Bundessozialgericht, Urteil vom 18.11.2014, Az. B 1 KR 19/13 R

Die Beteiligten streiten über die Verschaffung von [X.](IVF)-Behandlungszyklen mit präimplantativer genetischer Diagnostik (Präimplantationsdiagnostik - [X.]) sowie über deren Kostenerstattung.

Der bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) versicherte, 1976 geborene Kläger leidet an einem Gendefekt auf dem Chromosom 19. Dieser verursacht beim Kläger eine vererbliche zerebrovaskuläre, mikroangiopathische Krankheit, die schon dann zum Ausbruch kommen kann, wenn nur ein Allel den Defekt aufweist (zerebrale autosomal dominante Arteriopathie mit subkortikalen Infarkten und Leukoenzephalopathie <[X.]>). Die Krankheit weist schwere Verläufe, insbesondere neuropsychologische Auffälligkeiten bis hin zur [X.] bei großer Variabilität der Ausprägung einzelner Symptome auf. Der Kläger leidet an keiner Fertilitätsstörung. Er und seine 1982 geborene Ehefrau wollen bei der Verwirklichung ihres Kinderwunsches vermeiden, dass das gemeinsame Kind Träger des [X.]-Gendefekts wird. Deswegen entschlossen sie sich, mittels intracytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI) befruchtete, vom Gendefekt betroffene Eizellen vom Embryonentransfer durch die [X.] auszuschließen. Sie veranlassten hierfür zunächst in [X.] auf eigene Kosten vorbereitende medizinische Maßnahmen (Spermiogramm am [X.], Beratungsgespräche am 29.6.2011, Infektionsdiagnostik am 30.8. und 19.9.2011, Voruntersuchung am 8.9.2011; insgesamt 478,96 Euro). Die Beklagte lehnte den Antrag des [X.] (21.9.2011) ab, ihm einen Zuschuss zu [X.]-IVF-Behandlungszyklen in [X.] zu gewähren (Bescheid vom 28.9.2011, Widerspruchsbescheid vom 21.12.2011). Zwei in der Klinik der Universität [X.] durchgeführte Behandlungszyklen ([X.], 18.6.2012) blieben erfolglos. Die zuletzt auf Erstattung von 21 578,73 Euro Behandlungskosten und die Übernahme der Kosten für einen dritten und einen vierten Behandlungszyklus gerichtete Klage hat das [X.] abgewiesen (Urteil vom 19.9.2012). Das L[X.] hat die Berufung des [X.] zurückgewiesen: Dem Kläger stünden für die Finanzierung der bereits durchgeführten und der noch beabsichtigten [X.]-IVF-Versuche keine Ansprüche gegen die Beklagte zu, weil es sich dabei weder um eine Krankenbehandlung des [X.] nach § 27 [X.]B V handele noch die Voraussetzungen für den Anspruch auf künstliche Befruchtung nach § 27a [X.]B V vorlägen. Die Grundsätze über das Systemversagen kämen mangels einer gesetzlichen Anspruchsgrundlage für die begehrten Leistungen nicht zum Tragen. Der Leistungsausschluss verstoße auch nicht gegen den allgemeinen Gleichheitssatz. Der Kläger habe im Übrigen keinen Anspruch auf Erstattung von 478,96 Euro, weil er die ärztlichen Leistungen, die nicht unaufschiebbar gewesen seien, in Anspruch genommen habe, ohne zuvor eine Entscheidung der Beklagen abzuwarten (Urteil vom 19.7.2013).

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung des § 27 [X.]B V. Das L[X.] habe den Begriff der Krankheit verkannt. Er sei an [X.] erkrankt und habe Anspruch auf Behandlung dieser Krankheit. Teil dieser Krankheit sei die gestörte Funktion, Nachkommen ohne Gendefekt zu zeugen. Diese Fehlfunktion kompensiere die [X.]. Sie sei keine neue Untersuchungsmethode. Anderenfalls läge ein Systemversagen vor. Ein Ausschluss der [X.] aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]) verstieße gegen den allgemeinen Gleichheitssatz. Der Verweis auf die fehlende Entscheidung der Beklagten sei bloße "Förmelei".

Der Kläger beantragt,
die Urteile des [X.] vom 19. Juli 2013 und des [X.] vom 19. September 2012 sowie den Bescheid der Beklagten vom 28. September 2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21. Dezember 2011 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger 21 578,31 Euro zu erstatten und ihm weitere zwei [X.]-Behandlungszyklen mit vorausgehender Präimplantationsdiagnostik als Sachleistung zu gewähren, hilfsweise ihn von den Kosten freizustellen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angegriffene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision ist unbegründet. Zu Recht hat das [X.] die Berufung gegen das klageabweisende [X.] zurückgewiesen. Der Kläger hat keinen Anspruch auf weitere zwei noch durchzuführende [X.]. Weder besteht ein Sachleistungs- noch ein Kostenübernahmeanspruch. Die [X.] - allein oder in Kombination mit [X.] - unterfällt nicht dem [X.]-Leistungskatalog (dazu 1.). Der Kläger hat deswegen auch keinen Anspruch auf Zahlung von 21 099,35 Euro Kosten der zwei bereits durchgeführten [X.] (dazu 2.). Die beklagte [X.] lehnte es zudem rechtmäßig ab, dem Kläger 478,96 Euro Kosten für vorbereitende medizinische Maßnahmen für [X.] zu erstatten (dazu 3.). Dem Kläger steht schließlich kein Anspruch auf Gewährung von [X.] unter Ausschluss einer [X.] zu (dazu 4.).

