Bundessozialgericht, Urteil vom 29.11.2017, Az. B 6 KA 33/16 R

[X.] steht eine sachlich-rechnerische Richtigstellung vertragsärztlichen Honorars aufgrund zu umfangreich erbrachter belegärztlicher Leistungen.

Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis (nunmehr: Berufsausübungsgemeinschaft - [X.]), die im Q[X.]rtal IV/2006 aus drei im Bezirk der beklagten [X.] ([X.]) zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen [X.] bestand. Eines ihrer Mitglieder, der zuvor im Bereich einer anderen [X.] niedergelassene [X.], erhielt mit Beschluss des [X.] vom 24.10.2001 eine Sonderzulassung (§ 103 Abs 7 [X.]B V) als Facharzt für HNO-Heilkunde mit Vertragsarztsitz in [X.] für die Dauer seiner belegärztlichen Tätigkeit am dortigen [X.]. In dem zwischen [X.] und dem Krankenhausträger geschlossenen Belegarztvertrag war vereinbart, dass dem Belegarzt für die stationäre Behandlung seiner Patienten die im Krankenhausplan ausgewiesenen Planbetten der [X.] zur Verfügung stünden, er bei Bedarf aber auch anderweitig nicht belegte Betten nutzen könne. Auf der Grundlage dieses Belegarztvertrags erteilte die Beklagte [X.] auch die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung belegärztlicher Leistungen ([X.] nach § 40 Abs 2 [X.] bzw § 32 Abs 2 [X.] - Bescheid vom 17.10.2001). In dem Bescheid ist [X.] ausgeführt: "Für diese belegärztliche Tätigkeit stehen Ihnen die derzeit im [X.] des [X.] für das [X.] [X.] ausgewiesenen fünf [X.] Belegbetten zur Verfügung". Bei der zuvor erfolgten Anhörung der Krankenkassen(verbände) hatte die [X.] ihr Einvernehmen zur Erteilung der [X.] daran geknüpft, dass "gleichzeitig nie mehr als die im Krankenhausplan für den Bereich der HNO ausgewiesenen 5 Betten belegt werden" (Schreiben vom 10.9.2001); auch der [X.] hatte sich in diesem Sinne geäußert.

Für das hier streitbefangene Q[X.]rtal IV/2006 setzte die Beklagte das vertragsärztliche Honorar der Klägerin für ambulante Behandlungen sowie für 196 abgerechnete stationäre Fälle auf 146 434,10 Euro fest (Bescheid vom [X.]). Ohne die Klägerin zuvor anzuhören, hob die Beklagte gut zwei Jahre später diesen Bescheid wieder auf (Bescheid vom 24.6.2009). Die Klägerin habe ärztliches Honorar ohne Rechtsgrund erhalten, soweit es für stationäre Behandlungen von Patienten gezahlt worden sei, mit denen eine Belegung von fünf Betten überschritten wurde. Die [X.] von [X.] habe fünf Belegbetten umfasst, was bei 92 Tagen des Q[X.]rtals maximal 460 Belegungstage ergebe. [X.] habe jedoch insgesamt 898 [X.]e belegt. Die Zahl der belegten Betten könne weder vom Krankenhaus noch vom Belegarzt einseitig erhöht werden.

Nachdem die Klägerin Widerspruch erhoben hatte, erließ die Beklagte am [X.] einen weiteren Bescheid. Sie änderte darin den Bescheid "vom [X.]" und reduzierte den Honoraranspruch der Klägerin für das Q[X.]rtal IV/2006 um 22 005 Euro. Die Beklagte führte nunmehr unter Bezugnahme auf eine "beispielhafte Auflistung der Belegungsdaten" aus, [X.] habe in dem Q[X.]rtal Leistungen für insgesamt 949 Betten(tage) abgerechnet, davon an mehreren Tagen für bis zu 21 Patienten gleichzeitig. Da er jedoch nur berechtigt gewesen sei, ärztliche Leistungen für fünf Belegbetten pro Tag zu erbringen, seien Leistungen vergütet worden, die mangels Genehmigung nicht hätten erbracht werden dürfen. Der Umfang der Überzahlung sei ermittelt worden, indem das insgesamt für belegärztliche Leistungen gezahlte Honorar in Höhe von 42 712,94 Euro durch die Zahl der belegten Betten(tage) geteilt worden sei, was ein Durchschnittshonorar je [X.] von 45 Euro und einen rechtsgrundlos gezahlten Betrag von (949 ./. 460 = 489 x 45 Euro =) 22 005 Euro ergebe. Den von der Klägerin nicht weiter begründeten Widerspruch wies die Beklagte zurück (Widerspruchsbescheid vom 26.7.2011).

Das [X.] hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 10.10.2012). Der Bescheid vom 17.10.2001 habe zugunsten von [X.] eine [X.] "eindeutig und unmissverständlich" nur für fünf Belegbetten ausgesprochen; zur Erbringung und Abrechnung weiterer belegärztlicher Leistungen sei er nicht berechtigt gewesen. Diese Vorgaben könnten nicht unter Verweis auf den durch § 25 Abs 5 [X.] ([X.]) ermöglichten [X.] zwischen einzelnen Fachabteilungen unterlaufen werden. Maßgeblich sei allein die [X.]. Vertrauensschutz aufgrund einer von der Beklagten über fast drei Jahre unbeanstandet gebliebenen gleichartigen Abrechnungspraxis komme der Klägerin nicht zugute.

Das L[X.] hat die Berufung der Klägerin unter Bezugnahme auf die Entscheidungsgründe des [X.] zurückgewiesen (Beschluss vom 11.1.2016). Ergänzend hat es ausgeführt, die [X.] habe nach § 40 Abs 2 [X.] über eine Anerkennung als Belegarzt im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen zu entscheiden. Da der den Landesverbänden zugeleitete Antrag des [X.] auf Anerkennung als Belegarzt ausdrücklich auf fünf [X.] Betten abgestellt habe, habe die Klägerin nicht davon ausgehen können, dass sie ohne eine entsprechende Erweiterung des Antrags eine beliebig große Anzahl von Belegbetten in Anspruch nehmen könne. Eine Akzessorietät zwischen dem [X.] einerseits und dem Umfang der abrechnungsfähigen belegärztlichen Tätigkeit andererseits im Sinne eines Automatismus bestehe nicht.

