Bundesgerichtshof, Entscheidung vom 16.06.2004, Az. IV ZR 257/03

BUNDESGERICHTSHOF
IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL [X.]/03

Verkündet am:

16. Juni 2004

[X.]

Justizangestellte

als Urkundsbeamtin

der Ges[X.]häftsstelle
in dem Re[X.]htsstreit

Na[X.]hs[X.]hlagewerk: ja

[X.]Z: nein _____________________

BGB § 307 Bk; [X.] Krankenversi[X.]herung

[X.] in einer privaten Krankenversi[X.]herung, mit der die Erstattung von Aufwendungen für Psy[X.]hotherapie auf bis zu 30 Sitzungen je Kalenderjahr bes[X.]hränkt wird, ist wirksam.

[X.], Urteil vom 16. Juni 2004 - [X.]/03 - LG [X.]

AG [X.]

- 2 -

[X.] hat dur[X.]h den [X.], [X.], [X.], die Ri[X.]hterin Dr. [X.] und [X.] auf die mündli[X.]he Verhandlung vom 16. Juni 2004

für Re[X.]ht erkannt:
Die Revision gegen das Urteil der Zivilkammer 7 des
[X.]s [X.] vom 7. Oktober 2003 wird auf Ko-sten der Klägerin zurü[X.]kgewiesen.
Von Re[X.]hts wegen

Tatbestand:

Die Klägerin hat bei der [X.] eine private Krankheitskosten-versi[X.]herung genommen. Dem Versi[X.]herungsvertrag liegen Allgemeine Versi[X.]herungsbedingungen zugrunde, die in ihrem Teil [X.] ([X.] i.d.F. 1994) und in ihrem Teil [X.] ([X.]/KK i.d.F. 1999) enthalten. § 1 (1) [X.]/KK 99 lautet u.a.: "Sofern der Tarif ni[X.]hts anderes bestimmt, umfaßt der [X.] au[X.]h die Psy[X.]hotherapie, soweit sie me-dizinis[X.]h notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit ist und von einem niedergelassenen Arzt dur[X.]hgeführt wird.
–.

Aufwendungen für Psy[X.]hotherapie werden bis zu 30 Sit-zungen je Kalenderjahr in tarifli[X.]hem Umfang erstattet." - 3 -

Die Klägerin begab si[X.]h im Jahre 2002 in psy[X.]hotherapeutis[X.]he Behandlung. Die Beklagte erstattete die Aufwendungen für den stationä-ren Aufenthalt vom 19. Februar bis zum 10. Mai 2002 und für si[X.]h an-s[X.]hließende 29 ambulante Therapiesitzungen. Mit S[X.]hreiben vom 14. Ja-nuar 2003 erhielt die Klägerin für das laufende Kalenderjahr eine Ko-stenzusage, die auf weitere 30 ambulante Therapiesitzungen begrenzt war. Über 30 Sitzungen hinausgehende Versi[X.]herungsleistungen für 2002 und die Folgejahre lehnte die Beklagte ab.

Die Klägerin ist der Auffassung, die Leistungsbes[X.]hränkung auf 30 Sitzungen je Kalenderjahr sei unwirksam; die Beklagte habe die ge-samten Kosten der psy[X.]hotherapeutis[X.]hen Behandlung zu übernehmen, soweit si[X.]h diese als medizinis[X.]h notwendig erweise. Amtsgeri[X.]ht und [X.] haben ihre hierauf geri[X.]htete Feststellungsklage abgewie-sen. Dagegen wendet si[X.]h die Klägerin mit der Revision.

Ents[X.]heidungsgründe:

Das Re[X.]htsmittel hat keinen Erfolg.