1. Der Kläger hat keinen Anspruch auf zwei weitere [X.] in der Zukunft, und sei es zumindest mangels hinreichender Ausgestaltung des Leistungserbringungsrechts in Gestalt eines [X.] (vgl dazu [X.] Urteil vom 2.9.2014 - B 1 KR 3/13 R - Rd[X.] 11 mwN, zur Veröffentlichung in [X.] und [X.]-2500 § 28 [X.] vorgesehen). Es kann offenbleiben, ob der Kläger die Voraussetzungen des die Ausnahme vom grundsätzlichen [X.]-Verbot regelnden Tatbestands nach § 3a [X.] und 3 Embryonenschutzgesetz ([X.]) erfüllt, insbesondere, ob eine zustimmende Bewertung der Ethikkommission vorliegt (dazu a). Der Kläger erfüllt jedenfalls auch im Übrigen weder die Anspruchsvoraussetzungen einer Krankenbehandlung noch medizinischer Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft im Wege der künstlichen Befruchtung (dazu b). Die Nichteinbeziehung der [X.] in den [X.]-Leistungskatalog verstößt nicht gegen Verfassungsrecht (dazu c).

a) Grundvoraussetzung des Anspruch des [X.] auf zwei weitere [X.] ist, dass er nicht dem Verbot des § 3a Abs 1 [X.] unterfällt, sondern [X.] nach § 3a [X.] und 3 [X.] sei es als Selbstzahler, sei es als Versicherter überhaupt zur Inanspruchnahme einer [X.]-[X.]-Behandlung befugt ist.

Die [X.] ist nach § 3a [X.] (idF durch Art 1 [X.] zur Regelung der Präimplantationsdiagnostik vom 21.11.2011, [X.] 2228, am 8.12.2011 nach Art 2 [X.] iVm Art 82 [X.] [X.] GG ohne Übergangsregelung in [X.] getreten; zum Ausschluss der [X.] aus dem Anwendungsbereich des Gesetzes über genetische Untersuchungen bei Menschen vgl Begründung des Gesetzentwurfs der Bundesregierung, BT-Drucks 16/10532 [X.] f - Zu § 2; s ferner Kern in [X.], [X.], 2012, § 2 Rd[X.] 6; [X.]/[X.], [X.], 2011, § 2 Rd[X.]) in strafbewehrter Weise grundsätzlich verboten (vgl zum [X.] als strafrechtliches Nebengesetz vgl [X.] in [X.]/[X.]/[X.], [X.], 2. Aufl 2014, Juristische Grundlagen [X.] Rd[X.] 17 ff), sofern nicht der dort geregelte Ausnahmetatbestand eingreift: Wer Zellen eines Embryos in vitro vor seinem intrauterinen Transfer genetisch untersucht (Präimplantationsdiagnostik), wird mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit Geldstrafe bestraft (Abs 1). Besteht auf Grund der genetischen Disposition der Frau, von der die Eizelle stammt, oder des Mannes, von dem die Samenzelle stammt, oder von beiden für deren Nachkommen das hohe Risiko einer schwerwiegenden Erbkrankheit, handelt nicht rechtswidrig, wer zur Herbeiführung einer Schwangerschaft mit schriftlicher Einwilligung der Frau, von der die Eizelle stammt, nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik Zellen des Embryos in vitro vor dem intrauterinen Transfer auf die Gefahr dieser Krankheit genetisch untersucht ([X.] [X.]). Eine [X.] nach [X.] darf nur erfolgen (1.) nach Aufklärung und Beratung zu den medizinischen, psychischen und [X.] Folgen der von der Frau gewünschten genetischen Untersuchung von Zellen der Embryonen, wobei die Aufklärung vor der Einholung der Einwilligung zu erfolgen hat, (2.) nachdem eine interdisziplinär zusammengesetzte Ethikkommission an den zugelassenen Zentren für Präimplantationsdiagnostik die Einhaltung der Voraussetzungen des [X.] geprüft und eine zustimmende Bewertung abgegeben hat, und muss (3.) durch einen hierfür qualifizierten Arzt in für die [X.] zugelassenen Zentren, die über die für die Durchführung der Maßnahmen der [X.] notwendigen diagnostischen, medizinischen und technischen Möglichkeiten verfügen, vorgenommen werden (Abs 3 [X.]). Die Bundesregierung bestimmt durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates das Nähere (1.) zu der Anzahl und den Voraussetzungen für die Zulassung von Zentren, in denen die [X.] durchgeführt werden darf, einschließlich der Qualifikation der dort tätigen Ärzte und der Dauer der Zulassung, (2.) zur Einrichtung, Zusammensetzung, Verfahrensweise und Finanzierung der Ethikkommissionen für [X.], (3.) zur Einrichtung und Ausgestaltung der Zentralstelle, der die Dokumentation von im Rahmen der [X.] durchgeführten Maßnahmen obliegt, (4.) zu den Anforderungen an die Meldung von im Rahmen der [X.] durchgeführten Maßnahmen an die Zentralstelle und den Anforderungen an die Dokumentation ([X.]). Ordnungswidrig handelt, wer entgegen Abs 3 [X.] eine [X.] vornimmt (Abs 4 [X.]).

