Bundessozialgericht, Urteil vom 25.03.2015, Az. B 6 KA 13/14 R

Die Beteiligten streiten über die Höhe des [X.] für probatorische Sitzungen in den [X.] bis [X.].

Er legte jeweils Widersprüche gegen die Honorarbescheide für die [X.] bis IV/08 ein. Unter anderem trug er vor, das B[X.] habe einen Mindestpunktwert von 2,56 Cent für die antragsfreien psychotherapeutischen Leistungen vorgegeben, der regelmäßig unterschritten worden sei.

Die [X.] wies die Widersprüche mit Widerspruchsbescheid vom [X.] beschränkt auf die Frage der Höhe des [X.] für probatorische Sitzungen in den [X.] bis [X.] zurück. Eine Stützungsverpflichtung bestehe nur für die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen. Der obere Bruttopunktwert (dh ohne Abzug für die Erweiterte Honorarverteilung <[X.]> und die Notdienstumlage) für probatorische Sitzungen der Honorar(unter)gruppe B 2.24 habe in [X.] streitbefangenen Quartalen den vom B[X.] geforderten Punktwert von 2,56 Cent überstiegen. Der Umfang zeitgebundener genehmigungspflichtiger Leistungen habe teilweise die zur Verfügung stehende Geldmenge im Honorartopf der Honorar(unter)gruppe B 2.24 überstiegen, sodass der Punktwert rechnerisch zunächst Minuswerte aufgewiesen habe. Erst nach Stützung dieser Punktwerte auf 85 % des mittleren [X.] der Fachärzte, wie in Ziffer 2.2 der Anlagen 1 und 2 zu Ziffer 7.2 [X.] vorgesehen, hätten Punktwerte zwischen 2,818 Cent und 3,288 Cent ermittelt werden können. Eine weitere Stützung des [X.] würde zu Lasten der übrigen Fachgruppen des [X.] gehen und eine unangemessene Belastung dieser Fachgruppen darstellen. Unberücksichtigt bleiben müsse auch, dass der Punktwert durch den Bedarf für die Ausgleichsregelung bei einer Fallwertminderung von mehr als 5 % gemäß Ziffer 7.5 [X.] gemindert werde. Der Bedarf für diese Regelung, die dem Kläger in den [X.] und [X.] zugutegekommen sei, sei von [X.] an der Honorarverteilung Beteiligten gleichsam zu tragen.

Mit Urteil vom 21.3.2012 hat das [X.] die Honorarbescheide für die [X.] bis [X.] in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom [X.] aufgehoben, soweit die probatorischen Sitzungen mit einem effektiven Punktwert von unter 2,56 Cent vergütet wurden, und die [X.] verpflichtet, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Sie - die [X.] - sei berechtigt, auf die [X.] weitere Abzüge für [X.], Notdienstumlage sowie die Finanzierung der Ausgleichsregelung nach Nr 7.5 [X.] vorzunehmen. Bei letzterer handele es sich nicht um eine Mengenbegrenzungsmaßnahme, sondern um eine Härtefallregelung, die Veränderungen aufgrund des zum Quartal II/05 eingeführten EBM 2005 abfedern und den Arztpraxen eine Umstellung auf die neuen Honorarstrukturen ermöglichen solle. Sie komme insoweit folgerichtig erst nach Feststellung der Auszahlungsquoten und Punktwerte und somit nach Abschluss des Abrechnungsprozesses zur Anwendung. Auch die Honorar(unter)gruppe des [X.] sei an der Ausgleichsregelung und damit auch an ihrer Finanzierung beteiligt.

Das L[X.] hat das Urteil des [X.] geändert. Die Honorarbescheide für die [X.] bis [X.] in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom [X.] seien rechtswidrig, soweit damit die probatorischen Sitzungen innerhalb des [X.] mit einem oberen Punktwert von unter 2,56 Cent vergütet würden. Insoweit seien die Bescheide aufzuheben und die [X.] zur Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu verpflichten. Soweit die [X.] probatorische Sitzungen wegen Überschreitung des [X.] mit einem Punktwert von unter 2,56 Cent vergütet habe, seien die Bescheide jedoch nicht zu beanstanden.

Die Regelungen zur Bildung von [X.] der in den streitbefangenen Quartalen geltenden Honorarverteilungsverträge entsprächen den Vorgaben des Bewertungsausschusses ([X.]) im Beschluss vom 29.10.2004 zur Festlegung von [X.] durch die [X.]en gemäß § 85 Abs 4 [X.]B V mit Wirkung zum 1.1.2005 (B[X.]) und seien mit höherrangigem Recht vereinbar. Die Einbeziehung der probatorischen Sitzungen in die [X.] sei nach der Rechtsprechung des B[X.] nicht zu beanstanden. In seinem Urteil vom [X.] ([X.] [X.]/11 R) habe das B[X.] ausgeführt, dass der [X.] nach der Konzeption der [X.] davon habe ausgehen dürfen, dass im Regelfall innerhalb der [X.] eine ausreichende Honorierung der probatorischen Sitzungen gewährleistet sei. Die rechnerisch vorgesehene Bewertung der innerhalb des [X.] liegenden Honoraranforderungen mit einem Punktwert von grundsätzlich 4,0 Cent sei vom B[X.] auch unter dem Gesichtspunkt, dass der Punktwert einer Quotierung unterliege, soweit der zur Verfügung stehende Anteil am [X.] in einer Honorar(unter)gruppe zur Honorierung der angeforderten Leistungen nicht ausreichte, nicht beanstandet worden.

