Bundessozialgericht, Urteil vom 17.12.2019, Az. B 1 KR 7/19 R

Die Beteiligten streiten über die Erstattung des Eigenanteils an den Kosten künstlicher Befruchtung als zusätzliche Satzungsleistung.

Die bei der [X.] versicherte, 1981 geborene, mit einem 1984 geborenen, ebenfalls bei der beklagten [X.] versicherten Ehegatten verheiratete Klägerin beantragte die Versorgung mit In-Vitro-Fertilisation (IVF) mit [X.] (Behandlungsplan vom 12.10.2016). Die Beklagte genehmigte den Behandlungsplan und teilte der Klägerin mit, dass sie "zusätzlich zum gesetzlichen Anteil auch die Kosten des Eigenanteils der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kinderwunschbehandlungen" übernehme. Bei Einreichung der Eigenanteilsrechnungen für nicht komplett durchgeführte Maßnahmen würden diese auf die Anzahl der auf dem Behandlungsplan genehmigten Versuche angerechnet. Insgesamt würden "maximal drei Kinderwunschbehandlungen", jedoch nicht mehr als durch den Behandlungsplan genehmigte Maßnahmen übernommen (Schreiben vom 27.10.2016). Zwei Behandlungszyklen endeten mangels hinreichender Eizellreifung im Stadium der hormonellen Stimulation ohne Eizellentnahme. Ein dritter Behandlungszyklus im Februar/März 2017 führte zum [X.], aber nicht zu einer Schwangerschaft. Die Beklagte erstattete der Klägerin hierfür jeweils den Eigenanteil an den Kosten der ärztlichen Behandlung und Arzneimittelkosten. Sie genehmigte sodann die Versorgung mit intracytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI) im Umfang von zwei Behandlungszyklen in Höhe des gesetzlichen Anteils von [X.] der Kosten ([X.]; [X.] vom 14.3.2017), übernahm den Eigenanteil einer weiteren Behandlung im Rahmen einer Einzelfallentscheidung als Satzungsleistung, lehnte aber im Übrigen eine Kostenerstattung ab (Bescheid vom [X.]; Widerspruchsbescheid vom [X.]). Das [X.] hat die Klage auf Erstattung des Eigenanteils an den Behandlungskosten eines fünften im November/Dezember 2017 durchgeführten Behandlungszyklus abgewiesen (Urteil vom 30.1.2018). Das L[X.] hat die Beklagte verurteilt, der Klägerin 1669,99 [X.] zu erstatten: § 19b der Satzung der [X.] bestimme für die zusätzliche Leistung in Höhe des Eigenanteils keine anderen Voraussetzungen als § 27a [X.]. [X.] liege nicht schon bei einem Abbruch im Stadium der Eizellreifung vor. Die Beklagte sei zwar grundsätzlich berechtigt, ihre Zusatzangebote (§ 11 Abs 6 [X.]) zu beschränken. Dies müsse sie jedoch hinreichend transparent machen (Urteil vom 15.1.2019).

Die Beklagte rügt sinngemäß mit ihrer Revision die Verletzung von § 11 Abs 6 und § 27a [X.] iVm § 19b ihrer Satzung. Sie habe die Kostenerstattung für "Mehrleistungen zur künstlichen Befruchtung" in ihrer Satzung bewusst abweichend von der gesetzlichen Regelung des § 27a [X.] normiert und auf die "ersten drei Versuche" beschränkt (§ 19b Satzung). Ein Behandlungsversuch erfasse auch im Laufe des Behandlungszyklus abgebrochene Maßnahmen der künstlichen Befruchtung.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des [X.] vom 15. Januar 2019 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des [X.] vom 30. Januar 2018 zurückzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die zulässige Revision der beklagten [X.] ist begründet (§ 170 Abs 2 Satz 1 SGG). Das L[X.] ist aufzuheben und die Berufung der [X.]lägerin gegen das [X.] zurückzuweisen. Zu Unrecht hat das [X.] das [X.] und die Bescheide der Beklagten aufgehoben und die Beklagte dazu verurteilt, 1669,99 [X.] zu zahlen. Die [X.]lägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung ihres Eigenanteils an den [X.]osten der künstlichen Befruchtung für den im November/Dezember 2017 durchgeführten fünften Behandlungszyklus.