Danach ermöglicht erst die Verordnung zur Regelung der Präimplantationsdiagnostik ( vom 21.2.2013, [X.] 2013, 323, nach § 10 [X.]V in [X.] getreten am [X.]) den rechtlichen Vollzug der in § 3a Abs 3 [X.] [X.] 2 und 3 [X.] aufgestellten Anforderungen (dazu und zu deren Entstehungsgeschichte vgl [X.] in [X.]/[X.]/[X.], [X.], 2. Aufl 2014, § 3a [X.] ff). § 3a Abs 3 [X.] [X.] erlaubt die [X.] nur unter den dort genannten Voraussetzungen. Das sich daraus spiegelbildlich ergebende [X.] Verbot der [X.] im Übrigen richtet sich nicht nur an den Arzt (zum Arztvorbehalt vgl § 9 [X.]) oder den inländischen Leistungserbringer (zugelassenes Zentrum für [X.]). Es erfasst nach dem sich auf Wortlaut und Entstehungsgeschichte stützenden Regelungszweck, verbotene [X.]-Maßnahmen umfassend zu verhindern, unter Beachtung der Einheit der Rechtsordnung auch das Kostenträgerrecht und damit alle Stellen, die im Geltungsbereich des [X.] in die Verschaffung von ärztlichen Leistungen eingebunden sind. Eine von der Rechtsordnung verbotene Behandlung kann nicht Teil des [X.] sein. Behandlungen, die rechtlich nicht zulässig sind, dürfen von der [X.] nicht gewährt oder bezahlt werden (vgl [X.]-2500 § 27a [X.] mwN, dort zur [X.] einer Eizelle, die einer anderen Frau implantiert werden soll). Auf die Frage der Strafbarkeit oder der Bußgeldbewehrung der [X.] (vgl dazu zB [X.], 206 zur Rechtslage vor Inkrafttreten des [X.] und BT-Drucks 17/6400 [X.] zu den Gründen der für notwendig erachteten Reaktion des Gesetzgebers auf die frühere Rechtslage; zur Folgezeit vgl zB [X.]/[X.], [X.], 659, 666) kommt es dabei nicht an. Sind aber verbotene medizinische Behandlungen bußgeld- oder strafbewehrt, greift der Leistungsausschluss erst recht ein.

Das [X.]-Verbot gilt insbesondere bei Nichterfüllung der Voraussetzung, dass eine interdisziplinär zusammengesetzte Ethikkommission an den zugelassenen [X.]-Zentren die Einhaltung der Voraussetzungen des § 3a [X.] [X.] geprüft und eine zustimmende Bewertung abgegeben haben muss, damit der Arzt eine [X.]-[X.] ausführen darf (vgl auch die Begründung des Gesetzentwurfs der dort namentlich aufgeführten Abgeordneten zum Entwurf eines [X.], BT-Drucks 17/5451 [X.]). Denn der Gesetzgeber wollte nur unter diesen Voraussetzungen in einem gestuften Verfahren bei "Abwägung zwischen den Ängsten und Nöten der Betroffenen und ethischen Bedenken wegen der Nichtimplantation eines schwer geschädigten Embryos" die [X.] in einer "eng begrenzten Anwendung" zulassen (BT-Drucks 17/5451 [X.]). "Das Gesetz verzichtet bewusst auf eine Auflistung von Krankheiten als Indikation für eine [X.]. Die Entscheidung, in welchen eng definierten Fällen eine [X.] durchgeführt werden kann, obliegt dem verantwortlich handelnden Arzt und dem Votum der Ethik-[X.]. Über jeden Fall wird einzeln entschieden" (BT-Drucks 17/5451 [X.]).