Allerdings verstießen die Regelungen zur Honorarverteilung in den streitbefangenen Quartalen insoweit gegen § 85 Abs 4 Satz 4 [X.]B V, als die Quotierung des Regelleistungspunktwerts (oberer Punktwert) in der Honorar(unter)gruppe B 2.24 des [X.] zu einem Punktwert von unter 2,56 Cent für die Leistungen der probatorischen Sitzungen geführt habe, was - soweit ersichtlich - nach der Neuberechnung durch die [X.] im Quartal III/05 im Primärkassenbereich der Fall gewesen sei.

Die im [X.] enthaltene Stützungsregelung, wonach ein Ausgleich zwischen den Honorar(unter)gruppen [X.] bis B 2.32 mit dem Ziel der Erreichung einer maximalen Abweichung von 15 %-Punkten von der mittleren Quote des rechnerischen [X.] für alle Honorar(unter)gruppen [X.] bis B 2.32 durchzuführen gewesen sei, sei unzureichend gewesen, soweit dies nicht zu dem für eine angemessene Vergütung je Zeiteinheit erforderlichen Punktwert von 2,56 Cent für die Leistungsanforderungen für probatorische Sitzungen innerhalb des [X.] geführt habe.

Auch die Regelung der Ziffer 7.5 [X.], mit der die Veränderung des Fallwertes des aktuellen [X.] im Vergleich zum entsprechenden [X.] auf 5 % begrenzt worden sei, verstoße gegen höherrangiges Recht, soweit sie zu einer Verminderung des (oberen) Regelleistungspunktwerts für Leistungen der probatorischen Sitzungen unter einen Wert von 2,56 Cent geführt habe. Der Charakter von Ziffer 7.5 [X.] als einer Härtefallregelung ändere nichts daran, dass durch die Finanzierung der Ausgleichsregelung eine Honorarumverteilung vorgenommen worden sei, die in [X.] streitbefangenen Quartalen in beiden Kassenbereichen nach den von der [X.]n vorgelegten Berechnungen zu einer (weiteren) Quotierung des (oberen) [X.] geführt habe, in deren Folge der Punktwert auch für probatorische Sitzungen auf einen Wert von unter 2,56 Cent gesunken sei.

Die Unterschreitung des sog [X.] für probatorische Sitzungen sei hingegen nicht zu beanstanden, soweit die Vergütung von Leistungsanteilen betroffen sei, mit denen das [X.] überschritten worden sei. Nach der Rechtsprechung des B[X.] sei nicht jede probatorische Sitzung mit einem Punktwert von mindestens 2,56 Cent zu vergüten, sondern lediglich "die für eine sachgerechte psychotherapeutische Versorgung in der einzelnen Praxis notwendige Mindestzahl an probatorischen Sitzungen". Deren Umfang werde in der Systematik der [X.] durch den Anteil der probatorischen Sitzungen an dem Leistungsvolumen, das innerhalb des [X.] zu einem oberen Punktwert vergütet werden müsse, bestimmt. Das durch die Vorgaben des B[X.] zur Bestimmung des praxisindividuellen [X.] definierte Leistungsvolumen berücksichtige rechnerisch auch den fachgruppendurchschnittlichen Anteil des pro Behandlungsfall erforderlichen [X.] für probatorische Sitzungen in der Fachgruppe des [X.].

Gegen das Urteil haben beide Beteiligten Revision eingelegt. Der Kläger trägt vor, die Mindestvergütung von 2,56 Cent dürfe nicht auf die vom [X.] umfassten probatorischen Sitzungen begrenzt werden. Es müsse vielmehr die für eine sachgerechte psychotherapeutische Versorgung in der einzelnen Praxis notwendige Mindestzahl an probatorischen Sitzungen mit einem Punktwert von 2,56 Cent vergütet werden. Bei den [X.] handele es sich um eine finanzpolitische Mengenbegrenzungsregelung, die nicht Maßstab einer sachgerechten psychotherapeutischen Versorgung sein könne. Allein [X.] sei insofern der Gemeinsame [X.], der in der [X.], bei der analytischen Psychotherapie bis zu 8 probatorische Sitzungen für sachgerecht halte. Bereits mit einer probatorischen Sitzung, die im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ([X.]) mit 1495 Punkten bewertet sei, werde die im [X.] zugewiesene Punktzahl pro Versichertem von 1411 (6 bis 59 Jahre [X.]) und 1421 (6 bis 59 Jahre [X.]) Punkten überschritten. Allein dies zeige, dass die Auffassung des L[X.] nicht richtig sein könne. Soweit bei der Ermittlung des [X.] ein Mittelwert gebildet werde, bedürfe es weitergehend einer Gewichtung je nach Anteil der [X.]- und [X.]-Patienten.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des Hessischen L[X.] vom [X.] zu ändern und die Berufung der [X.]n gegen das Urteil des [X.] Marburg vom 21.3.2012 sowie die Revision der [X.]n zurückzuweisen.

Die [X.] beantragt,
das Urteil des Hessischen L[X.] vom [X.] aufzuheben, soweit es die Honorarbescheide für die [X.]/2005 bis I/2006 aufgehoben, die [X.] zur Neubescheidung verurteilt und ihre Berufung zurückgewiesen hat, das Urteil des [X.] Marburg vom 21.3.2012 aufzuheben, die Klage abzuweisen und die Revision des [X.] zurückzuweisen.

