Bundessozialgericht, Urteil vom 05.09.2019, Az. B 8 SO 15/18 R

[X.] ist die Frage, ob die Klägerin im Fall ihrer Erkrankung Anspruch auf Hilfe bei Krankheit nach dem Fünften Kapitel des Sozialgesetzbuchs Zwölftes Buch - Sozialhilfe - ([X.]) hat, obwohl sie ihrer Verpflichtung aus § 193 Abs 3 [X.] ([X.]), für sich bei einem privaten Versicherungsunternehmen eine Krankheitskostenversicherung im sog Basistarif abzuschließen, nicht nachkommt.

Die 1934 geborene, verheiratete Klägerin war langjährig selbständig tätig und bis Mitte der 1990er-Jahre bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen krankenversichert; seither ist sie nicht krankenversichert. Sie bezieht eine Rente von der [X.] ([X.]) [X.] (im April 2014 in Höhe von 547,15 Euro). Die Beklagte gewährte ihr und ihrem Ehemann für die [X.] vom 1.4.2014 bis zum [X.] ergänzend Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung (Grundsicherungsleistungen) nach dem Vierten Kapitel des [X.] (im Hinblick auf noch durchzusetzende Schadensersatzansprüche gegen Aufwendungsersatz) und forderte die Klägerin zugleich auf, einen Krankenversicherungsvertrag im Basistarif bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen auf Grundlage von § 193 Abs 3 [X.] abzuschließen (Bescheid vom 24.6.2014); für Juli 2014 bewilligte sie Grundsicherungsleistungen als Darlehen (Bescheid vom 21.7.2014). In der Folge wies sie die Klägerin darauf hin, dass der Abschluss eines Vertrags im Basistarif für die Weitergewährung von Grundsicherungsleistungen unabdingbar sei, bewilligte nur noch dem Ehemann Grundsicherungsleistungen und lehnte Ansprüche der Klägerin unter Hinweis auf § 2 [X.] ab (Bescheid vom 24.9.2014; Widerspruchsbescheid vom 20.11.2014).

Das Sozialgericht (SG) [X.] hat den Bescheid vom 24.9.2014 und den Widerspruchsbescheid vom 20.11.2014 aufgehoben und die Beklagte zur Gewährung von Leistungen der Grundsicherung für die [X.] vom [X.] bis zum 31.1.2016 verurteilt. Den Antrag der Klägerin festzustellen, "dass die Beklagte auf Basis des derzeit geltenden Rechts nicht berechtigt sei, sie im Fall eines Leistungsfalls gemäß den §§ 48 ff [X.] statt ihrer Leistungen auf den Abschluss eines [X.] zu verweisen", hat es als unbegründet abgewiesen (Urteil vom 20.1.2016). Das [X.] ([X.]) [X.] hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom 11.5.2017 in der Fassung des [X.] vom [X.]). Zur Begründung seiner Entscheidung hat es ausgeführt, die Feststellungsklage sei unzulässig. Es liege kein ausreichend konkretes Rechtsverhältnis vor, weil sich die Klägerin nach eigenen Angaben in guter gesundheitlicher Verfassung befinde. Wegen der Subsidiarität der Feststellungsklage sei die Klägerin damit darauf zu verweisen, im Fall ihrer Erkrankung zunächst einen Antrag auf Leistungen nach § 48 Satz 1 [X.] zu stellen und sodann Anfechtungs- und Leistungsklage zu erheben.

Mit ihrer Revision macht die Klägerin einen Verfahrensmangel geltend. Die Feststellungsklage sei entgegen der Auffassung des [X.] zulässig. Sie sei auch begründet. Sie dürfe nicht auf Grundlage von § 2 Abs 1 [X.] auf den Abschluss eines privatrechtlichen Vertrags verwiesen werden. Bei § 2 Abs 1 [X.] handele es sich nach der Rechtsprechung des [X.]essozialgerichts (BSG) im Grundsatz um keine eigenständige Ausschlussnorm. Um ein ohne Weiteres realisierbares "Mittel zur Selbsthilfe" handele es sich angesichts der Höhe der Altersbezüge und dem Entstehen erheblicher Schuldverpflichtungen durch die Prämienzahlung wegen des verspäteten Abschlusses nicht.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des [X.]s [X.] vom 11. Mai 2017 in der Fassung des [X.] vom 23. August 2017 aufzuheben und das Urteil des Sozialgerichts [X.] vom 20. Januar 2016 zu ändern und festzustellen, dass die Beklagte ihr im Leistungsfall Leistungen der Hilfe bei Krankheit zu gewähren hat.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtenen Entscheidungen für zutreffend.

