Bundessozialgericht, Urteil vom 17.03.2021, Az. B 6 KA 6/20 R

Die [X.]eteiligten streiten um die [X.]nerkennung des [X.] als [X.]elegarzt am [X.] in [X.].

Der [X.]läger ist Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie und seit 2017 mit [X.] in [X.] zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er ist Mitglied einer überörtlichen [X.]erufsausübungsgemeinschaft ([X.][X.]G) für Orthopädie, die aus fünf Ärzten besteht und die ihren Hauptsitz in [X.] und Nebenstellen in [X.] sowie in [X.] hat. Zwei Mitglieder der überörtlichen [X.][X.]G sind bereits als [X.]elegärzte für Orthopädie am [X.] in [X.] zugelassen.

Im Dezember 2016 beantragte der [X.]läger bei der beklagten [X.]assenärztlichen Vereinigung ([X.]ÄV) die [X.]nerkennung als [X.]elegarzt. Er gab im [X.]ntrag die Entfernung zum [X.]rankenhaus von seinem Wohnsitz mit 5 km (durchschnittlich 10 Minuten) und von der Praxis (Hauptsitz der überörtlichen [X.][X.]G) mit 5 km (durchschnittlich 10 Minuten) an. Das [X.]rankenhaus bescheinigte dem [X.]läger, ab 1.1.2017 fünf [X.]elegbetten im [X.]ereich Orthopädie zur Verfügung stellen zu wollen.

Die [X.]eklagte lehnte den [X.]ntrag des [X.] auf [X.]elegarztanerkennung ab ([X.]escheid vom 5.1.2017 und Widerspruchsbescheid vom 4.10.2017). Der Vertragsarztsitz des [X.] in [X.] liege 42 km vom [X.]linikum in [X.] entfernt. Hierfür sei eine Fahrzeit von ca 39 Minuten zu kalkulieren. Damit sei eine unverzügliche und ordnungsgemäße Versorgung der [X.]elegpatienten nicht gewährleistet, sodass der [X.]läger nach § 39 [X.]bs 5 [X.] [X.]undesmantelvertrag-Ärzte ([X.]MV-Ä) als [X.]elegarzt nicht geeignet sei.

Das [X.] hat die [X.]eklagte verpflichtet, dem [X.]läger die [X.]elegarztanerkennung zu erteilen (Urteil vom [X.]). [X.]ei Prüfung der Vorgaben des § 39 [X.]bs 5 [X.] [X.]MV-Ä sei zu berücksichtigen, dass der [X.]läger Mitglied einer überörtlichen [X.][X.]G sei und zwei seiner orthopädischen [X.]ollegen mit Vertragsarztsitz in [X.] bereits als [X.]elegärzte an dem [X.]elegkrankenhaus tätig seien. [X.]ngesichts des gesetzgeberischen Ziels der Förderung eines leistungsfähigen und wirtschaftlichen [X.]elegarztwesens (§ 121 [X.]bs 1 Satz 1 [X.][X.] V) sei es sachgerecht, § 39 [X.]bs 5 [X.] [X.]MV-Ä dahingehend auszulegen, dass die unverzügliche und ordnungsgemäße Versorgung der [X.]elegpatienten auch durch mehrere Ärzte einer [X.][X.]G gemeinsam sichergestellt werden könne, sofern die Ärzte in derselben [X.]elegabteilung belegärztlich tätig seien.

Das L[X.] hat die [X.]erufung der [X.]eklagten zurückgewiesen (Urteil vom 22.1.2020). Grundsätzlich sei eine unverzügliche und ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten gewährleistet, wenn der [X.]elegarzt innerhalb von ca 30 Minuten sowohl von seiner Wohnung als auch von seiner Praxis aus das [X.]elegkrankenhaus erreichen könne. Im Einzelfall sei jedoch eine [X.]bweichung von diesen zeitlichen Vorgaben vertretbar, soweit eine ordnungsgemäße Versorgung der Patienten gewährleistet werde. Dies sei hier der Fall, da der [X.]läger in einer für die belegärztliche Tätigkeit relevanten ärztlichen [X.]ooperation tätig sei. Er sei Mitglied einer überörtlichen [X.][X.]G, in der zwei weitere Mitglieder dieser [X.][X.]G bereits als [X.]elegärzte am selben [X.]rankenhaus tätig seien. Die gemeinsame [X.]erufsausübung der [X.][X.]G beziehe sich auch auf den Ort des [X.]elegkrankenhauses. Zudem wolle der [X.]läger im Rahmen eines kooperativen [X.]elegarztwesens tätig werden. Dadurch sei die durchgehende ärztliche Versorgung der [X.]elegpatienten und die Vertretung bei [X.]bwesenheit gewährleistet. Das kooperative [X.]elegarztwesen werde durch die Zusammenarbeit mehrerer [X.]elegärzte desselben Fachgebiets innerhalb einer als [X.]elegabteilung geführten Fachabteilung des [X.]rankenhauses gekennzeichnet. Es ermögliche eine gemeinsame Versorgung der Patienten und die gemeinsame Organisation des [X.]ereitschaftsdienstes und der Rufbereitschaft. [X.]uch der zwischen dem [X.]elegkrankenhaus und dem [X.]läger abgeschlossene [X.]elegarztvertrag sehe eine solche [X.]ooperation vor. Danach verpflichte sich der [X.]elegarzt - hier der [X.]läger - zur vertrauensvollen Zusammenarbeit mit den in der [X.]linik tätigen Ärzten. Diese vertrauensvolle Zusammenarbeit beziehe sich auch auf die Sicherstellung der durchgehenden ärztlichen Versorgung und die Vertretung bei [X.]bwesenheit.

Gegen die [X.]erücksichtigung der kooperativen ärztlichen Tätigkeit spreche nicht, dass die [X.]elegarztanerkennung personenbezogen ausgestaltet sei. So führe das [X.][X.] in seiner Entscheidung vom [X.] ([X.] 6 [X.][X.] 7/15 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.]) selbst aus, dass die [X.]efreiung eines [X.]elegarztes vom [X.]ereitschaftsdienst von dessen tatsächlicher [X.]eanspruchung als [X.]elegarzt im Einzelfall abhänge und dabei die kooperative [X.]usübung der [X.]elegarzttätigkeit sowie das Vorliegen einer [X.][X.]G von [X.]edeutung seien. Damit werde vorausgesetzt, dass sich der [X.]elegarzt durch die kooperierenden Ärzte in seiner [X.]elegarzttätigkeit vertreten lassen und damit entlasten könne. So sei auch in § 14 [X.]bs 1 Satz 2d der [X.]ereitschaftsdienstordnung der [X.]eklagten ([X.]ereitschaftsdienstordnung der [X.]assenärztlichen Vereinigung [X.]ayerns vom 20.4.2013 idF vom 23.11.2019) geregelt, dass ein schwerwiegender Grund für die [X.]efreiung eines [X.]elegarztes vom [X.]ereitschaftsdienst dann vorliege, wenn an einem [X.]elegkrankenhaus weniger als sechs [X.]elegärzte des Fachgebietes tätig seien.

Die [X.]eklagte rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 39 [X.]bs 5 [X.] [X.]MV-Ä. Nach dieser Vorschrift sei die [X.]elegarztanerkennung personenbezogen ausgestaltet. Der [X.]elegarzt übernehme die volle Verantwortung für die Patienten und müsse in der Lage sein, bei [X.]omplikationen kurzfristig die erforderlichen Maßnahmen zu treffen. Daher müsse der [X.]läger die [X.] nach § 39 [X.]bs 5 [X.] [X.]MV-Ä in eigener Person erfüllen. Die Mitgliedschaft in einer überörtlichen [X.][X.]G bzw die [X.]ooperationen mit weiteren ([X.]eleg)-Ärzten im Rahmen der überörtlichen [X.][X.]G und am [X.]elegkrankenhaus spielten insoweit keine Rolle.