Die [X.] trägt zur Begründung ihrer Revision vor, sie habe die Vorgaben des B[X.] aus dem Urteil vom 28.5.2008 umgesetzt. Erst nach der Neuberechnung im Hinblick auf die Urteile des B[X.] vom 3.2.2010 habe sich in den [X.]/2005 und I/2006 eine leichte Unterschreitung des [X.] von 2,56 Cent ergeben. Das sei Folge davon gewesen, dass Honorarkürzungen nach Ziffer 7.5 nicht mehr möglich gewesen seien und das Volumen der außerhalb der [X.] zu [X.] angestiegen sei. Da kein Honorar zurückgefordert worden sei, habe der Kläger tatsächlich in [X.] streitbefangenen Quartalen den [X.] oberhalb von 2,56 Cent erhalten. Auch nach der Neuberechnung liege der Punktwert im arithmetischen Mittel oberhalb von 2,56 Cent, nämlich für das Quartal I/2006 bei 2,57 Cent ([X.] = 2,813; [X.] = 2,329) und für das Quartal III/2005 bei 2,68 Cent ([X.] = 2,848; [X.] = 2,517).

Die Revisionen des [X.] und der [X.] sind unbegründet. Das [X.] hat zu Recht die angefochtenen Honorarbescheide insoweit aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung verurteilt, als die vom Kläger erbrachten probatorischen Sitzungen innerhalb des [X.] nicht mit einem Punktwert von 2,56 Cent vergütet worden sind. Soweit der Kläger sein [X.] überschritten hat, besteht kein Anspruch auf Vergütung der probatorischen Sitzungen mit einem Mindestpunktwert.

1. Die in den streitbefangenen Quartalen geltenden [X.] (Vereinbarung vom 10.11.2005 und Ergänzungsvereinbarungen vom [X.], 15.9.2011 und 27.6.2012; vgl dazu [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 15 f) entsprachen strukturell mit der Bildung von [X.] den Vorgaben des [X.], die dieser - gemäß der ihm nach § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz [X.]B V (in der Fassung des [X.] der gesetzlichen Krankenversicherung - [X.] - vom 14.11.2003, [X.] 2190, mWv 1.1.2004; Abs 4a aufgehoben durch Art 1 [X.] Buchst g durch Gesetz vom 22.12.2011, [X.] 2983, mWv 1.1.2012) übertragenen Aufgabe - am 29.10.2004 mit Wirkung für die [X.] ab 1.1.2005 beschlossen hatte ([X.] 2004, [X.]). Gemäß Teil [X.] [X.] dieses Beschlusses waren die [X.] verpflichtet, in der Honorarverteilung [X.] in der Weise festzulegen, dass arztgruppeneinheitliche Fallpunktzahlen vorzusehen waren, aus denen durch Multiplikation mit individuellen Behandlungsfallzahlen praxisindividuelle Grenzwerte zu errechnen waren, in deren Rahmen die Vergütung nach einem festen Punktwert (sogenannter Regelleistungspunktwert) zu erfolgen hatte. In der Anlage 1 zum Teil III des Beschlusses waren tabellarisch die erfassten Arztgruppen aufgeführt, die dem [X.] unterlagen. Hierzu zählt auch die in der Honorar(unter)gruppe B 2.24 der [X.] genannte Fachgruppe.

2. Die Einbeziehung der probatorischen Sitzungen in die [X.] ist nach der Rechtsprechung des [X.]s nicht zu beanstanden ([X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]). Nach Teil [X.] 4.1 des Beschlusses des [X.] vom 29.10.2004 unterliegen nur die antragspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen nach den [X.]5200 bis 35225 [X.] nicht dem [X.].

Der [X.] hat zunächst in einer Entscheidung vom [X.] ([X.] [X.] 35/06 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.]8 Rd[X.] 17-18) betont, dass die probatorischen Sitzungen zum [X.] des Leistungsspektrums der Psychotherapeuten gehören. Diese durch strikte [X.]gebundenheit, aber fehlende Genehmigungsbedürftigkeit geprägten Leistungen würden im Gesetz ausdrücklich hervorgehoben (§ 28 Abs 3 Satz 2, § 92 Abs 6a Satz 1 [X.]B V), und zwischen ihnen und den sowohl zeitgebundenen als auch genehmigungsbedürftigen Leistungen der [X.] ff [X.] aF bestehe ein enger Zusammenhang. Auf der Grundlage der probatorischen Sitzungen werde die Diagnose gestellt und die Entscheidung getroffen, ob eine Behandlung im Sinne der [X.] ff [X.] aF veranlasst und welche der verschiedenen Behandlungsmethoden die sachgerechte sei, sowie, ob zwischen dem Therapeuten und dem Versicherten eine ausreichende [X.] für eine erfolgreiche Behandlung bestehe. Aus dieser zentralen Funktion der probatorischen Sitzungen folgt nach der Rechtsprechung des [X.]s, dass die [X.] im Rahmen der ihr obliegenden Ausgestaltung der [X.] für eine substanzielle Honorierung dieser Leistungen sorgen muss. Anlass für nähere Erörterungen zur erforderlichen Höhe des [X.] hat der [X.] in diesem Verfahren bei [X.] von deutlich mehr als 3 Cent nicht gesehen.

