Bundessozialgericht, Urteil vom 27.06.2012, Az. B 6 KA 35/11 R

[X.] steht ein Schadensersatzanspruch wegen fehlerhafter prothetischer Versorgung.

Der Kläger nimmt als Zahnarzt an der vertragszahnärztlichen Versorgung im Bezirk der zu 2. beigeladenen Kassenzahnärztlichen Vereinigung teil. Am [X.] gliederte er der Patientin G.L. kombinierten Zahnersatz in den Oberkiefer ein; hierauf gewährte deren Krankenkasse, die Beigeladene zu 1., einen Zuschuss in Höhe von 60 % der veranschlagten Kosten (1271,15 Euro). Nachdem sich die Versicherte über den schlechten Sitz des Zahnersatzes beklagt hatte, holte die Beigeladene zu 1. ein Gutachten von [X.] vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ein. Dieser hielt - ebenso wie nachfolgend der Gutachter [X.] eine Neuanfertigung des Zahnersatzes für erforderlich. Mit Bescheid vom [X.] stellte der [X.] fest, dass der Kläger die entstandenen Kosten zurückzuerstatten habe. Aufgrund der von den Gutachtern festgestellten Mängel sei anzunehmen, dass weitere [X.] nicht zum Erfolg führten. Widerspruch und Klage sind erfolglos geblieben (Bescheid des beklagten [X.] vom 6.10.2004, Urteil des [X.] vom [X.]).

Das L[X.] hat auch die Berufung des [X.] zurückgewiesen (Urteil vom 13.4.2011). Zur Begründung hat es ausgeführt, aus den Gutachten der Zahnärzte [X.] und [X.] ergebe sich, dass die prothetische Versorgung im Ergebnis nicht dem zahnärztlichen Standard genügt habe. Die Mängel seien dadurch entstanden, dass der Kläger seine Pflicht verletzt habe, die zahnärztliche Behandlung nach den Regeln der ärztlichen Kunst zu erbringen. Diesen Regeln widerspreche es, wenn die Basis einer Prothese so geplant, hergestellt oder eingegliedert werde, dass sie sich nicht den anatomischen Verhältnissen im Oberkiefer anpasse, und wenn die Versorgung mit Teleskopkronen so erfolge, dass die [X.] so weit in die Gingiva hineinreiche, dass es dort zu einer Gingivitis komme. Die Feststellung einer Pflichtverletzung setze nicht voraus, dass dem Zahnarzt nachgewiesen werden könne, bei welchem konkreten Leistungsschritt er einen Fehler gemacht habe. Zwar sei der auf eine zahnprothetische Behandlung gerichtete Vertrag grundsätzlich Dienstvertrag (mit werkvertraglichen Elementen), sodass der Zahnarzt nicht den Erfolg einer gelungenen prothetischen Versorgung schulde. Nach den Regeln des [X.] übernehme der Zahnarzt jedoch gemäß § 137 Abs 4 Satz 3 [X.]B V - der § 136b Abs 2 Satz 3 [X.]B V in der bis zum 31.12.2003 geltenden Fassung entspreche - eine zweijährige Gewähr für die Versorgung mit Zahnersatz und habe in dieser [X.] kostenfrei Nachbesserungen vorzunehmen. In Fällen einer derartigen Garantiehaftung liege die Pflichtverletzung bereits in der Nicht- bzw Schlechterfüllung als solcher. Nichts anderes sei der Rechtsprechung des B[X.] zu entnehmen, wonach eine Verletzung öffentlich-rechtlicher Pflichten bereits darin liegen könne, dass eine prothetische Versorgung dem zahnärztlichen Standard nicht genüge. Objektiv nachvollziehbare Umstände, die für eine (Mit-)Verantwortlichkeit der Versicherten für das [X.] der prothetischen Versorgung sprächen, lägen nicht vor. Der Kläger habe die Regeln der vertragszahnärztlichen Kunst zu kennen, sodass ihm deren Missachtung als Fahrlässigkeit zuzurechnen sei. Die Möglichkeit einer Nachbesserung des fehlerhaften Zahnersatzes scheide aus. Eine Neuanfertigung durch den Kläger sei der Versicherten im Übrigen nicht zumutbar, nachdem es dem Kläger seit Juli 2002 in mehr als 30 Nachbehandlungen nicht gelungen sei, die mangelhafte Versorgung nachzubessern.