[X.] Das Berufungsgeri[X.]ht hat ausgeführt, die Klausel in § 1 (1) [X.]/KK 99 bena[X.]hteilige die Klägerin ni[X.]ht unangemessen im Sinne der §§ 9 [X.], 307 BGB n.F.. Sie belasse der Klägerin einen Kernberei[X.]h an Versi[X.]herungss[X.]hutz, der das dur[X.]hs[X.]hnittli[X.]he Kostenrisiko für medi-zinis[X.]h notwendige psy[X.]hotherapeutis[X.]he Behandlungen abde[X.]ke. Na[X.]h dem Ergebnis der aus anderen Verfahren beigezogenen [X.] 4 -

genguta[X.]hten seien trotz der Leistungsbes[X.]hränkung etwa zwei Drittel der psy[X.]hotherapeutis[X.]hen Behandlungen abgede[X.]kt. Die Kurzzeitthera-pie, die etwa ein Drittel der Behandlungen ausma[X.]he, habe einen Um-fang von bis zu 25 Stunden. Bei [X.] lasse si[X.]h ein weite-res Drittel der Behandlungen mit etwa 30 Sitzungen jährli[X.]h unter der Voraussetzung abde[X.]ken, daß zwei Jahresleistungen - also 60 vom [X.] zu erstattende Sitzungen - unmittelbar aufeinander folgten.

I[X.] Das hält re[X.]htli[X.]her Na[X.]hprüfung stand.

1. Der Umfang des der Klägerin zu gewährenden Versi[X.]herungs-s[X.]hutzes ergibt si[X.]h insbesondere aus dem mit der [X.] ges[X.]hlos-senen Versi[X.]herungsvertrag, den diesem zugrunde liegenden Allgemei-nen Versi[X.]herungsbedingungen - Rahmenbedingungen, Tarifbedingun-gen und Tarif - sowie aus den gesetzli[X.]hen Vors[X.]hriften (§ 1 (3) [X.] 94). Das bedeutet hier: Na[X.]h § 1 (1) a [X.] 94 gewährt der Versi[X.]herer im Versi[X.]herungsfall - "medizinis[X.]h notwendige Heilbehandlung einer versi[X.]herten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen" (§ 1 (2) Satz 1 [X.] 94) - Ersatz von Aufwendungen für die Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen; Art und Höhe der Versi[X.]herungsleistungen erge-ben si[X.]h na[X.]h § 4 (1) [X.] 94 aus dem Tarif, den Rahmen- und den Tarifbedingungen. Letztere regeln in § 1 (1) Satz 1 [X.]/KK 99 zunä[X.]hst, daß - sofern der Tarif ni[X.]hts anderes bestimmt - der Versi[X.]herungss[X.]hutz au[X.]h die Psy[X.]hotherapie erfaßt, soweit sie medizinis[X.]h notwendige Heil-behandlung wegen Krankheit ist. Aufwendungen für Psy[X.]hotherapie wer-den gemäß § 1 (1) Satz 3 [X.]/KK 99 bis zu 30 Sitzungen pro Kalender-jahr in tarifli[X.]hem Umfang erstattet. Leistungen verspri[X.]ht die Beklagte - 5 -

bei psy[X.]hotherapeutis[X.]hen Behandlungen - liegen die Voraussetzungen des § 1 (1) Satz 1 [X.]/KK 99 vor - nur bis zu dieser Hö[X.]hstgrenze im Jahr; darüber hinaus besteht kein Leistungsanspru[X.]h des [X.], selbst wenn 30 Sitzungen für eine Heilung der Erkran-kung ni[X.]ht ausrei[X.]hen oder si[X.]h - na[X.]h zunä[X.]hst abges[X.]hlossener The-rapie - no[X.]h im laufenden Kalenderjahr herausstellt, daß die Behandlung wegen einer erneuten Erkrankung des Versi[X.]herungsnehmers oder aus anderen Gründen wieder aufgenommen werden muß.

