Bundesgerichtshof, Entscheidung vom 21.01.2010, Az. III ZR 147/09

[X.]IM NAMEN DES V[X.]LKES URTEIL [X.]/09 Verkündet am: 21. Januar 2010 K i e f e r Justizangestellter als Urkundsbeamter der Geschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja [X.]: nein [X.]R: ja [X.] § 4 Abs. 2, 2a, § 6 Abs. 2; [X.] Gebührenverzeichnis Nr. 2153, 2562 Der Einsatz einer computerunterstützten [X.] bei [X.] einer Totalendoprothese des Kniegelenks nach Nr. 2153 ist nicht nach Nr. 2562 analog abrechenbar. [X.], Urteil vom 21. Januar 2010 - [X.]/09 - [X.] [X.] - 2 - Der II[X.] Zivilsenat des [X.] hat auf die mündliche Verhandlung vom 21. Januar 2010 durch den Vizepräsidenten [X.], [X.], [X.], [X.] und [X.] für Recht erkannt: Die Revision der Klägerin gegen das Urteil der 7. Zivilkammer des [X.] vom 24. April 2009 wird zurückgewiesen. Die Klägerin hat die Kosten des [X.] zu tragen. Von Rechts wegen Tatbestand Die Klägerin nimmt den Beklagten aus abgetretenem Recht des Dr. H., Chefarzt im Kreiskrankenhaus S. , auf Zahlung restlichen Honorars in Anspruch. [X.]hatte im August 2007 beim Beklagten einen endoprothetischen Totalersatz beider Kniegelenke nach der Nr. 2153 des [X.] ([X.]) unter Einsatz ei-nes computerunterstützten kinematischen Navigationssystems vorgenommen. Die Parteien streiten darüber, ob die "anatomische Vorausberechnung des [X.] (Zielpunktbestimmung) und Navigation" nach der Nr. 2562 des [X.] analog abgerechnet werden kann. 1 - 3 - Die Klägerin hat den Beklagten auf Zahlung des auf diese Gebührenposi-tion entfallenden Betrags von 452,46 • nebst Zinsen und vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten in Anspruch genommen. Die Klage ist in den [X.] ohne Erfolg geblieben. Mit ihrer vom [X.] zugelassenen Revision verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter. 2 Entscheidungsgründe Die Revision ist nicht begründet. 3 [X.] Das Berufungsgericht sieht in der Verwendung der computerunterstütz-ten [X.] bei der durchgeführten [X.] keinen neuartigen [X.] Einzelschritt, sondern ein Hilfsmittel des Arztes, der sich nicht mehr allein auf seine Augen, sein Gefühl, seine Fingerfertigkeit und seine Erfahrung verlasse, sondern sich der modernen Computertechnik bediene, um ein besse-res [X.]sergebnis bzw. eine optimale Zielleistung zu erreichen. Das Navi-gationssystem sei ein objektiver Assistent des Arztes, das auch nicht die [X.] bildgebender Voruntersuchungen (Ultraschall, Röntgen) ersetze, die ausweislich der Rechnung vom 18. [X.]ktober 2007 am Vortag des operativen Eingriffs vorgenommen worden seien. Bei dem Einsatz der [X.] handele es sich daher nicht um eine selbständige Leistung, die gesondert [X.] werden könne. 4 - 4 - I[X.] Diese Beurteilung hält der rechtlichen Überprüfung stand. 5 1. Für den Einsatz der computerunterstützten [X.] der hier durchgeführten [X.] nach der Nr. 2153 des Gebührenverzeichnisses ent-hält das Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Ärzte keinen eigenen Vergütungstatbestand. Dieser Umstand rechtfertigt es für sich genommen noch nicht, die Abrechenbarkeit dieses Geräteeinsatzes von vornherein zu vernei-nen. Denn es kann nicht davon ausgegangen werden, dass der mit der Bereit-stellung und Handhabung einer solchen Technik verbundene Aufwand bei der Bewertung der Totalendoprothese des Knies nach Nr. 2153 des [X.] berücksichtigt worden ist. Nach dem übereinstimmenden Vorbrin-gen der Parteien war die hier in Rede stehende Technik nämlich weder bei [X.] der Gebührenordnung für Ärzte vom 12. November 1982 ([X.] I S. 1522) noch im Zuge der in verschiedenen Teilen vorgenommenen Überar-beitung des Gebührenverzeichnisses durch die zum 1. Januar 1996 in [X.] getretene Vierte Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Ärzte vom 18. Dezember 1995 ([X.] I S. 1861) bekannt. 