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 103 Abs 7 [X.]B V sowie von § 25 Abs 5 [X.] (in der bis zum 24.9.2015 geltenden Fassung des [X.] vom [X.], [X.] 1290). Eine Begrenzung der abrechenbaren [X.] entsprechend der in der [X.] benannten Zahl an Belegbetten sei mit diesen Bestimmungen unvereinbar und widerspreche dem Sinn und Zweck des [X.]s. Der Gesetzgeber habe das [X.] im Interesse einer effizienten, wirtschaftlichen und sektorenübergreifenden Verzahnung der Versorgungsbereiche fördern wollen. Das ergebe sich aus der Regelung in § 103 Abs 7 [X.]B V, aber auch aus § 115 Abs 2 S 1 Nr 1 [X.]B V. § 103 Abs 7 [X.]B V diene auch den Interessen der Krankenhäuser, deren Organisationsentscheidungen zur Errichtung oder Aufrechterhaltung einer Belegabteilung durch vertragsarztrechtliche Zulassungsbeschränkungen nicht beeinträchtigt werden sollten. Daher verbiete sich eine starre zahlenmäßige Begrenzung der belegbaren Betten; die im Anerkennungsbescheid genannte Bettenzahl könne allenfalls ein Richtwert sein. Die Zulassung als Belegarzt sei beschränkt auf die Dauer der belegärztlichen Tätigkeit. Es bestehe aber nicht nur eine solche "Tätigkeitsakzessorietät", sondern auch eine "Vertragsakzessorietät", da das Bestehen eines Belegarztvertrags zwischen Krankenhausträger und Arzt Voraussetzung für dessen Zulassung sei. Diese "Vertragsakzessorietät" hätten die Vorinstanzen verkannt, indem sie ausschließlich auf den Wortlaut der [X.] abgestellt und die Regelungen des Belegarztvertrags außer [X.] gelassen hätten.

Zudem sei zu berücksichtigen, dass die Klägerin in Absprache mit dem Krankenhausträger von der Möglichkeit eines "interdisziplinären [X.]s" gemäß § 25 Abs 5 [X.] Gebrauch gemacht habe. Die Vorschrift sei als krankenhausrechtliche Rahmenbedingung auch bei der Ausgestaltung der belegärztlichen Tätigkeit zu beachten, da [X.] durch die [X.] die Berechtigung erhalten habe, die belegärztlichen Leistungen "nach den jeweils geltenden Bestimmungen abzurechnen". Dieses Zusammenspiel zwischen der [X.] und dem durch das Krankenhausrecht ermöglichten [X.] hätten die Vorinstanzen nicht beachtet.

Eine Begrenzung der Abrechenbarkeit belegärztlich erbrachter Leistungen auf die in der [X.] benannte Bettenzahl sei auch mit höherrangigem Recht nicht vereinbar. Sie verletze das Grundrecht der Berufsfreiheit gemäß Art 12 Abs 1 GG, weil sie nicht durch ausreichende Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt sei. Ein hierauf gestützter Regress verletzte sie - die Klägerin - zudem in ihren Rechten aus Art 14 GG, da er bei ihr zu massiven Umsatz- und Gewinneinbußen führe. Schließlich sei durch die rechtswidrigen Entscheidungen der Beklagten und der Vorinstanzen Art 3 Abs 1 GG in Gestalt des Willkürverbots verletzt.

Der Regressbescheid der Beklagten sei aber auch wegen Missachtung des Vertrauensschutzes rechtswidrig. Die Beklagte habe einen Vertrauenstatbestand geschaffen, indem sie "auf der Grundlage eines Belegarztvertrages ohne Beschränkung der Bettenanzahl" eine [X.] erteilt habe, ohne darauf hinzuweisen, dass eine Abrechnung weiterer Belegbetten über eine bestimmte Anzahl hinaus nicht möglich sei. Ein solcher Hinweis sei auch später - trotz fehlerhafter Abrechnung über mehrere Jahre - unterblieben, was weiteres schützenswertes Vertrauen der Klägerin begründet habe. Gemäß den in der bisherigen Rechtsprechung herausgearbeiteten Fallgruppen für anzuerkennenden Vertrauensschutz sei hier eine nachträgliche Honorarkürzung ausgeschlossen.

Die Klägerin beantragt,
den Beschluss des L[X.] für das Saarland vom 11.1.2016, das Urteil des [X.] für das Saarland vom 10.10.2012 sowie die Bescheide der Beklagten vom 24.6.2009 und [X.] in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.7.2011 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die Entscheidung des L[X.] für zutreffend. Aus dem Ziel des Gesetzgebers, das [X.] zu fördern, könne nicht abgeleitet werden, dass der Adressat einer [X.] deren Umfang einseitig erweitern dürfe. Die von der Klägerin reklamierte Akzessorietät zwischen Belegarztvertrag und [X.] bestehe nicht. Die Klägerin könne sich im Hinblick darauf, dass der Genehmigungsbescheid in unmissverständlicher Weise eine q[X.]ntitative Obergrenze ausweise, auch nicht mit Erfolg auf Vertrauensschutz berufen. Im Übrigen habe sie - die Beklagte - bei der Ermittlung der Höhe des [X.] das Honorar nur bis zur durchschnittlichen Anzahl von fünf Belegbetten gekürzt. Damit habe sie einen Ausgleich zwischen verschiedenen Belegungstagen zugestanden, obwohl auf der Grundlage einer taggenauen Betrachtung eine weit höhere Kürzung möglich gewesen wäre.

Die Revision der [X.]lägerin ist nicht begründet (§ 170 Abs 1 SGG). Die Vorinstanzen haben ihre [X.]lage zu Recht abgewiesen. Die nachträgliche Richtigstellung des vertragsärztlichen Honorars der [X.]lägerin für das Quartal IV/2006 hinsichtlich jener [X.]en Behandlungen, die über den in der [X.] bestimmten Umfang des [X.] hinausgingen, ist nicht zu beanstanden.