Die zulässige Revision ist unbegründet (§ 170 Abs 1 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz <[X.]>). Zutreffend rügt die Klägerin zwar, dass das [X.] die Feststellungsklage nicht als unzulässig hätte abweisen dürfen; im Ergebnis erweist sich die Entscheidung des [X.] aber als richtig. Der begehrten Feststellung steht entgegen, dass die Krankenbehandlung der Klägerin, solange sie laufend Grundsicherungsleistungen erhält und soweit sie nicht anderweitig gesetzlich oder privat versichert ist, von einer gesetzlichen Krankenkasse ihrer Wahl im Rahmen der sog [X.] nach § 264 Abs 2 bis 7 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - ([X.]) übernommen wird. Hilfe bei Krankheit scheidet demgegenüber wegen des in § 48 Satz 2 [X.] normierten Nachrangs aus.

Die Feststellungsklage ist entgegen der Auffassung des [X.] zulässig. Nach § 55 Abs 1 [X.] [X.] kann mit der Feststellungsklage das Bestehen oder Nichtbestehen eines Rechtsverhältnisses begehrt werden, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung hat. Eine Feststellungsklage ist nur zulässig, wenn konkrete Rechte in Anspruch genommen bzw vom beklagten Träger bestritten werden. Ein solcher Fall liegt hier vor. Die Klägerin ist auf Grundlage der bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 [X.]) zumindest seit Mitte 2014 und absehbar auch weiterhin hilfebedürftig iS des § 19 Abs 2 und [X.]. Aus diesem Sachverhalt der Hilfebedürftigkeit, der der [X.] bekannt geworden ist, ergibt sich ein umfassendes Rechtsverhältnis zwischen den Beteiligten (vgl § 18 Abs 1 Satz 1 [X.]). Die Klägerin macht vorliegend das Bestehen eines einzelnen Rechts aus diesem Rechtsverhältnis gegen den hierfür (nach den bindenden Feststellungen des [X.]) örtlich und sachlich zuständigen Sozialhilfeträger geltend, nämlich auf Hilfe bei Krankheit nach dem [X.]. Zwar zeigt sich die Auswirkung des behaupteten Rechts erst in der Zukunft im Fall einer Erkrankung. Dies allein macht eine Feststellungsklage aber nicht unzulässig (vgl nur [X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.], [X.], 12. Aufl 2017, § 55 Rd[X.]a mwN), solange ein Feststellungsinteresse besteht.

Ein Feststellungsinteresse kann nicht mit der Begründung verneint werden, die (über 80jährige) Klägerin sei derzeit gesund. Die Frage nach der Absicherung im Krankheitsfall als Teil der Existenzsicherung (dazu nur [X.] <[X.]> vom [X.] - 1 BvL 1/09 ua - [X.] 125, 175 = [X.]-4200 § 20 [X.]2, Rd[X.]35; BSG vom 18.1.2011 - B 4 [X.]/10 R - [X.], 217 = [X.]-4200 § 26 [X.], RdNr 33 mwN) muss schon wegen der damit verbundenen Kosten unabhängig vom Vorliegen einer Erkrankung geklärt werden können, zumal sich das Risiko einer Erkrankung in jedem Alter unvorhersehbar verwirklichen kann. Auch die Säumnis der Klägerin, in Ausübung ihres Wahlrechts nach § 264 Abs 2 iVm Abs 3 Satz 1 [X.] eine Erklärung gegenüber einer gesetzlichen Krankenkasse abzugeben, führt hier nicht zum Fortfall des Feststellungsinteresses, gerichtet auf Ansprüche nach § 48 [X.]. Unabhängig davon, welche Auswirkungen dieses Recht materiell-rechtlich auf den vorliegenden Streit hat (im Einzelnen später), geht die Beklagte davon aus, dass auch eine solche Berechtigung, die sich aus dem Bezug von Leistungen nach dem [X.] ableitet und für die sie im Ergebnis (über die Pflicht zur Erstattung der Aufwendungen gegenüber der Krankenkasse) aufzukommen hat, nicht besteht. Damit liegt ein Bedürfnis der Klärung der von der Klägerin aufgeworfenen Frage nach ihrer Absicherung im Krankheitsfall auch unter diesem Gesichtspunkt vor. Erst wenn anlässlich einer Inanspruchnahme von Behandlungen die damit zusammenhängenden Rechtsfragen zu klären wären, würde das Rechtsschutzbedürfnis für eine Feststellungsklage entfallen. Dies ist nach den Feststellungen des [X.] und dem Vortrag der Klägerin in der Revisionsinstanz aber bislang nicht der Fall gewesen.