Bei [X.] von 1,84 im Primär- bzw 2,13 Cent im Ersatzkassenbereich hatte der [X.] dagegen in dem späteren Verfahren (Urteil vom 28.5.2008 - [X.] [X.] 9/07 R - [X.], 254 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]) Veranlassung, diese Rechtsprechung zu konkretisieren. Die genannten Punktwerte hätten zur Folge, dass für eine probatorische Sitzung von mindestens 50 Minuten Dauer ein Honorar von 26,68 Euro bzw von 30,89 [X.]. Der nach Berücksichtigung der Betriebskosten verbleibende Ertrag von weniger als 20 Euro reiche nicht aus, um dauerhaft eine ausreichende Sicherstellung der Versorgung auch mit probatorischen Sitzungen zu gewährleisten. Die für eine sachgerechte psychotherapeutische Versorgung in der einzelnen Praxis notwendige Mindestzahl an probatorischen Sitzungen müsse deshalb so honoriert werden, dass - erforderlichenfalls nach Anwendung von Mengenbegrenzungsregelungen [X.] - jedenfalls die Hälfte des ursprünglich zur Kalkulation herangezogenen [X.] von 10 Pfennig, dh 2,56 Cent, für solche Leistungen nicht unterschritten werde ([X.], 254 = [X.] 4-2500 § 85 [X.], [X.]).

Das schließt eine Einbeziehung der probatorischen Sitzungen in die [X.] nicht aus ([X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.]). Vielmehr sei, so der [X.], damit klargestellt, dass auch probatorische Sitzungen nicht losgelöst von Honorarbegrenzungsmechanismen zu honorieren seien. Zudem gewährleistet nach der Rechtsprechung des [X.]s gerade die Einbeziehung in das [X.] die Vergütung mit einem festen Punktwert. Der [X.] durfte nach der Konzeption der [X.] davon ausgehen, dass im Regelfall innerhalb der [X.] eine ausreichende Honorierung der probatorischen Sitzungen gewährleistet ist. Auch die hier maßgeblichen [X.] sahen rechnerisch die Bewertung der innerhalb des [X.] liegenden Honoraranforderungen mit einem Punktwert von grundsätzlich 4,0 Cent vor. Der Punktwert unterlag zwar einer Quotierung, soweit der zur Verfügung stehende Anteil am [X.] in einer Honorar(unter)gruppe zur Honorierung der angeforderten Leistungen nicht ausreichte. Diese notwendige Folge begrenzter Gesamtvergütungen stellt die grundsätzliche Privilegierung der dem [X.] unterfallenden Leistungen aber nicht in Frage (vgl [X.]). Die Privilegierung zeigte sich hier auch darin, dass dann, wenn der zur Verfügung stehende [X.] in einer Honorar(unter)gruppe zur Honorierung der angeforderten Leistung mit dem Regelleistungspunktwert nicht ausreichte und die deshalb gebildete Quote der Honorarforderungen innerhalb des [X.] um mehr als 15 %-Punkte von der über alle fachärztlichen Honorar(unter)gruppen gebildeten mittleren Quote abwich, ein Ausgleich mit dem Ziel der Erreichung der maximalen Abweichung von 15 %-Punkten durchgeführt wurde (Ziffer 2.2 der Anlage 2 der [X.]). Von dieser Regelung hat die Honorar(unter)gruppe des [X.] in den streitbefangenen Quartalen in hohem Maße profitiert. Ihr Honorartopf ist in den streitbefangenen Quartalen mit Beträgen zwischen ca 37 000 und 410 000 Euro gestützt worden. Diese Stützungsmaßnahmen führten überhaupt erst zu einer dem Regelleistungspunktwert angenäherten Bewertung der psychotherapeutischen Leistungen im [X.].

3. Die Quotierung des [X.] für die vom [X.] erfassten Leistungen sowie die Abzüge vom Punktwert für die Notdienstumlage und den Ausgleich von [X.] dürfen indes nicht dazu führen, dass die probatorischen Sitzungen im [X.] tatsächlich mit einem niedrigeren Punktwert als 2,56 Cent vergütet werden.

a) Der [X.] hat bislang nicht ausdrücklich entschieden, wie der Mindestpunktwert von 2,56 Cent angesichts unterschiedlicher Punktwerte in den einzelnen Kassenarten zu bestimmen ist. Er hat in der Vergangenheit ohne nähere Erläuterung der Berechnungsweise auf den arithmetischen Mittelwert zwischen den [X.] ([X.] und den Ersatzkassen (EK)-[X.] abgestellt (vgl [X.] vom 28.5.2008 - [X.] [X.] 49/07 R - Juris Rd[X.] 58 unter Hinweis auf [X.]-2500 § 85 [X.] Rd[X.], 24; so auch [X.] Berlin-Brandenburg Urteil vom [X.] - L 7 [X.] 10/11 - Juris Rd[X.] 51 ff). Den niedrigen [X.] hat der [X.] nicht isoliert betrachtet und beanstandet, sondern ausgeführt, es müsse die höhere Vergütung für [X.] einbezogen werden. Er hat Bezug genommen auf ein Urteil vom [X.] ([X.] [X.]/06 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.], 24), wonach sich der Anspruch eines Vertragsarztes auf [X.] unter der Geltung begrenzter Gesamtvergütungen erst durch sämtliche, einem bestimmten Leistungsbereich zuzuordnende Honorarkontingente und die für diese berechneten Verteilungspunktwerte zu einem der Höhe nach individualisierten Honoraranspruch konkretisiert. Mit dieser Bezugnahme hat der [X.] deutlich gemacht, dass die Gesamtbetrachtung der unterschiedlichen Punktwerte mit der Rechtsprechung korreliert, wonach die isolierte Betrachtung einzelner Honorarkontingente und der dafür auszuzahlenden Punktwerte die tatsächliche Höhe der Vergütung einer Arztgruppe nur unzureichend widerspiegelt.