Die gemeinsame [X.]erufsausübung innerhalb einer überörtlichen [X.][X.]G beschränke sich nach § 33 [X.]bs 2 Satz 2 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) auf die [X.] ihrer Mitglieder. Die belegärztliche [X.]ehandlung finde jedoch nicht an einem der Sitze der überörtlichen [X.][X.]G, sondern ausschließlich am [X.]elegkrankenhaus statt. Die "gemeinsame [X.]erufsausübung" am Ort der [X.]elegklinik könne daher nicht Gesellschaftszweck einer überörtlichen [X.][X.]G sein. Dem stehe nicht entgegen, dass nach § 15a [X.]bs 1 [X.]MV-Ä auch das [X.]rankenhaus [X.]etriebsstätte des [X.]elegarztes sei. Diese Vorschrift legitimiere lediglich die belegärztliche Tätigkeit des einzelnen [X.]rztes mit [X.]elegarztanerkennung an einem Ort außerhalb des [X.]s. [X.]uch einer etwaigen, zeitlich untergeordneten Tätigkeit des [X.] am Hauptsitz der überörtlichen [X.][X.]G in [X.] komme für die Frage der Eignung als [X.]elegarzt keine [X.]edeutung zu. Denn nach § 39 [X.]bs 5 [X.] Halbsatz 2 [X.]MV-Ä sei allein auf diejenige [X.]etriebsstätte abzustellen, in welcher der Tätigkeitsschwerpunkt des [X.]rztes liege. [X.]uch die [X.]ooperation des [X.] mit weiteren [X.]elegärzten (in seiner [X.][X.]G oder der [X.]elegabteilung des [X.]rankenhauses) rechtfertige längere persönliche Erreichbarkeitszeiten nach § 39 [X.]bs 5 [X.] [X.]MV-Ä nicht. Ein solches kooperatives [X.]elegarztwesen beschränke sich auf das [X.]ehandlungssystem im Rahmen der stationären Versorgung im [X.]rankenhaus.

Die [X.]eklagte beantragt,
die Urteile des [X.]ayerischen L[X.] vom 22.1.2020 und des [X.] [X.] vom [X.] aufzuheben und die [X.]lage abzuweisen.

Der [X.]läger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die [X.]uslegung des § 39 [X.]bs 5 [X.] [X.]MV-Ä durch das L[X.] sei nicht zu beanstanden. Das Tatbestandsmerkmal der Sicherstellung der unverzüglichen und ordnungsgemäßen Versorgung sei anhand der Umstände des Einzelfalls zu würdigen. Eine "starre" Zeitvorgabe von 30 Minuten sei nicht zu rechtfertigen. Vielmehr seien geringfügige [X.]bweichungen von diesem Zeitfenster vertretbar, wenn - wie hier - die ordnungsgemäße Versorgung der Patienten durch die [X.]ooperation mit anderen ([X.]eleg)-Ärzten gewährleistet sei. Dieses Ergebnis werde durch die Rechtsprechung des [X.][X.] zur [X.]uslegung der Residenzpflicht nach § 24 [X.]bs 2 Satz 2 Ärzte-ZV aF bestätigt. In der Entscheidung vom 5.11.2003 ([X.] 6 [X.][X.] 2/03 R - [X.] 4-5520 § 24 [X.] 1 Rd[X.] 20) habe das [X.][X.] der Frage, ob ein [X.]rzt in einer Einzelpraxis oder in einer größeren Gemeinschaftspraxis tätig werde, eine gewisse [X.]edeutung, bezogen auf die zulässige Entfernung zwischen Wohnung und Praxis des [X.]rztes, zuerkannt.

Die Revision der beklagten [X.] hat Erfolg. Der [X.] hat die Urteile des [X.] und des L[X.] aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Beklagte hat es zu Recht abgelehnt, den Kläger als Belegarzt anzuerkennen.

[X.]. Die [X.]nerkennung von [X.] ist im Zehnten [X.]bschnitt des [X.], welcher auf der Grundlage des § 82 [X.]bs 1 [X.]B V von den Vertragspartnern auf Bundesebene vereinbart worden ist, abschließend geregelt. Soweit die Voraussetzungen der §§ 39, 40 [X.] erfüllt sind, besteht auf die Erteilung der [X.] ein Rechtsanspruch (B[X.] Urteil vom 15.5.1991 - 6 [X.] 11/90 - juris Rd[X.] 13, 14; vgl auch [X.]/[X.] in [X.]/[X.], Kassenarztrecht, Stand der Einzelbearbeitung Oktober 2010, § 121 [X.]B V Rd[X.] [X.] 121-6). Der Kläger erfüllt jedoch die Eignungsvoraussetzungen des § 39 [X.]bs 5 [X.] [X.] nicht.

Nach § 39 [X.]bs 5 [X.] Halbsatz 1 [X.] ist als Belegarzt nicht geeignet ein [X.]rzt, dessen Wohnung und Praxis nicht so nahe am Krankenhaus liegen, dass die unverzügliche und ordnungsgemäße Versorgung der von ihm ambulant und stationär zu betreuenden Versicherten gewährleistet ist. Hat der [X.]rzt mehrere Betriebsstätten, gilt dies für die Betriebsstätte, in welcher hauptsächlich die vertragsärztliche Tätigkeit ausgeübt wird (§ 39 [X.]bs 5 [X.] Halbsatz 2 [X.]). Mit diesen Vorgaben korrespondiert die Vorschrift des § 40 [X.]bs 1 [X.], wonach die [X.] ua voraussetzt, dass der [X.] des Vertragsarztes in räumlicher Nähe der Belegabteilung des Krankenhauses liegt. Diese Vorgaben des § 39 [X.]bs 5 [X.] [X.] (bzw des § 40 [X.]bs 1 [X.]) gelten auch nach [X.]bschaffung der Residenzpflicht für Vertragsärzte weiterhin (dazu 1.). Dabei ist auf den [X.] abzustellen, an welchem der [X.]rzt, der eine [X.] begehrt, hauptsächlich seine ambulante vertragsärztliche Tätigkeit ausübt, hier also auf den [X.] des [X.] in [X.] (dazu 2.). Die Praxis muss dabei so nahe beim Krankenhaus liegen, dass der [X.]rzt dieses von der Praxis aus innerhalb von 30 Minuten regelmäßig erreichen kann. Die Fahrzeit zwischen der Praxis des [X.] in [X.] und dem Krankenhaus in [X.] beträgt mindestens 39 Minuten, so dass die erforderliche räumliche Nähe zwischen Praxis und Krankenhaus nicht gegeben ist (dazu 3.). [X.]uch der Umstand, dass der Kläger Mitglied einer überörtlichen B[X.]G ist bzw mit anderen (Beleg)-Ärzten des Krankenhauses kooperativ zusammenarbeiten will, rechtfertigt keine andere Beurteilung (dazu 4. und 5.).

1. Obwohl die belegärztliche Tätigkeit Teil der vertragsärztlichen Versorgung ist (§ 2 [X.]bs 2 [X.] 1 [X.]; vgl auch § 121 [X.]bs 3 Satz 1 [X.]B V), handelt es sich bei der Vorschrift des § 39 [X.]bs 5 [X.] [X.] um eine eigenständig geregelte Zulassungsvoraussetzung für die [X.]. [X.]uch nach [X.]bschaffung der allgemeinen Residenzpflicht für Vertragsärzte durch das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]) vom 22.12.2011 ([X.] 2983) haben die Partner des [X.] an der Residenz- bzw Erreichbarkeitspflicht für Belegärzte festgehalten (vgl [X.] in [X.], jurisPK-[X.]B V, 4. [X.]ufl 2020, § 103 Rd[X.] 437; [X.] in [X.], [X.], 2. [X.]ufl 2020, § 39 Rd[X.] 15). Der [X.] hat diese für Belegärzte in § 39 [X.]bs 5 [X.] [X.] geregelte Residenz- bzw Erreichbarkeitsverpflichtung bereits in seiner Entscheidung vom [X.] nicht beanstandet ([X.] K[X.] 53/99 B - juris Rd[X.] 6, 7). Wenn die Bestimmung anspreche, dass Wohnung und Praxis des Vertragsarztes so nahe am Krankenhaus liegen müssten, dass die unverzügliche und ordnungsgemäße Versorgung der ambulant und stationär zu betreuenden Versicherten gewährleistet sei, würden darin nur die im Vertragsarztrecht ohnehin allgemein geltenden Pflichten - wie die Präsenzpflicht nach § 20 [X.]bs 1 Ärzte-ZV, die Residenzpflicht nach § 24 [X.]bs 2 Ärzte-ZV sowie der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung nach § 32 [X.]bs 1 Ärzte-ZV - präzisiert (B[X.] aaO Rd[X.] 7). Hieran hält der [X.] auch nach Wegfall der allgemeinen Residenzpflicht für Vertragsärzte (§ 24 [X.]bs 2 Ärzte-ZV aF) fest.