1. Gegenstand des Revisionsverfahrens sind der die [X.]lageabweisung bestätigende Beschluss des [X.] vom 11.1.2016 sowie die Bescheide der [X.] vom [X.] und vom [X.] zur [X.]orrektur des der [X.]lägerin für das Quartal IV/2006 bewilligten vertragsärztlichen Honorars in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 26.7.2011. Im Bescheid vom [X.] verfügte die Beklagte die Aufhebung des ursprünglichen [X.] für das Quartal IV/2006. Nach Erhebung des Widerspruchs entschied sie im Bescheid vom [X.], dass der - zuvor aufgehobene - Honorarbescheid vom [X.] geändert, das Honorar um 22 005 Euro reduziert und das [X.] der [X.]lägerin mit diesem Betrag belastet werde. Mit diesen Regelungen wollte die Beklagte bei verständiger Würdigung ersichtlich nicht den Bescheid vom [X.], sondern - im Rahmen des § 86 SGG - den Bescheid vom [X.] ändern; die dort verfügte vollständige Aufhebung des [X.] wurde nunmehr durch eine lediglich teilweise Aufhebung hinsichtlich eines Honorarbetrags von 22 005 Euro ersetzt. Zugleich wurde mit der Ankündigung einer Belastung des [X.]s bei der nächstfolgenden Honorarabrechnung (= Aufrechnung) dieser Betrag von der [X.]lägerin zurückgefordert (vgl § 50 Abs 1 [X.] [X.]). Gegen diese nachgehende Richtigstellung und Rückforderung bereits zuerkannten vertragsärztlichen Honorars wendet sich die [X.]lägerin zutreffend mit einer reinen Anfechtungsklage (§ 54 Abs 1 [X.] Alt 1 SGG - s hierzu [X.] in [X.] [X.], 3. Aufl 2016, § 106a Rd[X.] 52; [X.]/[X.], [X.], [X.] § 106a Rd[X.]67, Stand der Einzelkommentierung Dezember 2015). Sie gilt als Gemeinschaftspraxis ([X.]) in ihrer bei Erlass der Bescheide maßgeblichen Zusammensetzung insoweit als fortbestehend und ist weiterhin Beteiligte des gerichtlichen Verfahrens ([X.] vom [X.] [X.]A 21/09 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.]5; [X.] vom 23.3.2011 - [X.] [X.]A 11/10 R - [X.], 35 = [X.] 4-2500 § 115b [X.], Rd[X.]3 mwN).

2. Die angefochtenen Bescheide sind formell rechtmäßig. Zwar wurde die [X.]lägerin vor Erlass der [X.] nicht - wie erforderlich (§ 24 Abs 1 [X.]) - angehört, doch ist die Anhörung im Rahmen des Widerspruchsverfahrens wirksam nachgeholt worden. Die Heilung eines Anhörungsmangels kann während des Widerspruchsverfahrens erfolgen, wenn dem Betroffenen hinreichende Gelegenheit gegeben wird, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern ([X.] vom 11.6.2003 - B 5 RJ 28/02 R - [X.] 4-1300 § 24 [X.] Rd[X.]9). Die Beklagte hat in dem von ihr nach Einlegung des Widerspruchs erlassenen Bescheid vom [X.] der [X.]lägerin alle entscheidungserheblichen Tatsachen mitgeteilt, sodass diese hinreichend Gelegenheit hatte, sich vor einer abschließenden Entscheidung sachgerecht zu äußern (vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.]A 50/12 R - [X.] 4-2500 § 106a [X.]2 Rd[X.]6; zur Nachholung einer Anhörung bis zur letzten gerichtlichen Tatsacheninstanz s [X.] vom 16.3.2017 - B 10 LW 1/15 R - Rd[X.]5 ff, zur Veröffentlichung in [X.] und [X.] 4-1300 § 41 [X.] vorgesehen).

3. In der Sache hat die Beklagte den zugunsten der [X.]lägerin für das Quartal IV/2006 erlassenen Honorarbescheid zu Recht hinsichtlich solcher Leistungen richtiggestellt, die deren Mitglied Dr. [X.]. für [X.] (stationär) behandelte Patienten unter Inanspruchnahme von [X.]rankenhausbetten erbrachte, welche über den in seiner [X.] auf fünf [X.] begrenzten Versorgungsauftrag hinausgingen.

a) Rechtsgrundlage für die sachlich-rechnerische Richtigstellung der Honorarabrechnung und der darauf beruhenden [X.]orrektur des bereits erteilten [X.] ist hier noch § 106a Abs 2 [X.] Halbs 1 [X.] (idF von [X.] des [X.] der gesetzlichen [X.]rankenversicherung <[X.] - vom 14.11.2003, [X.] 2190>; nunmehr inhaltsgleich § 106d Abs 2 [X.] Halbs 1 [X.] in der ab 1.1.2017 geltenden Fassung von Art 2 [X.] 9 G[X.]V-Versorgungsstärkungsgesetz vom [X.], [X.] 1211). Nach dieser Vorschrift stellt die [X.]ÄV die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest.