Ist somit für die Beurteilung der Vergütung der probatorischen Sitzungen eine Gesamtbetrachtung der Punktwerte erforderlich, kann grundsätzlich die Orientierung an einem Mittelwert erfolgen. Allerdings gilt dies nur so lange, als ohne weiteres erkennbar ist, dass auch unter Berücksichtigung des Umstandes, dass nur ca 40 % der gesetzlich Versicherten Mitglied einer EK sind (vgl [X.]: 37,7 %), bezogen auf die Gesamtheit der Leistungen ein Mindestpunktwert von 2,56 Cent gewährleistet ist. So waren auch im Verfahren [X.] [X.] 49/07 R die [X.] mit 7,6672 Pfennig bzw 3,92 Cent deutlich höher als die [X.]e (4,2372 Pfennig bzw 2,17 Cent) und es ergab sich ein arithmetischer Mittelwert weit oberhalb von 2,56 Cent (3,04 Cent). Ist bereits bei dieser Berechnung sichergestellt, dass der Mindestpunktwert nicht unterschritten wird, kann auf den arithmetischen Mittelwert abgestellt werden. Ist dies aber nicht gewährleistet, etwa weil der Wert von 2,56 Cent im arithmetischen Mittel nur knapp erreicht oder überschritten wird, wie das hier in den [X.] (2,517 Cent zu 2,848 Cent = 2,682 Cent) und I/2006 (2,329 Cent zu 2,813 Cent = 2,571 Cent) nach der Neuberechnung aufgrund der [X.]surteile vom [X.] war, muss die tatsächlich durch die jeweilige Arztpraxis für probatorische Sitzungen insgesamt erzielte Vergütung im [X.] und [X.] ermittelt und am Mindestpunktwert gemessen werden. Einer individuellen Betrachtung der Werte, wie sie auch das [X.] für erforderlich gehalten hat, bedarf es ebenfalls, wenn eine Praxis überdurchschnittlich viele Fälle abrechnet, in denen ein niedrigerer Punktwert zur Anwendung kommt. Damit tatsächlich ein Mindestpunktwert von 2,56 Cent erreicht wird, ist in diesen Fällen zwingend auf die Verhältnisse der einzelnen Praxis abzustellen und eine Gewichtung vorzunehmen. Bei dem Kläger stellte sich in den streitbefangenen Quartalen die Verteilung [X.] wie folgt dar: I/2006 13:16, [X.]/2005 10:19, III/2005 8:22 und II/2005 11:19. Dementsprechend erzielte er den ganz überwiegenden Teil seines Honorars für die mit festem Punktwert honorierte Psychotherapie aus der durchweg höher bewerteten Behandlung von [X.]. Eine Orientierung am arithmetischen Mittel wirkte sich damit nicht zu seinem Nachteil aus.

b) Ein Mittelwert in Höhe von 2,56 Cent für die probatorischen Leistungen wurde in den streitbefangenen Quartalen jedoch nicht erreicht. Zwar lag der von der [X.] mitgeteilte "[X.]" sowohl im [X.] als auch im [X.] oberhalb von 2,56 Cent. Soweit dies nach der Neuberechnung im [X.]Bereich in den [X.]/2005 und I/2006 nicht mehr der Fall war (2,517 Cent und 2,329 Cent), ist dies unerheblich, weil zum einen die Abrechnung tatsächlich nicht nach diesen [X.] erfolgte und die Beklagte auch keine Rückforderung vornahm und zum anderen der gemittelte Wert in diesen Quartalen auch nach der Neuberechnung über 2,56 Cent lag (2,571 Cent und 2,682 Cent). Auf den "[X.]" kommt es indes nicht an. Maßgeblich ist der tatsächliche Auszahlungspunktwert, nicht ein Punktwert, von dem noch Abzüge gemacht werden. Der [X.] hat die Erforderlichkeit eines [X.] von 2,56 Cent für probatorische Leistungen ausdrücklich damit begründet, dass ein Honorar von 26,68 Euro bzw 30,89 Euro unter Berücksichtigung der Betriebskosten nicht ausreiche, um dauerhaft eine ausreichende Sicherstellung der Versorgung mit probatorischen Sitzungen zu gewährleisten ([X.], 254 = [X.] 4-2500 § 85 [X.], [X.]). Auch wenn der [X.] weiter ausführt (aaO), dass erforderlichenfalls nach Anwendung von Mengenbegrenzungsregelungen [X.] die Hälfte des ursprünglich zur Kalkulation herangezogenen [X.] von 10 Pfennig (dh 2,56 Cent) für solche Leistungen nicht unterschritten werden dürfe, wird damit die Ausrichtung an dem "[X.]" deutlich. Die Ausführungen des [X.]s zur Bedeutung der Sicherung eines angemessenen Niveaus der tatsächlichen Honorierung der Leistung können nur so verstanden werden, dass ein Punktwert von 2,56 Cent auch realiter zur Auszahlung gelangen muss. Anders als bei dem durch die [X.] nach der Vorstellung des Gesetzgebers - im Idealfall - gewährleisteten festen Punktwert, der stets unter dem Vorbehalt einer ausreichenden Gesamtvergütung steht (vgl [X.]-2500 § 87 [X.] Rd[X.] 25 ff), ist bei den probatorischen Sitzungen ein fester Centbetrag vorgegeben. Dieser Betrag darf nur noch um die Anteile für Verwaltungskosten, die als Vomhundertsatz von jedem vertragsärztlichen Leistungserbringer zu tragen sind, sowie - bei Vertragsärzten wie dem Kläger - durch die Quotierung der Punktwerte zur Finanzierung der besonderen Altersversorgung der [X.] Vertragsärzte durch die [X.] gemindert werden. Mit diesen Abzügen wird die allgemeine Tätigkeit der [X.] wie etwa die Honorarabrechnung (vgl dazu zuletzt [X.]-2500 § 81 [X.] 8) bzw die Altersversorgung der Vertragsärzte (vgl dazu zuletzt [X.]-2500 § 85 [X.] 79 und [X.] 80) finanziert. Alle anderen hier vorgenommenen Vorwegabzüge, mit denen die Mittel für Ausgleichsmaßnahmen und arztgruppenübergreifende Aufgaben generiert wurden, sind hingegen unzulässig.