Andere Verfahrensmängel, die einer Sachentscheidung entgegenstehen, liegen nicht vor. Insbesondere war eine gesetzliche Krankenkasse nicht notwendig beizuladen. Nach § 75 Abs 2 Alt 1 [X.] sind Dritte zu einem Rechtsstreit beizuladen, wenn sie an dem streitigen Rechtsverhältnis derart beteiligt sind, dass die Entscheidung auch ihnen gegenüber nur einheitlich ergehen kann (sog echte notwendige Beiladung). Aus der vorliegend begehrten Feststellung eines Anspruchs auf Hilfe zur Gesundheit ergeben sich aber keine unmittelbaren Rechtswirkungen für die Frage einer nach § 264 Abs 2 [X.] durch das Gesetz eintretenden "[X.]". Auch wenn die von der Klägerin begehrte Feststellung einer Leistungsverpflichtung nach § 48 [X.] im Ergebnis ausscheidet, weil mit § 264 Abs 2 [X.] ein vorrangiger Weg der Absicherung im Krankheitsfall zur Verfügung steht (im Einzelnen sogleich), gestaltet diese Entscheidung des Gerichts - anders als für die echte notwendige Beiladung erforderlich - nicht zugleich die eigenen Rechte einer Krankenkasse. Die "Feststellung einer [X.]" steht gerade nicht im Raum, sondern es können sich aus der Entscheidung lediglich Folgewirkungen auf ein solches Rechtsverhältnis ergeben, die für eine notwendige Beiladung aber nicht ausreichen (ähnlich BSG vom [X.] - [X.]2 KR 6/14 R - [X.]-2500 § 5 [X.] RdNr 23 ff zur fehlenden Notwendigkeit der Beiladung eines Sozialhilfeträgers zu einem Rechtsstreit, in dem die Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 [X.]3 [X.] zu prüfen war).

Die Klage ist aber unbegründet. Eine Verpflichtung der [X.], der Klägerin bei Fortbestehen von Hilfebedürftigkeit im Fall einer Erkrankung Leistungen bei Krankheit zu gewähren, besteht nicht. Nach § 19 Abs 3 iVm § 48 Satz 1 [X.] werden Leistungsberechtigten Leistungen der Krankenbehandlung entsprechend dem Dritten Kapitel des [X.] erbracht, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Diesen Leistungen (die hier dem Grunde nach bei Fortdauer der Hilfebedürftigkeit in Betracht kommen) gehen die Regelungen zur Krankenbehandlung nach § 264 Abs 2 [X.] aber vor (vgl § 48 Satz 2 [X.]).

So liegt der Fall hier. Die Klägerin unterfällt - was auch die Beklagte einräumt - dem in § 264 Abs 2 [X.] genannten Personenkreis. Sie steht laufend (über einen Monat hinaus) im Bezug von Leistungen nach dem Vierten Kapitel des [X.] und ist nicht versichert. Der [X.] hat bereits entschieden, dass nach Wortlaut sowie Sinn und Zweck des § 264 Abs 2 Satz 1 [X.] in die [X.] wegen einer fehlenden Versicherung Personen einbezogen sind, wenn sie weder in der gesetzlichen noch der privaten Krankenversicherung versichert sind (BSG vom 27.5.2014 - [X.] [X.] 26/12 R - [X.], 71 = [X.]-2500 § 264 [X.], RdNr 29); allein die Berechtigung zum Abschluss einer anderen Versicherung schließt die [X.] nicht aus (im Einzelnen später). § 264 Abs 2 [X.] verpflichtet die Krankenkasse schließlich zur Erbringung der Behandlungsleistungen ua an den Kreis der nicht versicherten Empfänger von Grundsicherungsleistungen, ohne dass ihr oder dem Träger der Sozialhilfe eine eigene Regelungskompetenz über den Eintritt der "[X.]" zusteht (zur fehlenden Regelungskompetenz des Trägers der Sozialhilfe gegenüber dem Leistungsberechtigten bereits BSG vom 27.5.2014 - [X.] [X.] 26/12 R - [X.], 71 = [X.]-2500 § 264 [X.], Rd[X.]8); einer konstituierenden Erklärung ("Anmeldung") der [X.] gegenüber einer Krankenkasse bedarf es nicht. Insoweit erklärt lediglich der Hilfeempfänger der Krankenkasse gegenüber (einmalig für die Dauer des Leistungsbezugs), dass er diese Kasse wählt; es handelt sich um eine einseitige, empfangsbedürftige Willenserklärung, die entgegen der verbreiteten Praxis der Sozialhilfeträger und der Krankenkassen allein gegenüber der Krankenkasse zu erfolgen hat (BSG vom 8.3.2016 - [X.] KR 26/15 R - [X.]-2500 § 264 [X.] RdNr 9).