Seit Inkrafttreten der [X.]V am [X.] ist es dem Kläger - an[X.] noch im Jahre 2011 und 2012 (vgl II.2.) - rechtlich möglich, die zustimmende Bewertung einer Ethikkommission herbeizuführen und das grundsätzliche Verbot der [X.] zu überwinden. Es ist auch nicht von vornherein ausgeschlossen, dass eine Ethikkommission eine zustimmende Bewertung abgeben wird oder sogar zwischenzeitlich abgegeben hat. Ungeachtet dessen scheitert der Anspruch des [X.] bereits daran, dass die [X.] nicht Bestandteil des [X.] ist.

b) Rechtsgrundlage eines Anspruchs gegen die Beklagte auf zukünftige Versorgung mit [X.] einschließlich [X.] im Rahmen der Krankenbehandlung als Naturalleistung ist § 27 Abs 1 [X.] und [X.] [X.] sowie [X.] Danach haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst ua ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur Herstellung der [X.] oder Empfängnisfähigkeit, wenn diese Fähigkeit nicht vorhanden war oder durch Krankheit oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation verlorengegangen war. "Krankheit" im Rechtssinne erfordert einen regelwidrigen, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichenden Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht (stRspr, vgl [X.] [X.]-2500 § 27 [X.]; [X.] 100, 119 = [X.]-2500 § 27 [X.], Rd[X.] 10; [X.] 93, 252 = [X.]-2500 § 27 [X.], Rd[X.] 4 alle mwN).

Der Kläger ist danach zwar krank. Er leidet an [X.]. Die [X.]-[X.] ist aber keine hierauf gerichtete Krankenbehandlung. Durch die [X.]-[X.]-Behandlung soll beim Kläger keine Funktionsbeeinträchtigung erkannt, geheilt, gelindert oder ihre Verschlimmerung verhütet werden (vgl BSG [X.]-2500 § 18 [X.] Rd[X.] 24 - Vitiligo). Die [X.]-[X.]-Behandlung bezweckt, befruchtete Eizellen zu untersuchen und sie ggf absterben zu lassen, wenn sie nach ärztlicher Erkenntnis den [X.] verursachenden Gendefekt auf dem Chromosom 19 aufweisen. Die künstliche Erzeugung eines Embryos (vgl § 8 Abs 1 [X.] zur Legaldefinition des Embryos) und dessen Bewertung nach medizinischen Kriterien, um bei ihm und seiner Nachkommenschaft dem Ausbruch schwerwiegender Erbkrankheiten entgegenzuwirken, dient der Vermeidung zukünftigen Leidens eines eigenständigen Lebewesens, nicht aber der Behandlung eines vorhandenen Leidens bei den die [X.]-[X.]-Behandlung begehrenden Eltern - hier beim Kläger - (vgl allgemein zum durch das [X.] nicht ausgeschlossenen aktiven Verwerfen eines Embryos [X.] in [X.]/[X.]/[X.], [X.], 2. Aufl 2014, Juristische Grundlagen [X.]. Rd[X.] 20 f, wonach das zentrale Regelungsanliegen des [X.] nicht im Schutz des Embryos, sondern in der Verhinderung von Missbräuchen im Bereich der Reproduktionsmedizin und der Humangenetik bestehe; vgl auch § 1 Abs 1 [X.] [X.]). Die [X.]-[X.]-Behandlung gehört ebenfalls nicht zu den Leistungen zur Herstellung der Zeugungsfähigkeit. [X.] Leistungen bedarf der Kläger nach den [X.], den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen im Übrigen auch nicht. Er leidet an keiner Fertilitätsstörung. Aus strukturell gleichen Gründen kommt ein Anspruch des [X.] auf Früherkennungsuntersuchung (§§ 25 und 26 [X.]) nicht in Betracht: Die [X.] bezweckt nicht, den Kläger zu untersuchen, sondern befruchtete Eizellen.

Der Gedanke an ein Systemversagen (vgl dazu [X.]E 113, 241 = [X.]-2500 § 13 [X.] 29 mwN) verbietet sich nach alledem schon im Ausgangspunkt. Gleiches gilt für einen Anspruch nach § 2 Abs 1a [X.].

Der Kläger hat auch keinen Anspruch auf die [X.]-[X.]-Behandlung als Gegenstand der künstlichen Befruchtung, die in § 27a [X.] als Leistung der [X.] abschließend geregelt ist. § 27a [X.] setzt als Grund für einen Anspruch auf Leistungen der künstlichen Befruchtung nur die Unfruchtbarkeit des Ehepaares voraus. Die vorgesehenen Maßnahmen müssen zur Herbeiführung der gewünschten Schwangerschaft erforderlich und nach ärztlicher Einschätzung Erfolg versprechend sein. Welche Umstände die Infertilität verursachen und ob ihr eine Krankheit im krankenversicherungsrechtlichen Sinne zugrunde liegt, ist unerheblich. Nicht die Krankheit, sondern die Unfähigkeit des Paares, auf natürlichem Wege Kinder zu zeugen und die daraus resultierende Notwendigkeit einer künstlichen Befruchtung bildet den Versicherungsfall (stRspr, vgl [X.] 88, 62, 64 = [X.]-2500 § 27a [X.]; [X.] 117, 316, 325 f = [X.]-2500 § 27a [X.] Rd[X.]4; BSG [X.]-2500 § 27a [X.] 5 Rd[X.] 13; BSG [X.]-2500 § 27a [X.] Rd[X.]; [X.] 2009, 321, 322 mwN).