aa) Der Mindestpunktwert für die probatorischen Sitzungen darf nicht durch den Abzug einer Notdienstabgabe unterschritten werden. Zwar hat der [X.] bereits entschieden, dass Psychologische Psychotherapeuten ([X.]) es hinzunehmen haben, dass aus den von den Krankenkassen gezahlten Gesamtvergütungen auch die im Notdienst erbrachten Leistungen vergütet werden. Dies werde üblicherweise durch entsprechende Vorwegabzüge vor Aufteilung der Gesamtvergütungen auf die einzelnen [X.] umgesetzt. Der [X.] hat den zur Entscheidung anstehenden Fall zurückverwiesen und dem [X.] ([X.]) aufgegeben, zu ermitteln, ob die Regelungstechnik der [X.], zunächst sämtliche Punktwerte ohne Berücksichtigung der Aufwendungen für den Notdienst zu berechnen und diese erst anschließend entsprechend dem Finanzbedarf für die Notdienstleistungen zu [X.], zu wesentlich abweichenden Verteilungsergebnissen führe und ob diese Regelungstechnik möglicherweise eine Benachteiligung einzelner Gruppen von Psychotherapeuten (je nach Umfang ihres Anteils an G [X.]-Leistungen) - oder auch dieser insgesamt im Verhältnis zu anderen Arztgruppen, deren Leistungen ebenfalls mit festen [X.] vergütet werden - bewirke ([X.] vom 28.5.2008 - [X.] [X.] 41/07 R - Juris Rd[X.] 52). Das [X.] hat im [X.] hieran entschieden, dass das Verfahren der [X.] die Psychotherapeuten nicht benachteilige, sondern eher begünstige ([X.] [X.] Urteil vom [X.] [X.] 689/08 [X.] - Juris. Die Berufung gegen dieses Urteil wurde zurückgenommen.).

Ist die Beklagte damit grundsätzlich berechtigt, die Leistungen im vertragsärztlichen Notdienst aus den Gesamtvergütungen zu vergüten, darf die Garantie von [X.] auf diese Weise doch nicht unterlaufen werden. Anders als bei den Verwaltungskosten und den Einbehaltungen im Rahmen der [X.], für die kein anderer Anknüpfungspunkt als das Gesamthonorar zur Verfügung steht, das alle Leistungen, mithin auch die mit einem festen Punktwert vergüteten Leistungen umfasst, können die Kosten des Notdienstes vor Verteilung der Gesamtvergütungen auf einzelne [X.] von den Gesamtvergütungen abgezogen werden oder - was dem Vorgehen der [X.] entspricht - über eine Quotierung von Vergütungen aufgebracht werden, die zunächst ohne Berücksichtigung des Finanzbedarfs für den Notdienst ermittelt werden. Die Entscheidung der [X.] für den einen oder den anderen Weg lässt die Garantie eines [X.] für die probatorischen Sitzungen unberührt. Es steht der [X.] nicht frei, durch die Wahl eines bestimmten Verfahrens der Finanzierung des Notdienstes diese Garantie faktisch einzuschränken. Diese Grundsätze gelten auch für Ärzte für Psychotherapeutische Medizin, die insoweit nach ihren Leistungsbedingungen den [X.] entsprechen (vgl dazu [X.]-2500 § 103 [X.] 14, zur Veröffentlichung auch in B[X.]E vorgesehen).

Allein die Quotierung zugunsten der Vergütung des Notdienstes ([X.] des [X.]) hat im Übrigen hier aber noch nicht zur Unterschreitung des [X.] von 2,56 Cent für die probatorischen Sitzungen im [X.] geführt. Sie betrug lediglich zwischen 2,510 % im [X.] im Quartal II/2005 und 3,334 % im [X.]Bereich im Quartal [X.]/2005 und lag im Mittel jeweils unter 3 % für die Angehörigen aller Fachgruppen und damit auch der Honorar(unter)gruppe des [X.].