Bislang hat die Klägerin ihre Rechte aus § 264 Abs 2 [X.] gegenüber einer Krankenkasse wegen der fehlerhaften Hinweise der [X.] im laufenden Verwaltungs- und Klageverfahren zwar nicht durchgesetzt. Da die begehrten Behandlungsleistungen von der Krankenkasse von Gesetzes wegen zu erbringen sind, besteht aber kein Anhaltspunkt dafür, dass sich eine von der Klägerin gewählte Krankenkasse nicht gesetzeskonform verhalten wird und die Behandlung und die damit verbundene Ausstellung einer elektronischen Gesundheitskarte ablehnt. Erst in einem solchen Fall käme eine (ggf übergangsweise) Verpflichtung des Sozialhilfeträgers zu Leistungen auf Grundlage des § 48 Satz 1 [X.] in Betracht (vgl Bieritz-Harder, [X.]/SGB 2012, 514, 518).

Ein Nachrang einer Krankenbehandlung über die [X.] nach § 264 Abs 2 [X.] (wie auch der Hilfe bei Krankheit) gegenüber einer Absicherung durch Abschluss eines Vertrags bei einem privaten Versicherungsunternehmen iS von § 2 Abs 1 [X.] besteht nicht, unabhängig davon, dass die über eine [X.] erbrachte Krankenbehandlung nach der Rechtsprechung des [X.]s keine Leistung des Sozialhilfeträgers nach dem [X.] ist (vgl BSG vom 27.5.2014 - [X.] [X.] 26/12 R - [X.], 71 = [X.]-2500 § 264 [X.], Rd[X.]7; anders dagegen BSG vom 18.11.2014 - [X.] KR 12/14 R - [X.]-2500 § 264 [X.] Rd[X.]2). Es handelt sich bei § 2 Abs 1 [X.], auf den die Beklagte sich insoweit bezieht, regelmäßig nicht um eine eigenständige Ausschlussnorm; vielmehr lässt sich mit § 2 Abs 1 [X.] lediglich im Zusammenhang mit ergänzenden bzw konkretisierenden Vorschriften des [X.] ein Leistungsanspruch ausschließen. Der Abschluss des Vertrags nach § 193 Abs 3 Satz 1 [X.] unterliegt (seitens des Versicherten) aber im Grundsatz der Vertragsfreiheit (zum Kontrahierungszwang des Versicherers, der an Art 12 Abs 1 Grundgesetz zu messen ist, vgl [X.] vom [X.] - 1 BvR 706/08 - [X.] 123, 186 = [X.]-2500 § 6 [X.], Rd[X.]61 ff). Zwar bleibt der Empfänger von Grundsicherungsleistungen (mit Wohnsitz im Inland) grundsätzlich auch bei Absicherung über § 264 Abs 2 [X.] verpflichtet, bei einem in [X.] zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen eine Krankheitskostenversicherung in einem dort näher bestimmten Mindestumfang für sich abzuschließen und aufrecht zu erhalten; denn eine Mitgliedschaft in der [X.] ([X.]) iS des § 193 Abs 3 Satz 2 [X.] vermittelt § 264 Abs 2 [X.] nicht (im Einzelnen BSG vom 8.3.2016 - [X.] KR 26/15 R - [X.]-2500 § 264 [X.] Rd[X.]8). Die Verstöße gegen die auferlegte Pflicht zur Absicherung sanktioniert der Gesetzgeber aber ausschließlich durch [X.] nach § 193 Abs 4 [X.] (vgl zu deren Begründung und der Möglichkeit einer Stundung zuletzt BT-Drucks 17/13947 [X.]), nicht dagegen durch einen Ausschluss von Leistungen der Grundsicherung bzw nach § 48 Satz 1 [X.] oder dem Ausschluss einer Krankenbehandlung nach § 264 Abs 2 [X.]. Über Einkommen und Vermögen, aus dem die Klägerin die Aufwendungen aus einem Vertrag nach § 193 Abs 3 Satz 1 [X.] selbst hätte aufbringen können, verfügte sie jedenfalls ab Mitte 2014 ohnehin nicht.

