Bundesgerichtshof, Entscheidung vom 03.05.2000, Az. IV ZR 110/99

[X.] DES VOLKESURTEIL[X.]Verkündet am:3. Mai 2000SchickJustizangestellteals Urkundsbeamtinder Geschäftsstellein dem [X.]: ja[X.]Z: nein_____________________AVB f. Krankentagegeldversicherung ([X.]/[X.]) § 4Mit Vorlage einer ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (§ 4 Abs. 7[X.]/[X.]) hat der Versicherungsnehmer noch nicht bewiesen, daß er [X.] arbeitsunfähig war.[X.], Urteil vom 3. Mai 2000 - [X.] - [X.] Hamburg- 2 -Der IV. Zivilsenat des [X.] hat durch den [X.], [X.], Dr. Schlichting,Terno und die Richterin [X.] auf die mündliche Verhandlung vom3. Mai 2000für Recht erkannt:Die Revision gegen das Urteil des 9. Zivilsenats desHanseatischen [X.] vom13. April 1999 wird auf Kosten des Klägers zurückge-wiesen.Von Rechts [X.]:Der Kläger unterhielt bei der Beklagten eine Krankentagegeldver-sicherung, der die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Kran-kentagegeldversicherung in der Fassung der Musterbedingungen 1994des Verbandes der privaten Krankenversicherung ([X.]/[X.]) nebst [X.] und Tarifbedingungen der Beklagten zugrunde lagen. Er nimmt [X.] auf Zahlung von Krankentagegeld für die [X.] vom 14. [X.] bis 13. Juli 1995 in Anspruch; dabei errechnet er unter Abzug nochgeschuldeter Versicherungsbeiträge und bei einem vertraglich verein-barten Tagegeld von 200 DM eine Gesamtforderung von 53.690,80 DM.- 3 -Der Kläger war - und ist seit 1. Juli 1997 erneut - bei einem Versi-cherungsunternehmen als Werbeinspektor tätig. Seit dem 1. August1993 war er nach Maßgabe von ihm vorgelegter ärztlicher Bescheini-gungen fortlaufend arbeitsunfähig. Er unterzog sich in der [X.] vom2. August 1994 bis 13. September 1994 auf Kosten der [X.] für Angestellte einem stationären Rehabilitationsverfahren,aus dem er nach ärztlicher Einschätzung als "sofort arbeitsfähig" entlas-sen wurde. Unbeschadet dessen legte er auch für die Folgezeit und überden hier streitigen [X.]raum hinweg ärztliche Bescheinigungen vor, nachderen Inhalt er weiterhin arbeitsunfähig war. Die Beklagte leistete [X.] vereinbarte Tagegeld bis zum 13. Oktober 1994. Weitere Lei-stungen lehnte sie zunächst mit der Begründung ab, daß beim [X.] im November 1993 Berufsunfähigkeit eingetreten sei; später be-stritt sie in erster Linie das Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit im hierstreitigen [X.]raum.Das [X.] hat die Klage abgewiesen. Die Berufung des [X.] ist erfolglos geblieben. Mit der zugelassenen Revision verfolgt ersein Klagebegehren weiter.Entscheidungsgründe:Das Rechtsmittel bleibt ohne Erfolg.- 4 -I.Nach Auffassung des Berufungsgerichts steht dem Kläger kein [X.] auf (weiteres) Krankentagegeld zu. Er habe nicht bewiesen, daßer in der [X.] vom 14. Oktober 1994 bis zum 13. Juli 1995 arbeitsunfähiggewesen sei.Allein durch die Vorlage von ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbe-scheinigungen (§ 4 Abs. 7 [X.]/[X.]) werde dieser Beweis nicht er-bracht. Dem Versicherer bleibe es deshalb unbenommen, noch imRechtsstreit das Vorliegen bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit zubestreiten. Das gelte auch dann, wenn der Versicherer zuvor von [X.] mit § 9 Abs. 3 [X.]