a. In § 24 [X.]bs 2 Ärzte-ZV in der bis Ende 2011 geltenden Fassung war bestimmt, dass der [X.]rzt verpflichtet ist, seine Wohnung so zu nehmen, dass er für die ärztliche Versorgung der Versicherten an seinem [X.] zur Verfügung steht. Diese sogenannte Residenzpflicht sollte sicherstellen, dass der Vertragsarzt in [X.] Zeiten - außer in Zeiten des organisierten [X.] - seinen [X.] in angemessener Zeit erreicht, wenn dies zur Versorgung von Versicherten erforderlich war (BT-Drucks 17/6906 [X.] f). Schon vor der generellen [X.]ufhebung der Residenzpflicht galt diese nicht mehr in unterversorgten Gebieten. Dieser [X.]spekt wird in der Begründung der Bundesregierung zur Änderung des § 24 [X.]bs 2 Ärzte-ZV ausdrücklich angeführt (BT-Drucks 17/6906 [X.]). Mit der Änderung wurde die Residenzpflicht nunmehr auch für nicht unterversorgte Gebiete aufgehoben. Daraus ist zu schließen, dass die Residenzpflicht als Belastung für die Ärzte und mögliche Erschwerung der Gewinnung von niederlassungswilligen Ärzten vor allem im ländlichen Raum angesehen wurde. Offenbar bewertete der Gesetzgeber die positiven [X.]uswirkungen der Residenzpflicht nicht (mehr) so hoch, dass sie die nachteiligen Folgen für die Niederlassungsentscheidung rechtfertigen konnten.

b. Dies musste jedoch die [X.] nicht veranlassen, auch die [X.]nerkennungsvoraussetzungen der Belegärzte entsprechend anzupassen. Denn die für die [X.]bschaffung der Residenzpflicht nach § 24 [X.]bs 2 Ärzte-ZV aF maßgebenden Gesichtspunkte spielen bei der [X.] im Zuge der [X.]nerkennung als Belegarzt von vornherein keine Rolle. Gleichzeitig kommt der schnellen Erreichbarkeit des [X.] durch den Belegarzt gerade im [X.]nschluss an durchgeführte Operationen typischerweise eine sehr viel größere praktische Bedeutung zu als der Erreichbarkeit des [X.]es für den niedergelassenen [X.]rzt. Die Regelung des § 39 [X.]bs 5 [X.] [X.] trägt dem Umstand Rechnung, dass den Belegarzt eine besondere persönliche Verantwortung für seine stationären Patienten trifft, die es erfordert, dass er neben seiner ambulanten Tätigkeit bedarfsgerecht im [X.] anwesend sein kann ([X.] in [X.], [X.], 2. [X.]ufl 2020, § 39 Rd[X.] 15; vgl auch [X.], Das Belegarztsystem als Bestandteil integrierter Gesundheitsleistungen, 2000, [X.]). Das Erfordernis der räumlichen Nähe zwischen der Praxis bzw der Wohnung des [X.] und dem Krankenhaus berücksichtigt dabei, dass der Belegarzt in der Lage sein muss, bei Komplikationen kurzfristig die erforderlichen Maßnahmen einzuleiten bzw zu treffen (vgl bereits B[X.] Urteil vom 5.11.2003 - [X.] K[X.] 2/03 R - [X.] 4-5520 § 24 [X.] 1 Rd[X.] 21). Der Belegarzt übt - eingebunden in die Infrastruktur des Krankenhauses - dieselben Tätigkeiten wie Krankenhausärzte aus. [X.]uch diese müssen grundsätzlich "schnell" erreichbar sein; deshalb müssen sich immer Ärzte - je nach Fachkunde und Stellung in der Hierarchie der jeweiligen [X.]bteilung - in der Nähe der Patienten aufhalten. Zwar kann der Belegarzt in akuten Notsituationen auf die Ärzte des Krankenhauses zurückgreifen, die [X.] in der Nacht Bereitschaftsdienst haben, doch muss er selbst eingreifen (können), wenn die Fachkunde des behandelnden [X.]rztes erforderlich ist. Das ergibt sich schon daraus, dass Belegärzte häufig und bisweilen typischerweise - etwa im Bereich Hals-Nasen-Ohrenheilkunde (HNO) - in Krankenhäusern tätig werden, die keine hauptamtliche [X.]bteilung auf diesem Fachgebiet vorhalten. Der Belegarzt ist dann der einzige [X.]rzt, der mit [X.] behandeln kann, und dazu muss er erreichbar sein.

c. Sowohl die Präsenzpflicht (§ 20 Ärzte-ZV, § 17 [X.]) als auch die gebotene persönliche Leistungserbringung durch den Vertragsarzt selbst (§ 15 [X.]bs 1, § 28 [X.]bs 1 Satz 2 und 3 [X.]B V, § 32 [X.]bs 1 Satz 1 Ärzte-ZV, § 15 [X.]bs 1 [X.]) sind im Übrigen nach wie vor als wesentliche Pflichten des Vertragsarztes statuiert. Nach § 24 [X.]bs 2 Ärzte-ZV iVm § 98 [X.]bs 1 Satz 1 [X.]B V muss der Vertragsarzt am [X.] seine Sprechstunde halten, also persönlich in Form von Sprechstunden zur Verfügung stehen ([X.], Ärzte-ZV/Zahnärzte-ZV, 2017, § 24 Rd[X.] 15). Diese - aus dem Gebot der persönlichen Leistungserbringung folgende (B[X.] Urteil vom 16.12.2015 - [X.] K[X.] 19/15 R - B[X.]E 120, 197 = [X.] 4-5520 § 20 [X.] 4, Rd[X.]0) - "Präsenzpflicht" steht im Zusammenhang mit der Pflicht zur Übernahme der Behandlung nach dem Sachleistungsprinzip und der Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung (Hartmannsgruber in [X.]/[X.], Handbuch Medizinrecht, 4. [X.]ufl 2021, [X.]bschn 8 Rd[X.] 1347): Wer nicht in der Praxis erreichbar ist, kann auch diese Pflichten nicht erfüllen.

Diese Verpflichtungen sind bei der [X.]usübung der belegärztlichen Tätigkeit an einem anderen Ort als der Praxis so modifiziert, dass auch unter diesem Gesichtspunkt für die Beibehaltung von räumlichen [X.] hinreichende Gründe sprechen. Denn der Vertragsarzt, der eine Belegarzttätigkeit ausübt, wird neben seinem Praxisstandort (seinen Praxisstandorten) eben an einem weiterem Standort - im Krankenhaus - tätig (vgl § 15a [X.]bs 1 Satz 7 [X.]). Während es in § 24 [X.]bs 2 Ärzte-ZV aF "nur" um die Frage der Erreichbarkeit Wohnung/Praxisstandort(e) ging, regelt § 39 [X.]bs 5 Ziffer 3 [X.] die Frage der Erreichbarkeit Wohnung/Praxisstandort(e)/Krankenhaus (Krankenhäuser) unter besonderer Berücksichtigung belegärztlicher Tätigkeit.

