Bundessozialgericht, Urteil vom 28.09.2010, Az. B 1 KR 26/09 R

Die Beteiligten streiten über einen Anspruch auf Erstattung entstandener Kosten der Kryokonservierung und Lagerung von Samenzellen des [X.] sowie auf künftige Übernahme der Lagerung als Naturalleistung.

Beim 1968 geborenen, bei der beklagten [X.] versicherten Kläger wurde im März 2008 ein Rektumkarzinom diagnostiziert, das mit einer kombinierten Chemo- und Bestrahlungstherapie behandelt werden sollte. Der Kläger ließ auf ärztlichen Rat wegen befürchteter Zeugungsunfähigkeit am 17.4.2008 Samenzellen kryokonservieren. Hierfür und für sechs Monate Einlagerung musste er dem Kryozentrum M. 565,56 [X.] zahlen. Sein Erstattungsantrag - frühestens vom 18.4.2008 - blieb bei der [X.] ohne Erfolg (Bescheid vom 19.5.2008; Widerspruchsbescheid vom [X.]). Im sich anschließenden Klageverfahren hat der Kläger weitere 121,69 [X.] für die Lagerung der Samenzellen in der folgenden Zeit vom 17.10.2008 bis zum [X.] geltend gemacht. Mit seinem Begehren, von der [X.] 687,25 [X.] sowie künftig die Lagerung der Samenzellen als Naturalleistung zu erhalten, hat der Kläger beim [X.] (Gerichtsbescheid vom 9.1.2009) und im Berufungsverfahren beim L[X.] keinen Erfolg gehabt. Das L[X.] hat ua ausgeführt, § 27a [X.]B V scheide als Rechtsgrundlage eines Anspruchs aus, da eine Kryokonservierung einschließlich Lagerung nicht zu den Maßnahmen gehöre, die einem einzelnen Zeugungsakt entsprächen und unmittelbar der Befruchtung dienten. Auf solche Leistungen sei aber die Rechtsfolge des § 27a [X.]B V beschränkt. Kryokonservierung und Lagerung von Samenzellen seien keine Maßnahme der Krankenbehandlung iS von § 27 Abs 1 [X.]B V. Ein Anspruch auf Gleichbehandlung mit dem beamtenrechtlichen Beihilferecht bestehe nicht (Urteil vom [X.]).

Mit seiner Revision rügt der Kläger eine Verletzung von § 13 Abs 3 Satz 1 [X.]B V, § 27 Abs 1 und § 27a Abs 1 [X.]B V. Bereits der therapiebedingt drohende Eintritt der Zeugungsunfähigkeit sei eine Krankheit. Die Kryokonservierung und Einlagerung der Samenzellen dienten der Erhaltung bzw Wiederherstellung seiner Zeugungsfähigkeit im Rahmen einer künstlichen Befruchtung. Deshalb seien die in der Vergangenheit entstandenen Kosten zu erstatten und künftig die Lagerung von der [X.] zu übernehmen. Er (der Kläger) sei nach dem allgemeinen Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 GG mit weiblichen Erkrankten gleich zu behandeln, bei denen die Fähigkeit zur Empfängnis auf natürlichem Wege durch Kryokonservierung und anschließende [X.] von Eierstockgewebe erhalten bleiben könne. Entgegen der Auffassung des L[X.] setze der Erstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 [X.]B V nicht voraus, dass die Kostenbelastung kausal auf der rechtswidrigen Leistungsablehnung beruhe. Ihm (dem Kläger) sei die Notwendigkeit einer rechtzeitigen Antragstellung nicht bekannt gewesen.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des [X.] vom 6. August 2009, den Gerichtsbescheid des [X.] vom 9. Januar 2009 und den Bescheid der [X.] vom 19. Mai 2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. Juli 2008 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm 687,25 [X.] zu zahlen sowie ihm künftig die Lagerung seiner Samenzellen als Naturalleistung zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die zulässige Revision des [X.] ist unbegründet. Die Vorinstanzen haben zutreffend entschieden, dass der Kläger von der beklagten [X.] weder die Erstattung von 687,25 [X.] noch die Übernahme der künftigen Lagerung seiner Samenzellen beanspruchen kann. Denn der das [X.] ordnet die Kryokonservierung und Lagerung seiner Samenzellen der Eigenverantwortung der Versicherten zu (§ 2 Abs 1 Satz 1 [X.]).

1. Sowohl ein Anspruch gegen die Beklagte auf künftige Fortführung der Kryokonservierung und Lagerung der Samenzellen als auch auf Erstattung für die hierfür vom Kläger selbst in der Vergangenheit aufgewandten Kosten nach § 13 Abs 3 Satz 1 [X.] setzt voraus, dass der Kläger Anspruch auf eine solche Naturalleistung hat (vgl zur Abhängigkeit dieses Kostenerstattungsanspruchs vom Naturalleistungsanspruch zB [X.] vom [X.] KR 10/09 R - zur Veröffentlichung in [X.]-2500 § 27 [X.] vorgesehen, Rd[X.]1 mwN; stRspr). Der Kostenerstattungsanspruch reicht nämlich nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr; vgl zB [X.], 125, 126 f = [X.] 3-2500 § 13 [X.] f mwN; [X.], 190 = [X.]-2500 § 27 [X.], Rd[X.]1 mwN [X.]; zuletzt zB [X.] [X.]-2500 § 27 [X.] Rd[X.] 8 mwN; vgl zum Ganzen: [X.] in [X.], Handbuch der Krankenversicherung [X.], 19. Aufl, 74. Lfg, Stand: 1.4.2010, § 13 [X.] Rd[X.] 233 ff). An einem Anspruch des [X.] auf die begehrte Naturalleistung fehlt es. Der Kläger kann den geltend gemachten Anspruch weder auf § 27a [X.] (dazu 2.) noch auf § 27 [X.] stützen (dazu 3.).