1. Rechtsgrundlage für die [X.]ostenerstattung ist allein § 19b Satzung (idF und [X.], vgl § 38 Satzung; genehmigt vom [X.] mit Bescheid vom 13.6.2016). Die Satzungsbestimmung ist nach dem Gesamtzusammenhang der Feststellungen des [X.] ordnungsgemäß zustande gekommenen (§ 34 [X.]). Ein Anspruch auf [X.]ostenerstattung wegen Systemversagens (§ 13 Abs 3 Satz 1 [X.]) kommt nicht in Betracht und wird von der [X.]lägerin auch nicht geltend gemacht. Der Sachleistungsanspruch der [X.]lägerin auf medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft ist auf [X.] der mit dem Behandlungsplan genehmigten [X.]osten der Maßnahmen beschränkt, die bei ihr durchgeführt werden (vgl § 27a Abs 3 Satz 3 [X.] idF durch Art 1 [X.] Buchst b des [X.] der gesetzlichen [X.]rankenversicherung - [X.] - [X.] - vom 14.11.2003, [X.] 2190 mWv 1.1.2004; zur Verfassungsmäßigkeit dieser Begrenzung vgl [X.] <[X.]ammer> Beschluss vom [X.] - 1 BvR 2982/07 - [X.][X.] 15, 152 = NJW 2009, 1733; [X.]-2500 § 27a [X.]). Die Beklagte erfüllte diesen Anspruch. Er ist nicht streitgegenständlich.

Die revisible maßgebliche Satzungsbestimmung (vgl § 162 Fall 1 SGG) gewährt zusätzlich zum Sachleistungsanspruch aus § 27a [X.] eine [X.]ostenerstattung in Höhe von weiteren [X.] der mit dem Behandlungsplan genehmigten [X.]osten der Maßnahme, begrenzt auf die tatsächlich entstandenen [X.]osten, für die ersten drei Behandlungsversuche. Als Versuch zählt jeder begonnene Behandlungszyklus, auch wenn er vorzeitig abgebrochen werden musste (dazu a). Dies steht im Einklang mit höherrangigem Recht (dazu b). Die [X.]lägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung eines Eigenanteils für den im November/Dezember 2017 durchgeführten fünften Behandlungszyklus (dazu c).

a) § 19b Abs 1 Satzung begrenzt nach Wortlaut (dazu aa), Regelungssystem (dazu [X.]) und Zweck (dazu [X.]) die Mehrleistungen für künstliche Befruchtung auf die ersten drei Behandlungszyklen unabhängig davon, ob diese Zyklen vollständig durchgeführt wurden iS von § 27a [X.] iVm den [X.] ([X.]) über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung ([X.] über künstliche Befruchtung - [X.]B-[X.] - idF vom 14.8.1990, [X.] 1990, [X.], zuletzt geändert durch Beschluss vom 16.3.2017, BAnz AT 1.6.2017 B4 mWv 2.6.2017). Die Beklagte legt satzungsautonom einen hiervon unabhängigen Begriff des Versuchs der künstlichen Befruchtung zugrunde.

