Bundesgerichtshof, Urteil vom 20.05.2020, Az. IV ZR 125/19

Der Kläger, der an einer Oligoasthenozoospermie leidet, verlangt von seinem privaten Krankenversicherer, einem Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit, Erstattung der Kosten für eine im Jahr 2017 begleitend zu einer In-vitro-Fertilisation ([X.]) mit intracytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI) durchgeführte Präimplantationsdiagnostik ([X.]) sowie die Freistellung von vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten. Sowohl er als auch seine gesetzlich versicherte, 1983 geborene Ehefrau sind [X.] des [X.], einer genetisch bedingten und stets tödlich verlaufenden Stoffwechselerkrankung mit diversen schwerwiegenden Symptomen. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein von den Eheleuten [X.] Kind daran erkrankt, liegt bei 25%. Ein 2015 geborenes gemeinsames Kind ist im Alter von vier Monaten an den Folgen dieser Erkrankung gestorben, zwei weitere Schwangerschaften der Ehefrau wurden nach Feststellung des [X.] abgebrochen. Die Gefahr einer neuerlichen Schwangerschaft mit einem tödlich erkrankten Embryo lässt sich allein mithilfe der [X.] verringern, bei der den Embryonen Zellen entnommen und auf den Gendefekt überprüft werden, um so zu entscheiden, welcher Embryo in die Gebärmutter eingepflanzt werden kann. Durch dieses Verfahren lässt sich das [X.] beim Embryo minimieren.

Im Falle des [X.] und seiner Ehefrau stimmte die Ethikkommission der [X.] im April 2017 zu (vgl. dazu § 3a Abs. 2 und Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 ESchG). Im Zuge der [X.]/ICSI-Behandlung wurde die [X.] nebst Blastozystenkultur durchgeführt und dem Kläger hierfür ein Betrag von insgesamt 7.434,87 € in Rechnung gestellt.

In § 1 Abs. 2 der dem Versicherungsvertrag zugrundeliegenden Musterbedingungen für die Krankheitskostenversicherung ([X.]) vereinbarten die Parteien nach den Feststellungen der Vorinstanzen als Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit und Unfallfolgen.

Der beklagte Krankenversicherer erstattete dem Kläger zwar die Kosten der [X.]/ICSI-Behandlung, hält sich aber nicht für verpflichtet, auch die vorgenannten Kosten für die [X.] zu tragen, weil insoweit keine medizinisch notwendige Heilbehandlung des [X.] erfolgt sei. Mit dem Zellweger-Syndrom sei kein erhöhtes Abortrisiko verbunden.

Der Kläger meint, eine Kinderwunschbehandlung ohne [X.] sei ihm mit Blick auf die Gefahr einer Erkrankung des Embryos am Zellweger-Syndrom und das damit einhergehende Risiko einer Früh- oder Fehlgeburt nicht zuzumuten. Bereits seine [X.]schaft für das Zellweger-Syndrom stelle eine Krankheit dar, die wegen des 25%-igen Risikos der Übertragung der Erbkrankheit auf das Kind eine erhöhte Abortrate begründe und mithin die Möglichkeit, überhaupt ein Kind zu bekommen, krankhaft einschränke. Unter Zugrundelegung des Gesamtkrankheitsbildes sei die [X.] einschließlich der Blastozystenkultur notwendiger Bestandteil der künstlichen Befruchtung, sie diene zugleich der Sicherung, dass überhaupt ein lebendes Kind geboren werden könne, und damit auch dem Schutz der betroffenen Frau vor den Folgen einer Fehlgeburt.

In den Vorinstanzen ist die Klage erfolglos geblieben. Mit der Revision verfolgt der Kläger sein Klagebegehren weiter.

Das Rechtsmittel hat keinen Erfolg.

I. Das Berufungsgericht hat ausgeführt, dem Kläger stehe der erhobene Erstattungsanspruch nicht zu, weil [X.] und [X.] keine medizinisch notwendige Heilbehandlung des [X.] darstellten. Seine organisch bedingte Sterilität sei mittels [X.] und ICSI, deren Kosten der Beklagte erstattet habe, behandelt worden. Weitergehender Behandlungen bedürfe er nicht, denn seine Fortpflanzungsfähigkeit sei nicht durch die Anlagenträgerschaft des [X.] krankhaft beeinträchtigt. Dabei könne dahinstehen, ob die bloße Trägerschaft eines vererblichen [X.] eine bedingungsgemäße Krankheit darstelle. Jedenfalls beim Kläger gehe sie nicht mit einem anormalen Körper- oder Geisteszustand einher, so dass kein Leiden des [X.] behandelt worden sei. [X.] und [X.] zielten vor allem darauf ab, eine Übertragung der Genmutation auf den Embryo zu verhindern, was keine medizinisch notwendige Behandlung des Versicherten darstelle. Das gelte selbst dann, wenn man zugunsten des [X.] unterstelle, dass hier aufgrund des [X.] auch ein erhöhtes Abortrisiko bestehe.