2. Diese in § 1 (1) Satz 3 [X.]/KK 99 enthaltene Leistungsgrenze unterliegt der Inhaltskontrolle na[X.]h § 9 [X.], § 307 Abs. 1 und 2 BGB. Allerdings trifft es zu, daß § 8 [X.], § 307 Abs. 3 BGB die [X.] auf Klauseln bes[X.]hränken, die von Re[X.]htsvors[X.]hriften abwei[X.]hen oder diese ergänzen. Damit unterliegen bloße Leistungsbes[X.]hreibungen, die Art, Umfang und Güte der ges[X.]huldeten Leistung festlegen, aber die für die Leistungen geltenden gesetzli[X.]hen Vors[X.]hriften unberührt lassen, ni[X.]ht der Inhaltskontrolle. Hingegen sind Klauseln, die das Hauptlei-stungsverspre[X.]hen eins[X.]hränken, verändern, ausgestalten oder modifi-zieren, inhaltli[X.]h zu kontrollieren. Damit verbleibt für die der Prüfung ent-zogene Leistungsbes[X.]hreibung nur der enge Berei[X.]h der Leistungsbe-zei[X.]hnungen, ohne deren Vorliegen mangels Bestimmtheit oder Be-stimmbarkeit des wesentli[X.]hen [X.] ein wirksamer Vertrag ni[X.]ht mehr angenommen werden kann (vgl. [X.]Z 123, 83, 84; 127, 35, 41; Senatsurteil vom 17. März 1999 - [X.] - [X.], 745 unter [X.] und [X.]). Zu diesem Berei[X.]h der Leistungsbes[X.]hreibung gehört die Bestimmung des § 1 (1) Satz 3 [X.]/KK 99 ni[X.]ht. Bereits in § 1 (1) a [X.] 94 hat die Beklagte ihr Hauptleistungsverspre[X.]hen - Ersatz von Aufwendungen für die Heilbehandlung - so bes[X.]hrieben, daß der [X.] 6 -

li[X.]he Vertragsinhalt bestimmt werden kann; diese Leistungsbes[X.]hreibung rei[X.]ht aus, um einen wirksamen Vertrag anzunehmen. Dagegen modifi-ziert § 1 (1) Satz 3 [X.]/KK 99 den Anspru[X.]h auf Versi[X.]herungss[X.]hutz in eins[X.]hränkender Weise, indem Aufwendungen für Psy[X.]hotherapie - obglei[X.]h Heilbehandlung - nur bis zu 30 Sitzungen je Kalenderjahr er-stattet werden.

3. [X.] in § 1 (1) Satz 3 [X.]/KK 99 erweist si[X.]h als wirksam.

a) Dur[X.]h sie werden keine wesentli[X.]hen Re[X.]hte und Pfli[X.]hten, die si[X.]h aus der Natur der von der Klägerin genommenen Krankheitskosten-versi[X.]herung ergeben, so einges[X.]hränkt, daß die Errei[X.]hung des Ver-tragszwe[X.]ks gefährdet wäre (§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB n.F., § 9 Abs. 2 Nr. 2 [X.]).

(1) Mit Abs[X.]hluß eines Vertrages über eine Krankheitskostenversi-[X.]herung bezwe[X.]kt der Versi[X.]herungsnehmer die Abde[X.]kung des Kosten-risikos, das ihm dur[X.]h die notwendige Behandlung von Krankheiten ent-steht. Das s[X.]hließt regelmäßig jede Art der Behandlung ein, wenn sie si[X.]h als zur Heilung oder Linderung einer Krankheit als erforderli[X.]h er-weist (Senatsurteil vom 17. März 1999 aaO unter [X.]). Der von der [X.] angebotene Versi[X.]herungsvertrag trägt diesem Zwe[X.]k Re[X.]h-nung, indem er im Versi[X.]herungsfall - der medizinis[X.]h notwendigen Heil-behandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen - den Ersatz von [X.] für die Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen ver-spri[X.]ht. § 1 (1) Satz 3 [X.]/KK 99 ändert an dieser Einordnung ni[X.]hts; er bestätigt sie vielmehr. Denn mit dieser Regelung nimmt die Beklagte den Ersatz von Aufwendungen für psy[X.]hotherapeutis[X.]he Behandlung ni[X.]ht - 7 -

grundsätzli[X.]h von ihrem Leistungsverspre[X.]hen aus, sondern bes[X.]hränkt die Erstattungsfähigkeit ledigli[X.]h auf die Aufwendungen, die - unab-hängig von der Höhe der entstandenen Kosten - für bis zu 30 Sitzungen je Kalenderjahr anfallen.

(2) Ni[X.]ht jede Leistungsbegrenzung, wie hier in § 1 (1) Satz 3 [X.]/KK 99 enthalten, bedeutet für si[X.]h genommen s[X.]hon eine Gefährdung des Vertragszwe[X.]ks. Eine sol[X.]he liegt erst dann vor, wenn die Ein-s[X.]hränkung der Leistung den Vertrag seinem Gegenstand na[X.]h aushöhlt und in bezug auf das zu versi[X.]hernde Risiko zwe[X.]klos ma[X.]ht (vgl. [X.]Z 137, 174, 176; Senatsurteil vom 21. Februar 2001 - [X.], 576 unter 3 a). Das ist hier zu verneinen.