Eine solche Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit betrifft nicht nur die Frage, ob die Honorarabrechnung des Vertragsarztes mit den [X.] des Regelwerks - dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab, dem Honorarverteilungsmaßstab sowie weiteren Abrechnungsbestimmungen - übereinstimmt. Sie erstreckt sich auch darauf, ob aus anderen Gründen "zu Unrecht Honorare angefordert werden" (vgl Gesetzentwurf zum [X.], BT-Drucks 15/1525 [X.] - zu [X.] <§ 106a>). Sie zielt umfassend auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des [X.] - erbracht und abgerechnet worden sind (zuletzt [X.] vom 28.6.2017 - [X.] [X.]A 12/16 R - Juris Rd[X.]0, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen; s auch [X.] vom [X.] [X.]A 7/09 R - [X.] 106, 222 = [X.] 4-5520 § 32 [X.], Rd[X.]5 ff). Dementsprechend sehen auch die von der [X.]assenärztlichen Bundesvereinigung mit dem G[X.]V-Spitzenverband vereinbarten "Richtlinien gemäß § 106a [X.]" ([X.] § 106a - in der ab [X.] geltenden Fassung, [X.], [X.]; ebenso bereits Fassung vom [X.], [X.] 2004, [X.] - abgedruckt in [X.]/[X.], [X.], Stand September 2017, [X.] § 106a Anhang I) in § 3 Abs 1 vor, dass die Prüfung der Rechtmäßigkeit einer Abrechnung sowohl die formal richtige Abrechnung der erbrachten Leistungen als auch die rechtlich ordnungsgemäße Leistungserbringung umfasst. Die rechtlich ordnungsgemäße Leistungserbringung wird in § 4 Abs 1 [X.] § 106a als Gegenstand der Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit definiert. Gemäß § 6 Abs 2 1. Spiegelstrich [X.] § 106a sind Abrechnungen insbesondere auch dann rechtlich nicht ordnungsgemäß, wenn die Berechtigung zur Leistungsabrechnung fehlt.

In diesem Sinne hat der [X.] den Anwendungsbereich für sachlich-rechnerische Richtigstellungen des vertragsärztlichen Honorars als eröffnet angesehen im Fall der Erbringung fachfremder Leistungen ([X.] vom 5.2.2003 - [X.] [X.]A 15/02 R - [X.] 4-2500 § 95 [X.] Rd[X.] 6) oder von Leistungen, die das Mitglied einer versorgungsbereichsübergreifenden Gemeinschaftspraxis außerhalb seines hausärztlichen Versorgungsbereichs erbracht hat ([X.] vom 14.12.2011 - [X.] [X.]A 31/10 R - [X.] 4-2500 § 106a [X.] Rd[X.]0 ff), der Abrechnung ambulanter Operationen trotz anschließender Einweisung der Patienten in eine Privatklinik, was dazu führte, dass rechtlich eine stationäre Leistung vorlag ([X.] vom 8.9.2004 - [X.] [X.]A 14/03 R - [X.] 4-2500 § 39 [X.] Rd[X.]), der Abrechnung von Leistungen außerhalb des Rahmens der vom [X.]rankenhaus zu erbringenden ambulanten Notfallversorgung ([X.] vom 12.12.2012 - [X.] [X.]A 5/12 R - [X.] 4-2500 § 115 [X.] Rd[X.]3) oder auch von Leistungen, mit denen die vom Zulassungsausschuss festgesetzte quartalsbezogene Gesamtpunktzahl für [X.] überschritten wurde ([X.] vom [X.] - [X.] [X.]A 43/12 R - [X.] 4-2500 § 106a [X.]1 Rd[X.]3 f). Über die in § 6 Abs 2 [X.] § 106a beispielhaft aufgezählten Anlässe für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung hinaus hat der [X.] deren Anwendungsbereich dahingehend zusammengefasst, dass ihre einzige tatbestandliche Voraussetzung die Rechtswidrigkeit der Honorarabrechnung bzw - bei nachgehender Richtigstellung - des [X.] sei ([X.] vom [X.] - aaO Rd[X.]4). Eine solche Rechtswidrigkeit der Honorarabrechnung ist auch gegeben, wenn die ihr zugrunde liegende Leistungserbringung rechtswidrig ist, weil mit ihr der Umfang des dem Vertragsarzt genehmigten [X.] zur Erbringung stationärer ([X.]er) Leistungen überschritten wird.

b) Die genannte tatbestandliche Voraussetzung für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung des [X.] für das Quartal IV/2006 lag hier vor. Die ursprüngliche [X.] war teilweise rechtswidrig, soweit die Beklagte vertragsärztliches Honorar auch für Leistungen gewährte, welche die [X.]lägerin durch ihr Mitglied Dr. [X.]. für im [X.]rankenhaus [X.] betreute Patienten erbracht hatte, deren Behandlungen über den Umfang des mit der [X.] eröffneten [X.] für fünf [X.] hinausgingen. Insoweit fehlte der [X.]lägerin die Berechtigung zur Erbringung [X.]er Leistungen (zu einer solchen [X.]onstellation s auch [X.]/[X.] in [X.]/[X.] , Handbuch Medizinrecht, 3. Aufl 2015, [X.]ap 21 Rd[X.]0 Punkt 3).

aa) Eine Beschränkung des [X.]en [X.] in quantitativer Hinsicht ergab sich hier bereits aus den Festlegungen des Bescheids der [X.] vom 17.10.2001 über die [X.] des Dr. [X.]. Die dortige Regelung, dass für die genehmigte [X.]e Tätigkeit "die derzeit im [X.]rankenhausbedarfsplan des [X.] für das S. [X.]rankenhaus N. ausgewiesenen fünf [X.] Belegbetten" zur Verfügung stehen, ist als Inhaltsbestimmung der erteilten Genehmigung anzusehen, die deren Reichweite näher umschreibt (zur Inhaltsbestimmung vgl [X.] vom 28.9.2016 - [X.] [X.]A 40/15 R - [X.] 122, 55 = [X.] 4-2500 § 103 [X.], Rd[X.]4; [X.] vom 25.1.2017 - [X.] [X.]A 11/16 R - Rd[X.]7, zur Veröffentlichung in [X.] und [X.] 4-5540 § 5 [X.] vorgesehen; s auch [X.] in von [X.]/Schütze, [X.], 8. Aufl 2014, § 32 Rd[X.]). Sie definiert nach der Auslegung durch das [X.] den Umfang des [X.], den die [X.] Dr. [X.]. im Rechtsverhältnis zu seiner [X.]ÄV über die originäre Aufgabe der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung hinaus (vgl § 95 [X.] [X.]) eröffnet hat. Das ist revisionsgerichtlich nicht zu beanstanden (zu den Maßstäben einer Überprüfung der Auslegung durch das Revisionsgericht s [X.] vom 13.8.2014 - [X.] [X.]A 38/13 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.]7 Rd[X.]7 mwN). Die Bestimmung ist danach nicht - wie die [X.]lägerin meint - lediglich als Festlegung einer Mindestzahl an zu versorgenden Betten zu verstehen, die bei Bedarf jederzeit in beliebigem Umfang aufgestockt werden kann. Im Rahmen einer Auslegung nach den Erkenntnismöglichkeiten eines verständigen und hier zudem vertragsarztrechtlich informierten Empfängers des Bescheids (sog [X.] - vgl [X.] vom 13.8.2014 - [X.] [X.]A 38/13 R, aaO) kann vielmehr kein Verstoß gegen Denkgesetze oder allgemeine Erfahrungssätze darin gesehen werden, dass das [X.] angenommen hat, die Beklagte habe mit dieser Formulierung die gesetzlichen und vertraglichen Rahmenbedingungen einer [X.]en Tätigkeit nach den Vorgaben des [X.]rankenhausplans umsetzen wollen. Das [X.] hat das nachvollziehbar auch damit begründet, dass die [X.] die Erteilung ihres (für die [X.] erforderlichen) Einvernehmens mit der Bedingung verknüpft hatte, "dass gleichzeitig nie mehr als die im [X.]rankenhausplan für den Bereich der HNO ausgewiesenen 5 Betten belegt werden" (sinngemäß ebenso der B[X.][X.]-Landesverband).

