Bundesgerichtshof, Entscheidung vom 20.05.2020, Az. IV ZR 125/19

[X.]:[X.]:[X.]:2020:200520UIV[X.].19.0

BUN[X.]SGERICHTSHOF

IM NAMEN [X.]S VOLKES

URTEIL
IV ZR
125/19

Verkündet am:

20. Mai 2020

Schick

Justizangestellte

als Urkundsbeamtin

der Geschäftsstelle

in dem Rechtsstreit

Nachschlagewerk: ja

[X.]Z:

nein

[X.]R: ja

AVB Krankheitskostenversicherung (hier § 1 Abs. 2 [X.])

Die Kosten einer begleitend zu einer In-vitro-Fertilisation ([X.]) mit intracytoplasmati-scher Spermieninjektion (ICSI) durchgeführten Präimplantationsdiagnostik muss der private Krankenversicherer nicht erstatten.

[X.], Urteil vom 20. Mai 2020 -
IV ZR 125/19 -
O[X.]

[X.]

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Der IV.
Zivilsenat des [X.] hat durch
die
Richter [X.], Prof. [X.], die Richterinnen
Dr.
[X.],
[X.] und [X.] Götz im schriftlichen Verfahren nach § 128 Abs. 2 ZPO, in dem Schriftsätze bis zum 8. Mai 2020
eingereicht werden konnten,

für
Recht erkannt:

Die Revision gegen das Urteil des 10. Zivilsenats des [X.] vom 17. April 2019
wird auf Kosten des [X.] zurückgewiesen.

Von Rechts wegen

Tatbestand:

Der Kläger, der an einer Oligoasthenozoospermie leidet, verlangt von seinem privaten Krankenversicherer, einem Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit,
Erstattung der Kosten für eine im Jahr 2017 begleitend zu einer In-vitro-Fertilisation ([X.]) mit intracytoplasmatischer Spermi-eninjektion (ICSI) durchgeführte Präimplantationsdiagnostik ([X.])
sowie die Freistellung von vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten.
Sowohl er als auch seine gesetzlich versicherte, 1983 geborene Ehefrau sind Anlagen-träger des [X.], einer genetisch bedingten und stets töd-lich verlaufenden Stoffwechselerkrankung mit diversen schwerwiegenden Symptomen. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein von den Eheleuten ge-zeugtes Kind daran erkrankt, liegt bei 25%. Ein 2015 geborenes gemein-sames Kind ist im Alter von vier Monaten an den Folgen dieser Erkran-kung gestorben, zwei weitere Schwangerschaften der Ehefrau wurden nach Feststellung des [X.] abgebrochen. Die Gefahr 1
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einer
neuerlichen
Schwangerschaft mit einem tödlich erkrankten Embryo lässt sich allein mithilfe der [X.] verringern, bei der den Embryonen [X.] entnommen und auf den Gendefekt überprüft werden, um so zu [X.], welcher Embryo in die Gebärmutter eingepflanzt werden kann. Durch dieses
Verfahren lässt sich das [X.] beim Embryo minimieren.

Im Falle des [X.] und seiner Ehefrau stimmte die Ethikkommis-sion der [X.] im April 2017 zu (vgl. dazu § 3a Abs. 2 und Abs. 3 Satz 1 Nr.
2 ESchG). Im Zuge der [X.]/ICSI-Behandlung wurde die
[X.] nebst Blastozystenkultur durchgeführt und dem Kläger
hierfür ein Betrag von insgesamt 7.434,87

In §
1 Abs.
2 der dem Versicherungsvertrag zugrundeliegenden Musterbedingungen für die Krankheitskostenversicherung ([X.]) ver-einbarten die Parteien nach den Feststellungen der Vorinstanzen als Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer ver-sicherten Person wegen Krankheit und Unfallfolgen.

Der beklagte Krankenversicherer erstattete dem Kläger zwar die Kosten der [X.]/ICSI-Behandlung, hält sich aber nicht für verpflichtet, auch die vorgenannten Kosten für die [X.] zu tragen, weil insoweit keine medizinisch notwendige Heilbehandlung des [X.] erfolgt sei. Mit dem Zellweger-Syndrom sei kein erhöhtes [X.] verbunden.