Die [X.]-[X.]-Behandlung ist zur Herbeiführung einer gewünschten Schwangerschaft weder erforderlich noch nach ärztlicher Einschätzung Erfolg versprechend. Sie ist vom Anspruch aus § 27a [X.] nicht umfasst. Ihr Zweck liegt - wie dargelegt - darin, befruchtete Eizellen zu untersuchen und sie ggf absterben zu lassen, wenn sie nach ärztlicher Erkenntnis den [X.] verursachenden Gendefekt auf dem Chromosom 19 aufweisen, nicht aber in der Herbeiführung einer Schwangerschaft. Für den Anspruch auf medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft ist es unerheblich, dass die [X.] auf den Gesamtvorgang der künstlichen Befruchtung angewiesen ist. Eine [X.] ohne beabsichtigte [X.] ist medizinisch sinnlos und rechtlich verboten. Denn nur wer zum Zweck der Herbeiführung einer Schwangerschaft Zellen des Embryos vor dem intrauterinen Transfer untersucht, handelt nach § 3a [X.] [X.] unter Erfüllung der weiteren dort genannten Voraussetzungen nicht rechtswidrig. Demgegenüber sind Maßnahmen der künstlichen Befruchtung wie [X.] oder ICSI nicht auf [X.] angewiesen.

c) Die Leistungseingrenzung des § 27a [X.] allein auf medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft ist verfassungsrechtlich unbedenklich. Art 3 Abs 1 GG gebietet es nicht, dass die Gerichte die Behebung einer Fertilitätsstörung mit der [X.] bei bestehender Fertilität gleichsetzen (vgl [X.] Nichtannahmebeschluss vom 30.11.2001 - 1 BvR 1764/01 - Juris Rd[X.] 2).

Der Verweis des [X.] darauf, dass eine [X.] gegenüber einer grundsätzlich möglichen, zum [X.]-Leistungskatalog gehörenden späteren Abtreibung (vgl § 24b [X.]) rechtsethisch vorzugswürdig sei, vermag daran nichts zu ändern und keinen Anspruch auf [X.]-Leistungen zu begründen. Der Gesetzgeber ist nicht verpflichtet, jede nicht verbotene Form der "medizinisch unterstützten Erzeugung menschlichen Lebens" (so die Formulierung des [X.] in Art 74 Abs 1 [X.] 26 GG) in den [X.]-Leistungskatalog einzubeziehen. § 27a [X.] regelt keinen Kernbereich der Leistungen der [X.], sondern begründet einen eigenständigen Versicherungsfall, vor dem Maßnahmen der Krankenbehandlung Vorrang haben. Es liegt im Rahmen der grundsätzlichen Freiheit des Gesetzgebers, die Voraussetzungen für die Gewährung von Leistungen der [X.] näher zu bestimmen, auch - wie hier - in einem Grenzbereich zwischen Krankheit und solchen körperlichen und seelischen Beeinträchtigungen eines Menschen, deren Beseitigung oder Besserung durch Leistungen der [X.] nicht von vornherein veranlasst ist (vgl [X.] 117, 316, 326 = [X.]-2500 § 27a [X.] 11 Rd[X.]5).

2. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Zahlung von 21 099,35 Euro Kosten der zwei bereits in [X.] durchgeführten [X.]-Behandlungszyklen mit [X.].

Das [X.] umfasst keinen Naturalleistungsanspruch auf [X.]-[X.]-Behandlungen und auch keinen an dessen Stelle tretenden Freistellungsanspruch (vgl [X.]). Dies schließt auch einen Kostenerstattungsanspruch für eine im Ausland selbst beschaffte [X.]-[X.]-Behandlung aus. Ein Kostenerstattungsanspruch zur [X.] in [X.] im Jahre 2012 bestand auch deshalb nicht, weil die Beklagte dem Kläger eine [X.]-[X.]-Leistung ohne Verstoß gegen § 3a [X.] nicht verschaffen konnte. Es war der Beklagten - ohne Rücksicht auf die krankenversicherungsrechtliche Rechtslage im Übrigen - bis zum Inkrafttreten der [X.]V am [X.] untersagt, ihren Versicherten - hier dem Kläger - [X.]-[X.]-Leistungen zu verschaffen. Das gilt auch dann, wenn eine solche Behandlung - wie hier - im Ausland durchgeführt wird, wo sie nicht verboten ist (vgl [X.]-2500 § 27a [X.], dort zur [X.] einer Eizelle, die einer anderen Frau implantiert werden soll; [X.]-2500 § 18 [X.] 2 - Organkauf).

Das sekundäre [X.]srecht und die das primäre [X.]srecht umsetzenden Regelungen des [X.] sehen für den Kläger keine weitergehenden Leistungsansprüche vor, die von der Erfüllung der Voraussetzungen des § 3a [X.] und der §§ 27, 27a [X.] entbinden (dazu a - c). Das Erfordernis der zustimmenden Bewertung einer Ethikkommission ist auch ansonsten gemeinschaftsrechtskonform (dazu d).