aa) Die Beklagte übernimmt schon nach dem Wortlaut der Satzungsbestimmung weitere [X.] der mit dem Behandlungsplan genehmigten [X.]osten nur "für die ersten drei Versuche". Voraussetzung hierfür ist lediglich, dass für den Behandlungszyklus, für den [X.]ostenerstattung begehrt wird, die Anspruchsvoraussetzungen des § 27a [X.] erfüllt sind ("für ihre Versicherten, die nach § 27a [X.] Anspruch auf Maßnahmen der künstlichen Befruchtung haben“): Die Leistung muss erforderlich sein (vgl § 27a Abs 1 [X.] [X.]), hinreichende Erfolgsaussicht haben (vgl § 27a Abs 1 [X.] [X.]), miteinander verheiratete Eheleute (vgl § 27a Abs 1 [X.] 3 [X.]), die die Altersgrenzen erfüllen (vgl § 27a Abs 3 Satz 1 [X.]), und eine homologe Insemination betreffen (vgl § 27a Abs 1 [X.] 4 [X.]), darf erst nach erfolgter Beratung stattfinden (vgl § 27a Abs 1 [X.] [X.]) und muss vor ihrem Beginn genehmigt sein (vgl § 27a Abs 3 Satz 2 [X.]). Die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen nach § 27a [X.] bestimmt der [X.] in den [X.] nach § 92 [X.] (vgl § 27a Abs 4 [X.], hier anzuwenden idF durch Art 1 [X.] Buchst b [X.]; mWv [X.] § 27a Abs 5 [X.] gemäß Art 1 [X.]0 Buchst b Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung - Terminservice- und Versorgungsgesetz - TSVG - vom [X.], [X.] 646). Weitere Voraussetzungen normiert die Satzung nicht. Insbesondere verlangt diese nicht, dass der Versuch ein bestimmtes Stadium erreicht hat und damit als "durchgeführt" gilt (vgl § 27a Abs 1 [X.] Halbsatz 2 [X.]; [X.] Abs 1 Satz 2 [X.]B-[X.]: "vollständig durchgeführt"; vgl hierzu [X.] in [X.]/[X.], jurisP[X.]-[X.], [X.], Stand 13.11.2019, Eingangsformel [X.]B-[X.], Rd[X.]3 f). § 19b Abs 2 Satz 1 Satzung nimmt die [X.]B-[X.] nur insoweit in Bezug, als diese maßgebend "für die Beurteilung der medizinischen Erfordernisse" sind.

[X.]) Auch aus der Regelungssystematik ergibt sich keine Beschränkung auf solche Behandlungszyklen, die als "vollständig durchgeführt" gewertet werden ([X.] Abs 1 Satz 2 [X.]B-[X.]). Den gesetzlichen Regelungen liegt die Unterteilung der medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft in Behandlungszyklen zugrunde, die dem einzelnen natürlichen Zeugungsakt entsprechen und unmittelbar der Befruchtung dienen (vgl [X.]-2500 § 27 [X.] Rd[X.]5; [X.]-2500 § 27a [X.] Rd[X.] mwN; zur Einbeziehung der [X.]ryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder von [X.] in den gesetzlichen Leistungsanspruch vgl § 27a Abs 4 [X.] idF durch Art 1 [X.]0 Buchst a TSVG). Die [X.]B-[X.] sprechen insofern gleichbedeutend statt von einem Behandlungszyklus oder Zyklus auch von Behandlungsversuch oder Versuch (vgl [X.] bis 5 der [X.]B-[X.]). Die gesetzlichen Leistungsvoraussetzungen müssen nicht nur zu Beginn der Behandlung, sondern grundsätzlich zu Beginn jedes Behandlungszyklus erfüllt sein (zum auch im Rahmen von § 27a [X.] zu beachtenden Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Abs 1 [X.] vgl BSG [X.]-2500 § 27a [X.] Rd[X.]6; [X.], [X.] 2009, 321, 326). Im stimulierten Zyklus ist dies der erste [X.] (vgl [X.] der [X.]B-[X.] zu den Altersgrenzen). Für den Sachleistungsanspruch aus § 27a [X.] ist es dagegen ohne Belang, ob der Behandlungszyklus wie geplant beendet werden konnte oder vorzeitig abgebrochen wurde. Auch Maßnahmen, die - wie hier die ersten beiden Zyklen - nicht über das Stadium der hormonellen Stimulation hinausgekommen sind, sind von der - auf [X.] der [X.]osten beschränkten - Leistungspflicht der gesetzlichen [X.]n umfasst. Ob und ggf in welchem Stadium ein Behandlungszyklus abgebrochen wurde, hat lediglich Bedeutung für die Beurteilung der Erfolgsaussicht der Folgezyklen - und damit für die Sachleistungspflicht der [X.] für den Folgezyklus. Eine hinreichende Aussicht, eine Schwangerschaft herbeizuführen, besteht nach der gesetzlichen Regelung nicht mehr, wenn die Maßnahme [X.] ohne Erfolg durchgeführt worden ist (§ 27a Abs 1 [X.] Halbsatz 2 [X.]; dies gilt nicht für die Insemination im Spontanzyklus; hier sind bis zu acht vollständig durchgeführte Behandlungsversuche möglich, vgl § 27a Abs 2 Satz 1 und 2 [X.]). [X.] bestimmt der [X.] in [X.] [X.]B-[X.] für jede der in [X.]0 [X.]B-[X.] dargestellten Methoden der künstlichen Befruchtung eine Höchstzahl von vollständig durchgeführten erfolglosen Versuchen, ab der eine Aussicht auf Erfolg nicht mehr angenommen wird (vgl [X.] in [X.]/[X.], jurisP[X.]-[X.], [X.], Stand 13.11.2019, Eingangsformel [X.]B-[X.], Rd[X.]9).