Der Kläger
meint, eine Kinderwunschbehandlung ohne [X.] sei ihm mit Blick auf die Gefahr einer Erkrankung des Embryos am Zellweger-Syndrom und das damit einhergehende Risiko einer Früh-
oder Fehlge-burt nicht zuzumuten. Bereits seine Anlagenträgerschaft für das [X.] stelle eine Krankheit dar, die wegen des 25%-igen Risikos
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der Übertragung der Erbkrankheit auf das Kind eine erhöhte Abortrate begründe und mithin die Möglichkeit, überhaupt ein Kind zu bekommen, krankhaft einschränke. Unter Zugrundelegung des Gesamtkrankheitsbil-des sei die [X.] einschließlich der Blastozystenkultur notwendiger Be-standteil der künstlichen Befruchtung, sie diene zugleich der Sicherung, dass überhaupt ein lebendes Kind geboren werden könne,
und damit auch dem Schutz der betroffenen Frau vor den Folgen einer Fehlgeburt.

In den Vorinstanzen ist die Klage erfolglos geblieben. Mit der [X.] verfolgt der Kläger sein Klagebegehren weiter.

Entscheidungsgründe:

Das Rechtsmittel hat keinen Erfolg.

[X.] Das Berufungsgericht
hat ausgeführt, dem Kläger stehe der er-hobene Erstattungsanspruch nicht
zu, weil Blastozystenkultur und [X.] keine medizinisch notwendige Heilbehandlung des [X.] darstellten. Seine organisch bedingte Sterilität sei mittels [X.] und ICSI, deren Kos-ten der Beklagte erstattet habe, behandelt worden. Weitergehender Be-handlungen bedürfe er nicht, denn seine Fortpflanzungsfähigkeit sei nicht durch die Anlagenträgerschaft des [X.] [X.] krankhaft beeinträchtigt. Dabei könne dahinstehen, ob die bloße Trägerschaft eines vererblichen [X.] eine bedingungsge-mäße Krankheit darstelle.
Jedenfalls beim Kläger gehe sie nicht mit ei-nem anormalen Körper-
oder Geisteszustand einher, so dass kein Leiden des [X.] behandelt worden sei. [X.] und Blastozystenkultur zielten vor allem darauf ab, eine Übertragung der Genmutation auf den Embryo 6
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zu verhindern, was keine medizinisch notwendige Behandlung des [X.] darstelle. Das gelte selbst
dann, wenn man zugunsten des [X.] unterstelle, dass hier aufgrund des [X.] auch
ein erhöhtes [X.] bestehe.

Die Rechtsprechung gehe davon aus, dass eine zur möglichen Zeugung eines erbkranken Kindes führende Genmutation nicht mit einer Störung der Fortpflanzungsfähigkeit gleichzusetzen sei und diesbezüg-lich mithin keine Heilbehandlung des Versicherungsnehmers erfolge.

Anders als das [X.]
([X.], 597 [juris Rn. 65 f.]) sehe das Berufungsgericht [X.] und Blastozystenkultur auch nicht als zur Behebung der Fortpflanzungsunfähigkeit des Versicherten medizinisch notwendige Maßnahmen
an. Die [X.] sei nicht auf Heilung, Besserung oder Linderung einer Krankheit des [X.] gerichtet, bewirke auch keine Zustandsänderung oder die Ersetzung einer natürlichen Funktion beim Kläger oder seiner Ehefrau, sondern diene allein der [X.]. Einen Anspruch auf die Geburt eines erbgesunden Kindes habe der Versiche-rungsnehmer aber nicht.

I[X.] Das hält rechtlicher Nachprüfung stand.

1.
Das Berufungsgericht geht zutreffend davon aus, dass die auf körperlichen Ursachen beruhende Unfähigkeit des [X.], auf natürli-chem Wege ein Kind zu zeugen, eine bedingungsgemäße Krankheit im Sinne von §
1 Abs.
1 und 2 [X.] darstellt (Senatsurteile vom 4.
Dezember 2019

IV ZR 323/18, [X.], 93 Rn. 8;
vom 15.
September 2010

IV
ZR 187/07, [X.], 1485 Rn. 10, 11;
vom 9
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21.
September 2005

IV
ZR 113/04, [X.]Z 164, 122 [juris Rn. 11-13]). Wird

wie hier

eine [X.] in Kombination mit einer ICSI vorgenommen, um eine solche organisch bedingte Unfruchtbarkeit eines Mannes zu überwinden, ist dies eine insgesamt auf dieses Krankheitsbild abge-stimmte Heilbehandlung, die darauf gerichtet ist, diese Unfruchtbarkeit zu lindern (Senatsurteile vom 4.
Dezember 2019, 15.
September 2010 und 21.
September 2005 jeweils aaO).