/[X.] eröffneten Möglichkeit keinen Gebrauchgemacht habe, den Versicherungsnehmer durch einen vom [X.] Arzt untersuchen zu lassen. Denn eine Bindung des [X.] an die vom Versicherungsnehmer vorgelegte Arbeitsunfähig-keitsbescheinigung bestehe auch in diesem Falle nicht. Eine derartigeRechtsfolge sei § 9 Abs. 3 [X.]/[X.] nicht zu entnehmen. Auch der Ge-sichtspunkt des Vertrauensschutzes rechtfertige eine so weitgehendeBeschränkung der Rechtsstellung des Versicherers nicht. Aber [X.] Würdigung des Ergebnisses der Beweisaufnahme - der [X.] den Kläger seinerzeit behandelnden Arztes und des Gutachtens desgerichtlich bestellten Sachverständigen - könne Arbeitsunfähigkeit [X.] in dem in Rede stehenden [X.]raum nicht als bewiesen angese-hen werden.Das hält rechtlicher Nachprüfung stand.- 5 -II.1. Bei einer Krankentagegeldversicherung, der den [X.]/[X.] ent-sprechende Bedingungen zugrunde liegen, gewährt der Versicherer [X.] für die Dauer einer Arbeitsunfähigkeit ein Krankenta-gegeld im vertraglich vereinbarten Umfang (§ 1 Abs. 1 [X.]/[X.]). Dabeiist Versicherungsfall gemäß § 1 Abs. 2 [X.]/[X.] die medizinisch not-wendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheitoder Unfallfolgen, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestelltwird. [X.] Kriterium (vgl. [X.]/[X.], [X.]. [X.]/[X.] § 1 Rdn. 8) für das Vorliegen eines Versiche-rungsfalles ist danach die zur medizinischen Heilbehandlung hinzutre-tende und in deren Verlauf ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit, de-ren Voraussetzungen mit § 1 Abs. 3 [X.]/[X.] näher bestimmt werden.Das Vorliegen bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit als [X.] Eintritts eines Versicherungsfalles ist - wie das [X.] annimmt - vom Versicherungsnehmer zu beweisen (vgl. [X.] vom 11. Dezember 1991 - [X.] - [X.], 345unter [X.]; vgl. [X.] in [X.]/[X.], [X.]. [X.]/[X.] § 1 [X.]; [X.]/Müller-Frank, [X.], 345, 347).2. Diesen Beweis hat der Kläger nicht bereits dadurch geführt, daßer der Beklagten Bescheinigungen des ihn behandelnden Arztes [X.] hat, in denen das ([X.] von Arbeitsunfähigkeit attestiertworden ist.- 6 -a) Der Eintritt des Versicherungsfalles in der hier genommenenKrankentagegeldversicherung setzt unter anderem voraus, daß Arbeits-unfähigkeit während der Heilbehandlung "ärztlich festgestellt" wird (§ 1Abs. 2 [X.]/[X.]). Ergänzend bestimmt § 4 Abs. 7 Satz 1 [X.]/[X.], [X.] und Dauer der Arbeitsunfähigkeit durch Bescheinigung des [X.] Arztes oder Zahnarztes nachzuweisen sind. Aus diesem Zu-sammenhang und insbesondere aus § 4 Abs. 7 [X.]/[X.] folgt nicht, daßder Versicherungsnehmer den Beweis bedingungsgemäßer Arbeitsunfä-higkeit bereits und allein durch Vorlage dieser ärztlichen [X.] hat. Denn auch der Versicherungsnehmer, auf dessen Verständ-nismöglichkeiten bei der Auslegung von Allgemeinen Versicherungsbe-dingungen abzustellen ist ([X.]Z 123, 83, 85), wird allein der Wendung"... durch Bescheinigung ... nachzuweisen" nicht entnehmen, daß er mitder Vorlage der geforderten ärztlichen Bescheinigung des von ihm aus-gewählten Arztes den Eintritt von Arbeitsunfähigkeit bewiesen habe [X.] Versicherer daran gebunden sein könnte. Das gilt umso mehr, als§ 4 Abs. 7 [X.]