Die Rechtsprechung gehe davon aus, dass eine zur möglichen Zeugung eines erbkranken Kindes führende Genmutation nicht mit einer Störung der Fortpflanzungsfähigkeit gleichzusetzen sei und diesbezüglich mithin keine Heilbehandlung des Versicherungsnehmers erfolge.

Anders als das [X.] ([X.], 597 [juris Rn. 65 f.]) sehe das Berufungsgericht [X.] und [X.] auch nicht als zur Behebung der Fortpflanzungsunfähigkeit des Versicherten medizinisch notwendige Maßnahmen an. Die [X.] sei nicht auf Heilung, Besserung oder Linderung einer Krankheit des [X.] gerichtet, bewirke auch keine Zustandsänderung oder die Ersetzung einer natürlichen Funktion beim Kläger oder seiner Ehefrau, sondern diene allein der Vermeidung künftigen Leidens eines eigenständigen Lebewesens. Einen Anspruch auf die Geburt eines erbgesunden Kindes habe der Versicherungsnehmer aber nicht.

II. Das hält rechtlicher Nachprüfung stand.

1. Das Berufungsgericht geht zutreffend davon aus, dass die auf körperlichen Ursachen beruhende Unfähigkeit des [X.], auf natürlichem Wege ein Kind zu zeugen, eine bedingungsgemäße Krankheit im Sinne von § 1 Abs. 1 und 2 MB/KK darstellt (Senatsurteile vom 4. Dezember 2019 - [X.], [X.], 93 Rn. 8; vom 15. September 2010 - [X.], [X.], 1485 Rn. 10, 11; vom 21. September 2005 - [X.], [X.], 122 [juris Rn. 11-13]). Wird - wie hier - eine [X.] in Kombination mit einer ICSI vorgenommen, um eine solche organisch bedingte Unfruchtbarkeit eines Mannes zu überwinden, ist dies eine insgesamt auf dieses Krankheitsbild abgestimmte Heilbehandlung, die darauf gerichtet ist, diese Unfruchtbarkeit zu lindern (Senatsurteile vom 4. Dezember 2019, 15. September 2010 und 21. September 2005 jeweils aaO).

2. Das gilt indes nicht für die [X.] und [X.]. Vielmehr hat das Berufungsgericht zu Recht angenommen, diese Maßnahmen stellten keine bedingungsgemäße Heilbehandlung des [X.] dar, weshalb dahinstehen könne, ob die bloße Trägerschaft des vererblichen [X.] eine bedingungsgemäße Krankheit sei (vgl. dazu [X.], 212 [juris Rn. 15]). Denn [X.] und [X.] zielen nicht darauf ab, beim Kläger selbst eine Veränderung seines Gesundheitszustandes zu bewirken. Ziel der [X.] ist es nicht, etwaige körperliche oder geistige Funktionsbeeinträchtigungen beim Kläger zu erkennen, zu heilen oder zu lindern. Vielmehr war die [X.] hier allein darauf gerichtet, Embryonen zu erkennen, die den das Zellweger-Syndrom verursachenden Gendefekt tragen, um diese Embryonen von der weiteren Verwendung bei der [X.] auszuschließen. Diese zum Zwecke einer Aussonderung vorgenommene Bewertung der Embryonen nach medizinischen Kriterien soll künftiges Leiden eines eigenständigen Lebewesens vermeiden, nicht aber ein Leiden eines Elternteils oder auch beider Eltern behandeln (vgl. OLG München r+s 2018, 665 Rn. 8, 11; für Polkörperdiagnostiken: [X.] VersR 2017, 417, 418 [juris Rn. 27]; vgl. für die gesetzliche Krankenversicherung auch [X.], 212 [juris Rn. 15]).

3. [X.] und [X.] sind überdies in der Kombination mit einer [X.]/ICSI-Behandlung des [X.] für ihn auch nicht medizinisch notwendig.

a) Ob eine [X.]/ICSI-Behandlung medizinisch notwendig im Sinne des § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK ist, ist allerdings auch anhand der Erfolgsaussichten zu bestimmen, wie der Senat im Urteil vom 21. September 2005 ([X.], [X.], 122 [juris Rn. 16 ff.]) dargelegt hat. Danach ist von einer nicht mehr ausreichenden Erfolgsaussicht - und damit von einer nicht mehr gegebenen [X.] medizinischen Notwendigkeit der [X.]/ICSI-Behandlung - dann auszugehen, wenn die Wahrscheinlichkeit, dass ein Embryotransfer zur gewünschten Schwangerschaft führt, signifikant absinkt und eine Erfolgswahrscheinlichkeit von 15% nicht mehr erreicht wird (Senatsurteil vom 21. September 2005 - [X.], [X.], 122, 129 [juris Rn. 23]). Auszugehen ist von der durch das [X.]-Register umfassend dokumentierten Erfolgswahrscheinlichkeit der Behandlungen in Abhängigkeit vom Lebensalter der Frau. In einem zweiten Schritt ist jedoch zu prüfen, inwieweit individuelle Faktoren ihre Einordnung in die ihrem Lebensalter entsprechende Altersgruppe rechtfertigen, ob also ihre persönlichen Erfolgsaussichten aufgrund individueller Umstände höher oder niedriger einzuschätzen sind, als die im [X.]-Register für ihre Altersgruppe ermittelten Durchschnittswerte es ausweisen (Senatsurteil vom 21. September 2005 aaO S. 128 [juris Rn. 21]).