2. Zutreffend ist die Beklagte davon ausgegangen, dass es für die Beurteilung der zulässigen Entfernung iS der § 39 [X.]bs 5 [X.], § 40 [X.]bs 1 [X.] zwischen "Praxis" und "Krankenhaus" grundsätzlich auf den [X.] ankommt, in welchem der die [X.] begehrende [X.]rzt hauptsächlich seine ambulante vertragsärztliche Tätigkeit ausübt. Damit ist hier auf den [X.] des [X.] in [X.] abzustellen und nicht auf den Hauptsitz der überörtlichen B[X.]G in [X.].

a. Bereits aus dem Wortlaut von § 39 [X.]bs 5 [X.] [X.] und § 40 [X.]bs 1 [X.] folgt, dass der [X.] des [X.]rztes entscheidend ist, der eine [X.] anstrebt. "Dessen" Wohnung und Praxis müssen so nahe am Krankenhaus gelegen sein, dass die unverzügliche und ordnungsgemäße Versorgung der ("von ihm") ambulant und stationär zu betreuenden Versicherten gewährleistet ist (§ 39 [X.]bs 5 [X.] Halbsatz 1 [X.]). Im Fall des Bestehens von mehreren Betriebsstätten ist auf diejenige abzustellen, in welcher "der" [X.]rzt hauptsächlich "seine" ambulante Tätigkeit ausübt (§ 39 [X.]bs 5 [X.] Halbsatz 2 [X.]). § 40 [X.]bs 1 [X.] enthält die Wendung, dass der [X.] "des" Vertragsarztes in räumlicher Nähe der Belegabteilung liegen muss. [X.]uch § 121 [X.]bs 2 [X.]B V definiert Belegärzte, als nicht am Krankenhaus angestellte Ärzte, die berechtigt sind, "ihre" Patienten im Krankenhaus zu behandeln.

b. Die [X.]nerkennung als Belegarzt iS von § 121 [X.]bs 2 [X.]B V erfolgt dementsprechend nach der Rechtsprechung des [X.]s stets personenbezogen (B[X.] Urteil vom 23.3.2011 - [X.] K[X.] 15/10 R - [X.] 4-2500 § 121 [X.] 6 Rd[X.] 20; vgl auch [X.] in [X.], jurisPK-[X.]B V, 4. [X.]ufl 2020, § 103 Rd[X.] 441; [X.] in [X.], [X.], 2. [X.]ufl 2020, § 39 Rd[X.] 17; [X.] in [X.]/[X.], [X.]B V, 7. [X.]ufl 2020, § 121 Rd[X.] 8; [X.] in [X.]/Zuck/[X.], Medizinrecht, 4. [X.]ufl 2018, § 16 Rd[X.] 132). Einem bestimmten, namentlich benannten und hinsichtlich seiner Qualifikation identifizierbaren [X.]rzt wird die Berechtigung erteilt, neben ambulanten vertragsärztlichen Leistungen auch stationäre Leistungen zu erbringen und zu Lasten der vertragsärztlichen Gesamtvergütung abzurechnen (B[X.] Urteil vom 23.3.2011 - [X.] K[X.] 15/10 R - [X.] 4-2500 § 121 [X.] 6 Rd[X.] 20). Der [X.] hat in dieser Entscheidung, welche die [X.] eines in einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) angestellten [X.]rztes betraf, ausgeführt, dass der personenbezogene [X.]harakter der [X.] auch bei angestellten Ärzten dadurch zum [X.]usdruck kommt, dass der angestellte [X.]rzt, für den die [X.] ausgesprochen werden soll, die Voraussetzungen hierfür in eigener Person erfüllen muss. Insoweit ist nicht etwa lediglich auf den [X.] des MVZ abzustellen. Die belegärztliche Tätigkeit muss vielmehr für den einzelnen [X.]rzt, der sie ausübt, ein [X.]nnex zu seiner schwerpunktmäßig ambulanten Tätigkeit sein. Dafür ist es unerheblich, ob der Vertragsarzt seine eigene Praxis führt, ob ein [X.]rzt als Vertragsarzt in einem MVZ tätig ist oder ob er als angestellter [X.]rzt in einem MVZ arbeitet (B[X.] aaO Rd[X.] 23). Diese Grundsätze gelten selbstverständlich auch für Vertragsärzte (oder für angestellte Ärzte), die - wie der Kläger - in einer (überörtlichen) B[X.]G tätig sind.

Zwar kann der Kläger - wie von ihm jedenfalls bei [X.]nerkennung als Belegarzt geplant - im begrenzten Umfang auch an der ([X.] der B[X.]G in [X.] tätig werden (vgl § 15a [X.]bs 4 Satz 8 [X.]). Die Betriebsstätte der B[X.]G ist nach § 15a [X.]bs 1 Satz 5 [X.] iVm § 15a [X.]bs 4 [X.] neben dem [X.] in [X.], der nach § 15a [X.]bs 1 Satz 2 [X.] als Betriebsstätte des [X.] gilt, weiterer Tätigkeitsort des [X.]. Da dieser jedoch seine vertragsärztliche Tätigkeit hauptsächlich an seinem [X.] in [X.] ausübt, ist nach § 39 [X.]bs 5 [X.] Halbsatz 2 [X.] für die Beurteilung der zulässigen Entfernung zwischen [X.] und Praxis auch auf diesen [X.] abzustellen. Einer etwaigen zeitlich untergeordneten Tätigkeit des [X.] am Hauptsitz der überörtlichen B[X.]G in [X.] kommt insoweit keine Bedeutung zu.

3. Die Praxis des [X.] in [X.] ist bei einer zu kalkulierenden Fahrzeit von mindestens 39 Minuten nicht "nahe" genug iS des § 39 [X.]bs 5 [X.] [X.] am Krankenhaus gelegen.

a. Dem Kläger ist allerdings zuzugeben, dass seine Eignung als Belegarzt iS des § 39 [X.]bs 5 [X.] [X.] nicht bereits deswegen grundsätzlich zu verneinen ist, weil sich seine Praxis in [X.] in einem anderen Planungsbereich befindet als das Krankenhaus, in welchem er als Belegarzt tätig werden will. Die Begriffe "räumliche Nähe" (§ 40 [X.]bs 1 [X.]) bzw "nicht so nahe am Krankenhaus" (§ 39 [X.]bs 5 [X.] [X.]) können mit dem Begriff des "[X.]" nicht gleichgesetzt werden (zutreffend [X.] in [X.]/[X.], Kooperationen im Gesundheitswesen, Stand Oktober 2020, [X.] 1500 Belegarzttätigkeit Rd[X.] 48; vgl aber [X.] Dortmund Urteil vom 5.3.2014 - [X.] K[X.] 203/11 - juris Rd[X.] 46; [X.], Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, 2008, § 16 Rd[X.] 49). Die "Nähe" der Praxis bzw der Betriebsstätte, in der der [X.]rzt seine Tätigkeit hauptsächlich ausübt, zum [X.] richtet sich vielmehr allein danach, ob die unverzügliche und ordnungsgemäße Versorgung der vom Belegarzt ambulant und stationär zu betreuenden Versicherten gewährleistet ist. Maßgeblich ist insoweit die räumliche und vor allem die zeitliche Distanz (dazu näher sogleich Rd[X.] 29 ff). Den damit verbundenen [X.]nforderungen kann ein [X.]rzt auch dann entsprechen, wenn seine Praxis sehr nahe am Krankenhaus gelegen ist, beide Standorte aber zu verschiedenen [X.] gehören.