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von Bundesrecht. Da die einzelnen Voraussetzungen eines Regressanspruches in den bundesmantelvertraglichen Bestimmungen nicht geregelt seien, seien die Voraussetzungen des Schadensersatzanspruchs analog § 628 Abs 2 [X.] maßgeblich. Danach bedürfe es eines schuldhaft vertragswidrigen Verhaltens des [X.]. Die Vorinstanzen stellten demgegenüber allein auf das Vorliegen von Mängeln ab; es fehlten Feststellungen zu einem etwaigen schuldhaften Vorgehen seinerseits. Das L[X.] nehme zudem in unzulässiger Weise einen Rückgriff auf das Mangelgewährleistungsrecht des [X.]B V vor. Die Einstandspflicht des Zahnarztes beurteile sich nach den Voraussetzungen des § 628 Abs 2 [X.]. Ein Mangel, der eine Nachbesserungspflicht nach sich ziehe, begründe keinesfalls einen Schadensersatzanspruch nach § 628 [X.], denn im Gegensatz zur Mängelgewährleistung setze letzterer gerade ein schuldhaftes vertragswidriges Verhalten voraus. Im Übrigen seien die Probleme auf das Verhalten der Patientin zurückzuführen.

Der Kläger beantragt,
die Urteile des L[X.] Niedersachsen-Bremen vom 13.4.2011 und des [X.] Hannover vom [X.] sowie den Bescheid vom [X.] in der Fassung des Bescheides des Beklagten vom 6.10.2010 aufzuheben, hilfsweise,
das Urteil des L[X.] Niedersachsen-Bremen vom 13.4.2011 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Das L[X.] habe die Berufung des [X.] im Ergebnis zu Recht zurückgewiesen. Da nach der Rechtsprechung des B[X.] dem [X.]B V der Vorrang zukomme, stehe auch beim Schadensregress einer Anwendung der Vorschriften des [X.] die Einbindung in das öffentlich-rechtliche Gefüge entgegen. [X.] sei objektiv zu fragen, ob das Arbeitsergebnis des Zahnarztes vollständig unbrauchbar und eine Nachbesserung nicht möglich oder dem Versicherten nicht zumutbar gewesen sei. Diese Voraussetzungen seien für den vorliegend zu beurteilenden Behandlungsfall gegeben. Die Gutachter hätten übereinstimmend umfangreiche Mängel festgestellt und seien zu dem Ergebnis gelangt, dass eine vollständige Neuanfertigung des Zahnersatzes erforderlich sei. Mit der Feststellung, dass der Zahnersatz den Regeln der Kunst nicht entspreche, stehe das Verschulden fest.

Die Beigeladene zu 2. schließt sich - ohne einen Antrag zu stellen - dem Vortrag des Beklagten an. Die Beigeladene zu 1. hat weder einen Antrag gestellt noch sich ansonsten geäußert.

Die Revision des [X.] ist nicht begründet. Das [X.] hat im Ergebnis zu Recht den angefochtenen Bescheid des Beklagten als rechtmäßig angesehen.

1. Streitgegenstand ist allein der das Verwaltungsverfahren abschließende Bescheid des beklagten [X.], der hier als Widerspruchsbehörde entschieden hat (vgl § 2 Abs 2 der Zusatzvereinbarung zur Verfahrensordnung des Prothetik-Einigungsausschusses). Insoweit wendet der [X.] die für die Wirtschaftlichkeitsprüfung geltenden [X.]rund-sätze zum Streitgegenstand (vgl [X.], 59, 60 f = [X.] 3-2500 § 106 [X.] f, mwN; BS[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.]; zuletzt bestätigt durch [X.], 175 = [X.] 4-2500 § 106 [X.], Rd[X.]6; BS[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]1 sowie durch Urteile vom 21.3.2012 - [X.] [X.] 17/11 R und [X.] [X.] 18/11 R , beide zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen) auf den Schadensersatz wegen mangelhafter Prothetik entsprechend an, weil dies sachgerecht ist. Ähnlich verfährt der [X.] auch bei der gerichtlichen Überprüfung von Entscheidungen, die den Prüfgremien nicht gesetzlich, sondern durch bundesmantelvertragliche Regelungen zugewiesen worden sind, wie etwa der Festsetzung eines sogenannten "sonstigen Schadens" (vgl BS[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]0).