Dr. [X.]. hat diese Inhaltsbestimmung seiner [X.] bestandskräftig werden lassen; er hat auch später bei der [X.] keine Änderung (Erweiterung) beantragt. Die quantitative Begrenzung der [X.]en Tätigkeit auf die Versorgung von fünf [X.] war damit auch für seine [X.]e Tätigkeit im Quartal IV/2006 bindend (§ 77 SGG). Das gilt nicht zuletzt auch im Hinblick darauf, dass die [X.]ÄV und die Landesverbände der [X.]rankenkassen nur unter Zugrundelegung des Umfangs der erteilten [X.]en in der Lage sind, das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen (Gesamtvergütung) zu bestimmen, zu denen - ausnahmsweise - auch die von [X.] erbrachten stationären Behandlungen gehören (§ 85 Abs 1, [X.], [X.] iVm § 121 [X.] [X.]).

bb) Auch ohne Berücksichtigung einer nur in genau definiertem (begrenztem) Umfang durch die [X.]ÄV erteilten vertragsärztlichen [X.] ist die Erbringung und Abrechnung [X.]er Leistungen nur statthaft, soweit diese stationären Behandlungen qualitativ und quantitativ vom Versorgungsauftrag des betreffenden [X.]rankenhauses umfasst sind.

Belegärztliche Leistungen werden ausschließlich im Rahmen von [X.]rankenhausbehandlungen der Versicherten (§ 27 Abs 1 S 2 [X.] 5 [X.]) erbracht. Entsprechend ihrer sektorenübergreifenden "Zwitterstellung" müssen sie nicht nur den vertragsarztrechtlichen, sondern zugleich auch den krankenhausrechtlichen Vorgaben genügen. Versicherte können gemäß § 39 Abs 1 S 2 und 3 [X.] vollstationäre [X.]rankenhausbehandlung nur durch ein nach § 108 [X.] zugelassenes [X.]rankenhaus und nur "im Rahmen des [X.] des [X.]rankenhauses" beanspruchen. In einem zugelassenen [X.]rankenhaus findet eine Versorgung nur statt, wenn sie sich - abgesehen von Notfällen - innerhalb des [X.] des [X.]rankenhauses hält. Bei [X.] ergibt sich der Versorgungsauftrag aus den Festlegungen des [X.]rankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung und gegebenenfalls ergänzenden - die Bettenzahl reduzierenden - Vereinbarungen gemäß § 109 Abs 1 S 4 [X.] ([X.] vom 24.1.2008 - B 3 [X.]R 17/07 R - [X.] 4-2500 § 109 [X.] Rd[X.]7, 19; [X.] vom [X.] [X.]R 20/14 R - [X.] 119, 141 = [X.] 4-2500 § 108 [X.], Rd[X.] ff, 14 mwN; s auch BVerwG Urteil vom 20.12.2007 - 3 C 53/06 - [X.] 451.73 § 12 BPflVO [X.] = NZS 2008, 595 Rd[X.]4, 29 f).

Entsprechendes kommt in der grundlegenden Bestimmung zur [X.]en Behandlung in § 38 [X.] bzw § 30 E[X.]V-Ä zum Ausdruck. Eine stationäre vertragsärztliche Behandlung ([X.]e Behandlung) liegt nach [X.] dieser Bestimmungen nur vor, "wenn und soweit das [X.]rankenhaus gemäß § 108 [X.] zur [X.]rankenbehandlung zugelassen ist". Damit richtet sich in [X.] (§ 108 [X.] [X.]) der Umfang einer rechtskonformen [X.]en Tätigkeit nach den Festlegungen und Vorgaben der Landeskrankenhausplanung, insbesondere auch nach der dort für [X.]rankenhausbehandlungen in der jeweiligen Fachabteilung zugelassenen Bettenzahl (vgl Bayerisches [X.] Urteil vom [X.] - L 12 [X.]A 268/04 - Juris Rd[X.]1 ff; zum Recht der [X.] noch abweichend Bayerisches [X.] Urteil vom 26.9.1984 - L 12 [X.]a 51/82 - Breith 1985, 283, 284; zur Bindung der Zulassungsgremien an die Festsetzungen der Landeskrankenhausplanung für die betroffene Belegabteilung im Rahmen der Entscheidung über [X.] nach § 103 Abs 7 [X.] s [X.]surteile vom [X.] - [X.] [X.]A 27/08 R - [X.] 4-2500 § 103 [X.] 5 Rd[X.]1 bzw [X.] [X.]A 44/08 R - [X.] 4-2500 § 103 [X.] 6 Rd[X.]2). Soweit dem Urteil vom 15.5.1991 (6 R[X.]a 11/90 - Juris Rd[X.]5 ff - die Entscheidung hatte allerdings keine sachlich-rechnerische Richtigstellung zum Gegenstand) möglicherweise entnommen werden kann, dass die Vorgaben des [X.]rankenhausplans zur Bettenzahl für eine ordnungsgemäße [X.]e Tätigkeit ohne Bedeutung sind, hält der [X.] daran nicht fest.