2.
Das gilt indes nicht für die Blastozystenkultur und [X.]. Vielmehr hat das Berufungsgericht zu Recht angenommen, diese Maßnahmen
stellten keine bedingungsgemäße Heilbehandlung des [X.] dar, wes-halb dahinstehen könne, ob die bloße Trägerschaft des vererblichen [X.] eine bedingungsgemäße Krankheit sei
(vgl. dazu [X.], 212 [juris Rn. 15]). Denn Blastozystenkultur und [X.]
zielen nicht darauf ab, beim Kläger selbst eine Veränderung seines Gesundheitszu-standes
zu bewirken. Ziel der [X.] ist es nicht, etwaige körperliche oder geistige Funktionsbeeinträchtigungen beim Kläger zu erkennen, zu hei-len oder zu lindern. Vielmehr war die [X.] hier allein darauf gerichtet, Embryonen
zu erkennen, die den das [X.] tragen, um diese Embryonen von der weiteren Verwen-dung bei der [X.]-Behandlung auszuschließen. Diese zum Zwecke einer Aussonderung vorgenommene Bewertung der Embryonen nach medizini-schen Kriterien soll künftiges Leiden eines eigenständigen Lebewesens vermeiden, nicht aber ein Leiden eines Elternteils oder auch beider [X.] behandeln (vgl. OLG München r+s 2018, 665 Rn. 8, 11; für Polkör-perdiagnostiken: [X.], 417, 418
[juris Rn. 27]; vgl. für die gesetzliche Krankenversicherung auch
[X.], 212 [juris Rn. 15]).

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3. Blastozystenkultur und [X.] sind überdies in der Kombination mit einer [X.]/ICSI-Behandlung des [X.] für ihn auch nicht medizinisch notwendig.
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a) Ob eine [X.]/ICSI-Behandlung medizinisch notwendig im Sinne des §
1 Abs.
2 Satz 1 [X.] ist, ist allerdings auch anhand der Erfolg-saussichten zu bestimmen, wie der Senat im Urteil vom 21.
September 2005 (IV
ZR 113/04, [X.]Z 164, 122 [juris Rn. 16 ff.]) dargelegt hat. [X.] ist von einer nicht mehr ausreichenden Erfolgsaussicht -
und
damit von einer nicht mehr gegebenen [X.] medizinischen Notwendigkeit der [X.]/ICSI-Behandlung -
dann auszugehen, wenn die Wahrscheinlichkeit, dass ein Embryotransfer zur gewünschten Schwan-gerschaft führt, signifikant absinkt und eine Erfolgswahrscheinlichkeit von 15% nicht mehr erreicht wird (Senatsurteil vom 21.
September 2005

IV
ZR 113/04, [X.]Z 164, 122, 129 [juris Rn. 23]). Auszugehen ist von der durch das [X.]-Register umfassend dokumentierten Erfolgswahr-scheinlichkeit der Behandlungen in
Abhängigkeit vom Lebensalter der Frau. In einem zweiten Schritt ist jedoch zu prüfen, inwieweit individuelle Faktoren ihre Einordnung in die ihrem Lebensalter entsprechende Al-tersgruppe rechtfertigen, ob also ihre persönlichen Erfolgsaussichten
aufgrund individueller Umstände höher oder niedriger einzuschätzen sind, als die im [X.]-Register für ihre Altersgruppe ermittelten Durch-schnittswerte es ausweisen (Senatsurteil vom 21.
September 2005 aaO S.
128 [juris Rn.
21]).