bb) Entscheidend für die Unterschreitung des [X.] war vielmehr die Anwendung der Ausgleichsregelung der Ziffer 7.5 [X.]. Danach erfolgte zur Vermeidung von praxisbezogenen Honorarverwerfungen nach Einführung des EBM 2000plus nach Feststellung der Punktwerte und Quoten gemäß Ziffer 7.2 [X.] ein Vergleich der für das aktuelle [X.] berechneten fallbezogenen Honoraranforderung der einzelnen Praxis mit der fallbezogenen Honorarzahlung im entsprechenden [X.] des Jahres 2004 ausschließlich beschränkt auf Leistungen, die dem budgetierten Teil der Gesamtvergütung unterlagen und mit Ausnahme der zeitbezogenen genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen. Zeigte der [X.] eine [X.]minderung oder [X.]erhöhung von jeweils mehr als 5 % (bezogen auf den Ausgangswert des Jahres 2004), so erfolgte eine Begrenzung auf den maximalen Veränderungsrahmen von 5 %. [X.] von mehr als 5 % wurden mithin "gekappt" und [X.] als 5 % ausgeglichen. Hierzu hat der [X.] mit Urteil vom [X.] entschieden, dass die Regelung in Ziffer 7.5 [X.] unwirksam ist, soweit sie eine [X.] bei einer [X.]erhöhung im Vergleich zum [X.] um mehr als 5 % bestimmt ([X.] [X.] 27/09 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.] 58 Rd[X.]8 ff). Die Regelung entsprach insoweit weder den gesetzlichen Vorgaben nach § 85 Abs 4 [X.]B V noch den zu deren Umsetzung erlassenen Regelungen im B[X.]. Die unter Ziffer 6.3 [X.] vorgesehene Bildung praxisindividueller [X.] sowie die unter Ziffer 6.4 [X.] vorgesehene Bewertung der innerhalb des [X.] liegenden Honoraranforderungen mit einem festen Punktwert wurden durch die Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 [X.] korrigiert bzw konterkariert. Die Höhe des der Arztpraxis zustehenden Honorars bestimmte sich infolge dieser Regelung im Ergebnis nicht nach arztgruppenspezifischen Grenzwerten und festen [X.], sondern primär nach dem im [X.] maßgeblichen praxisindividuellen [X.]. Je größer das durch die Ausgleichsregelung vorgegebene Ausmaß der [X.] im Falle einer [X.]steigerung war, desto mehr entfernte sich der Honoraranspruch der einzelnen Arztpraxis von dem nach den gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben ermittelten Anspruch. Die Ausgleichsregelung führte im Ergebnis dazu, dass die von einer Arztpraxis abgerechneten Leistungen in einer Form vergütet wurden, die einem praxisindividuellen Individualbudget weitgehend vergleichbar war.

Die begünstigende Wirkung der Ziffer 7.5 [X.] war nicht Gegenstand des damaligen Revisionsverfahrens. Der [X.] hat daher auch offengelassen, ob die Grenze unzumutbarer Honorarminderungen schon bei 5 % zu ziehen ist und die Regelung von der Berechtigung der Vertragspartner des [X.] gedeckt ist, zumindest für eine Übergangszeit Vorkehrungen zu treffen, dass die Umstellung der Vergütung auf das System der [X.] nicht zu existenzbedrohenden Honorarminderungen für bestehende Praxen trotz unveränderten Leistungsangebots führt ([X.] Rd[X.] 46).

Zur Finanzierung der Ausgleichsregelung hat der [X.] ausgeführt, dass die [X.] gehalten ist, sich die für einen Ausgleich benötigten Geldmittel in rechtlich zulässiger Form zu beschaffen ([X.] Rd[X.] 47 ff; vgl auch [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.]0 ff). Insofern greife das Argument der [X.] zu kurz, dass die Ausgleichsregelung bei [X.]minderungen nach Ziffer 7.5 [X.] zwingend die Rechtmäßigkeit der zu ihrer Finanzierung erforderlichen Regelung zur Honorarkappung bei [X.] bedinge. Eine Art "Schicksalsgemeinschaft" der von den [X.] besonders begünstigten und besonders belasteten Praxen bestehe nicht. Es könne auch nicht ausgeschlossen werden, dass deutliche Honorarzuwächse einzelner Arztgruppen oder Praxen infolge der [X.] vom Normgeber ausdrücklich gewollt seien, zB weil bestimmte [X.] gesetzt werden sollten oder das bisherige [X.] als unzureichend angesehen worden sei. Schon deshalb sei eine pauschale Inpflichtnahme aller "[X.]" zur Finanzierung der von den Partnern des [X.] für erforderlich gehaltenen Verlustbegrenzung ausgeschlossen. Erst recht gelte dies, wenn - wie die niedrigen Eingreifschwellen von minus 5 % für Stützungsmaßnahmen und von plus 5 % für [X.]en nahe legten - die Regelung eher den Charakter einer Bestandsschutzmaßnahme zugunsten etablierter Praxen denn einer Stützungsmaßnahme zugunsten gefährdeter Praxen habe. Die [X.] und [X.]en nach Ziffer 7.5 [X.] glichen offenbar nicht nur extreme, ausreißer-ähnliche Verluste aus und begrenzten extreme Gewinne als Folge der neuen [X.] bzw des neuen [X.], sondern schrieben faktisch gewachsene Vergütungsstrukturen fort.

Der [X.] hat ausgeführt, die für die Stützung erforderlichen [X.] müssten gegebenenfalls aus der Gesamtvergütung - also zu Lasten aller Vertragsärzte - aufgebracht werden. Die Beklagte hätte daher erforderlich werdende Ausgleichszahlungen durch entsprechende Vorab-Einbehalte bei den Gesamtvergütungen bzw durch anteilige Honorarabzüge bei allen an der Honorarverteilung teilnehmenden Vertragsärzten bzw Praxen finanzieren müssen. Hierzu wäre sie - ebenso wie zu Sicherstellungseinbehalten oder zur Bildung von Rückstellungen im Falle von Rechtsstreitigkeiten - auch berechtigt gewesen ([X.] 4-2500 § 85 [X.] 58 Rd[X.] 49). Die Heranziehung allein der Honorar(unter)gruppe, der die Praxis im aktuellen Quartal zugeordnet war, wie dies in Ziffer 7.5.1 der [X.] seit der Ergänzungsvereinbarung vom 15.9.2011 in Reaktion auf die Urteile des [X.]s vom [X.] vorgesehen war, war mithin nicht zulässig.

