Bundessozialgericht, Urteil vom 23.06.2015, Az. B 1 KR 17/14 R

Die Beteiligten streiten über die Zahlung einer Aufwandspauschale von 100 Euro nach § 275 Abs 1c [X.] [X.]B V.

Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der klagenden Krankenhausträgerin behandelte den bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) versicherten [X.] (im Folgenden: Versicherter) vollstationär vom 17. bis [X.] sowie vom 24.9. bis 10.10.2007 und stellte der Beklagten zwei Behandlungsfälle in Rechnung (22.10.2007; 26.10.2007). Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ([X.]), die Abrechnungen hinsichtlich einer Fallzusammenführung zu prüfen (7.11.2007). Der [X.] gab an, dass die beiden Fälle nicht zusammenzuführen seien, die abgerechneten [X.] würden befürwortet. Die Beklagte beglich die Rechnungen und zahlte eine Aufwandspauschale. Das [X.] hat die Klage auf Zahlung einer weiteren Aufwandspauschale iHv 100 Euro nebst Zinsen seit 4.8.2008 sowie vorprozessuale Rechtsanwaltsgebühren iHv 46,41 Euro abgewiesen (Urteil vom [X.]). Das L[X.] hat dagegen die Beklagte antragsgemäß verurteilt, da zwei Abrechnungsfälle betroffen seien (Urteil vom 21.11.2013).

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 275 Abs 1c [X.] [X.]B V. Sie habe nur die Abrechnung für den zweiten Krankenhausaufenthalt zur Prüfung gestellt. Es sei auch kein zusätzlicher Aufwand des Krankenhauses bei der Prüfung der beiden Behandlungsfälle erkennbar.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des [X.] vom 21. November 2013 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des [X.] vom 18. September 2012 zurückzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der beklagten [[X.].] ist begründet. Das Urteil des [[X.].] ist aufzuheben und die Berufung der klagenden Krankenhausträgerin gegen das Urteil des [[X.].] zurückzuweisen. Das [[X.].] hat die Beklagte zu Unrecht zur Entrichtung von 100 Euro verurteilt. Die Voraussetzungen für die Zahlung einer weiteren Aufwandspauschale nach § 275 [[X.].] 1c S 3 [[X.].]B V (mit Wirkung vom [[X.].] eingefügt durch das [[X.].] - GKV-W[[X.].] - vom [[X.].], [[X.].]) sind nicht erfüllt. Denn das Gesetz begrenzt den Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale von 100 Euro (ab 25.3.2009 durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz vom [[X.].], [[X.].], erhöht auf 300 Euro) auf den Fall einer [[X.].] bei Auffälligkeit (dazu 1.). Maßgeblich dafür, ob eine oder mehrere [[X.].]en vorliegen, ist der Prüfauftrag. Auf die Zahl der in die Prüfung einzubeziehenden Abrechnungen kommt es nicht an (dazu 2.). Die Klägerin war lediglich von einem einzigen Prüfauftrag der [X.] im Rechtssinne betroffen (dazu 3.). Da die Klägerin eine Aufwandspauschale erhalten und keinen Anspruch auf Zahlung einer weiteren hat, steht ihr auch kein Zinsanspruch oder Verzugsschaden für die vorgerichtliche anwaltliche Inanspruchnahme zu.

1. Die Begrenzung des Anspruchs auf Zahlung einer Aufwandspauschale von 100 Euro für den gesamten Fall einer [[X.].] wegen Auffälligkeit folgt aus Wortlaut (dazu a), Regelungssystem (dazu b) und Regelungszweck entsprechend der Entstehungsgeschichte (dazu c).

a) § 275 [[X.].] 1c S 3 [[X.].]B V verpflichtet eine [[X.].] schon nach seinem klaren Wortlaut, einem Krankenhaus nur eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro zu entrichten, wenn "die Prüfung" nicht zu einer Minderung des [[X.].] führt. Eine Prüfung ohne die Folge einer Minderung des [[X.].] löst nicht etwa mehrere Ansprüche auf Zahlung einer Aufwandspauschale aus.