Der Verstoß gegen die Pflicht zum Abschluss eines Vertrags nach § 193 Abs 3 Satz 1 [X.] kann im Grundsatz allerdings ein sozialwidriges Verhalten iS des § 103 Abs 1 Satz 1 [X.] darstellen, das zum Ersatz der Kosten der Sozialhilfe verpflichtet, wenn der Betroffene nicht mehr in der Lage ist, die Kosten für eine Krankenbehandlung selbst aufzubringen (ähnlich bereits [X.] vom 23.9.1999 - 5 C 22/99 - BVerwGE 109, 331). Der Gesetzgeber verfolgt mit der Möglichkeit der Versicherung im Basistarif das Ziel, allen Bürgern der Bundesrepublik [X.] einen bezahlbaren Krankenversicherungsschutz in der gesetzlichen oder in der privaten Krankenversicherung zu sichern. Es ist dabei ein legitimes Konzept, die für die Abdeckung der dadurch entstehenden Aufwendungen notwendigen Mittel auf der Grundlage einer Pflichtversicherung auch durch private Versicherungsunternehmen sicherzustellen (vgl [X.] vom [X.] - 1 BvR 706/08 - [X.] 123, 186 = [X.]-2500 § 6 [X.], Rd[X.]71) und - als vom Bürger [X.] sozialpolitische Entscheidung - diesem Weg der Absicherung gegenüber der [X.] bzw den [X.] den Vorzug zu geben. Ob und wie sich Kosten der "Sozialhilfe" im Fall einer Absicherung über eine [X.] bestimmen lassen, die nach der Rechtsprechung des [X.]s nur in einem auftragsähnlichen Rechtsverhältnis zwischen Sozialhilfeträger und Krankenkasse ihre Begründung finden (BSG vom 27.5.2014 - [X.] [X.] 26/12 R - [X.], 71 = [X.]-2500 § 264 [X.], RdNr 24; anders dagegen BSG vom 18.11.2014 - [X.] KR 12/14 R - [X.]-2500 § 264 [X.] Rd[X.]2), braucht im vorliegenden Verfahren nicht entschieden zu werden. Ohnehin sind irgendwelche Kosten bei der [X.], die zu erstatten wären, nach dem Vortrag der Beteiligten bislang nicht entstanden. Es kann deshalb auch dahinstehen, ob die Beklagte mit ihrem bisherigen Verhalten ausreichend deutlich gemacht hat, dass sie im Fall des Abschlusses eines privaten Krankenversicherungsvertrags die Beiträge auf Grundlage von § 32 [X.] übernimmt, was die Frage nach dem Verschulden der Klägerin iS des § 103 Abs 1 Satz 1 [X.] maßgeblich beeinflussen dürfte. Mit der Auffassung, die Gewährung von Leistungen nach dem Vierten Kapitel überhaupt vom Nachweis eines Krankenversicherungsschutzes abhängig machen zu dürfen, hat die Beklagte es zunächst jedenfalls selbst verhindert, dass die Klägerin zügig (unter Nachweis ihrer Bedürftigkeit) einen Vertrag zu den für Leistungsberechtigte nach dem Vierten Kapitel geltenden Konditionen (vgl nunmehr § 152 Abs 4 Versicherungsaufsichtsgesetz ) abschließt, dessen laufende Kosten sie im Ergebnis dann nicht selbst zu tragen hat. Ebenso wenig braucht entschieden zu werden, ob die Verpflichtung zur Zahlung eines [X.] in der hier in Rede stehenden Höhe und vor dem Hintergrund der dargestellten Besonderheiten des Einzelfalls trotz der Möglichkeit der Stundung (vgl § 193 Abs 4 Satz 6 [X.]) einen Sachverhalt darstellt, der eine Härte iS des § 103 Abs 1 Satz 3 [X.] bedeuten kann.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 [X.].