b) Im Urteil vom 4.
Dezember 2019 (IV
ZR
323/18, [X.], 93 Rn.
13-16) hat sich der Senat damit befasst, ob zu diesen individuellen Faktoren auch die Prognose über den weiteren Verlauf einer Schwan-gerschaft und insbesondere eine verringerte so genannte "baby-take-home-Rate", mithin ein
individuell
gesteigertes [X.] zählt.
Er hat im Grundsatz daran festgehalten, dass sich die Notwendigkeit der [X.]/ICSI-Behandlung allein nach deren Behandlungsziel
der Herbeifüh-rung einer Schwangerschaft bemisst, weshalb ein allgemein [X.], in Abhängigkeit zum Alter der Mutter steigendes Risiko einer Fehl-15
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geburt

soweit es sich allein auf generelle statistische Erkenntnisse stützt

im Regelfall nicht gesondert in die Erfolgsprognose einfließt.

c) Allerdings hat der Senat auch ausgesprochen, dass es dann [X.] liegen kann, wenn aufgrund individueller gesundheitlicher Beein-trächtigungen der Eltern eine Lebendgeburt wenig wahrscheinlich er-scheint (Senatsurteil vom 4.
Dezember 2019 aaO Rn.
17; vgl. auch [X.], Urteil vom 24.
April 2014
8 [X.], BeckRS 2014,
125990
Rn.
51
f.).

aa) Selbst wenn aber die von der Beklagten bestrittene (und vom Berufungsgericht offen gelassene)
Behauptung des [X.] zuträfe, dass das Zellweger-Syndrom nicht nur die Lebenserwartung lebend geborener Kinder dramatisch verkürzt, sondern auch das Risiko einer Fehlgeburt erhöht, lägen im Streitfall keine solchen besonderen Umstände im Sinne der vorgenannten Senatsrechtsprechung vor, weil

was das Zellweger-Syndrom und seine Folgen betrifft -
keine gesundheitlichen Beeinträchti-gungen des [X.], sondern allein des Embryos in Rede stünden. [X.] als in dem vom [X.] ([X.], 597 Rn. 65) entschiede-nen Fall bliebe die [X.] mithin nicht auf ein
Krankheitsbild der Ehefrau des [X.] (etwa organische Schäden an der Gebärmutter) oder des [X.]
selbst, sondern allein auf eine mögliche Krankheit des Embryos abgestimmt (a.A.
Waldkirch, [X.], 321, 324-326), denn sie diente

wie oben bereits dargelegt -
auch dann nicht der Linderung gesundheit-licher Beeinträchtigungen der Eltern, sondern bliebe darauf gerichtet, unter mehreren Embryonen möglichst einen nicht vom Zellweger-Syndrom betroffenen Embryo
auszusuchen, um so dem werdenden Kind späteres Leiden zu ersparen
(vgl. dazu auch [X.]-2500 §
27 Nr. 27 [juris Rn. 10] für die gesetzliche Krankenversicherung).

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bb) Daran, dass der Versicherer die Kosten der [X.] und Blastozys-tenkultur hier nicht tragen muss, änderte sich im Ergebnis aber auch dann nichts, wenn man schon die [X.] beider Eltern für das Zellweger-Syndrom und eine dadurch
möglicherweise verschlechterte
Chance
einer Lebendgeburt als für die Erfolgsaussichten der [X.]/ICSI-Behandlung maßgebliche individuelle Umstände im Sinne des [X.] vom 4. Dezember 2019 (aaO Rn. 17)
ansähe. Denn bei dieser Be-trachtung wäre die [X.] zwar auf die Maßnahmen der [X.]/ICSI-Behandlung abgestimmt, weil sie bezweckt, durch Erhöhung
der Erfolg-saussichten für eine Lebendgeburt eine sonst gar nicht gegebene [X.]e Notwendigkeit der [X.]/ICSI-Behandlung überhaupt erst zu begründen.
Das Leistungsversprechen des privaten Krankheitskosten-versicherers, das lediglich darauf gerichtet ist, die Kosten einer medizi-nisch notwendigen
Heilbehandlung der versicherten Person wegen Krankheit und Unfallfolgen zu erstatten, geht indessen nicht so weit, dass der Versicherer auch die Kosten solcher

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medizinischer Maßnahmen zu tragen hat, die eine bedingungsgemäße Notwendigkeit der Heilbehandlung

und damit den Versicherungsfall -
erst begründen
sollen.

[X.]
Prof. [X.]
Dr. [X.]

[X.]
[X.]

Vorinstanzen:
[X.], Entscheidung vom 07.09.2018 -
16 [X.]/17 -

O[X.], Entscheidung vom 17.04.2019 -
10 U 1193/18 -