Dass eine rechtmäßige [X.]e Behandlung nur vorliegt, wenn sie qualitativ und quantitativ innerhalb des [X.] des betreffenden [X.]rankenhauses erbracht wird, findet auch in dem Verfahren zur Anerkennung eines Vertragsarztes als Belegarzt seinen Niederschlag. Die [X.]ÄV darf eine solche Anerkennung nur im Einvernehmen mit den Verbänden der [X.]rankenkassen erteilen (§ 40 Abs 2 [X.] [X.] bzw § 32 Abs 2 [X.] E[X.]V-Ä); ein zu Unrecht versagtes Einvernehmen kann nur durch ein positives sozialgerichtliches Urteil ersetzt werden ([X.] vom 23.3.2011 - [X.] [X.]A 15/10 R - [X.] 4-2500 § 121 [X.] 6 Rd[X.]6 f). Zudem ist bestimmt, dass die vom Vertragsarzt mit seinem Antrag einzureichende Erklärung des [X.]rankenhauses über die Gestattung der [X.]en Tätigkeit und die Zahl der zur Verfügung gestellten [X.]en Betten auch den [X.]rankenkassen zur [X.]enntnis zu geben ist (§ 40 Abs 3 S 2 [X.] bzw § 32 Abs 3 S 2 E[X.]V-Ä). Auf diese Weise werden die [X.]rankenkassen in die Lage versetzt, die Begrenzung ihrer Leistungspflicht auf [X.]rankenhausbehandlungen, die sich im Rahmen des [X.] des [X.]rankenhauses halten, bereits bei der statusrechtlichen [X.] zur Geltung zu bringen.

Nach alledem hat das [X.]rankenhaus einen Vergütungsanspruch für die in einer Belegabteilung erbrachten stationären Leistungen, die mit Ausnahme der ärztlichen Verrichtungen unmittelbar von den [X.]rankenkassen vergütet werden, nur hinsichtlich solcher Behandlungen, die innerhalb des qualitativ und quantitativ durch die Landeskrankenhausplanung definierten [X.] erbracht wurden (s auch § 8 Abs 1 S 3 [X.]HEntgG); darüber hinausgehende Leistungen dürfen die [X.]rankenkassen nicht erbringen ([X.], Urteilsanmerkung [X.] 2016, 590; vgl auch [X.], [X.]rV 2017, 177, 180). Für die im Rahmen einer derartigen [X.]rankenhausbehandlung erbrachten [X.]en Leistungen, die von der [X.]ÄV aus der von den [X.]rankenkassen entrichteten Gesamtvergütung honoriert werden (§ 18 Abs 1 [X.]HEntgG iVm § 121 [X.] [X.]), kann nichts anderes gelten.

c) Die Einwendungen der [X.]lägerin gegen die Rechtmäßigkeit einer solchen quantitativen Inhaltsbestimmung der [X.] greifen nicht durch. Sie sind schon deshalb unbeachtlich, weil - wie bereits ausgeführt - Dr. [X.]. die Anerkennung in der Gestalt des Bescheids vom 17.10.2001 hat bestandskräftig werden lassen. Die [X.]lägerin muss sich im Rahmen der Honorarfestsetzung für das Quartal IV/2006 am Inhalt der damals bestehenden [X.] festhalten lassen. Im Übrigen sind ihre Einwände aber auch in der Sache nicht berechtigt.

Die quantitative Begrenzung des [X.]en [X.] entsprechend den Festlegungen des [X.]rankenhausplans zur Anzahl der dem [X.]rankenhaus zur Verfügung stehenden Belegbetten steht nicht im Widerspruch zu den Regelungen in § 103 Abs 7 [X.]. Zwar trifft zu, dass der Gesetzgeber mit der Zulassungsmöglichkeit für Belegärzte trotz bestehender Zulassungssperre wegen Überversorgung die Ausübung der [X.]en Tätigkeit fördern wollte. Zur Erreichung dieses Ziels nahm er unter bestimmten Voraussetzungen - insbesondere einer Bindung der erteilten [X.] an die Ausübung [X.]er Tätigkeit für die Dauer von bis zu zehn Jahren - die Ausweitung einer bereits bestehenden Überversorgung in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung in [X.]auf (vgl [X.] vom 14.3.2001 - [X.] [X.]A 34/00 R - [X.] 88, 6, 9 = [X.] 3-2500 § 103 [X.] 6 S 41). Auch eine in dieser Weise geförderte [X.]e Tätigkeit muss aber mit den sonstigen gesetzlichen Vorgaben in Übereinstimmung stehen ([X.] vom [X.] - [X.] [X.]A 27/08 R - [X.] 4-2500 § 103 [X.] 5 Rd[X.]4). Deshalb sind auch die vertragsärztlichen Zulassungsgremien bei ihrer Entscheidung über die Erteilung einer [X.] nach § 103 Abs 7 [X.] an die Vorgaben der Landeskrankenhausplanung für die betroffene Belegabteilung gebunden ([X.] vom [X.] - [X.] [X.]A 44/08 R - [X.] 4-2500 § 103 [X.] 6 Rd[X.]2). Sie können daher von Bewerbern nicht verlangen, dass sie - im Sinne einer absoluten Untergrenze für eine ernstlich gewollte [X.]e Tätigkeit - zB mindestens zehn Belegbetten versorgen können, wenn der [X.]rankenhausplan für die betroffene Belegstation nur eine geringere Zahl an Betten ausweist ([X.] vom [X.] - [X.] [X.]A 44/08 R, aaO Rd[X.]4). Eine trotz geringer Bettenzahl erteilte [X.] als Belegarzt bewirkt jedoch ihrerseits keinen Dispens von den allgemeinen Vorschriften über die Begrenzung der stationären [X.]en Tätigkeit auf den Versorgungsauftrag des jeweiligen [X.]rankenhauses ("[X.]" - § 38 [X.] und 4 [X.] bzw § 30 [X.] und 4 E[X.]V-Ä bzw § 39 Abs 1 S 3 [X.]).