/[X.] in erkennbarem Zusammenhang mit der [X.] § 9 Abs. 1 [X.]/[X.] steht. Nach ihr ist dem Versicherer die ärztlichfestgestellte Arbeitsunfähigkeit "... durch Vorlage eines Nachweises (§ 4Abs. 7) anzuzeigen". Die Vorlage des Nachweises in Gestalt der in § 4Abs. 7 [X.]/[X.] genannten ärztlichen Bescheinigung ist damit Teil derden Versicherungsnehmer treffenden Anzeigeobliegenheit gemäß § 9Abs. 1 [X.]/[X.] (vgl. [X.]/[X.], aaO § 4 [X.]/[X.] Rdn. 21). [X.] es dem Versicherungsnehmer also nicht nur, dem Versichererunverzüglich oder spätestens innerhalb der im Tarif festgesetzten [X.] von einem nach seiner Auffassung eingetretenen Versiche-- 7 -rungsfall zu verschaffen, er ist weiter gehalten, auch einen Nachweis(§ 4 Abs. 7 [X.]/[X.]) vorzulegen, aus dem sich die von § 1 Abs. 2[X.]/[X.] vorausgesetzte "ärztlich festgestellte" Arbeitsunfähigkeit er-gibt. Das ist der rechtliche Zusammenhang, in den der Nachweis gemäߧ 4 Abs. 7 [X.]/[X.] nach Maßgabe der Bedingungen einzuordnen ist; eineBeweisregel, nach der es dem Versicherer verwehrt sein könnte, die in-haltliche Richtigkeit dieses Nachweises zu bestreiten, ergibt sich darausnicht. Vielmehr eröffnet dem Versicherer erst der vom Versicherungs-nehmer vorzulegende Nachweis die Möglichkeit der Prüfung, ob der [X.] eingetreten ist, ob Ausschlußtatbestände (§ 5 [X.]/[X.])eingreifen.b) Auch unter Berücksichtigung der Regelung in § 9 Abs. 3 [X.]/[X.]94 ergibt sich - wie das Berufungsgericht zutreffend sieht - nichts ande-res. Nach § 9 Abs. 3 [X.]/[X.] ist die versicherte Person auf [X.] Versicherers verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauf-tragten Arzt untersuchen zu lassen. Die Klausel begründet damit- worauf schon die Überschrift des § 9 hinweist - eine Obliegenheit [X.], mit der sich der Versicherer die Möglichkeit si-chert, überprüfen zu lassen, ob die ihm vom Versicherungsnehmer ange-zeigte und in einer ärztlichen Bescheinigung (§ 4 Abs. 7 [X.]/[X.]) fest-gestellte Arbeitsunfähigkeit vorliegt, ob insbesondere die Voraussetzun-gen des § 1 Abs. 3 [X.]/[X.] erfüllt sind.aa) Allerdings wird dem [X.] von §§ 4 Abs. 7und 9 Abs. 3 [X.]/[X.] darüber hinaus teilweise entnommen, daß [X.] an die ihm vorgelegte Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ge-- 8 -bunden sei, wenn er von der Möglichkeit, eine Untersuchung zu verlan-gen, keinen Gebrauch mache (vgl. [X.], 1085; [X.], 843; r+s 1998, 76; [X.] [X.], 547; [X.] Karlsruhe[X.]E § 1 [X.]/[X.] Nr. 11). Nehme der Versicherer die Arbeitsunfähig-keitsbescheinigung unbeanstandet entgegen, sei es ihm verwehrt, [X.] nachträglich zu bestreiten. Denn es sei mit Sinn [X.] einer Krankentagegeldversicherung unvereinbar, wenn der [X.] die Bescheinigung entgegennehme, sein Recht zur [X.] nicht wahrnehme, später aber die Voraussetzungen der [X.] solle bestreiten und dem Versicherungsnehmer Einkommen,mit dem dieser aufgrund der ärztlichen Bescheinigung habe rechnendürfen, rückwirkend solle vorenthalten können.Diese Auffassung hat Widerspruch erfahren (vgl. neben dem [X.] auch [X.] Saarbrücken [X.]E [X.]/[X.] § 1 Nr. 12; [X.]Celle [X.]R 1999, 269; vgl. auch [X.], aaO [X.]