Die Satzungsbestimmung der Beklagten greift den Begriff des "durchgeführten" oder des "vollständig durchgeführten" Behandlungszyklus nicht auf, sondern spricht in Abgrenzung hierzu nur von den "ersten drei Versuchen". Für einen Gleichlauf mit "den gesetzlich geregelten Ansprüchen" hätte es schon keiner weiteren Begrenzung der zusätzlichen Satzungsleistung bedurft. Die Beklagte hat demgegenüber in [X.]enntnis der Rechtslage die Mehrleistung bei künstlicher Befruchtung nicht nur auf "50 % der mit dem Behandlungsplan genehmigten [X.]osten" (bis zur Höhe der tatsächlich angefallenen [X.]osten), sondern zusätzlich auf "die ersten drei Versuche" beschränkt.

[X.]) Zweck dieser (weiteren) Begrenzung ist ersichtlich, den bei der Beklagten versicherten Ehepaaren einerseits für den Regelfall eine volle Übernahme der [X.]osten der künstlichen Befruchtung zu gewähren, zugleich aber den Umfang der [X.] (vgl § 11 Abs 6 Satz 2 Halbsatz 1 [X.] idF durch Art 3 [X.] Buchst b Gesetz zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung vom 23.10.2012, [X.] 2246 mWv 30.10.2012) dergestalt zu bestimmen, dass die aufzuwendenden Beträge für die [X.] überschaubar bleiben. Insoweit ist von Bedeutung, dass die zusätzlichen Satzungsleistungen von den [X.]n aus Finanzreserven und, falls diese nicht ausreichen, aus kassenindividuellen Zusatzbeiträgen (§ 242 [X.]) zu finanzieren sind (vgl [X.]/[X.] in [X.]/[X.], [X.], 6. Aufl 2018, § 11 Rd[X.] 37; [X.] in [X.]/[X.], [X.], Stand 4/19, [X.] § 11 Rd[X.]1). Der erkennende Senat muss nicht entscheiden, ob die Satzungsbestimmung des § 19b Abs 1 es erlaubt, dass Ehepaare auf die Einreichung von [X.]ostenrechnungen für nicht vollständig durchgeführte Versuche verzichten, um sich einen [X.]ostenzuschuss zu weiteren (vollständig durchgeführten) Behandlungszyklen zu sichern, wie es das Schreiben der Beklagten vom 27.10.2016 nahe legt. Jedenfalls will § 19b Abs 1 Satzung die Anzahl der [X.] Behandlungsversuche unabhängig von den konkreten Umständen auf drei begrenzen. Dies schließt [X.]ostenzuschüsse für den vierten und weitere Versuche selbst dann aus, wenn für diese ein Sachleistungsanspruch (§ 27a [X.]) besteht, etwa weil einer der ersten drei Zyklen nicht vollständig durchgeführt wurde, eine klinisch nachgewiesene Schwangerschaft eingetreten ist, die nicht zur Geburt eines [X.]indes geführt hat, oder nach der Geburt eines [X.]indes ein weiterer [X.]inderwunsch besteht (zu den beiden letzteren Fällen vgl [X.] bis 5 [X.]B-[X.]).