Das Erfordernis einer planungsbereichsgleichen Zulassung folgt entgegen der Rechtsauffassung der Beklagten auch nicht aus der Regelungssystematik des Zulassungsverfahrens nach § 103 [X.]bs 7 [X.]B V. Nach § 103 [X.]bs 7 Satz 1 [X.]B V haben Krankenhausträger in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind - dies ist hier für die Gruppe der Orthopäden im Planungsbereich Landeshauptstadt [X.] nach den Feststellungen des L[X.] der Fall - das [X.]ngebot zum [X.]bschluss von [X.] auszuschreiben. Kommt ein Belegarztvertrag mit einem im Planungsbereich niedergelassenen Vertragsarzt nicht zustande, kann der Krankenhausträger mit einem bisher im Planungsbereich nicht niedergelassenen geeigneten [X.]rzt einen Belegarztvertrag abschließen (§ 103 [X.]bs 7 Satz 2 [X.]B V). Dieser erhält eine auf die Dauer der belegärztlichen Tätigkeit beschränkte Zulassung (§ 103 [X.]bs 7 Satz 3 [X.]B V). Sie wandelt sich in eine Regelzulassung um, wenn die Zulassungsbeschränkungen aufgehoben sind, unabhängig davon spätestens nach [X.]blauf von zehn Jahren (§ 103 [X.]bs 7 Satz 3 Halbsatz 2 [X.]B V). § 103 [X.]bs 7 [X.]B V trägt dem Umstand Rechnung, dass es zwischen dem Ziel einer Förderung der als ökonomisch sinnvoll bewerteten belegärztlichen Tätigkeit und den auf der Grundlage der §§ 101 und 103 [X.]B V angeordneten Zulassungsbeschränkungen zu Verwerfungen kommen kann (vgl B[X.] Urteil vom 14.3.2001 - [X.] K[X.] 34/00 R - B[X.]E 88, 6, 9 = [X.] 3-2500 § 103 [X.] 6 S 41). Da die belegärztliche Tätigkeit nach § 121 [X.]bs 2 [X.]B V an die Zulassung des Behandlers zur vertragsärztlichen Versorgung gebunden ist, kann der Krankenhausträger eine belegärztliche Versorgung nur anbieten, wenn ein zugelassener Vertragsarzt der jeweiligen Fachrichtung zur Verfügung steht. In [X.], die wegen Überversorgung für die Neuzulassung von Vertragsärzten der jeweils betroffenen [X.]rztgruppe gesperrt sind, könnte die belegärztliche Tätigkeit ohne die Sonderzulassung nach § 103 [X.]bs 7 [X.]B V nicht realisiert werden, wenn bereits zugelassene Ärzte zur Übernahme der Funktion eines [X.] nicht fähig und/oder nicht willens sind (vgl [X.], [X.] 1998, 410). Nur für diesen Fall nimmt das Gesetz die grundsätzlich unerwünschte [X.]usweitung einer bereits bestehenden Überversorgung in Kauf. Deshalb darf in einem wegen Überversorgung gesperrten Planungsbereich ein Krankenhausträger einen Belegarztvertrag mit einem dort nicht bereits niedergelassenen Vertragsarzt nur abschließen, wenn ein solcher mit einem im Planungsbereich bereits niedergelassenen Bewerber nicht zustande kommt (§ 103 [X.]bs 7 Satz 2 [X.]B V; zu den insoweit bestehenden verfahrensrechtlichen [X.]nforderungen vgl B[X.] Urteil vom 14.3.2001 - [X.] K[X.] 34/00 R - B[X.]E 88, 6 = [X.] 3-2500 § 103 [X.] 6).

Hieraus folgt aber nicht, dass der Kläger, der bereits über eine vertragsärztliche Zulassung verfügt, eine (weitere) Zulassung auch für den Planungsbereich des Krankenhauses benötigt. Das [X.]sverfahren nach §§ 39, 40 [X.] dient anderen Zwecken als das Zulassungsverfahren nach § 103 [X.]bs 7 [X.]B V, nämlich der Gewährleistung der Eignung des [X.] und des in § 39 [X.]bs 3 [X.] normierten Vorrangs der ambulanten vor der stationären Tätigkeit (B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] K[X.] 27/08 R - [X.] 4-2500 § 103 [X.] 5 Rd[X.] 48). § 103 [X.]bs 7 [X.]B V ermöglicht dagegen eine Sonderzulassung für überhaupt noch nicht niedergelassene Ärzte. Dies beruht darauf, dass die belegärztliche Tätigkeit an die Zulassung des Behandlers für die vertragsärztliche (ambulante) Versorgung gebunden ist. Der Kläger verfügt hier aber bereits über eine Zulassung und ist zur vertragsärztlichen ambulanten Versorgung berechtigt. Der Status als Belegarzt würde ihm nur zusätzlich zur ambulanten auch die stationäre Leistungserbringung gestatten. Denn die belegärztliche Tätigkeit ist als Teil der vertragsärztlichen Versorgung und als Fortsetzung der eigentlichen ambulanten ärztlichen Tätigkeit anzusehen (vgl B[X.] Urteil vom 23.6.2010 - [X.] K[X.] 8/09 R - [X.] 4-2500 § 121 [X.] 5 Rd[X.] 12).

b. Die unverzügliche und ordnungsgemäße Versorgung iS des § 39 [X.]bs 5 [X.] [X.] der vom Kläger zu betreuenden Versicherten ist hier jedoch aufgrund der Entfernung zwischen seiner Praxis in [X.] und dem Krankenhaus in [X.] nicht gewährleistet. Die Vorgaben dieser Vorschrift sind nur dann als erfüllt anzusehen, wenn Wohnung und Praxis des [X.]rztes so nahe beim Krankenhaus liegen, dass der [X.]rzt dieses von seiner Wohnung und seiner Praxis aus innerhalb von 30 Minuten typischerweise erreichen kann. Zwar ist diese Voraussetzung für den Wohnsitz des [X.] bei einer Entfernung von 5 Kilometern und einer durchschnittlichen Fahrzeit von 10 Minuten zum Krankenhaus ohne Zweifel gegeben. Die Fahrzeit zwischen dem [X.] des [X.] und dem Krankenhaus beträgt jedoch nach den Feststellungen des L[X.] bei der für den Kläger günstigsten [X.]nnahme 39 Minuten, was nicht ausreicht.

aa. In der Rechtsprechung ist seit Langem anerkannt, dass den Vorgaben des § 39 [X.]bs 5 [X.] [X.] regelmäßig genügt, wer innerhalb von 30 Minuten von seiner Wohnung bzw Praxis aus das [X.] erreichen kann. So hat es das L[X.] Schleswig-Holstein als ausreichend angesehen, wenn der Vertragsarzt innerhalb von 30 Minuten die Klinik von seiner Wohnung und seiner Praxis unter normalen Umständen erreichen kann (Urteil vom 23.11.1999 - L 6 K[X.] 18/99 - juris). Es hat dabei ausdrücklich betont, dass eine Zeitdauer von mehr als 30 Minuten als nicht mehr erträgliche Zeitspanne angesehen werden könne. [X.]uch das L[X.] Nordrhein-Westfalen hat eine Fahrzeit von 30 Minuten für einen HNO-[X.]rzt nicht beanstandet (Urteil vom 14.11.2007 - L 10 K[X.] 5/07 - juris Rd[X.] 51). Das L[X.] Baden-Württemberg hat einem Belegarzt die Eignung abgesprochen, wenn die Fahrzeit für die Hin- und Rückfahrt zwischen Praxis und Klinik 40 Minuten beträgt (Urteil vom 14.7.1999 - L 5 K[X.] 3006/98 - juris; vgl auch B[X.] Beschluss vom [X.] - [X.] K[X.] 53/99 B - juris, zur Verwerfung der hiergegen eingelegten Nichtzulassungsbeschwerde). Das [X.] Marburg hat entschieden, dass eine [X.] nicht erteilt werden könne, wenn der Wohnsitz und der [X.] über 100 km entfernt sind und daher eine Fahrzeit von mehr als einer Stunde zum [X.] erforderlich ist (Urteil vom 30.1.2008 - S 12 K[X.] 77/07 - juris). Nach einer Entscheidung des [X.] Stuttgart genügt der Residenzpflicht nicht, wer als operativ tätiger [X.]hirurg von seiner Wohnung aus nicht innerhalb von 30 Minuten - sondern erst in ca 41 bis 44 Minuten - das [X.] erreichen kann (Urteil vom [X.] - [X.] K[X.] 1940/17 - juris Rd[X.] 26). Das [X.] [X.] ([X.] - [X.] K[X.] 18/18) hat die Eignung als Belegarzt bei einem Urologen verneint, der von seiner Wohnung zum Krankenhaus eine Fahrzeit von 35 - 40 Minuten benötigt.

bb. Der [X.] hat diese Grenzziehung als in der Praxis weitgehend akzeptiert angesehen und diese ihrer Tendenz nach nicht beanstandet (Urteil vom 5.11.2003 - [X.] K[X.] 2/03 R - [X.] 4-5520 § 24 [X.] 1 Rd[X.] 21; vgl auch [X.] Urteil vom 10.2.2011 - [X.]/09 - NZ[X.]12, 35) und hält daran fest. [X.]uf die Vorgabe einer Grenze für die zeitliche Erreichbarkeit kann nicht - wie der Kläger geltend macht - vollständig verzichtet und jeweils nur auf die Umstände des Einzelfalles abgestellt werden. Die Verwaltungspraxis der [X.]en bedarf im Interesse einer vorhersehbaren und möglichst gleichmäßigen Rechtsanwendung einer Orientierung. Krankenhäuser und potenzielle Belegärzte müssen bei der Planung der belegärztlichen Tätigkeit tendenziell wissen, ob mit der [X.]nerkennung gerechnet werden kann und ihre Vorbereitung darauf einstellen. Eine klare zeitliche Grenze entfaltet im Übrigen auch Schutzwirkung zu Gunsten der an einer belegärztlichen Tätigkeit interessierten Personen und Einrichtungen, insoweit sie nicht damit rechnen müssen, dass bei deren Beachtung die [X.]nerkennung mit Verweis auf die - unterstellt - untypisch liegenden oder auch nur gewerteten Gesamtumstände versagt wird.