Für den vom Kläger gegen die Beklagte geltend gemachten Anspruch auf Erstattung der Kosten für die zwei durchgeführten [X.]-[X.]-Behandlungen kommen nach den Grundsätzen der Rechtsprechung des erkennenden Senats Rechtsgrundlagen des [X.] Koordinationsrechts und des [X.] Rechts in Betracht, die europäisches Primärrecht umsetzen (vgl grundlegend zum Ganzen bzgl der Rechtslage vor Inkrafttreten der [X.] [X.]83/2004 bereits [X.] 104, 1 = [X.]-2500 § 13 [X.] 23, Rd[X.] 13): Das [X.] (dazu a und b) ergänzt das [X.] Recht. Eine Modifizierung der nationalen - [X.] - Rechtsordnung erfolgt durch Vorschriften des supranationalen Rechts in Gestalt des [X.] (dazu c). Es ist allen genannten Regelungen gemeinsam, dass sie die Übernahme von Kosten für Leistungen bei Krankheit, Mutterschaft und Vaterschaft Versicherter im Ausland innerhalb der [X.] und des [X.] (EWiR) auf dasjenige begrenzen, was von dem in Betracht kommenden inländischen Leistungsträger - hier der Beklagten - nach den für ihn geltenden Regelungen der Leistungen bei Krankheit, Mutterschaft und Vaterschaft - hier des [X.] - verlangt werden könnte. Dies gilt - soweit hier von Interesse - ua für Art 20 [X.] 883/2004 (Verordnung [X.]83/2004 des [X.] und des Rates vom [X.] zur Koordinierung der Systeme der [X.] Sicherheit <[X.] 883/2004> ABl <[X.]> L 166/1 vom 30.4.2004, berichtigt in ABl <[X.]> 2004 L 200/1 vom 7.6.2004; [X.] 883/2004, hier idF durch Verordnung <[X.]> [X.] 1244/2010 der [X.] vom [X.] zur Änderung der Verordnung [X.]83/2004 des [X.] und des [X.] der [X.] Sicherheit und der Verordnung [X.] 987/2009 des [X.] und des Rates zur Festlegung der Modalitäten für die Durchführung der Verordnung [X.]83/2004, ABl <[X.]> 2010 L 338/35 vom 22.12.2010, und die Verordnung [X.] 987/2009 des [X.] und des [X.] zur Festlegung der Modalitäten für die Durchführung der Verordnung [X.]83/2004 über die Koordinierung der Systeme der [X.] Sicherheit, ABl <[X.]> 2009 L 284/1 vom 30.10.2009, [X.] 987/2009, hier idF durch Verordnung <[X.]> [X.] 1244/2010, ABl <[X.]> 2010 L 338/35 vom 22.12.2010, vgl dazu a), für Art 7 Abs 1 Patientenrichtlinie (Richtlinie 2011/24/[X.] des [X.] und des [X.] über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung, ABl <[X.]> 2011 L 88/45 vom 4.4.2011; dazu b) und für die [X.]-Primärrecht umsetzenden Regelungen des § 13 Abs 4, 5 [X.] (dazu c).

a) Art 20 [X.] 883/2004 (Reisen zur Inanspruchnahme von Sachleistungen) begrenzt den sekundärrechtlich begründeten Leistungsanspruch für nach dem [X.] Versicherte wie den Kläger auf die im [X.]-Leistungskatalog enthaltenen Leistungen. Die Regelung lautet: Sofern in dieser Verordnung nichts anderes bestimmt ist, muss ein Versicherter, der sich zur Inanspruchnahme von Sachleistungen in einen anderen Mitgliedstaat begibt, die Genehmigung des zuständigen Trägers einholen (Abs 1). Ein Versicherter, der vom zuständigen Träger die Genehmigung erhalten hat, sich in einen anderen Mitgliedstaat zu begeben, um eine seinem Zustand angemessene Behandlung zu erhalten, erhält Sachleistungen, die vom Träger des Aufenthaltsorts nach den für ihn geltenden Rechtsvorschriften für Rechnung des zuständigen Trägers erbracht werden, als ob er nach diesen Rechtsvorschriften versichert wäre. Die Genehmigung wird erteilt, wenn die betreffende Behandlung Teil der Leistungen ist, die nach den Rechtsvorschriften des [X.] vorgesehen sind, und ihr diese Behandlung nicht innerhalb eines in Anbetracht ihres derzeitigen Gesundheitszustands und des voraussichtlichen Verlaufs ihrer Krankheit medizinisch vertretbaren Zeitraums gewährt werden kann ([X.]).