/[X.] § 4 Rdn. 11;[X.]/[X.], aaO § 1 [X.]/[X.] Rdn. 23; [X.]/Müller-Frank, aaO; [X.], [X.], 548). Auch der [X.] vermag ihr nicht zu folgen.bb) § 9 Abs. 3 [X.]/[X.] ist - auch im Zusammenhang mit § 4Abs. 7 [X.]/[X.] - keine Beweisregel dahin zu entnehmen, daß der [X.] - macht er von der Möglichkeit, eine Untersuchung des [X.] zu verlangen, keinen Gebrauch - an die vom [X.] vorgelegte Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung gebunden bliebe, esihm verwehrt wäre, Arbeitsunfähigkeit zu bestreiten. Schon der [X.] § 9 Abs. 3 [X.]/[X.] bietet für eine solche Auslegung keine Stütze.Die Klausel begründet eine Obliegenheit des Versicherungsnehmers,- 9 -schafft aber nicht gleichzeitig eine solche des Versicherers, derenNichterfüllung [X.] für den Versicherer zur Folge habenkönnte. Eine andere Einordnung wird auch vom erkennbaren Sinn [X.] der Klausel und ihrem systematischen Zusammenhang mit § 4Abs. 7 [X.]/[X.] nicht getragen. Zwar ist davon auszugehen, daß dieunverzügliche Anzeige des behaupteten Versicherungsfalles (§ 9 Abs. 1[X.]/[X.]) unter Vorlage einer ärztlichen [X.] einerseits und andererseits das Recht des Versicherers, eine Un-tersuchung des Versicherten zu verlangen, auf eine schnelle Klärung [X.] zielen, ob der Versicherungsfall eingetreten ist. Ebenso ist zu be-rücksichtigen, daß eine solche zeitnahe Klärung nicht nur dem [X.] dient, sondern zumindest ebenso dem [X.] des Versicherungsnehmers entspricht, der mit der [X.] gegen Verdienstausfall erstrebt (§ 1 Abs. 1 [X.]/[X.]) unddeshalb Klarheit darüber erlangen will, ob er mit Leistungen seines [X.]s rechnen kann. Gleichwohl ergibt sich aus diesen Zusammen-hängen keine Rechtfertigung für die von der Gegenauffassung ange-nommene Bindungswirkung der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung. [X.] dann, wenn der Versicherer von der Möglichkeit Gebrauch macht,eine Untersuchung des Versicherten durch einen von ihm [X.] zu verlangen, entfalten die in der Nachuntersuchung zur [X.] getroffenen ärztlichen Feststellungen nach Maßgabe der [X.] keine Bindungswirkung, und zwar weder für [X.] noch für den Versicherungsnehmer. Die mit den [X.] erstrebte schnelle Klarheit in der Frage, ob der Versicherungsfalleingetreten ist, gibt es also selbst dann nicht, wenn der Versichererdurch sein [X.] eine weitere ärztliche [X.] -stellung zur Arbeitsunfähigkeit herbeiführt. Unter diesem Blickwinkel istkein tragfähiger Grund für die Annahme erkennbar, daß gleichwohl [X.] einseitig an die ihm vorgelegte Arbeitsunfähigkeitsbeschei-nigung des vom Versicherungsnehmer ausgewählten Arztes gebundensein soll, wenn er von der Möglichkeit des § 9 Abs. 3 [X.]/[X.] keinenGebrauch gemacht hat. Das führte vielmehr zu einer Ungleichgewichtungder Interessen der Vertragspartner, weil der Versicherer einerseits- verlangt er die Untersuchung nicht - an die ihm vorgelegte Arbeitsunfä-higkeitsbescheinigung des vom Versicherungsnehmer ausgewähltenArztes gebunden bliebe, er aber andererseits auch bei einer Nachunter-suchung nicht mehr erreichen könnte, als sein Recht zum Bestreiten vonArbeitsunfähigkeit zu wahren (vgl. [X.], aaO). Das aber könnte zu [X.] Ausweitung von [X.] führen, die den Inter-essen beider Vertragspartner nicht entspricht.Es kommt hinzu: Selbst wenn der Versicherer von der Möglichkeitdes § 9 Abs. 3 [X.]