Soweit die [X.]lägerin demgegenüber meint, maßgeblich sei eine "Vertragsakzessorietät" (zu diesem Begriff [X.]/[X.], Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, 2012, Rd[X.] 554) in dem Sinne, dass sich der Umfang des vertragsärztlichen [X.] eines nach § 103 Abs 7 [X.] zugelassenen Belegarztes allein nach der vom [X.]rankenhausträger im Belegarztvertrag zur Verfügung gestellten Bettenzahl bemesse, stimmt das nicht mit den gesetzlichen Vorgaben überein. § 103 Abs 7 S 2 [X.] erfordert lediglich, dass für eine positive Zulassungsentscheidung ein Belegarztvertrag zwischen Arzt und [X.]rankenhaus vorliegen muss, um sicherzustellen, dass die Ziele dieser gesetzlichen Regelung erreicht werden können (vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.]A 44/08 R - [X.] 4-2500 § 103 [X.] 6 Rd[X.]1). Der Umfang des vertragsärztlichen [X.] wird aber auch bei einer solchen [X.] nicht vom Inhalt des zwischen Arzt und [X.]rankenhausträger geschlossenen Belegarztvertrags, sondern von der Reichweite der vertragsärztlichen Zulassung bestimmt (§ 95 [X.] [X.] iVm § 38 [X.] [X.] bzw § 30 [X.] E[X.]V-Ä). § 103 Abs 7 S 3 Halbs 1 [X.] verlangt für die weitere Wirksamkeit einer [X.] lediglich die Fortdauer der [X.]en Tätigkeit und damit zugleich das Fortbestehen eines durch Belegarztvertrag ausgestalteten [X.] (so auch [X.]/[X.], aaO Rd[X.] 556). Ein Vorrang aller Inhalte eines Belegarztvertrags gegenüber den gesetzlichen Rahmenbedingungen für die [X.]e Tätigkeit - insbesondere deren "[X.]" - wird damit jedoch nicht angeordnet.

Die Begrenzung des [X.]en [X.] in der [X.] auf eine bestimmte Bettenzahl ist auch nicht etwa unbeachtlich, weil dadurch die Regelung in § 25 Abs 5 [X.]HG SL (in der hier maßgeblichen Fassung vom [X.]) verletzt würde. Mit diesem Einwand kann die [X.]lägerin im Revisionsverfahren schon deshalb nicht durchdringen, weil auf die Verletzung einer Vorschrift des Landesrechts eine Revision grundsätzlich nicht gestützt werden kann (§ 162 SGG). Dass der [X.] Gesetzgeber die genannte Vorschrift bewusst zum Zweck der Vereinheitlichung übereinstimmend mit dem [X.]rankenhausplanungsrecht anderer Länder erlassen habe und sie im Hinblick darauf revisibel sei, ist weder vorgetragen noch sonst ersichtlich (s auch [X.] vom [X.] [X.]R 20/14 R - [X.] 119, 141 = [X.] 4-2500 § 108 [X.], Rd[X.]7). Im Übrigen hat diese Norm, die dem [X.]rankenhausträger nur in engen Grenzen die Befugnis zu einem "interdisziplinären [X.]" einräumt ([X.], Saarländisches [X.]rankenhausgesetz, 2007, § 25 Rd[X.]06: gestattet wird nur die vorübergehende Inanspruchnahme der Betten einer anderen Fachabteilung, aber keine dauerhafte Umwidmung über mehrere Monate hinweg), keine unmittelbar rechtsgestaltenden Wirkungen hinsichtlich des Inhalts einer [X.] im Rechtsverhältnis zwischen dem Belegarzt und der [X.]ÄV. Die [X.]lägerin bzw Dr. [X.]. haben auch die Regelung in § 25 Abs 5 [X.]HG SL nicht zum Anlass genommen, bei der [X.] einen Antrag auf entsprechende Anpassung des in der [X.] definierten [X.] zu stellen (zur Berücksichtigung eines veränderten [X.] bei [X.] vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.]A 43/12 R - [X.] 114, 170 = [X.] 4-2500 § 106a [X.]1, Rd[X.]7 ff). Ungeachtet dessen hat die Beklagte mit ihrer Vorgehensweise bei der Berechnung der [X.] im Ergebnis die vorübergehende Inanspruchnahme zusätzlicher Betten an einzelnen Tagen nicht beanstandet, soweit im Durchschnitt des Quartals eine Belegung von fünf Betten nicht überschritten wurde (dazu sogleich unter d).

Eine Begrenzung des [X.]en [X.] auf die nach den Festlegungen des [X.]rankenhausplans für die stationäre Versorgung zur Verfügung stehende Belegbettenzahl ist auch mit Verfassungsrecht vereinbar. Die darin liegende Beschränkung der Freiheit der Berufsausübung (Art 12 Abs 1 S 2 GG) beruht auf einer gesetzlichen Grundlage (s oben Rd[X.]5) und ist durch ausreichende Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt. Sie dient dem Ziel, die [X.]rankenhausplanung effektiv abzusichern (vgl [X.], [X.]rV 2017, 177, 180), und damit im [X.] der finanziellen Stabilität und Funktionsfähigkeit der G[X.]V, einem Gemeinwohlbelang von überragend wichtiger Bedeutung ([X.] <[X.]ammer> Beschluss vom 7.5.2014 - 1 BvR 3571/13 ua - NJW 2014, 2340 Rd[X.]4, unter Bezugnahme auf [X.] Beschluss vom 31.10.1984 - 1 BvR 35/82 ua - [X.]E 68, 193, 218 = [X.] 5495 Art 5 [X.] S 3). Hingegen wird der Schutzbereich des Grundrechts auf Eigentum (Art 14 Abs 1 [X.] GG) von einer Beschränkung der [X.]en Tätigkeit auf den Umfang des dem [X.]rankenhaus zuerkannten [X.] von vornherein nicht berührt. Das Eigentumsgrundrecht schützt nur einen bereits vorhandenen Bestand an gesicherten Rechtspositionen, nicht jedoch bloße in der Zukunft liegende Verdienstmöglichkeiten sowie Chancen und Gegebenheiten, innerhalb derer ein Unternehmen seine Tätigkeit entfaltet ([X.] Beschluss vom 26.6.2002 - 1 BvR 558/91 ua - [X.]E 105, 252, 277 f; [X.] Beschluss vom 16.5.2012 - 1 BvR 96/09 ua - [X.][X.] 19, 388, 393 = Juris Rd[X.]3).

