Bundessozialgericht, Urteil vom 22.06.2010, Az. B 1 KR 29/09 R

Die Beteiligten streiten über die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 [X.]B V.

Die klagende GmbH ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses, in dem vom 14. bis 30.3.2007 der bei der beklagten [X.] versicherte [X.] stationär behandelt wurde. Nachdem die Klägerin mit Rechnung vom [X.] (Eingang bei der Beklagten am [X.]) die Kosten der stationären Behandlung geltend gemacht hatte, erteilte die Beklagte dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ([X.]) den Auftrag zur Prüfung der Abrechnung. Diese Prüfung (Gutachten vom [X.]) ergab nach Erörterung des [X.] mit der Klägerin keine Beanstandungen und führte nicht zur Änderung des [X.]. Die Zahlung der von der Klägerin verlangten Aufwandspauschale von 100 Euro verweigerte die Beklagte mit der Begründung, § 275 Abs 1c Satz 3 [X.]B V sei nur auf Fälle anwendbar, in denen die Aufnahme zur stationären Behandlung nach dem Inkrafttreten dieser Bestimmung zum [X.] erfolgt sei.

Die auf Zahlung von 100 Euro nebst Zinsen gerichtete Klage hat das [X.] aus gleichem Grund abgewiesen (Urteil vom 11.12.2008). Auf die (zugelassene) Berufung der Klägerin hat das L[X.] das [X.]-Urteil aufgehoben und die Beklagte antragsgemäß verurteilt: § 275 Abs 1c Satz 3 [X.]B V sei auf alle Fälle anzuwenden, in denen die Prüfung durch den [X.] unter Einschaltung des Krankenhauses ab [X.] erfolgt sei. Soweit - wie hier - keine abweichende gesetzliche Bestimmung getroffen worden sei, gelte das neue Recht ab seinem Inkrafttreten auch für bereits unter dem früheren Recht begründete Rechte und Rechtsverhältnisse, soweit sie in diesem Zeitpunkt noch nicht endgültig abgeschlossen gewesen seien (Urteil vom [X.]).

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 275 Abs 1c Satz 3 [X.]B V. Aus dessen Wortlaut ergebe sich kein Anhaltspunkt für seine Anwendbarkeit, wenn zwar die Rechnung nach dem [X.] erteilt worden sei, die Krankenhausbehandlung aber vor dem [X.] begonnen habe. Auf den Eingang der Rechnung komme es lediglich im Zusammenhang mit der [X.] nach Abs 1c Satz 2 der Regelung an. Das Abstellen auf den Zeitpunkt des Rechnungseingangs würde zudem Missbrauch durch Hinausschieben der Rechnungsstellung decken. Nur die Anwendung der Vorschrift auf ab [X.] begonnene Behandlungsfälle entspreche dem verfassungsrechtlich gebotenen Vertrauensschutz und der Rechtssicherheit. Der Gesetzgeber habe die Einführung der Aufwandspauschale mit dem Ziel des [X.] "für die Zukunft" begründet; eine rückwirkende Anwendung hätte einer ausdrücklichen Regelung bedurft. Auf die im Vorfeld heftig umstrittene Vorschrift habe man sich erst von dem genannten Zeitpunkt an einstellen können. Um zu beurteilen, ob ein dringender Verdacht auf eine Fehlabrechnung bestehe, müsse die Krankenkasse ([X.]) Gelegenheit haben, den Behandlungsfall von Anfang an zu begleiten. Das B[X.] (B[X.]E 102, 172 = [X.]-2500 § 109 [X.]) habe eine Rückwirkung des § 275 Abs 1c [X.]B V bereits verneint.

Die Beklagte beantragt,

Die Klägerin beantragt,

Sie hält das L[X.]-Urteil im Wesentlichen für zutreffend.

Die zulässige Revision der beklagten [X.] ist begründet, sodass das erstinstanzliche klageabweisende Urteil unter Zurückweisung der Berufung der klagenden [X.] wieder hergestellt werden muss.

Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Zahlung von 100 Euro. Die Voraussetzungen des Anspruchs aus § 275 [X.] 1c Satz 3 [X.] (mit Wirkung vom [X.] eingefügt durch das [X.] - [X.] vom [X.], [X.] ) sind nicht erfüllt, denn Gegenstand der [X.] war eine vor dem Inkrafttreten der Vorschrift durchgeführte Krankenhausbehandlung. § 275 [X.] 1c Satz 3 [X.] ist auf solche bereits vor diesem Zeitpunkt erfolgte Krankenhausbehandlungen nicht anzuwenden (ebenso zB: [X.], [X.] 2007, 446; [X.], [X.] 2008, 714; aA zB: Schliephorst, [X.] 2007, 572, 575 und 2008, 716; [X.], [X.] 2008, 1053; [X.] Urteil vom 19.5.2009 - L 11 KR 5231/08 - [X.] 09.011; wohl auch [X.], JurisPR-MedizinR 6/2010 [X.] 5).

1. Nach § 275 [X.] 1 [X.] sind die [X.] in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des [X.] einzuholen. In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 [X.] ordnet [X.] 1c Satz 1 der Regelung an, dass eine Prüfung nach [X.] 1 [X.] zeitnah durchzuführen ist. Dieses wird in [X.] 1c Satz 2 dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der [X.] einzuleiten und durch den [X.] dem Krankenhaus anzuzeigen ist. § 275 [X.] 1c Satz 3 bestimmt sodann: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des [X.] führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro zu entrichten."

Abgesehen von der hier allein streitigen zeitlichen Komponente sind die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs der Klägerin gegen die Beklagte auf die [X.] nach § 275 [X.] 1c Satz 3 [X.] erfüllt (dazu allgemein näher Urteil des erkennenden Senats vom [X.] - B 1 KR 1/10 R -, zur Veröffentlichung in [X.] und [X.] vorgesehen): Die von der Beklagten am [X.] beim [X.] in Auftrag gegebene Prüfung der Abrechnung der vom 14. bis 30.3.2007 durchgeführten Krankenhausbehandlung ihres Versicherten zielte auf eine Verringerung der Krankenhausvergütung. Die im Mai 2007 abgeschlossene Prüfung führte zu einem über die Rechnungserstellung hinausgehenden Aufwand auf Seiten des Krankenhauses infolge erneuter Befassung mit dem Behandlungs- und Abrechnungsfall und zu keiner Minderung des Abrechnungsbetrages der am [X.] erteilten Rechnung. Dies ist zwischen den Beteiligten auch nicht im Streit.

Entgegen der Ansicht der Klägerin scheitert der Anspruch allerdings daran, dass die der Prüfung zugrunde liegende Krankenhausbehandlung bereits vor dem [X.] stattfand. § 275 [X.] 1c Satz 3 [X.] ist nämlich lediglich auf Prüfverfahren anzuwenden, die Krankenhausbehandlungen betreffen, die nach dem [X.] begannen. Dies ergibt sich aus dem Wortlaut in Verbindung mit der systematischen Stellung der Vorschrift (dazu 2.), ihrer Entstehungsgeschichte (dazu 3.) sowie ihrem Sinn und Zweck (dazu 4.).

2. § 275 [X.] 1c [X.] (= Art 1 [X.]85 Buchst a [X.]) ist nach dem eindeutigen Wortlaut des Übergangsrechts mangels einer abweichenden gesetzlichen Bestimmung gemäß Art 46 [X.] 1 [X.] am [X.] in [X.] getreten. Der zeitliche Anwendungsbereich der Regelung bestimmt sich nach den allgemeinen für das intertemporale Sozialrecht geltenden Grundsätzen, weil das Gesetz keine ausdrückliche Übergangsregelung für Krankenhausbehandlungen enthält, die vor dem [X.] begonnen haben.

§ 275 [X.] 1c Satz 3 [X.] ist danach nur auf solche Sachverhalte anwendbar, die sich vollständig nach Inkrafttreten des neuen Rechts verwirklicht haben. Insoweit wirken die für im Sozialrecht verankerte Leistungsansprüche geltenden Grundsätze (sog [X.] im Gegensatz zum reinen Geltungszeitraumprinzip, vgl dazu zB allgemein BSG [X.] 4-4300 § 335 [X.] Rd[X.]3 mwN; BSG Urteil vom [X.] - B 11 AL 4/07 R - Rd[X.]6 mwN, zur Veröffentlichung in [X.] 4-4300 § 147a [X.] vorgesehen; BSG Urteil vom 3.12.2009 - B 11 AL 28/08 R - Rd[X.]3 mwN, zur Veröffentlichung in [X.] 4-4300 § 118 [X.] vorgesehen) und die Beachtung des Regelungsschwerpunkts des Gesamtregelungskomplexes (vgl [X.], [X.] 1993, 593, 599) zusammen. Der Gesetzgeber will nach dem Grundsatz des Regelungsschwerpunkts im Zweifel das Recht angewandt sehen, bei dem der Schwerpunkt der Regelung liegt.