b) Im Urteil vom 4. Dezember 2019 ([X.], [X.], 93 Rn. 13-16) hat sich der Senat damit befasst, ob zu diesen individuellen Faktoren auch die Prognose über den weiteren Verlauf einer Schwangerschaft und insbesondere eine verringerte so genannte "baby-take-home-Rate", mithin ein individuell gesteigertes Abortrisiko zählt. Er hat im Grundsatz daran festgehalten, dass sich die Notwendigkeit der [X.]/ICSI-Behandlung allein nach deren Behandlungsziel der Herbeiführung einer Schwangerschaft bemisst, weshalb ein allgemein bestehendes, in Abhängigkeit zum Alter der Mutter steigendes Risiko einer Fehlgeburt - soweit es sich allein auf generelle statistische Erkenntnisse stützt - im Regelfall nicht gesondert in die Erfolgsprognose einfließt.

c) Allerdings hat der Senat auch ausgesprochen, dass es dann anders liegen kann, wenn aufgrund individueller gesundheitlicher Beeinträchtigungen der Eltern eine [X.] wenig wahrscheinlich erscheint (Senatsurteil vom 4. Dezember 2019 aaO Rn. 17; vgl. auch [X.], Urteil vom 24. April 2014 - 8 U 209/13, BeckRS 2014, 125990 Rn. 51 f.).

aa) Selbst wenn aber die von der Beklagten bestrittene (und vom Berufungsgericht offen gelassene) Behauptung des [X.] zuträfe, dass das Zellweger-Syndrom nicht nur die Lebenserwartung lebend geborener Kinder dramatisch verkürzt, sondern auch das Risiko einer Fehlgeburt erhöht, lägen im Streitfall keine solchen besonderen Umstände im Sinne der vorgenannten Senatsrechtsprechung vor, weil - was das Zellweger-Syndrom und seine Folgen betrifft - keine gesundheitlichen Beeinträchtigungen des [X.], sondern allein des Embryos in Rede stünden. Anders als in dem vom [X.] ([X.], 597 Rn. 65) entschiedenen Fall bliebe die [X.] mithin nicht auf ein Krankheitsbild der Ehefrau des [X.] (etwa organische Schäden an der Gebärmutter) oder des [X.] selbst, sondern allein auf eine mögliche Krankheit des Embryos abgestimmt (a.[X.], [X.], 321, 324-326), denn sie diente - wie oben bereits dargelegt - auch dann nicht der Linderung gesundheitlicher Beeinträchtigungen der Eltern, sondern bliebe darauf gerichtet, unter mehreren Embryonen möglichst einen nicht vom Zellweger-Syndrom betroffenen Embryo auszusuchen, um so dem werdenden Kind späteres Leiden zu ersparen (vgl. dazu auch [X.]-2500 § 27 Nr. 27 [juris Rn. 10] für die gesetzliche Krankenversicherung).

bb) Daran, dass der Versicherer die Kosten der [X.] und [X.] hier nicht tragen muss, änderte sich im Ergebnis aber auch dann nichts, wenn man schon die [X.] beider Eltern für das Zellweger-Syndrom und eine dadurch möglicherweise verschlechterte Chance einer [X.] als für die Erfolgsaussichten der [X.]/ICSI-Behandlung maßgebliche individuelle Umstände im Sinne des [X.] vom 4. Dezember 2019 (aaO Rn. 17) ansähe. Denn bei dieser Betrachtung wäre die [X.] zwar auf die Maßnahmen der [X.]/ICSI-Behandlung abgestimmt, weil sie bezweckt, durch Erhöhung der Erfolgsaussichten für eine [X.] eine sonst gar nicht gegebene bedingungsgemäße Notwendigkeit der [X.]/ICSI-Behandlung überhaupt erst zu begründen. Das Leistungsversprechen des privaten Krankheitskostenversicherers, das lediglich darauf gerichtet ist, die Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung der versicherten Person wegen Krankheit und Unfallfolgen zu erstatten, geht indessen nicht so weit, dass der Versicherer auch die Kosten solcher medizinischer Maßnahmen zu tragen hat, die eine bedingungsgemäße Notwendigkeit der Heilbehandlung - und damit den Versicherungsfall - erst begründen sollen.