2. Das [X.] hat im Ergebnis zu Recht entschieden, dass der angefochtene Bescheid, mit dem der Kläger zur Zahlung von Schadensersatz wegen mangelhafter prothetischer Versorgung der Versicherten [X.] im Jahre 2002 verpflichtet worden ist, rechtmäßig ist.

a. Rechtsgrundlage eines solchen Schadensersatzanspruchs gegen einen Vertragszahnarzt ist auch im hier betroffenen [X.] der [X.]esamtzusammenhang der Vorschriften der §§ 23 ff [X.] ([X.]) hinsichtlich der Pflichten der Vertragszahnärzte bei der prothetischen Versorgung der Versicherten. Nicht anders als im Ersatzkassenbereich, zu dem - bezogen auf die weitgehend gleichlautenden Regelungen des Ersatzkassenvertrags-Zahnärzte ([X.]) - zahlreiche Entscheidungen des [X.]s ergangen sind (vgl BS[X.] [X.] 3-5555 § 12 [X.]; BS[X.] [X.] 3-5555 § 12 [X.]; BS[X.] [X.] 3-5555 § 12 [X.] ff; BS[X.] [X.] 3-5555 § 9 [X.]; BS[X.] [X.] 3-5555 § 15 [X.]; BS[X.] [X.] 3-5555 § 12 [X.]; BS[X.] [X.] 4-5555 § 12 [X.] RdNr 4; zuletzt BS[X.] [X.] 4-5555 § 15 [X.] Rd[X.]3), ergibt sich aus dieser [X.]esamtschau auch im [X.] die öffentlich-rechtliche Pflicht des [X.], der Krankenkasse den Schaden zu ersetzen, der dieser entsteht, wenn sie ihrem Versicherten erneut eine prothetische Versorgung gewähren muss, weil die prothetische Erstversorgung durch den Vertragszahnarzt mangelhaft war.

b. Die Voraussetzungen dieses Schadensersatzanspruchs liegen vor.

aa. Inhaltliche Voraussetzung der Ersatzpflicht ist eine schuldhafte Verletzung öffentlich-rechtlicher Pflichten, die - wie hier - darin liegen kann, dass eine prothetische Versorgung dem zahnärztlichen Standard nicht genügt (vgl BS[X.] [X.] 4-5555 § 12 [X.] RdNr 4; BS[X.] [X.] 4-5555 § 15 [X.] Rd[X.]6). Zudem muss eine Nachbesserung - wegen Unbrauchbarkeit des [X.] - nicht möglich und/oder eine Nachbesserung bzw Neuanfertigung durch den bisher behandelnden Vertragszahnarzt nicht zumutbar sein (vgl BS[X.] [X.] 3-5555 § 12 [X.]; BS[X.] [X.] 3-5555 § 9 [X.] S 6; BS[X.] [X.] 4-5555 § 15 [X.] Rd[X.]6).

bb. Weitere Voraussetzungen bestehen nicht. Insbesondere finden entgegen der Ansicht des [X.] die Voraussetzungen des § 628 Abs 2 B[X.]B weder unmittelbar noch entsprechend Anwendung. Bereits in seinem Urteil vom 29.11.2006 (BS[X.] [X.] 4-5555 § 15 [X.] Rd[X.]7) hatte der [X.] dargelegt, dass er nach erneuter Prüfung an den (vorstehend angeführten) [X.]rundsätzen seiner bisherigen Rechtsprechung festhält und somit zivilrechtliche [X.]rundsätze nicht heranzuziehen sind. Dies ist die Konsequenz daraus, dass das Behandlungsverhältnis zwischen Vertragszahnarzt und [X.] öffentlich-rechtlich überlagert ist, weil des S[X.]B V dem Versicherten besondere Rechte einräumt und dem Vertragszahnarzt besondere öffentlich-rechtliche Pflichten auferlegt (zum öffentlich-rechtlichen Pflichtenverhältnis s BS[X.] [X.] 3-5555 § 12 [X.] ff; BS[X.] [X.] 4-5555 § 15 [X.] Rd[X.]7). Diese öffentlich-rechtliche Sichtweise steht einer zivilrechtlich ausgerichteten Sichtweise entgegen (BS[X.] [X.] 4-5555 § 15 [X.] Rd[X.]7). Dies gilt nicht allein für die im Urteil vom 29.11.2006 im Vordergrund stehende (und verneinte) Frage, ob es einer Kündigung des Behandlungsvertrages durch den Versicherten bedurfte, sondern auch und gerade für die Frage, welche Voraussetzungen die Schadensersatzpflicht hat. Eines Rückgriffs auf die in § 136b Abs 2 Satz 3 S[X.]B V aF, § 137 Abs 4 Satz 3 S[X.]B V nF normierte [X.]ewährleistungsverpflichtung des [X.] bedarf es daher nicht.

cc. Die Voraussetzungen für die Festsetzung eines Schadensersatzanspruchs gegen den Kläger sind vorliegend erfüllt.