b) Dass eine [[X.].], die nicht zu einer Minderung des [[X.].] führt, nur einen Anspruch, nicht etwa vielfache Ansprüche auf Zahlung einer Aufwandspauschale begründet, entspricht auch dem gesetzlichen Regelungssystem. Nach § 275 [[X.].] 1 [[X.].] [[X.].]B V sind die [[X.].]n in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des [[X.].] einzuholen. In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 [[X.].]B V ordnet [[X.].] 1c [[X.].] der Regelung an, dass eine Prüfung nach [[X.].] 1 [[X.].] zeitnah durchzuführen ist. Dieses wird in [[X.].] 1c S 2 für Fälle der [[X.].] dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der [[X.].] einzuleiten und durch den [[X.].] dem Krankenhaus anzuzeigen ist. Hieran knüpft § 275 [[X.].] 1c S 3 [[X.].]B V an, indem er einen Anspruch des Krankenhauses gegen die [[X.].] auf Zahlung von 100 Euro begründet, falls "die Prüfung nicht zu einer Minderung des [[X.].] führt".

Die Rechtsprechung des erkennenden Senats sieht es demgemäß als Grundvoraussetzung eines Anspruchs einer Krankenhausträgerin auf Zahlung einer Aufwandspauschale (§ 275 [[X.].] 1c S 3 [[X.].]B V) an, dass eine Prüfung iS von § 275 [[X.].] 1 [[X.].] iVm [[X.].] 1c [[X.].] [[X.].]B V mit dem Ziel einer Verminderung des Rechnungsbetrages für die Krankenhausbehandlung (§ 39 [[X.].]B V) eingeleitet und durchgeführt wurde (vgl B[[X.].]E 106, 214 = [[X.].]-2500 § 275 [[X.].], Rd[[X.].]2 ff). Eine [[X.].], die eine Aufwandspauschale nach § 275 [[X.].] 1c S 3 [[X.].]B V auslösen kann ([[X.].] im engeren Sinne , die von der sachlich-rechnerischen [[X.].] abzugrenzen ist, vgl nur B[[X.].] [[X.].]-2500 § 301 [[X.].] Rd[[X.].] 20 ff), ist nicht schon bei jeglicher Rückfrage einer [[X.].] beim Krankenhaus im Zusammenhang mit dessen Abrechnung anzunehmen. Vielmehr muss es sich um eine Prüfung aus einem der in § 275 [[X.].] 1 [[X.].] iVm [[X.].] 1c [[X.].] und 3 [[X.].]B V genannten Anlässe aufgrund einer Auffälligkeit handeln (vgl zum Begriff der Auffälligkeit zB B[[X.].]E 112, 141 = [[X.].]-2500 § 275 [[X.].], Rd[[X.].]8; B[[X.].] Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 2/15 R - Juris Rd[[X.].] 27, für B[[X.].]E und [[X.].] vorgesehen, stRspr). Soweit der nicht mehr für das Leistungserbringungsrecht der Krankenhäuser zuständige 3. B[[X.].]-Senat in der Vergangenheit einen hiervon abweichenden Begriff der Auffälligkeit zugrunde gelegt hat (vgl B[[X.].] [[X.].]-2500 § 275 [[X.].]3 L[[X.].] und Rd[[X.].]7), gibt der erkennende Senat diese Rechtsprechung aus Gründen der Klarstellung auf. Für eine [[X.].] im engeren Sinne muss zudem die [[X.].] den [[X.].] gezielt beauftragt haben, eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben, mit dem Ziel, in Verfolgung des [[X.].] zu einer Verminderung der abgerechneten Vergütung zu gelangen (vgl B[[X.].]E 106, 214 = [[X.].]-2500 § 275 [[X.].], Rd[[X.].]3).