§ 275 [X.] 1c Satz 3 [X.] macht einen klaren Schnitt zwischen Krankenhausbehandlungen, die bis zum Ablauf des [X.] stattgefunden haben und solchen, die erst vom [X.] an erfolgen. Schon der Wortlaut verdeutlicht in Verbindung mit den übrigen Sätzen des [X.] 1c und in seinem systematischen Zusammenhang mit § 275 [X.] 1 [X.] das Ineinandergreifen von [X.] zu einem Gesamtkomplex, der nur auf die Überprüfung von Krankenhausbehandlungen ausgerichtet ist, die nach dem [X.] begannen. § 275 [X.] 1c [X.] enthält in all seinen Sätzen spezielle Regelungen für die Prüfungen von Krankenhausbehandlung (§ 39 [X.]) durch den [X.] nach § 275 [X.] 1 [X.]: Satz 1 normiert den Beschleunigungsgrundsatz für diese Prüfungen, Satz 2 konkretisiert ihn durch die Einführung einer Frist zur Einleitung der Prüfungen, Satz 3 regelt die Konsequenzen bei einer erfolglos durchgeführten Prüfung. Hinsichtlich der mit dem Eingang einer Rechnung beginnenden sechswöchigen Ausschlussfrist für die Einleitung einer Einzelfallprüfung hat der erkennende Senat (allerdings für einen Fall im Jahre 2004) bereits entschieden, dass für eine Rückwirkung der Regelung nichts spricht ([X.] 102, 172 = [X.] 4-2500 § 109 [X.]3, RdNr 27).

Auch der systematische Zusammenhang des § 275 [X.] 1c Satz 3 [X.] mit § 275 [X.] 1 [X.] und dessen Einbindung in die Leistungserbringung unterstreichen die Verwobenheit zu einem Gesamtkomplex. § 275 [X.] 1 [X.] basiert auf der gesetzlichen Pflicht der [X.], nur Leistungen zu erbringen, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 2 [X.] 1 Satz 1 und [X.] 4, § 12 [X.] 1, § 70 [X.] 1 Satz 2 [X.]). Ein Anspruch auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung setzt ua voraus, dass die Behandlung erforderlich war und die Voraussetzungen der gesetzlichen und vertraglich vorgesehenen Vergütungsregelungen erfüllt sind (vgl § 109 [X.] 4 Satz 3 iVm § 39 [X.] 1 Satz 2 [X.]). Über die Erforderlichkeit der Behandlung entscheidet allein die [X.] und im Streitfall das Gericht, ohne dass beide an die Einschätzung des Krankenhauses oder seiner Ärzte gebunden sind (s nur [X.] 102, 172 = [X.] 4-2500 § 109 [X.]3, RdNr 20, 26 unter Bezugnahme auf BSG [X.] 99, 111 = [X.] 4-2500 § 39 [X.]0, RdNr 27 f). Die Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs haben die [X.] ggf erst durch eine Prüfung festzustellen. Auch die Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser hat hieran nichts geändert ([X.] 104, 15 = [X.] 4-2500 § 109 [X.]7, RdNr 23). Neben der Möglichkeit der verdachtsunabhängigen Stichprobenprüfung nach § 17c Krankenhausfinanzierungsgesetz steht den [X.] die hier durchgeführte anlassbezogene Einzelfallprüfung nach § 275 [X.] 1 [X.] zu (BSG, ebenda RdNr 24). In beiden Fällen ist der [X.] zur Prüfung der medizinischen Voraussetzungen einzuschalten. Die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung (§ 39 [X.] 1 Satz 2 [X.]), ihre Vergütung (§ 109 [X.] 4 Satz 3 [X.]) und deren Kontrolle durch [X.] und [X.] (ua § 275 [X.]) sind dabei auf das Engste miteinander verknüpft und vertragen kein Nebeneinander unterschiedlichen Rechts in Bezug auf die einzelnen Teilkomponenten (vgl zu diesem Gesichtspunkt im Leistungserbringungsrecht der [X.] allgemein auch [X.] 99, 111 = [X.] 4-2500 § 39 [X.]0, RdNr 28; vgl rechtsähnlich zum Vertragsarztrecht BSG [X.] 4-2500 § 106 [X.]8 Rd[X.]5 mwN). Die grundlegende Frage ist hier nämlich jeweils, ob sich die stationäre Aufnahme oder Weiterbehandlung bei Zugrundelegung der für den Krankenhausarzt nach den Regeln der ärztlichen Kunst im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Kenntnisse und Informationen zu Recht als medizinisch notwendig dargestellt hat (vgl [X.] 99, 111 = [X.] 4-2500 § 39 [X.]0, RdNr 33).