Die Grenze von 30 Minuten berücksichtigt, dass der Belegarzt die volle Verantwortung für einen stationär behandelten Patienten übernimmt und in der Lage sein muss, bei Komplikationen, [X.] nach größeren Operationen, kurzfristig die erforderlichen Maßnahmen einzuleiten bzw zu treffen (vgl bereits Rd[X.] 18). Die Zeitspanne, die zwischen der Mitteilung an den Belegarzt in seiner Praxis, er werde im Krankenhaus benötigt, und dessen Eintreffen in der Klinik vergehen darf, muss aus Gründen der Versorgungssicherheit relativ kurz sein (B[X.] Urteil vom 5.11.2003 - [X.] K[X.] 2/03 R - [X.] 4-5520 § 24 [X.] 1 Rd[X.] 21). Danach genügen regelmäßig längere Wegezeiten (einfach) als 30 Minuten zwischen [X.] und [X.] den [X.]nforderungen nicht (vgl [X.] in [X.], jurisPK-[X.]B V, 4. [X.]ufl 2020, § 103 Rd[X.] 438; [X.]/[X.]/Willaschek, [X.], 2014, § 39 Rd[X.] 7; [X.] in [X.]/[X.], Krankenhausrecht, 2. [X.]ufl 2017, § 9 Rd[X.] 10). Ob in [X.]usnahmefällen geringfügige Überschreitungen der 30 [X.] zulässig sein können, bedarf hier keiner Entscheidung. Denn bei einer Fahrzeit von 39 Minuten wird die gezogene Grenze von 30 Minuten jedenfalls nicht nur ganz geringfügig, sondern um 30 % überschritten.

4. [X.]uch die Einbindung des [X.] in eine überörtliche B[X.]G rechtfertigt keine andere Beurteilung.

a. Die (überörtliche) B[X.]G ist durch eine gemeinsame [X.]usübung der ärztlichen Tätigkeit durch mehrere Ärzte der gleichen oder ähnlicher Fachrichtung in gemeinsamen Räumen mit gemeinsamer Praxiseinrichtung, gemeinsamer Karteiführung und [X.]brechnung sowie mit gemeinsamem Personal auf gemeinsame Rechnung geprägt (B[X.] Urteil vom 14.12.2011 - [X.] K[X.] 31/10 R - [X.] 4-2500 § 106a [X.] 8 Rd[X.] 20 mwN). Die Behandlung eines Patienten in einem Quartal durch verschiedene Mitglieder der (überörtlichen) B[X.]G stellt sich als ein einziger Behandlungsfall dar (B[X.] Urteil vom 20.10.2004 - [X.] K[X.] 15/04 R - [X.] 4-1930 § 6 [X.] 1 Rd[X.] 14). Die Genehmigung der gemeinsamen [X.]usübung vertragsärztlicher Tätigkeit bewirkt, dass die Partner ihre Leistungen unter einer gemeinsamen [X.]brechnungsnummer gegenüber der zuständigen [X.] abrechnen können; die B[X.]G (zuvor: Gemeinschaftspraxis) tritt dieser dementsprechend wie ein Einzelarzt als einheitliche Rechtspersönlichkeit gegenüber (B[X.] Urteil vom 14.2.2011 - [X.] K[X.] 31/10 R - [X.] 4-2500 § 106a [X.] 8 Rd[X.] 20; B[X.] Urteil vom 25.11.2020 - [X.] K[X.] 31/19 R - juris Rd[X.] 46, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen). Sie stellt rechtlich gesehen eine Praxis dar (B[X.] Urteil vom 16.7.2003 - [X.] K[X.] 34/02 R - [X.] 4-5520 § 33 [X.] 2 Rd[X.] 18; B[X.] Urteil vom 20.10.2004 - [X.] K[X.] 41/03 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] 6 Rd[X.] 21; B[X.] Urteil vom 8.12.2010 - [X.] K[X.] 38/09 R - USK 2010-148 S 1307). Eine B[X.]G erwirbt der [X.] gegenüber Honoraransprüche und wird ggf zur Rückzahlung überzahlten Honorars verpflichtet (B[X.] Urteil vom 16.7.2003 - [X.] K[X.] 34/02 R - [X.] 4-5520 § 33 [X.] 2 Rd[X.] 23). Die [X.]usübung ärztlicher Tätigkeit in Form einer B[X.]G kann auch [X.]uswirkungen auf Haftungsfragen bei belegärztlicher Tätigkeit haben. So geht der [X.] davon aus, dass eine Haftung nach den Grundsätzen der Gemeinschaftspraxis dann fortbesteht, wenn die Ärzte der Gemeinschaftspraxis als Belegärzte im gleichen Krankenhaus tätig sind und die in der Praxis begonnene Behandlung - aus der Sicht des Patienten - gemeinschaftlich fortsetzen ([X.] Urteil vom 16.5.2000 - VI ZR 321/98 - [X.]Z 144, 296, 308 f). [X.]uch kann sich aus der [X.] im Einzelfall und der [X.]rt und Weise des [X.]uftritts der Ärzte gegenüber den Patienten eine gemeinschaftliche Haftung der Belegärzte ergeben ([X.] Urteil vom 8.11.2005 - [X.]/04 - [X.]Z 165, 36 zur gesamtschuldnerischen Haftung einer Belegärztegemeinschaft in Form einer BGB-Gesellschaft).

b. Die gemeinschaftlich vertragsärztliche Tätigkeit in einer (überörtlichen) B[X.]G ändert aber nichts daran, dass die [X.] stets personenbezogen zu prüfen und zu erteilen ist (B[X.] Urteil vom 23.3.2011 - [X.] K[X.] 15/10 R - [X.] 4-2500 § 121 [X.] 6 Rd[X.] 20; [X.] in [X.], [X.], 2. [X.]ufl 2020, § 39 Rd[X.] 17; vgl bereits Rd[X.] 23). Etwas anderes folgt - entgegen der Rechtsauffassung des [X.] - auch nicht aus den "internen" Vertretungsmöglichkeiten innerhalb der (überörtlichen) B[X.]G. Es mag sein, dass während der [X.]bwesenheit des [X.] die Betreuung seiner stationären Patienten im Krankenhaus durch seine beiden Kollegen der überörtlichen B[X.]G sichergestellt werden kann, die ihre Haupttätigkeit am Sitz der überörtlichen B[X.]G in [X.] ausüben und im selben Krankenhaus bereits belegärztlich tätig sind. Dies gilt aber nicht umgekehrt; der Kläger ist an den Tagen, an denen er in seiner Praxis in [X.] arbeitet, nicht in der Lage iS des § 39 [X.]bs 5 [X.] [X.] die "unverzügliche" Versorgung der Patienten seiner Praxispartner im Krankenhaus sicherzustellen.