c) Die Begründung eines Anspruchs auf Zahlung lediglich einer einzigen Aufwandspauschale im Falle einer Prüfung ohne Minderung des [[X.].] entspricht auch dem Regelungszweck. Der Gesetzgeber zielte mit der Regelung des § 275 [[X.].] 1c S 3 [[X.].]B V darauf ab, solchen Prüfaufträgen von [[X.].]n entgegenzuwirken, die missbräuchlich sind oder sich - bei nahezu routinemäßig [[X.].] - im Grenzbereich hin zum Rechtsmissbrauch bewegen (vgl B[[X.].]E 106, 214 = [[X.].]-2500 § 275 [[X.].], Rd[[X.].] 21). Sein Ziel war eine effektivere Handhabung der Prüfaufträge. Dem entspricht es, die Aufwandspauschale auf jeden nicht die Abrechnung mindernden Prüfauftrag zu beziehen. So hebt die Gesetzesbegründung den Umstand hervor, dass einzelne [[X.].]n die Prüfungsmöglichkeit nach § 275 [[X.].] 1 [[X.].] [[X.].]B V "in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise" zur Einzelfallsteuerung genutzt hätten; bei einzelnen [[X.].]n hätten sich [[X.].] bis zu 45 % aller Krankenhausfälle ergeben. Dies führe - so die Gesetzesbegründung - insbesondere bei nicht zeitnahen Prüfungen zu "unnötiger Bürokratie", nämlich zu einer teilweise erheblichen Belastung der Abläufe in den Krankenhäusern mit zusätzlichem personellen und finanziellen Aufwand sowie zu in der Regel hohen und nicht gerechtfertigten Außenständen und Liquiditätsproblemen mit Unsicherheiten bei Erlösausgleichen und Jahresabschlüssen. Um vor diesem Hintergrund "einer ungezielten und übermäßigen Einleitung von Begutachtungen entgegenzuwirken", führte der Gesetzgeber die Aufwandspauschale ein. Er wollte mit dieser Pauschale Anreize schaffen, Einzelfallprüfungen "zukünftig zielorientierter und zügiger" einzusetzen (so zum Ganzen: Gesetzentwurf der Fraktionen der [[X.].] und [[X.].] zum Entwurf des GKV-W[[X.].], BT-Drucks 16/3100 [[X.].]71 zu Nummer 185 <§ 275> zu Buchst a). Dem Gesetzgeber ging es dagegen nicht etwa darum, ein weiteres Instrument der Krankenhausfinanzierung zu schaffen. Das hätte auch den [[X.].] vernachlässigt, in dem die Prüfverfahren nach § 275 [[X.].]B V stehen. Sie sichern nämlich das Wirtschaftlichkeitsgebot und damit den effizienten Umgang mit den Mitteln der Beitragszahler. Die "Aufwandspauschale" dient hierbei als pauschaler Ausgleich eines Aufwands des Krankenhauses für dessen Überprüfungsaktivitäten im [[X.].]. Ein aufwandsunabhängiger "Strafcharakter" oder "Sanktionscharakter" kommt dem Anspruch auf die Pauschale dagegen nicht zu (B[[X.].]E 106, 214 = [[X.].]-2500 § 275 [[X.].], Rd[[X.].]6; anders bzw ungenau: [[X.].]/[[X.].], [[X.].] 2008, 350, 351; Schliephorst, [[X.].] 2007, 572, 573; vgl auch [[X.].], [[X.].] 2007, 446, 448 f).

2. Der jeweils von der [[X.].] erteilte Prüfauftrag bestimmt, ob es um eine oder mehrere [[X.].]en im engeren Sinne geht. Das folgt aus der sich im Gesetzeswortlaut widerspiegelnden Normstruktur (dazu a), dem Regelungssystem (dazu b) und dem Regelungszweck in Einklang mit der Entstehungsgeschichte (dazu c).

a) Schon der Wortlaut des § 275 [[X.].] 1c S 3 [[X.].]B V und die Normstruktur des § 275 [[X.].]B V sprechen dafür, den jeweils erteilten Prüfauftrag als dafür maßgeblich anzusehen, ob von einer Prüfung oder mehreren Prüfungen auszugehen ist. § 275 [[X.].] 1c [[X.].]B V regelt die bereits dargelegten Besonderheiten der Begutachtung bei Krankenhausbehandlung gegenüber der allgemeinen Bestimmung in § 275 [[X.].] 1 [[X.].] [[X.].]B V. Der Prüfauftrag an den [[X.].] leitet die Prüfung ein. Der Auftrag kann Zwischen- und Schlussrechnungen umfassen (vgl B[[X.].] [[X.].]-2500 § 275 [[X.].] Rd[[X.].]3). Dementsprechend geht der erkennende Senat davon aus, dass eine Aufwandspauschale bei einer Krankenhausbehandlung im Sinne eines abrechnungstechnischen Behandlungsfalls mehrfach anfallen kann, wenn die [[X.].] dem [[X.].] mehrere selbstständige Prüfaufträge erteilt (vgl B[[X.].] [[X.].]-2500 § 275 [[X.].]5 Rd[[X.].]).