d) Die Beklagte hat im [X.]orrekturbescheid vom [X.] in nicht zu beanstandender Weise den Honoraranspruch der [X.]lägerin für [X.]e Leistungen aufgrund der nachträglich festgestellten Überschreitung des [X.]en [X.] durch die stationären Behandlungen des Dr. [X.]. im Quartal IV/2006 verringert.

Bei einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung ist im Grundsatz die Ermittlung des zu Unrecht gezahlten Honorars anhand der konkret unrechtmäßig abgerechneten Leistungen geboten ([X.] vom 19.8.2015 - [X.] [X.]A 36/14 R - [X.] 4-2500 § 106a [X.]4 Rd[X.]6). Insbesondere im Falle grob fahrlässiger Falschabrechnungen, die zum Wegfall der Garantiefunktion der [X.] führen, ist die Neufestsetzung des Honorars jedoch auch im Wege einer pauschalierenden Schätzung statthaft ([X.] vom [X.] - 6 R[X.]a 86/95 - [X.] 3-5550 § 35 [X.] S 6, 8; [X.] vom [X.] [X.]A 7/09 R - [X.] 106, 222 = [X.] 4-5520 § 32 [X.], Rd[X.] 69). Eine Schätzung des zustehenden Honorars unter Zugrundelegung des Verhältnisses zwischen der Zahl der abgerechneten und der Zahl der höchstens abrechnungsfähigen Pflegetage ([X.]) hat der [X.] auch bei einer Überschreitung der im Honorarverteilungsmaßstab festgesetzten Obergrenze für die [X.]e Tätigkeit gebilligt ([X.] vom 16.3.1967 - 6 R[X.]a 25/65 - [X.] 26, 164, 165, 169 = [X.] [X.]0 zu § 368 f [X.], Juris Rd[X.], 23).

Die Berechnung des [X.]sbetrags von 22 005 Euro durch die Beklagte entspricht einer solchen Schätzung. Die [X.]lägerin hat auch weder im Verwaltungs- noch im bisherigen sozialgerichtlichen Verfahren Einwendungen gegen die Art und Weise der Ermittlung der Überzahlung erhoben. Soweit sie erstmals in der mündlichen Verhandlung vor dem [X.] die korrekte Ermittlung der tatsächlichen [X.] durch die Beklagte in Frage gestellt hat, kann sie mit diesem Vorbringen nicht mehr gehört werden (§ 164 Abs 2 [X.] SGG).

4. Die Befugnis der [X.] zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung des fehlerhaften ursprünglichen [X.] war nicht durch den Grundsatz des Vertrauensschutzes eingeschränkt.

Der Vertragsarzt kann auf den Bestand eines vor einer endgültigen Prüfung auf Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit von der [X.]ÄV erteilten [X.] grundsätzlich nicht vertrauen ([X.], im Einzelnen hierzu zB [X.] vom [X.] - [X.] [X.]A 43/12 R - [X.] 114, 170 = [X.] 4-2500 § 106a [X.]1, Rd[X.]3 ff). Der [X.] hat aber zur generellen Sicherstellung eines sachgerechten Ausgleichs der Interessen des einzelnen Arztes und der Gesamtheit aller Vertragsärzte Fallgruppen herausgearbeitet, in denen die Befugnis der [X.]ÄV zu nachträglichen sachlich-rechnerischen Richtigstellungen aus Gründen des Vertrauensschutzes begrenzt ist ([X.] vom [X.] - [X.] [X.]A 43/12 R - aaO Rd[X.]4 ff). Die Voraussetzungen einer dieser Fallgruppen liegen hier jedoch nicht vor.

Insbesondere war bei Erlass des Berichtigungsbescheids im Juli 2009 die Frist von vier Jahren seit Erlass des [X.] im April 2007 noch nicht abgelaufen. Aber auch aus dem von der [X.]lägerin geltend gemachten Umstand, dass fehlerhafte Abrechnungen über mehrere Jahre von der [X.] unbeanstandet geblieben seien, lässt sich ein Ausschluss der Befugnis zur nachträglichen Richtigstellung nicht ableiten. Denn die bloße fehlerhafte Zahlung von Honorar über einen längeren Zeitraum ist angesichts des Umstands, dass [X.] regelmäßig auf der Grundlage maschineller Bearbeitung großer Datenmengen im Rahmen eines massenhaft abzuwickelnden Verwaltungsverfahrens ergehen, nicht geeignet, Vertrauensschutz zu begründen ([X.] vom [X.] - [X.] [X.]A 50/12 R - [X.] 4-2500 § 106a [X.]2 Rd[X.]8). Darüber hinausgehende besondere Umstände, aus denen die [X.]lägerin berechtigterweise hätte schließen können, dass die Beklagte die Beachtung der in der [X.] vorgegebenen Bettenzahl nicht für erforderlich halte, hat das [X.] nicht festgestellt (§ 163 SGG); Anhaltspunkte dafür sind auch sonst nicht ersichtlich.

5. Die [X.]ostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 [X.] Teils 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von § 154 Abs 2 VwGO. Danach hat die [X.]lägerin die [X.]osten des von ihr ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels zu tragen.