Dur[X.]h die Regelung in § 1 (1) Abs. 3 [X.]/KK 99 wird dem Versi[X.]he-rungsnehmer ni[X.]ht für jede, sondern ledigli[X.]h für eine bestimmte Art der Heilbehandlung - die Psy[X.]hotherapie - eine Kostenbeteiligung auferlegt, wenn die dort genannte Anzahl von Sitzungen je Kalenderjahr übers[X.]hrit-ten wird. Der Anspru[X.]h auf Übernahme der Kosten für bis zu 30 Sitzun-gen steht dem Versi[X.]herungsnehmer zudem für jedes Kalenderjahr er-neut zu. Selbst na[X.]h Auss[X.]höpfung des von der [X.] zugesagten Kostenrahmens im laufenden Kalenderjahr bleibt er bere[X.]htigt, in den na[X.]hfolgenden Jahren Erstattung seiner Aufwendungen für psy[X.]hothera-peutis[X.]he Behandlung zu verlangen, wenn au[X.]h jeweils bes[X.]hränkt auf bis zu 30 Sitzungen. Darin unters[X.]heidet si[X.]h der vorliegende Sa[X.]hver-halt von dem, der dem Senatsurteil vom 17. März 1999 (aaO) zugrunde lag. Dort hatte der Versi[X.]herer seine Leistungen auf 30 Sitzungen [X.] der gesamten Vertragsdauer bes[X.]hränkt. Eine sol[X.]he Leistungsbe-grenzung, die trotz Eintritts des Versi[X.]herungsfalles jedwede Leistung für - 8 -

die Folgezeit auss[X.]hließt, weil bei einem vorausgegangenen Versi[X.]he-rungsfall die Hö[X.]hstgrenze errei[X.]ht worden ist, greift in die bere[X.]htigten Erwartungen des Versi[X.]herungsnehmers auf Versi[X.]herungss[X.]hutz au[X.]h für psy[X.]hotherapeutis[X.]he Behandlung in erhebli[X.]her, den Versi[X.]herungs-zwe[X.]k gefährdende Weise ein; die Tarifbedingung war deshalb [X.]. Hingegen ist der Versi[X.]herungsnehmer hier, falls die Behandlung über den Zeitraum von einem Kalenderjahr hinausgeht oder er na[X.]h zu-nä[X.]hst abges[X.]hlossener Therapie zu einem späteren Zeitpunkt erneut erkrankt, ni[X.]ht gehindert, von der [X.] in den jeweiligen Kalender-jahren Versi[X.]herungsleistungen in Höhe der Aufwendungen für bis zu 30 Sitzungen zu verlangen. Das zeigt, daß dem Versi[X.]herungsvertrag trotz der Leistungsbegrenzung ni[X.]ht seine inhaltli[X.]he Grundlage entzo-gen wird und die verspro[X.]hene Abde[X.]kung des Kostenrisikos au[X.]h für psy[X.]his[X.]he Erkrankungen für die Klägerin ihren Sinn behält.

Hinzu tritt, daß na[X.]h den Feststellungen des Berufungsgeri[X.]hts, gegen die si[X.]h die Revision insoweit ni[X.]ht wendet, der Versi[X.]herungs-nehmer mit 30 erstattungsfähigen Sitzungen je Kalenderjahr die Kosten einer Kurzzeittherapie abde[X.]ken kann; eine sol[X.]he rei[X.]ht na[X.]h den vom Berufungsgeri[X.]ht beigezogenen Guta[X.]hten in etwa einem Drittel aller psy[X.]hotherapeutis[X.]hen Behandlungen aus. In diesen Fällen werden dem Versi[X.]herungsnehmer trotz der in § 1 (1) Satz 3 [X.]/KK 99 enthaltenen Leistungsbegrenzung die Kosten der Behandlung in voller Höhe erstattet. Von der Leistungsbes[X.]hränkung sind damit nur die Langzeittherapie oder die innerhalb eines Jahres wiederholte Kurzzeittherapie betroffen; selbst dann ist aber für den Versi[X.]herungsnehmer immer no[X.]h ein ni[X.]ht uner-hebli[X.]her Teil der Kosten abgede[X.]kt, denn er erhält Versi[X.]herungslei-stungen für bis zu 30 Sitzungen je Kalenderjahr. - 9 -