Vor allem ist es aber nach den derzeitigen Regelungen zur [X.] in §§ 39, 40 [X.] ausgeschlossen, eine [X.]nerkennung zu erteilen, die allenfalls in einer bestimmten tatsächlichen und rechtlichen Konstellation regelkonform ausgeübt werden könnte. Wenn die [X.]nerkennung der Belegarzttätigkeit erfolgen soll, obwohl der konkret betroffene [X.]rzt die Erreichbarkeitskriterien des § 39 [X.]bs 5 [X.] [X.] in eigener Person nicht erfüllt, sondern allein seine bereits belegärztlich tätigen B[X.]G-Kollegen, so müsste die [X.] die [X.] insoweit bedingt - gebunden an die Zugehörigkeit zur B[X.]G und an die belegärztliche Tätigkeit der B[X.]G-Kollegen - erteilen. Dies ist nach geltender Rechtslage nicht vorgesehen. Bislang sind die einschlägigen Vorschriften so ausgestaltet, dass die [X.] stets rein personenbezogen zu prüfen ist. Durch die [X.]nerkennung soll sichergestellt werden, dass der [X.]rzt seiner alleinigen Verantwortung für den Patienten auch wirklich nachkommen kann. Dementsprechend ist sie ua davon abhängig, dass der betroffene [X.]rzt in seiner Person alle Eignungskriterien nach § 39 [X.]bs 5 [X.] erfüllt. Eine Spaltung in der Weise, dass beispielsweise nur noch für die Fachkunde auf die Person des [X.] und für die organisatorischen [X.]spekte (Erreichbarkeit, Residenz) auf die Kooperation (MVZ, B[X.]G) abzustellen ist, ist nach geltender Rechtslage nicht möglich. [X.]en können aktuell einem [X.]rzt die [X.] nicht erteilen, wenn dieser - wie hier der Kläger - die Voraussetzungen nach § 39 [X.]bs 5 [X.] [X.] nicht in eigener Person erfüllt.

Es ist Sache der Partner des [X.], die Voraussetzungen für die [X.]nerkennung als Belegarzt zu modifizieren, wenn ihnen das im Hinblick auf die Tätigkeiten von Ärzten in (überörtlichen) B[X.]Gen und MVZ zur künftigen Gewährleistung der belegärztlichen Tätigkeiten geboten erscheint. [X.]llein auf der Grundlage des in § 121 [X.]B V zum [X.]usdruck kommenden gesetzgeberischen Ziels der Förderung eines leistungsfähigen und wirtschaftlichen [X.]s (vgl BT-Drucks 11/2237 [X.]3) können Inhalt und Reichweite der hierfür zu treffenden Regelungen nicht erschlossen werden. Der Bedarf an ergänzenden Regelungen geht insoweit weit über das hinaus, was durch die Rechtsprechung im Wege der Rechtsfortbildung geschaffen werden kann, da die notwendigen Vorschriften über eine Lückenschließung deutlich hinausreichen (vgl zu diesen Grundsätzen B[X.] Urteil vom 15.5.2019 - [X.] K[X.] 5/18 R - B[X.]E 128, 125 = [X.] 4-2500 § 103 [X.] 27, Rd[X.] 48 zur "arztlosen" Konzeptbewerbung eines MVZ um einen freien [X.]). Es bedürfte insbesondere der Festlegung, ob und welche Voraussetzungen der Vertragsarzt in eigener Person erfüllen muss bzw bei welchen Voraussetzungen auf die B[X.]G bzw das MVZ abgestellt werden kann und welche [X.]uswirkungen zwischenzeitliche Änderungen innerhalb der Kooperation ([X.] [X.]usscheiden des [X.]rztes aus der B[X.]G oder dem MVZ) haben und ob bzw wie lange die Begünstigung durch eine Berücksichtigung der Kooperation dem Belegarzt erhalten bleibt, wenn beispielsweise die [X.] der anderen B[X.]G-Kollegen endet (durch Beendigung der vertragsärztlichen Zulassung oder durch Beendigung der Tätigkeit als Belegarzt am Krankenhaus, vgl § 40 [X.]bs 4 Satz 1 [X.]) oder die belegärztliche [X.]nerkennung für die B[X.]G-Kollegen zurückgenommen oder widerrufen wird (vgl § 40 [X.]bs 5 Satz 1 und 2 [X.]). Die insoweit erforderlichen Regelungen zur näheren [X.]usgestaltung bzw [X.]npassung der [X.] an die Kooperationsformen von MVZ und B[X.]G müssten - soweit dies überhaupt gewollt ist - die zur Normsetzung berufenen Partner des [X.] treffen.

5. Schließlich führt auch der Umstand, dass der Kläger seine Tätigkeit im Krankenhaus im Rahmen eines kooperativen Belegarztmodells ausüben will, zu keiner anderen Bewertung.

a. Der Begriff des kooperativen [X.]s beschreibt ein Organisationsmodell, das durch die Zusammenarbeit mehrerer Belegärzte desselben Fachgebiets innerhalb einer als Belegabteilung geführten Fachabteilung des Krankenhauses gekennzeichnet ist (vgl § 121 [X.]bs 1 Satz 2 [X.]B V). Damit wird der strukturellen Entwicklung Rechnung getragen, die vom traditionellen Einzel-Belegarzt zunehmend zur Betreuung einer Belegabteilung durch mehrere Belegärzte geführt hat. Dieser Wandel fand bereits Mitte der 70er Jahre Niederschlag in schriftlichen Empfehlungen von Ärztevereinigungen (vgl [X.] Hinweise von [X.], [X.] und [X.], [X.] 1981, 749 ff). Die gemeinsame Tätigkeit mehrerer Belegärzte gleicher Fachrichtungen an einem Krankenhaus ([X.]) erlaubt eine durchgängige individuelle Krankenversorgung und eine bessere Zusammenarbeit bei der [X.]bdeckung der Bereitschaftsdienste und der Rufbereitschaft ([X.] in [X.]/Zuck/[X.], Medizinrecht, 4. [X.]ufl 2018, § 16 Rd[X.] 130). Da eine solche Zusammenarbeit die Koordinations- und Kooperationsbereitschaft der Belegärzte voraussetzt, ist der [X.]bschluss sogenannter kooperativer Belegarztverträge geboten. Hiernach verpflichtet sich der Belegarzt gegenüber dem Krankenhausträger zur Zusammenarbeit mit den anderen [X.] gleicher Fachrichtung und zur gemeinsamen Patientenversorgung (vgl zu entsprechenden Musterverträgen: [X.], Der niedergelassene [X.]rzt im Krankenhaus, 2. [X.]ufl 2016, [X.] ff). Ergänzt wird dies regelmäßig durch Kooperationsvereinbarungen zwischen den beteiligten [X.], in welchen insbesondere Fragen der [X.]ufgabenverteilung in der Belegabteilung, der gegenseitigen Konsultation, ggf der Unterstützung bei operativen Eingriffen und bei sonstigen ärztlichen Handlungen und der Sicherstellung durchgehender ärztlicher Versorgung und der Vertretung in [X.]bwesenheit zu regeln sind.

b. Der [X.] hat dieser Entwicklung Rechnung getragen und in verschiedenen Konstellationen die Bedeutung einer auf Kooperation ausgelegten belegärztlichen Tätigkeit betont. Bereits in der Entscheidung vom [X.] ([X.] K[X.] 27/08 R - [X.] 4-2500 § 103 [X.] 5 Rd[X.] 42) hat der [X.] ausgeführt, dass der Gesetzgeber das kooperative [X.] unterstütze, und es im Interesse einer umfassenden Versorgung der Patienten angezeigt sei, dass je Belegabteilung zumindest zwei Belegärzte kooperierten. [X.]uch im Rahmen der Sonderbedarfszulassungstatbestände im Bereich der Dialyseversorgung nach § 24 Buchst e Bedarfsplanungsrichtlinie aF hat der [X.] betont, dass die Privilegierung des Eintritts eines zweiten [X.]rztes im Interesse einer "kooperativen Dialyseversorgung" liege (Urteil vom 17.8.2011 - [X.] K[X.] 26/10 R - [X.] 4-2500 § 101 [X.] 11 Rd[X.]7). Der Verbesserung des [X.] und der Versorgungssicherheit durch die gemeinschaftliche Verantwortung von zwei Ärzten dürfe besonderes Gewicht beigemessen werden.