Der Kläger kann nichts für sich daraus ableiten, dass nach der Rechtsprechung das Fehlen einer nach Art 20 [X.] 883/2004 erforderlichen Genehmigung in besonderen Fällen einem Erstattungsanspruch nicht entgegensteht. Die Begrenzung der sekundärrechtlich begründeten Leistungsansprüche für nach dem [X.] Versicherte wie den Kläger auf die im [X.]-Leistungskatalog enthaltenen Leistungen wird dadurch nicht überspielt. Die Rechtsprechung besagt bloß, dass trotz der in Art 20 [X.] 883/2004 allein geregelten Sachleistungsaushilfe Versicherten bei rechtswidriger Versagung [X.] erwachsen können. Der [X.] ([X.]E I 2001, 5363 Rd[X.]4 = [X.]-6050 Art 22 [X.] 2 [X.]0 - Vanbraekel ua) hat zur Anwendung der Vorgängerreglung (Art 22 Abs 1 Buchst c Verordnung [X.]08/71 des Rates vom 14.6.1971 zur Anwendung der Systeme der [X.] Sicherheit auf Arbeitnehmer und deren Familien, die innerhalb der [X.] zu- und abwandern, [X.] 149/2 vom 5.7.1971, in der durch die Verordnung [X.] 118/97 des [X.], [X.], L 28/1 geänderten und aktualisierten Fassung, geändert durch die Verordnung [X.] 1992/2006 des [X.] und des [X.], [X.] 392/1) entschieden, dass, sofern ein Versicherter einen entsprechenden Antrag auf Genehmigung gestellt hat, dieser Antrag vom zuständigen Träger abgelehnt worden ist und die Unbegründetheit dieser Ablehnung später entweder vom zuständigen Träger selbst oder durch gerichtliche Entscheidung festgestellt wird, dieser Versicherte gegen den zuständigen Träger einen unmittelbaren Anspruch auf Erstattung in der Höhe hat, wie sie normalerweise zu erbringen gewesen wäre, wenn die Genehmigung von Anfang an ordnungsgemäß erteilt worden wäre. In Einklang mit der Rechtsprechung des erkennenden Senats (vgl [X.] 104, 1 = [X.]-2500 § 13 [X.] 23) hat der [X.] in einer späteren Entscheidung hieraus abgeleitet, dass die Regelung eines Mitgliedstaats die Übernahme der Kosten für eine ohne vorherige Genehmigung in einem anderen Mitgliedstaat erbrachte Krankenhausbehandlung nicht in allen Fällen ausschließen darf (vgl [X.]E I 2010, 8889, Juris Rd[X.] 49 = [X.] 2011, 482, 488 - Elchinov). Dies gilt jedenfalls dann, wenn der Versicherte wegen der Dringlichkeit der Behandlung daran gehindert war, die Genehmigung zu beantragen, oder die Antwort des zuständigen Trägers nicht abwarten konnte (vgl [X.]E I 2010, 8889, Juris Rd[X.] 42 bis 46 = [X.] 2011, 482, 487 f - Elchinov; ebenso bereits [X.] 104, 1 = [X.]-2500 § 13 [X.] 23).

b) Auch Art 7 Abs 1 Patientenrichtlinie begrenzt den sekundärrechtlich begründeten Leistungsanspruch für nach dem [X.] Versicherte wie den Kläger auf die im [X.]-Leistungskatalog enthaltenen Leistungen. Er regelt als einen allgemeinen Grundsatz für die Kostenerstattung: Der [X.] stellt unbeschadet [X.] 883/2004 und vorbehaltlich der Art 8 und 9 sicher, dass die Kosten, die einem Versicherten im Zusammenhang mit grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung entstanden sind, erstattet werden, sofern die betreffende Gesundheitsdienstleistung zu den Leistungen gehört, auf die der Versicherte im [X.] Anspruch hat. Ungeachtet der Frage, ob und in welchem Umfang die Patientenrichtlinie geeignet ist, individuelle Rechte der Patienten zu begründen (vgl [X.] in [X.], Europäisches Sozialrecht, 6. Aufl 2013, Teil 4: Richtlinie 2011/24/[X.] Vorbem Rd[X.] 15 ff), und ungeachtet des Umstandes, dass ihre Vorgaben nach Art 21 Abs 1 Richtlinie 2011/24/[X.] erst zum 25.10.2013 in innerstaatliches Recht umzusetzen waren, weicht ihr Inhalt von den zu Art 20 [X.] 883/2004 aufgezeigten gemeinschaftsrechtlichen Grundlinien nicht ab.

c) Auch die Regelungen des [X.] Rechts, die in Umsetzung des [X.]-Primärrechts (vgl grundlegend zur europarechtskonformen Auslegung [X.] 104, 1 = [X.]-2500 § 13 [X.] 23) einen Kostenerstattungsanspruch bei grenzüberschreitender Leistungserbringung eröffnen, beschränken die Ansprüche auf die Gegenstände des [X.]. Einschlägig sind § 13 Abs 4 und 5 [X.] (idF durch Art 4 [X.] Gesetz zur Koordinierung der Systeme der [X.] Sicherheit in [X.] und zur Änderung anderer Gesetze vom 22.6.2011, [X.] 1202, mWv 29.6.2011). Versicherte sind nach § 13 Abs 4 [X.] berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der [X.], einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der [X.] anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines [X.] zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen [X.] sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die [X.] bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der [X.] oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die [X.] die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen. Gemäß § 13 Abs 5 [X.] können abweichend von Abs 4 in einem anderen Mitgliedstaat der [X.], einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den EWiR oder der [X.] Krankenhausleistungen nach § 39 [X.] nur nach vorheriger Zustimmung durch die [X.]n in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der [X.] im Inland erlangt werden kann.