b) Diesem Auslegungsergebnis stehen weder gesetzliche Regelungen (dazu aa) noch das rechtsstaatliche Gebot der Normenklarheit (dazu [X.]) entgegen.

aa) Durch die Beschränkung der Mehrleistung bei künstlicher Befruchtung auf die "ersten drei Versuche" hat die Beklagte von ihrer durch das [X.] vorgegebenen Gestaltungsfreiheit zulässig Gebrauch gemacht. § 19b Satzung ist von der Ermächtigung des § 11 Abs 6 Satz 1 und 2 [X.] zum Erlass von Satzungsbestimmungen gedeckt (vgl zum Erfordernis [X.], 227, 231 = [X.]-2500 § 194 [X.] S 5; [X.], 179 = [X.]-2500 § 194 [X.], Rd[X.] f). Die [X.] begrenzt zulässig den Umfang der [X.]ostenübernahme für zusätzliche Leistungen bei künstlicher Befruchtung.

Nach § 11 Abs 6 Satz 1 [X.] kann die [X.] "in ihrer Satzung zusätzliche vom Gemeinsamen [X.] nicht ausgeschlossene Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität im Bereich der … künstlichen Befruchtung (§ 27a) … vorsehen". Das Gesetz will dem [X.] nicht ermöglichen, wesentlich neue, anders als im Gesetz vorgeformte Leistungen zuzulassen. Es beschränkt dessen Regelungskompetenz vielmehr auf "zusätzliche" Leistungen. Es ermächtigt ihn auch nicht generell, Satzungsleistungen für alle denkbaren zusätzlichen Leistungen der künstlichen Befruchtung vorzusehen, sondern bloß gerade durch die Regelung des "§ 27a [X.]" geprägte zusätzliche Leistungen (vgl [X.], 236 = [X.]-2500 § 11 [X.], Rd[X.]1 ff). Dem wird die betroffene [X.] gerecht. Sie weicht von dem Grundmodell des § 27a [X.] nicht ab, sondern legt dieses zugrunde. Anspruch auf [X.]ostenerstattung zusätzlich zu der nach § 27a Abs 3 Satz 3 [X.] gesetzlich vorgesehenen [X.]ostenübernahme haben nur Versicherte, die die Voraussetzungen des gesetzlichen Anspruch nach § 27a [X.] auf Maßnahmen der künstlichen Befruchtung erfüllen. Die Beklagte gewährt diesem Personenkreis, unter der Voraussetzung, dass beide Ehepartner bei ihr versichert sind (§ 19b Abs 4 Satzung), zusätzlich zu der nach § 27a Abs 3 Satz 3 [X.] gesetzlich vorgesehenen [X.]ostenübernahme "für die ersten drei Versuche weitere 50 % der mit dem Behandlungsplan genehmigten [X.]osten der Maßnahme, jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen [X.]osten" (§ 19b Abs 1 Satzung).

§ 11 Abs 6 [X.] enthält keine Vorgaben, in welchem Umfang eine [X.] zusätzliche Leistungen zu gewähren hat. Die Ausgestaltung der Leistungen hat nur sachbezogen zu erfolgen (vgl [X.] vom [X.] - [X.] A 1/18 R - juris Rd[X.], zur Veröffentlichung in [X.] und [X.] vorgesehen). In diesem Sinne sieht § 11 Abs 6 Satz 2 [X.] in Einklang mit § 194 Abs 1 [X.] 3 [X.] (idF durch Art 1 [X.]1 des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen [X.]rankenversicherung vom 21.7.2014, [X.] 1133 mWv 1.1.2015) vor, dass die Satzung "insbesondere die Art, die Dauer und den Umfang" der zusätzlichen Leistung bestimmen muss und sie hinreichende Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung zu regeln hat. Dabei steht den [X.]n ein weiter Gestaltungsspielraum zu (vgl Gesetzentwurf der BReg eines Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen [X.]rankenversicherung , BT-Drucks 17/6906 [X.], Zu [X.] <§ 11>, [X.]). Es bleibt grundsätzlich der [X.] überlassen, ob sie als zusätzliche Leistung einen bestimmten maximalen Betrag (etwa ein bestimmtes Budget) gewährt oder - wie hier - die Anzahl der Behandlungszyklen, für die zusätzliche [X.]osten übernommen werden, begrenzt.