Angesichts der gesetzlichen Prüfpflicht der [X.] und der entsprechenden Mitwirkungspflicht der Krankenhäuser bei dieser Prüfung (vgl nur [X.] 102, 181 = [X.] 4-2500 § 109 [X.]5, RdNr 24 f mwN) erlangt die Einführung der Aufwandspauschale zugunsten des Krankenhauses im Hinblick auf die Vielzahl der für eine Prüfung in Betracht kommenden Fälle Bedeutung als eine für die [X.] (und damit die Beitragszahler) nicht unerhebliche finanzielle Belastung. Die Aufwandspauschale ist ein gesetzliches Novum, dem auf Seiten der [X.] keine entsprechende spiegelbildliche Begünstigung gegenübersteht. Im Gegenzug kann die [X.] nicht etwa für jede erfolgreiche Prüfung oder für einen besonders hohen Prüfungsaufwand eine Pauschale beanspruchen (vgl zu der Forderung einer entsprechenden Pauschale zugunsten der [X.]: [X.]/[X.], [X.] 2008, 350, 352, 353). Vor diesem Hintergrund erscheint das Interesse der [X.] berechtigt, zumindest die Möglichkeit zu haben, den Behandlungsfall in Kenntnis dieses wirtschaftlichen Risikos ggf bereits vom Behandlungsbeginn an zu begleiten. Auch diesem Gesichtspunkt entspricht es, die Norm nur auf Krankenhausbehandlungen anzuwenden, die erst nach dem [X.] begonnen haben.

3. Ein in den Gesetzesmaterialien zum Ausdruck gekommener Wille des Gesetzgebers, § 275 [X.] 1c Satz 3 [X.] auch auf vor dem Inkrafttreten der Vorschrift liegende Krankenhausbehandlungen zu erstrecken, ist nicht ersichtlich (vgl schon [X.] 102, 172 = [X.] 4-2500 § 109 [X.]3, RdNr 27 für einen Fall im Jahre 2004). Die Begründung zur Einfügung der Regelung mit dem notwendigen Bürokratieabbau "für die Zukunft" (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der [X.] und [X.] zum Entwurf des [X.], BT-Drucks 16/3100 [X.] zu [X.]85 <§ 275> zu Buchst a) spricht vielmehr ebenfalls dafür, die Regelung lediglich auf Krankenhausbehandlungen anzuwenden, die nach dem [X.] beginnen.

Der von der Klägerin in diesem Zusammenhang ergänzend angeführten Auffassung des [X.], die es in einer Stellungnahme vom 19.9.2007 geäußert hat, für die Entstehung des Anspruchs auf die Aufwandspauschale sei allein der Zeitpunkt des Eingangs der Rechnung bei der [X.] entscheidend, kommt keine rechtserhebliche Bedeutung zu.

4. Auch der Sinn und Zweck des § 275 [X.] 1c Satz 3 [X.] in Verbindung mit den Besonderheiten in den Leistungsbeziehungen zwischen [X.] und Krankenhaus sprechen schließlich für eine einschränkende Auslegung der Vorschrift und damit gegen ihre rückwirkende Anwendung auf Behandlungsfälle, die schon vor dem [X.] erfolgten. Insoweit gelten sinngemäß die gleichen Erwägungen, wie sie der Senat in seinem Urteil vom [X.] - B 1 KR 1/10 R - (zur Veröffentlichung in [X.] und [X.] vorgesehen) dargelegt hat.

5. [X.] beruht auf § 197a [X.] 1 Satz 1 SGG iVm § 154 [X.] 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a [X.] 1 Satz 1 SGG iVm § 63 [X.] 2, § 52 [X.] 3 sowie § 47 [X.] 1 GKG.