Die Regelung eröffnet [X.] ohne sachliche Leistungsausweitung im Umfang des [X.] Leistungsrechts der [X.] (vgl [X.] in [X.], Handbuch der Krankenversicherung [X.], 19. Aufl, Stand: 1.7.2014, § 13 Rd[X.]28). Dies ergibt sich schon aus der Formulierung "anstelle der Sach- oder Dienstleistung" in § 13 Abs 4 [X.] [X.]. Sie entspricht unter diesem Aspekt den Bestimmungen über gewillkürte und sachleistungsersetzende Kostenerstattung wegen Systemversagens (§ 13 [X.] und 3 [X.], vgl dazu stRspr, zB zuletzt [X.] vom 2.9.2014 - B 1 KR 11/13 R - Rd[X.] mwN, für [X.] und [X.] vorgesehen) und entpflichtet nicht von der Beachtung des nationalen Leistungsrechts des [X.] im Übrigen (vgl [X.] [X.]-2500 § 13 [X.] Rd[X.]; [X.] in [X.], Handbuch der Krankenversicherung [X.], 19. Aufl, Stand: 1.7.2014, § 13 Rd[X.]33).

Hiernach hat der Kläger mangels Sachleistungs- oder [X.] nach [X.] (vgl [X.]), weder nach sekundärem [X.]srecht noch nach § 13 Abs 4 und 5 [X.] Anspruch auf Kostenerstattung.

d) Ergänzend weist der Senat darauf hin, dass die diskriminierungsfreie Anforderung der Einschaltung einer Ethikkommission in Einklang mit [X.]-[X.]srecht steht. Es nimmt es hin, dass Leistungsvoraussetzungen und Begrenzungen des Leistungsumfangs, die im nationalen Recht angelegt sind, uneingeschränkt gelten, wenn und solange sie für die Betroffenen nicht in europarechtswidriger Weise diskriminierend wirken (vgl zB [X.]E I 2003, 4509, Rd[X.] 106 = [X.]-6030 Art 59 [X.] 1 Rd[X.] 137 - [X.]/[X.]; BSG [X.]-2500 § 13 [X.] Rd[X.] 13 ff; [X.] in [X.], Handbuch der Krankenversicherung [X.], 19. Aufl, Stand: 1.7.2014, § 13 Rd[X.]34 mwN).

3. Das [X.] hat mit zutreffenden Erwägungen einen Anspruch des [X.] auf Zahlung von 478,96 Euro Kosten für vorbereitende medizinische Maßnahmen für [X.]-Behandlungszyklen mit [X.] in [X.] verneint. Ein Anspruch aus § 13 [X.] [X.] ist ausgeschlossen, da der Kläger nicht Kostenerstattung wählte. Auch ein Anspruch aus § 13 Abs 3 [X.] [X.] (idF durch Art 1 [X.] 5 Buchst b Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 21.12.1992, [X.] 2266) scheidet aus. Die Rechtsnorm bestimmt: Konnte die [X.] eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der [X.] in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.

Ein Anspruch aus § 13 Abs 3 [X.] Fall 1 [X.] ist nicht gegeben, weil keine unaufschiebbare Leistung betroffen war, die die Beklagte nicht rechtzeitig erbringen konnte. Nach den [X.], den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des [X.] war dem Kläger ein Zuwarten auf die Entscheidung der Beklagten zumutbar (vgl dazu [X.] 98, 26 = [X.]-2500 § 13 [X.] 12, Rd[X.] 23; BSG [X.]-2500 § 18 [X.] Rd[X.] 18).

Auch die Voraussetzungen eines Anspruchs aus § 13 Abs 3 [X.] Fall 2 [X.] sind nicht erfüllt. Dem Kläger entstanden keine der 478,96 Euro Kosten gerade dadurch, dass die Beklagte die beantragte Leistung ablehnte. Stattdessen besorgte sich der Kläger die zugrunde liegende Leistung, ohne die Beklagte vorab einzuschalten und ihre Entscheidung abzuwarten. Die gesetzliche Obliegenheit Versicherter, vor Selbstverschaffung einer vermeintlich von der [X.] geschuldeten, aber als Sachleistung nicht erhältlichen Behandlung eine Entscheidung der [X.] herbeizuführen, liegt im eigenen Interesse der Versicherten. Sie entlastet sie von dem Risiko, die Behandlungskosten ggf selbst tragen zu müssen, wenn ein zur Erstattungspflicht führender Ausnahmetatbestand nicht vorliegt (stRspr des Senats; vgl nur [X.] 98, 26 = [X.]-2500 § 13 [X.] 12, Rd[X.] 10 und 12 mwN).

4. Der Kläger hat auch keinen Anspruch auf Maßnahmen der künstlichen Befruchtung ohne [X.]. Nach den [X.], den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des [X.] besteht keine Unfähigkeit beim Kläger und seiner Ehefrau, auf natürlichem Wege gemeinsame Kinder zu zeugen.

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.