b) Nach dem Regelungssystem setzt der Anspruch eines Krankenhausträgers auf Zahlung einer weiteren Aufwandspauschale voraus, dass die [[X.].] einen weiteren Prüfauftrag erteilt. Eine der Grundvoraussetzungen eines Anspruchs eines Krankenhausträgers auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 [[X.].] 1c S 3 [[X.].]B V ist wie dargelegt, dass eine [[X.].] den [[X.].] überhaupt beauftragt, vorliegende Abrechnungen des Krankenhauses wegen Auffälligkeiten zu überprüfen und eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben mit dem Ziel, in Verfolgung des [[X.].] zu einer Verminderung des Rechnungsbetrages für die Krankenhausbehandlung (§ 39 [[X.].]B V) zu gelangen (vgl grundlegend B[[X.].]E 106, 214 = [[X.].]-2500 § 275 [[X.].], Rd[[X.].]3; dem folgend B[[X.].] [[X.].]-2500 § 275 [[X.].] Rd[[X.].]5 f). Liegt nur ein einziger Prüfauftrag vor, kann dieser - bei Erfüllung der anderen Anspruchsvoraussetzungen - einen Anspruch auf Zahlung lediglich einer einzigen Aufwandspauschale begründen (vgl B[[X.].] [[X.].]-2500 § 275 [[X.].]5 Rd[[X.].]).

c) Auch der bereits aufgezeigte Regelungszweck spricht dafür, den Prüfauftrag als maßgeblich anzusehen. Der Gesetzgeber zielte mit der Regelung des § 275 [[X.].] 1c S 3 [[X.].]B V darauf ab, solchen Prüfaufträgen von [[X.].]n entgegenzuwirken, die missbräuchlich sind oder sich - bei nahezu routinemäßig [[X.].] - im Grenzbereich hin zum Rechtsmissbrauch bewegen. Sein Ziel war eine effektivere Handhabung der Prüfaufträge. Dem entspricht es, die Aufwandspauschale auf jeden nicht die Abrechnung mindernden Prüfauftrag zu beziehen.

3. Die Beklagte erteilte dem [[X.].] lediglich einen einzigen Prüfauftrag iS von § 275 [[X.].] 1c [[X.].]B V. Ob eine [[X.].] einen oder mehrere Prüfaufträge mit dem Ziel der Abrechnungsminderung erteilt, bemisst sich nach den allgemeinen Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen (§ 69 S 4 [[X.].]B V idF durch Art 1 [[X.].] 40a GKV-W[[X.].] vom [[X.].], [[X.].]). Gleiches gilt für die Beantwortung der Frage, ob die [[X.].] überhaupt einen Prüfauftrag mit dem Ziel der Minderung des [[X.].] erteilt hat (vgl B[[X.].] [[X.].]-2500 § 275 [[X.].] Rd[[X.].]4; B[[X.].] [[X.].]-2500 § 275 [[X.].]5 Rd[[X.].]1). Soweit der früher auch für das Leistungserbringungsrecht der Krankenhäuser zuständig gewesene 3. Senat des B[[X.].] hiervon abweichend angenommen hat, bei Vorliegen einer Krankenhausabrechnung werde bei einem Prüfantrag der [[X.].] unwiderleglich der Zweck vermutet, den Abrechnungsbetrag zu mindern (vgl B[[X.].] [[X.].]-2500 § 275 [[X.].] LS 2 und Rd[[X.].]7; siehe auch B[[X.].] [[X.].]-2500 § 275 [[X.].] 9), gibt der erkennende Senat diese abweichende Rechtsansicht aus Gründen der Klarstellung auf.

Der nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats für die Auslegung des Auftrags maßgebliche wirkliche Wille (vgl B[[X.].] [[X.].]-2500 § 275 [[X.].]5 Rd[[X.].]1) lässt sich dem hier betroffenen Prüfauftrag - auch aus dem relevanten Empfängerhorizont des [[X.].] - unschwer entnehmen: Der [X.] ging es um die Klärung, ob es sich um ein unzulässiges ("rechnungsoptimierendes") [[X.].], um einen durchgehenden Behandlungsfall mit zwischenzeitlicher Beurlaubung, und falls eine Chemo-/Strahlentherapie erfolgte um einzelne abgeschlossene Behandlungen handelte, die durch reguläre Entlassungen beendet wurden. Hierfür ist es ohne Belang, dass die Prüfanzeige, die bei der Klägerin einging, die betroffenen Fälle teils maschinen- und teils handschriftlich bezeichnete. Der Auftrag zielte auch auf die Wirtschaftlichkeit des Vorgehens, nicht nur auf eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit (§ 301 [[X.].]B V; zur Abgrenzung vgl zB B[[X.].] Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris Rd[[X.].] 20; B[[X.].] [[X.].]-2500 § 12 [[X.].] 4 Rd[[X.].]7, 25 auch zur Veröffentlichung in B[[X.].]E vorgesehen).