[X.]) § 19b Abs 1 Satzung verstößt nicht gegen das rechtsstaatliche Gebot der Normenklarheit und hinreichenden Bestimmtheit. Dies gilt auch für die in autonomen Satzungen enthaltenen normativen Regelungen (vgl [X.] 2200 § 324 [X.] S 2 f = juris Rd[X.]; [X.], 227, 233 = [X.]-2500 § 194 [X.] S 7; [X.] 99, 95 = [X.]-2500 § 44 [X.]3, Rd[X.] 30 mwN zur Rspr des [X.] sowie [X.], [X.] 2008, 367, 370 f; [X.] 109, 230 = [X.]-2500 § 53 [X.], Rd[X.]7). Nach dem im Rechtsstaatsprinzip (Art 20 Abs 3 GG) gründenden Bestimmtheitsgebot müssen gesetzliche Regelungen so gefasst sein, dass der Betroffene die Rechtslage so konkret erkennen kann, dass er sein Verhalten daran auszurichten vermag (vgl [X.] 115, 131 = [X.]-2500 § 135 [X.]0, Rd[X.]3; [X.]-5531 [X.] 06225 [X.] Rd[X.] 40; BVerwG Urteil vom [X.] - 3 C 7/17 - juris Rd[X.]3 = NJW 2019, 2252). Hierzu reicht es aus, dass eine Vorschrift mit herkömmlichen juristischen Methoden auszulegen ist. Allein die Notwendigkeit der Auslegung einer gesetzlichen Bestimmung nimmt ihr noch nicht die Bestimmtheit, die der Rechtsstaat von einem Gesetz fordert (vgl [X.]E 78, 205, 212; [X.]E 79, 106, 120; [X.]E 102, 254, 337; [X.]-5531 [X.] 06225 [X.] Rd[X.] 40; [X.] 118, 301 = [X.]-4200 § 52 [X.], Rd[X.] 30 mwN; BVerwGE 155, 129 Rd[X.]6). So liegt es hier. Soweit § 19b Abs 1 Satzung den Umfang der zusätzlichen Satzungsleistung nicht nur konkret der Höhe nach begrenzt ("weitere 50 % der mit dem Behandlungsplan genehmigten [X.]osten"), sondern auch nach der Anzahl der unternommenen "Versuche", lässt sich die Bedeutung dieses zwar nicht in § 27a [X.], jedoch in den [X.]B-[X.] verwendeten Begriffes ohne Weiteres im Wege der Auslegung ermitteln (vgl oben II 1. a).

c) Die [X.]lägerin hat satzungskonform keinen Anspruch auf eine zusätzliche Satzungsleistung für den im November/Dezember 2017 durchgeführten Behandlungszyklus. Es handelte sich um den fünften Versuch der künstlichen Befruchtung der [X.]lägerin iS von § 19b Abs 1 Satzung. Die ersten beiden Behandlungszyklen begannen mit dem Beginn der hormonellen Stimulation (zum ersten [X.] als maßgeblich im stimulierten Zyklus vgl [X.] [X.]B-[X.]). Die [X.]lägerin unternahm anschließend erfolglos zwei weitere vollständige Behandlungsversuche. Es ist zweifelhaft, bedarf aber keiner Vertiefung, ob die [X.]lägerin und ihr Ehemann zudem - wie es § 19b Abs 1 Satzung verlangt - auch für den fünften Versuch überhaupt noch "nach § 27a [X.] Anspruch auf Maßnahmen der künstlichen Befruchtung" hatten, insbesondere ob die gesetzlichen Voraussetzungen für eine ICSI im fünften Zyklus erfüllt waren.

2. Die [X.]ostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.