schadens dem [X.]n allein oblag(vgl. Senatsurteil [X.]Z 96, 98 ff.). So war es hier. Der [X.] hätte sicher-stellen müssen, daß der Patient das Krankenhaus nicht unbemerkt verlassenkonnte und sich dadurch der Gefahr einer Selbstschädigung aussetzte. Hätte [X.] erfüllt, wäre es nicht zu dem eigenmächtigen Entfernen und demnachfolgenden Unfall gekommen. Der eingetretene Schaden ist daher aus-schließlich auf die Pflichtverletzung des [X.]n zurückzuführen, die geradedarauf gerichtet war, das Verhalten des Patienten zu verhindern, welches alsmögliches Mitverschulden in Betracht gezogen werden könnte. Aus [X.] scheidet auch eine Mitverursachung wegen der Einnahme des [X.] durch den Patienten [X.]) Einer Haftung des [X.]n steht auch nicht das [X.] § 839 Abs. 1 Satz 2 BGB entgegen. Der Patient wurde nicht stationär indas Kreiskrankenhaus S. aufgenommen, in dem der [X.] damals [X.] Innere Medizin war. Der [X.] hat vielmehr eine ambulante diagnosti-sche Maßnahme durchgeführt. Bei einer solchen ambulanten Behandlung istauch der behandelnde beamtete Krankenhausarzt grundsätzlich selbst [X.], so daß er sich nicht auf das Verweisungsprivileg des § [X.]. 1 Satz 2 BGB berufen kann (vgl. Senatsurteile [X.]Z 100, 363, 366 ff.;[X.]Z 120, 376, 380 ff.; [X.]Z 124, 128, 131 [X.] 12 -III.Nach alledem ist eine Haftung des [X.]n dem Grunde nach [X.]. Der erkennende Senat sieht sich am Erlaß eines Grundurteils nur deswe-gen gehindert, weil der [X.] hinsichtlich eines Teils der geltend [X.] erhoben hat.[X.] [X.] Wellner Pauge [X.]