Die vorgenommene Fragestellung nach einer Fallzusammenführung ist auf eine einzige Prüfung eines Versicherten mit dem [[X.].] ausgerichtet, festzustellen, ob unter Beachtung des [[X.].] an Stelle zweier nur eine, dann zusammengeführte Behandlungsepisode abzurechnen ist. Hierfür kann ebenso wenig die Zahl der betroffenen, vom Krankenhaus erteilten Rechnungen maßgeblich sein, wie dies bei [[X.].] eine Rolle spielen kann: Geht es um die Erforderlichkeit von Krankenhausbehandlung ab einem Zeitpunkt [X.] bis zur Entlassung, erfasst der Prüfauftrag eine Prüfung, auch wenn das Krankenhaus hierfür viele Teilrechnungen ausgestellt hat.

Die vorgenommene Auslegung fügt sich zwanglos in das aufgezeigte Regelungssystem ein: § 275 [[X.].] 1c [[X.].] [[X.].]B V stellt nicht auf die Anzahl der in die Prüfung einzubeziehenden Abrechnungen ab. Maßgeblich ist durch die Bezugnahme auf § 275 [[X.].] 1 [[X.].] [[X.].]B V, ob sich einer Abrechnung Auffälligkeiten entnehmen lassen, die zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung berechtigen. Ursache im Sinne einer Auffälligkeit für die von der [X.] in Auftrag gegebene Prüfung ist in Fällen, in denen allein eine Fallzusammenführung im Raum steht, aber nicht der erste abgerechnete Krankenhausaufenthalt, sondern die Wiederaufnahme des Versicherten in das Krankenhaus und die vom Krankenhaus hierfür gesondert erstellte Abrechnung. Erst der zweite Krankenhausaufenthalt sowie die in diesem Zusammenhang in Rechnung gestellten Kosten führen zu einer Auffälligkeit iS von § 275 [[X.].] 1 [[X.].] [[X.].]B V, die den Prüfauftrag für den weiteren Krankenhausaufenthalt auslöst. Die Abrechnung für den ersten Krankenhausaufenthalt gibt dagegen - isoliert gesehen - mangels Auffälligkeit keinen Grund zu einem Prüfauftrag "Fallzusammenführung".

§ 275 [[X.].] 1c S 2 [[X.].]B V sieht zudem die Einleitung der Prüfung einer Abrechnung nur innerhalb der Ausschlussfrist von sechs Wochen nach deren Eingang bei der [[X.].] vor. Bei Überprüfung unterbliebener Fallzusammenführung sind mindestens zwei Abrechnungen betroffen, wobei die Frist erst bei Eingang der zweiten Abrechnung zu laufen beginnen kann. Andernfalls würden - ausgehend von der Rechtsauffassung des [[X.].] - für die Einleitung des [X.] je nach Eingang der jeweiligen Abrechnung unterschiedliche Fristen gelten, obwohl nur ein einheitlicher Prüfauftrag mit einer Fragestellung erteilt wird. Dies hätte zur Konsequenz, dass für die zweite Abrechnung regelmäßig die [X.] nicht ausgeschöpft werden könnte, um die Frist für die erste Abrechnung noch einhalten zu können. [X.] wäre die Frist zur Prüfung der ersten Abrechnung bei Eingang der zweiten Abrechnung sogar schon ganz abgelaufen. Damit würde kein Anreiz geschaffen, Einzelfallprüfungen zielorientierter und zügiger einzusetzen, sondern eine im Interesse des [[X.].] gebotene Prüfung ausgeschlossen.

4. [X.] beruht auf § 197a [[X.].] 1 [[X.].] [[X.].]G iVm § 154 [[X.].] 2 VwGO, die Entscheidung über den Streitwert auf § 197a [[X.].] 1 [[X.].] [[X.].]G iVm § 52 [[X.].] 3 GKG. [X.] aufgewendete Kosten zur Durchsetzung des im laufenden Verfahren geltend gemachten Hauptanspruchs wirken als Nebenforderung (§ 43 [[X.].] 1 GKG) nicht werterhöhend (B[[X.].]E 114, 36 = [[X.].]-2500 § 130a [[X.].] 9, Rd[[X.].]0; [X.] Urteil vom 12.6.2007 - [X.]/06 - Juris Rd[[X.].] mwN).