c. Das kooperative Belegarztmodell befreit den einzelnen Belegarzt aber nicht von den Vorgaben des § 39 [X.]bs 5 [X.] [X.]. Die Kooperationsmöglichkeiten sollen maßgeblich die Organisation einer leistungsfähigen und wirtschaftlichen Behandlung innerhalb der Belegabteilung ermöglichen. Für die der kooperativen Zusammenarbeit mehrerer Belegärzte am Krankenhaus vorgelagerte Frage der Geeignetheit des jeweiligen Vertragsarztes als Belegarzt schaffen sie keinen [X.]usgleich (anders [X.] Dortmund Urteil vom 5.3.2014 - [X.] K[X.] 203/11 - juris Rd[X.] 45, 46; [X.] in jurisPK-[X.]B V, 3. [X.]ufl 2016, § 121 Rd[X.] 46; vgl auch Hessisches L[X.] Urteile vom [X.] K[X.] 18/08 und [X.] K[X.] 17/08 - juris, jeweils Rd[X.]0; [X.], [X.] 7/2020 [X.]nm 2). Die [X.] ist - wie bereits dargelegt - personenbezogen zu prüfen und zu erteilen (vgl bereits Rd[X.] 23, 35 f). Bereits in den Hinweisen der [X.], der [X.] und der Deutschen Krankenhausgesellschaft zur Förderung des kooperativen [X.]s aus dem [X.] wird die Notwendigkeit der räumlichen Nähe zum Krankenhaus gerade auch im Rahmen des kooperativen [X.]s betont, wenn formuliert ist: "Die Belegärzte sollen im Einzugsbereich des Krankenhauses wohnen und dort ambulant tätig sein, damit sie den Weg zum Krankenhaus in einer angemessen kurzen Zeit zurücklegen können" ([X.] 1981, 749, 750). Die Formulierung "ihre Patienten" in § 121 [X.]bs 2 [X.]B V unterstreicht die Intention des Gesetzgebers: Der Patient wird nicht vom Krankenhaus behandelt, sondern verbleibt auch während des stationären [X.]ufenthaltes in der Obhut des Vertragsarztes. Die Tätigkeit des [X.] ist durch Eigenverantwortlichkeit im Zuge des [X.] geprägt ([X.] in [X.]/[X.], Krankenhausrecht, 2. [X.]ufl 2017, § 9 Rd[X.] 20). Grundsätzlich bleibt der Belegarzt - eben auch bei kooperativer Belegarzttätigkeit - für seine und die ihm zugewiesenen Patienten verantwortlich ([X.]/[X.] in [X.]/[X.], Handbuch Medizinrecht, 4. [X.]ufl 2021, [X.]bschn 22 Rd[X.] 25; [X.] in [X.] Kommentar [X.]rztrecht, Krankenhausrecht, Medizinrecht, Stand der Einzelbearbeitung 7/2002, [X.] 805 Belegarzt Rd[X.]9).

d. Ein anderes Ergebnis folgt auch nicht aus dem zwischen dem Kläger und dem Krankenhaus geschlossenen Belegarztvertrag. Die Regelungen des Vertrages formen die Rechte und Pflichten des [X.] aus. Sie stellen in erster Linie sicher, dass der Belegarzt seinen eigenen vertraglichen Behandlungspflichten gegenüber den Patienten nachkommen kann (vgl [X.] in [X.]/[X.], Krankenhausrecht, 2. [X.]ufl 2017, § 9 Rd[X.]0). Der Belegarztvertrag zwischen dem Kläger und dem Krankenhaus regelt in § 1 [X.]bs 4, dass die Tätigkeit als Belegarzt im Sinne eines kooperativen Behandlungssystems erfolgen soll. Der Vertrag sieht zudem in § 3 [X.]bs 2 Satz 1 eine Verpflichtung des [X.] zur vertrauensvollen Zusammenarbeit mit den in der Klinik tätigen Ärzten derselben und anderer Fachrichtungen auch für die Sicherstellung der durchgehenden ärztlichen Versorgung und die Vertretung bei [X.]bwesenheit vor (§ 3 [X.]bs 2 Satz 2). Weiterhin ist in § 3 [X.]bs 5 geregelt, dass der Kläger für die Sicherstellung der durchgehenden ärztlichen Versorgung und der Vertretung bei [X.]bwesenheit (insbesondere Bereitschaftsdienst) für seine Patienten verantwortlich ist.

Die Notwendigkeit dieser Regelungen folgt bereits daraus, dass eine durchgehende [X.]nwesenheit des [X.] im Krankenhaus in keinem Fall - schon wegen der Tätigkeit am [X.] und auch wegen Urlaubs- und Krankheitszeiten - gewährleistet werden kann, so dass insofern auch eine Vertretungsregelung getroffen werden muss. Da der Belegarzt sowohl für die stationäre Krankenhausversorgung als auch für seinen [X.] verantwortlich ist, ist es systemimmanent, dass der Belegarzt nicht ständig im Krankenhaus anwesend sein kann. [X.]uswirkungen auf die personenbezogenen Erreichbarkeitsvoraussetzungen der [X.] haben die einschlägigen Regelungen des Belegarztvertrages nicht.

e. Entgegen der Rechtsauffassung des L[X.] folgt auch aus dem Urteil des [X.]s vom [X.] ([X.] K[X.] 7/15 R - [X.] 4-2500 § 75 [X.] 16) nichts anderes. Danach darf auch ein belegärztlich tätiger Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg unter Berücksichtigung seines einheitlichen [X.] zum vertragsärztlichen Notdienst herangezogen werden. Der [X.] hat in dieser Entscheidung lediglich deutlich gemacht, dass es mit Bundesrecht im Einklang steht, wenn die [X.] einer [X.] die Befreiung von der Teilnahme am allgemeinen Bereitschaftsdienst im Fall der belegärztlichen Tätigkeit von der [X.]nzahl der Belegbetten, von einer kooperativen [X.]usübung der Belegarzttätigkeit oder von der Dienstfrequenz im [X.] abhängig macht (B[X.] aaO Rd[X.] 18). Im Hinblick auf die gebotene Gleichbehandlung aller Vertragsärzte rechtfertigt eben nicht jede belegärztliche Tätigkeit die Befreiung vom vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst - der Belegarzt ist insoweit grundsätzlich nicht privilegiert - sondern nur dann, wenn die Belegarzttätigkeit in ihrer konkreten [X.]usgestaltung ausnahmsweise eine Teilnahme am vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst unzumutbar erscheinen lässt (vgl auch [X.] in [X.], jurisPK-[X.]B V, 4. [X.]ufl 2020, § 103 Rd[X.] 458). Hieraus folgen aber keine "Erleichterungen" für die Frage der Eignung des [X.] iS des § 39 [X.]bs 5 [X.] [X.]. Bei anderer Betrachtung könnten sich sonst Belegärzte gegenseitig auf diese Kooperation berufen mit dem Ergebnis, dass keiner (oder höchstens einer) der Belegärzte noch die Voraussetzungen des § 39 [X.]bs 5 [X.] [X.] erfüllen müsste (zutreffend [X.] [X.] [X.] - [X.] K[X.] 18/18; [X.] in [X.], [X.], 2. [X.]ufl 2020, § 39 Rd[X.] 17). Es wäre im Übrigen auch insoweit Sache der Partner des [X.], die [X.] im Spannungsfeld von persönlichem [X.]rztbezug und Einbindung des [X.]rztes in das kooperative Belegarztmodell neu auszurichten, wenn das bisherige Regelungssystem als zu eng angesehen wird. Nach der jetzigen [X.]usgestaltung der einschlägigen Normen ist jedenfalls daran festzuhalten, dass die [X.] einem bestimmten, namentlich bekannten [X.]rzt zu erteilen ist, der die gestellten [X.]nforderungen in seiner Person erfüllen muss.

B. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a [X.]bs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm § 154 [X.]bs 1 VwGO. Danach hat der Kläger als letztlich unterlegener Beteiligter die Kosten des Verfahrens zu tragen. Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da diese keine eigenen [X.]nträge gestellt haben (§ 162 [X.]bs 3 VwGO, vgl B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] K[X.] 62/04 R - B[X.]E 96, 257 = [X.] 4-1300 § 63 [X.], Rd[X.] 16).