6 2. a) Grundvoraussetzung einer gesonderten Abrechnung des Einsatzes der [X.] ist nach § 4 Abs. 2 Satz 1, § 6 Abs. 2 [X.], dass es sich um eine selbständige ärztliche Leistung handelt. Wie der [X.] entschieden hat, kommen prinzipiell alle im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistungen als selbständige ärztliche Leistungen in Betracht (vgl. [X.] 159, 142, 143). Der Verordnungsgeber hat es dabei in der Hand, auch Leistungen zu be- 7 - 5 - schreiben (und ihre Abrechenbarkeit zu regeln), die in einem so engen Zusam-menhang zu einer anderen Leistung stehen, dass man ihre Selbständigkeit in Frage stellen könnte. Dies gilt insbesondere für die Leistung in Nr. 2562 des Gebührenverzeichnisses, auf deren analoge Anwendbarkeit sich die Klägerin beruft. Denn in diesem Gebührentatbestand werden notwendige anatomische Vorausberechnungen, die als Zielpunktbestimmungen bezeichnet werden, für stereotaktische [X.] im zentralen Nervensystem nach den Nr. 2560, 2561 beschrieben. Zugleich wird positiv bestimmt, dass diese Leistung neben den beiden anderen abgerechnet werden darf, mag es für sie auch keine ei-genständige medizinische Indikation geben, die darüber hinausginge, die Leis-tungen nach den Nr. 2560 und 2561 [X.] zu erbringen (zur unmittelba-ren Anwendung der Nr. 2562 vgl. Lang[X.]/Stiel/[X.], Der [X.]-Kommen-tar, 2. Aufl. 2002; [X.]/[X.]/Klakow-Franck, Kommentar zur [X.], 3. Aufl. Stand 1. Juli 2005). Der Verordnungsgeber ist insoweit darin frei, für diese spe-ziellen Leistungen der Neurochirurgie die Beschreibungen so zu fassen, dass anstelle einer Komplexgebühr mehrere Gebühren in der [X.] verbunden werden. Insoweit liegt daher ein Regelungszusammenhang vor, in dem sich weder Fragen der Selbständigkeit der Leistung noch solche nach der Reichweite des in § 4 Abs. 2a [X.] verankerten Zielleistungsprinzips stel-len. b) Eine unbesehene Übertragung dieser besonderen Gebührenkonstella-tion auf andere Verrichtungen und Techniken, die im Zusammenhang mit [X.]pe-rationen aus dem Abschnitt L (Chirurgie, [X.]rthopädie) des [X.] stehen und die dem Verordnungsgeber bei der Bewertung der in Rede stehenden Leistungen nicht bekannt waren, kommt nicht in Betracht, weil sie 8 - 6 - nicht dazu führen darf, dass die Selbständigkeit der ärztlichen Leistung als Vor-aussetzung für ihre Abrechenbarkeit und das Zielleistungsprinzip aufgegeben werden, nach dem für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Aus-führung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, nach § 4 Abs. 2a [X.] eine Gebühr nicht berechnet werden kann (vgl. [X.]surteile [X.] 159, 142, 143 f; [X.] 177, 43, 46 f Rn. 6). c) Gemessen hieran ist die Auffassung des Berufungsgerichts, der Ein-satz der [X.] stelle keine selbständige Leistung dar, revisions-rechtlich nicht zu beanstanden, insbesondere musste das Berufungsgericht in-soweit keinen Sachverständigen hinzuziehen. 9 Wie der [X.] in ständiger Rechtsprechung entschieden hat, ist die Selb-ständigkeit einer ärztlichen Leistung danach zu beurteilen, ob für sie eine ei-genständige medizinische Indikation besteht (vgl. [X.]surteile [X.] 159, 142, 145; vom 16. März 2006 - [X.] - NJW-RR 2006, 919, 920 Rn. 10; vom 21. Dezember 2006 - [X.]/06 - NJW-RR 2007, 494, 497 Rn. 20, insoweit ohne Abdruck in [X.] 170, 252; [X.] 177, 43, 51 f Rn. 14). Der [X.] hat damit insbesondere in das Gebührenverzeichnis aufgenommene Leistungen als nicht abrechenbar angesehen, deren Zweck darin bestand, beim Erreichen des [X.]sziels benachbarte Strukturen zu schonen und nicht zu verletzen. 10 Hier tritt in den Vordergrund, dass sich der Einsatz der Navigationstech-nik nach den Feststellungen des Berufungsgerichts, dem [X.]sbericht und den eigenen Angaben der Klägerin - die [X.] in der mündlichen Revisi-