b) [X.] läßt au[X.]h sonst keine unangemessene Bena[X.]hteili-gung des Versi[X.]herungsnehmers entgegen den Geboten von Treu und Glauben erkennen (§ 307 Abs. 1 Satz 1 und 2 BGB n.F., § 9 Abs. 1 [X.]). Eine Regelung in Allgemeinen Ges[X.]häftsbedingungen ist nur dann unangemessen, wenn der Verwender - hier die Beklagte - entgegen den Geboten von Treu und Glauben einseitig eigene Interessen auf Ko-sten des Vertragspartners dur[X.]hzusetzen versu[X.]ht, ohne von vornherein au[X.]h dessen Belange hinrei[X.]hend zu berü[X.]ksi[X.]htigen ([X.]Z 141, 137, 147; Senatsurteil vom 21. Februar 2001 aaO unter 3 b). Dabei bedeutet ni[X.]ht jede S[X.]hmälerung des Versi[X.]herungss[X.]hutzes zuglei[X.]h eine unan-gemessene Beeinträ[X.]htigung der Belange des Versi[X.]herungsnehmers; sie muß vielmehr den bere[X.]htigten Interessen des Versi[X.]herers gegen-übergestellt werden und im Verglei[X.]h mit diesen von einigem Gewi[X.]ht sein (Senatsurteile vom 6. Dezember 1995 - [X.] - [X.], 322 unter 2 b [X.][X.]; vom 21. Februar 2001 aaO unter 3 b [X.][X.]).

In § 1 (1) Satz 3 [X.]/KK 99 wird dem Versi[X.]herungsnehmer klar und verständli[X.]h vor Augen geführt, daß er an den Kosten langwieriger oder wiederholter psy[X.]hotherapeutis[X.]her Behandlungen beteiligt werden soll. Er kann der Regelung ohne weiteres entnehmen, daß ihm zwar [X.] au[X.]h für die Psy[X.]hotherapie verspro[X.]hen wird, jedo[X.]h ni[X.]ht in jedem Fall die Aufwendungen für eine sol[X.]he Heilbehandlung in voller Höhe abgede[X.]kt sind. [X.] bes[X.]hränkt die Anzahl der er-stattungsfähigen Behandlungseinheiten auf bis zu 30 je Kalenderjahr; damit ma[X.]ht sie die mit ihr verbundenen wirts[X.]haftli[X.]hen Na[X.]hteile und Belastungen ausrei[X.]hend deutli[X.]h (vgl. [X.]Z 141, 137, 143). - 10 -

Hinter dieser Leistungsgrenze steht das gewi[X.]htige Interesse des Versi[X.]herers, sein bei zeitintensiven psy[X.]hotherapeutis[X.]hen Behandlun-gen besonders s[X.]hwer kalkulierbares Kostenrisiko zu begrenzen. Zu-glei[X.]h wird dem wohlverstandenen Interesse der Gesamtheit der Versi-[X.]herungsnehmer an bezahlbaren Prämien Re[X.]hnung getragen. Die Be-s[X.]hränkung des Leistungsverspre[X.]hens ist na[X.]h alledem dur[X.]h sa[X.]hli-[X.]he, die beiderseitigen Belange bea[X.]htende Gründe gere[X.]htfertigt (vgl. OLG [X.] [X.] 1999, 292; [X.] in [X.]/[X.], [X.]. § 4 MB/KK 94 Rdn. 3). Eine unangemessene Bena[X.]hteiligung des [X.] läßt si[X.]h zudem au[X.]h deshalb ni[X.]ht erkennen, weil er - wie ausgeführt - trotz der Leistungsbes[X.]hränkung einen zumindest ni[X.]ht unwesentli[X.]hen Teil der ihm dur[X.]h eine psy[X.]hotherapeutis[X.]he Be-handlung erwa[X.]hsenen Kosten erstattet erhält.

[X.] [X.] [X.]

Dr. [X.]

[X.]