Die Beklagte hätte vielmehr die Honoraranteile zur Stützung bei [X.]minderungen zu Lasten aller Vertragsärzte generieren müssen. Ungeachtet dessen durfte durch die Anwendung der Regelung der Punktwert für die probatorischen Sitzungen nicht unter 2,56 Cent gemindert werden. Da maßgeblich der effektive Punktwert für die Leistung ist, ist unabhängig davon, ob es sich bei der Regelung Ziffer 7.5 [X.] in der Sache um eine Mengenbegrenzungsregelung iS der Rechtsprechung des [X.]s ("nach Anwendung von Mengenbegrenzungsregelungen [X.]" [X.], 254 = [X.] 4-2500 § 85 [X.], [X.]; vgl dazu auch [X.]-2500 § 85 [X.] 50 Rd[X.] 17) handelt, auf den Punktwert nach Abzug der Quote zugunsten des [X.] abzustellen. Nicht zuletzt muss bei wertender Betrachtung der Gesichtspunkt des bezweckten Schutzes einzelner Praxen vor [X.] hinter dem Interesse an einer substantiellen Honorierung der probatorischen Leistungen zurücktreten.

Dabei ist nicht zu verkennen, dass die Honorar(unter)gruppe des [X.] bereits erhebliche [X.]tützungen erhalten hat. Ohne Anwendung der Stützungsregelung, nach der der Punktwert für die psychotherapeutischen Leistungen im [X.] auf 85 % des Durchschnittspunktwerts aller Honoraruntergruppen der [X.] (fachärztliche [X.]) angehoben wurde, wäre der Punktwert für die Leistungen im [X.] des [X.] zeitweise sogar im negativen Bereich gewesen. Eine solche Mindestpunktwertregelung hindert aber zum einen nicht die Überprüfung, ob der gestützte Punktwert eine ausreichende Versorgung in dem betroffenen Sektor oder einem Teilbereich gewährleistet (vgl [X.], 254 = [X.] 4-2500 § 85 [X.], Rd[X.] 62). Zum anderen hat die bestandssichernde Regelung der Ziffer 7.5 [X.] eine weitergehende Zielsetzung als die Gewährleistung eines am Durchschnitt orientierten Mindestpunktwerts.

4. Dem [X.] ist auch darin zuzustimmen, dass der Kläger einen Punktwert von mindestens 2,56 Cent für probatorische Leistungen, die außerhalb des [X.] vergütet werden, nicht verlangen kann. Innerhalb eines [X.] werden die typischen und speziellen Leistungen einer Arztgruppe honoriert ([X.]-2500 § 87b [X.] 4 Rd[X.] 26). Es ist davon auszugehen, dass die [X.] innerhalb des [X.] - jedenfalls bei generalisierender Betrachtung - die jeweils notwendigen Leistungen umfasst (vgl [X.]-2500 § 87 [X.] Rd[X.] 22 unter Hinweis auf die Gesetzesbegründung zum GKV-W[X.], BT-Drucks 16/3100 [X.] zu § [X.]). Das [X.], das das Leistungsvolumen der Fachgruppe im [X.] abbildet, umfasst typisierend auch die für erforderlich gehaltene Anzahl an probatorischen Sitzungen. Das [X.] hat insofern zu Recht ausgeführt, dass es nicht Aufgabe der [X.] ist, die Zahl der für eine sachgerechte psychotherapeutische Versorgung erforderlichen probatorischen Sitzungen zu konkretisieren, sondern dass der [X.] eine Konkretisierung durch die Vorgaben für die Bestimmung des [X.] anhand des arztgruppenspezifischen [X.] vorgenommen hat. Nur in diesem Rahmen ist im System der [X.] Raum für eine Privilegierung der Vergütung probatorischer Sitzungen.

Bei einer Überschreitung der durch das [X.] vorgegebenen Mengenbegrenzung besteht auch für die probatorischen Sitzungen keine Veranlassung, eine feste Vergütung vorzugeben. Dem [X.] ist zuzustimmen, dass ansonsten die zu Recht erfolgte Einbeziehung der probatorischen Sitzungen in die [X.]-Systematik konterkariert würde. Dabei geht es nicht um die Bewertung der medizinischen Notwendigkeit dieser Leistungen und der Häufigkeit ihrer Anwendung, sondern allein um die - zulässige - Übertragung der mengenbegrenzenden Wirkung der [X.] auch auf die probatorischen Sitzungen. Auf die Zahl der nach § 23a Abs 1 [X.] 1 PsychothRL möglichen probatorischen Sitzungen kommt es daher ebenso wenig an wie auf die Beurteilung des [X.] in seinen konkreten Behandlungsfällen. Dass probatorische Sitzungen anteilig in dem Umfang, in dem das [X.] überschritten wurde, nur mit einem Restpunktwert vergütet werden, der nach Ziffer 6.4 [X.] mindestens 0,51 Cent betrug, ist, wie das [X.] zutreffend ausführt, einerseits auf die naturgemäß begrenzte Gesamtvergütung und andererseits auf die Systematik der [X.] zurückzuführen, wonach ein fester Punktwert nur für Leistungen innerhalb des [X.] gewährleistet werden soll. Soweit der Kläger beanstandet, dass die im [X.] zugewiesene Punktzahl niedriger sei als die Bewertung der probatorischen Sitzung im [X.], verkennt er, dass ihm die Punktzahl pro Versichertem zugewiesen wurde. Dementsprechend lag das [X.] nur für die probatorischen Sitzungen jeweils deutlich unter dem praxisbezogenen [X.] des [X.].