11 - 7 - onsverhandlung bestätigt hat - erst während der [X.] entfaltete und damit Teil des in der Nr. 2153 beschriebenen endoprothetischen Totalersatzes der Kniegelenke wurde. Denn die Zielpunktbestimmung, die nach den Angaben der Klägerin zwingende Voraussetzung für die Anwendung der [X.] ist, wurde nicht vor der [X.], sondern während ihres Verlaufs vorgenom-men und hätte für sich genommen keinen Sinn gehabt. Sie erweist sich daher, mag sie auch bei der Bewertung der Leistung in der Nr. 2153 durch den [X.] noch nicht bekannt gewesen sein, zwar nicht als notwendiger Bestandteil, aber als eine besondere Ausführungsart jener [X.], die auch ohne Einsatz dieser Technik vorgenommen werden kann (für eine Anerkennung einer roboter-gestützten [X.] als Variation und zusätzliche selbständige Leistung zu Nr. 2151 vgl. jedoch [X.]/[X.]/Klakow-Franck, aa[X.] Stand 1. Januar 2003, Nr. 2151). Dass sie nach dem Vortrag der Klägerin zu besseren Ergebnissen führt, weil sie zum eigentlichen [X.]sgeschehen - im Sinne der im Gebührenverzeichnis beschriebenen [X.] - hinzutre-tende Maßnahmen einschließt, wie die Vermessung des [X.], der Beinachsen, der Femurrotation und die Abtastung der Knochen-oberfläche zur Bestimmung der Prothesengröße und zur Auswahl des [X.], ändert nichts daran, dass sie vollständig der [X.]ptimierung der in der Nr. 2153 beschriebenen [X.] dient. Die Klägerin übersieht insoweit, dass die Beschreibung von [X.]szielen wie in Nr. 2153 des [X.] offen lässt, mit welchen Techniken und Methoden der Arzt dieses Ziel erreicht. Soweit die Klägerin vorträgt, der Einsatz der [X.] habe ansonsten notwendige und möglicherweise noch kostspieligere präoperative Voruntersuchungen ersetzt, führt dies nicht zur Annahme einer selbständigen ärztlichen Leistung. Das Berufungsgericht hat insoweit zudem ohne [X.] - [X.] der Revision festgestellt, dass der Arzt auf bildgebende Voruntersuchun-gen wie Röntgenaufnahmen und Ultraschalluntersuchungen nicht verzichtet hat. Im Übrigen hat die Klägerin selbst ihre Ausführungen in dieser Hinsicht un-ter den Vorbehalt gestellt, dass man einen Vergleich zwischen dem Einsatz des Navigationssystems und dem Umfang notwendiger Voruntersuchungen bei klassischer Vorgehensweise kaum anstellen könne, so dass es sich verbietet, ohne eine nähere medizinische Indikation nicht erbrachte Leistungen aus dem Abschnitt [X.] einer hilfsweisen Berechnung zugrunde zu legen. 3. [X.]b die Nichtberücksichtigung der computerunterstützten [X.] und ihrer Verbreitung dazu führt, dass die Honorierung einer Totalen-doprothese allein nach der Nr. 2153 des Gebührenverzeichnisses für den Arzt nicht "auskömmlich" ist (vgl. [X.] ZIns[X.] 2001, 463 f; [X.] 152, 18, 25; Se-natsurteil [X.] 159, 142, 150 f), ist von der Klägerin weder vorgetragen noch geltend gemacht worden. Sie hat zwar darauf aufmerksam gemacht, mit Hilfe der Navigation gelinge der Einsatz eines künstlichen Hüft- oder Kniegelenks schneller, sicherer und mit durchschnittlich besseren Ergebnissen, und in einem gewissen Gegensatz dazu davon gesprochen, ein in dieser Technik geübter [X.]perateur müsse einen zusätzlichen Zeitbedarf von wenigstens rund 20 [X.] einplanen. Zu den wirtschaftlichen Auswirkungen auf die [X.] des Arztes fehlen jedoch nähere Darlegungen, so dass der [X.] keinen Anhaltspunkt hat, die Anwendung der Gebührenordnung führe bei einer Hono-rierung der eigentlichen [X.]sleistung ausschließlich nach der 13 - 9 - Nr. 2153 des Gebührenverzeichnisses zu einer Verletzung des Grundrechts des Arztes aus Art. 12 GG. [X.] [X.] [X.] [X.] Vorinstanzen: AG [X.], Entscheidung vom 21.10.2008 - 29 C 28/08 - [X.], Entscheidung vom 24.04.2009 - 7 [X.]/08 -