Wie das [X.] mit bindender Wirkung für das Revisionsgericht festgestellt hat (§ 163 S[X.][X.]), entsprach die vom Kläger bei der Patientin [X.]. L. durchgeführte prothetische Versorgung nicht dem zahnärztlichen Standard. Dass die prothetische Versorgung im Ergebnis [X.] ist, bestreitet auch der Kläger nicht. [X.]rundsätzlich ergibt sich die Mangelhaftigkeit einer prothetischen Versorgung daraus, dass der eingegliederte Zahnersatz solche Mängel aufweist, dass er vom Versicherten nicht oder nur mit unzumutbaren Einschränkungen getragen werden kann. Die fehlende Nutzbarkeit des Zahnersatzes indiziert den Fehler des Zahnarztes bei der Versorgung; entweder hat er in der Planungs- oder in der [X.] Fehler gemacht.

Im Ergebnis zutreffend hat das [X.] auch die Notwendigkeit verneint, dem betroffenen Zahnarzt im Einzelnen nachzuweisen, bei welchem konkreten Planungs- oder Behandlungsschritt er einen Fehler gemacht habe. Hierzu bedarf es allerdings - entgegen dem [X.] - keines Rückgriffs auf die im S[X.]B V normierte [X.]ewährleistungspflicht des [X.], sondern es genügt nach der Rechtsprechung des [X.]s die (pauschale) Feststellung, dass die prothetische Versorgung nicht dem zahnärztlichen Standard genügt.

Es liegen auch keine - den Zahnarzt ggf exkulpierende - Anhaltspunkte dafür vor, dass die fehlende Nutzbarkeit des Zahnersatzes auf einem unkooperativen Verhalten der Versicherten oder auf einer Fehlvorstellung von den [X.]ebrauchsmöglichkeiten des Zahnersatzes beruht. Die Prüfgremien waren ohne entsprechendes konkretes Vorbringen des Zahnarztes oder sich aufdrängende Anhaltspunkte nicht verpflichtet, der Frage fehlender Compliance von sich aus nachzugehen. Auch der Kläger hat zeitnah - in seiner Stellungnahme gegenüber dem [X.] vom 23.2.2004 - lediglich als vage Möglichkeit in Betracht gezogen, dass sich der fehlende Behandlungserfolg "möglicherweise in nicht konsequentem Tragen der Prothese" begründe.

Nach den Feststellungen des [X.], die nicht mit zulässigen Revisionsrügen angegriffen und deshalb für das Revisionsgericht bindend sind (§ 163 S[X.][X.]), liegt auch eine schuldhafte Pflichtverletzung des [X.] vor. Wenn die übrigen Voraussetzungen des [X.] vorliegen, ist damit auch ein Verschulden des [X.] indiziert (vgl BS[X.] [X.] 3-5555 § 12 [X.] S 6; BS[X.] [X.] 3-5555 § 9 [X.] S 6). Dabei gilt der Maßstab des Erkenntnisvermögens eines durchschnittlichen [X.]; der konkrete individuelle Erkenntnisstand ist nicht maßgeblich.

Erfüllt ist schließlich auch die Voraussetzung, dass eine Nachbesserung - wegen Unbrauchbarkeit des [X.] - nicht möglich und/oder eine Nachbesserung bzw Neuanfertigung durch den bisher behandelnden Vertragszahnarzt nicht zumutbar ist. Die Unmöglichkeit einer Nachbesserung ergibt sich daraus, dass der vom Kläger eingegliederte Zahnersatz unbrauchbar war, wie das [X.] mit bindender Wirkung für das Revisionsgericht festgestellt hat (§ 163 S[X.][X.]). Diese Bewertung wird dadurch bestätigt, dass es dem Kläger in mehr als 30 Nachbesserungsversuchen nicht gelungen ist, die Mängel zu beseitigen. Dies begründet auch die Unzumutbarkeit einer Neuanfertigung durch denselben Zahnarzt für die Versicherte und die Zerstörung des Vertrauensverhältnisses zwischen ihr und dem behandelnden Zahnarzt.

Bedenken gegen die festgesetzte Schadenshöhe bestehen nicht; keiner der Beteiligten hat in Frage gestellt, dass die zu 1. beigeladene Krankenkasse (mindestens) den Betrag von 1271,15 [X.] für die erneute prothetische Versorgung der Versicherten hat aufwenden müssen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 S[X.][X.] iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff Vw[X.]O. Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 Vw[X.]O). Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, weil diese im Verfahren keinen Antrag gestellt haben (§ 162 Abs 3 Vw[X.]O, vgl BS[X.]E 96, 257 = [X.] 4-1300 § 63 [X.], Rd[X.]6).