/[X.] keinen Gebrauch macht, führt das nicht not-wendig zu einer Ungewißheit des Versicherungsnehmers darüber, ob [X.] dem erhobenen Anspruch auf Krankentagegeld entsprechenwird. Hat der Versicherungsnehmer den sich unter anderem aus §§ 9Abs. 1, 4 Abs. 7 [X.]/[X.] ergebenen Obliegenheiten Genüge getan, istder Versicherer gemäß §§ 6 [X.]/[X.], 11 [X.] zur Leistung verpflichtet.Hält er weitere Feststellungen zum Eintritt des Versicherungsfalles, alsoinsbesondere eine Nachuntersuchung des Versicherten, nicht für gebo-ten, tritt grundsätzlich Fälligkeit der Leistungen ein. Leistet der [X.] gleichwohl nicht, kann der Versicherungsnehmer kaum zweifeln, daßdie Frage der Leistungspflicht des Versicherers streitig werden wird. Das- 11 -Interesse des Versicherungsnehmers an der schnellen Klärung, ob er [X.] seines Versicherers rechnen kann, wird also selbst dannnicht nachhaltig beeinträchtigt, wenn der Versicherer von einer Nachun-tersuchung des Versicherten gemäß § 9 Abs. 3 [X.]/[X.] absieht.cc) Soweit der [X.] in einer früheren Entscheidung (Urteil vom29. Juni 1977 - [X.]/76 - VersR 1977, 833) in der Frage der [X.] an eine ihm vorgelegte [X.] zu einem anderen Ergebnis gelangt ist, beruhte dies auf der [X.] anders gestalteter Versicherungsbedingungen, die [X.] Vorliegens von Arbeitsunfähigkeit ein besonderes Feststellungsver-fahren vorsahen.3. Schließlich verfängt auch der Einwand der Revision nicht, [X.] dürfe sich jedenfalls dann nicht auf das Fehlen von Arbeits-unfähigkeit berufen, wenn er zwar Anhaltspunkte habe, die eine Unter-suchung des Versicherten angezeigt erscheinen ließen, er von einemUntersuchungsverlangen gemäß § 9 Abs. 3 [X.]/[X.] aber gleichwohlabsehe. Denn die von der Revision insoweit befürwortete [X.] der Verletzung der Risikoprüfungsobliegenheit des Versicherers [X.] des Vertragsschlusses (vgl. [X.]surteile vom 25. März 1992- IV ZR 55/91 - [X.], 603; vom 2. November 1994 - [X.]/93 - [X.], 80) kommt nicht in Betracht. Bei der Frage [X.] von Arbeitsunfähigkeit geht es nicht um die Entschließung [X.] über den Vertragsschluß, sondern um den Nachweis desEintritts des Versicherungsfalles durch den Versicherungsnehmer. Wennder Versicherer in diesem Rahmen eine ihm zu Gebote stehende [X.] 12 -rungsmöglichkeit nicht nutzt und gleichwohl leistet, führt das im Rückfor-derungsfall für den Versicherer - und nicht für den [X.] - zu [X.]n. Denn in diesem Falle ist es Sache des [X.], den fehlenden Rechtsgrund seiner Leistungen zu beweisen,mithin auch, daß der Versicherte im Leistungszeitraum nicht [X.] arbeitsunfähig war. Dagegen ist es nicht gerechtfertigt, [X.] eines unredlichen Verhaltens des Versicherers allein daran zuknüpfen, daß dieser von einer ihm zustehenden Aufklärungsmöglichkeitbei Prüfung des Eintritts des Versicherungsfalles keinen Gebrauchmacht.4. Die von der Revision gerügten Verfahrensmängel hat der [X.]geprüft, sie aber nicht für durchgreifend erachtet. Von einer Begründungwird insoweit abgesehen (§ 565a ZPO).Dr. [X.] Prof. [X.] Dr. Schlichting Terno [X.]