2. Ein Anspruch aus § 27a [X.] erfasst nur Maßnahmen der künstlichen Befruchtung, die dem einzelnen natürlichen Zeugungsakt entsprechen und unmittelbar der Befruchtung dienen, nicht aber eine Kryokonservierung und Lagerung von Samenzellen (stRspr; vgl zB [X.], 174 = [X.] 3-2500 § 27a [X.]; [X.] [X.] 3-2200 § 182 [X.] 3; [X.] [X.]-2500 § 27a [X.] Rd[X.] 8 f; [X.] vom [X.] KR 10/09 R - zur Veröffentlichung in [X.]-2500 § 27 [X.] vorgesehen, Rd[X.]5, mwN).

3. Der Kläger kann sich auch nicht mit Erfolg auf § 27 Abs 1 [X.] stützen. Nach § 27 Abs 1 Satz 1 [X.] haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern; nach Satz 4 dieser Vorschrift gehören zur Krankenbehandlung auch Leistungen zur Herstellung der [X.] oder Empfängnisfähigkeit, wenn diese Fähigkeit nicht vorhanden war oder durch Krankheit oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation verloren gegangen war. Die Krankenbehandlung nach § 27 Abs 1 Satz 4 [X.] zielt darauf ab, die Fähigkeit ganz oder teilweise wiederherzustellen, auf natürlichem Wege eine Schwangerschaft herbeizuführen. Maßnahmen, die sich als Teil einer künstlichen Befruchtung erweisen, regelt das Gesetz demgegenüber allein im Rahmen des § 27a [X.] (vgl auch [X.] in: Kasseler Kommentar, Sozialversicherungsrecht, Stand: April 2010, § 27a [X.] Rd[X.] 7 f; [X.], [X.] 2009, 321, 322).

Auch die Rechtsentwicklung gibt keinen Anlass, vom dargelegten Regelungssystem zu Gunsten des [X.] abzuweichen. Bereits zum Rechtszustand unter Geltung der [X.] hat die Rechtsprechung des [X.] von Samen eines Mannes auf unbestimmte Zeit nicht als Leistung der Krankenpflege iS des § 182 [X.] angesehen, da es im Wesentlichen nicht um eine ärztliche Leistung geht, und die Leistung auch nicht als Heil- oder Hilfsmittel anzusehen ist. Zugleich hat sie dies auch für den Rechtszustand nach dem [X.] entschieden (vgl insgesamt [X.] [X.] 3-2200 § 182 [X.] 3 <3. Senat>). Das [X.] hat zur Kryokonservierung vorsorglich gewonnener imprägnierter Eizellen im Vorkernstadium zur Durchführung späterer Versuche einer extrakorporalen Befruchtung (In-vitro-Fertilisation) im [X.] hieran entschieden, dass diese Maßnahme nicht Gegenstand des Anspruchs auf Krankenbehandlung und keine von der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]) zu leistende medizinische Maßnahme zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a [X.] ist, ferner, dass diese Auslegung nicht gegen höherrangiges Recht verstößt ([X.], 174 = [X.] 3-2500 § 27a [X.] <8. Senat>).

Der erkennende Senat ist - hieran anknüpfend - davon ausgegangen, dass das Einfrieren und Lagern männlichen Samens auf unbestimmte Zeit ebenso wie die Kryokonservierung und Lagerung vorsorglich gewonnener Eizellen für die Wiederholung eines Versuchs der Befruchtung keine Leistung der [X.] ist (vgl [X.] Beschluss vom 9.12.2004 - B 1 KR 95/03 B - juris; [X.] [X.]-2500 § 27a [X.] Rd[X.]5; zustimmend zitiert in [X.] vom [X.] KR 10/09 R - zur Veröffentlichung in [X.]-2500 § 27 [X.] vorgesehen, Rd[X.]5, mwN). Der Gesetzgeber hat diese ständige Rechtsprechung des [X.] nicht etwa mit dem Ziel korrigiert, die Kryokonservierung und Lagerung von Samen oder Eizellen in den Leistungskatalog der [X.] einzubeziehen, sondern er hat sogar den Leistungsrahmen des § 27a [X.] eingeschränkt (vgl dazu zB [X.] [X.]-2500 § 27a [X.] 5, nachfolgend [X.] NJW 2009, 1733).

Einen Verstoß gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 GG im Hinblick auf den vom Senat für möglich gehaltenen Anspruch auf Kryokonservierung von Eierstockgewebe (vgl [X.] vom [X.], aaO) kann der Kläger nicht mit Erfolg geltend machen. Der allgemeine Gleichheitssatz gebietet, alle Menschen vor dem Gesetz gleich zu behandeln. Damit ist dem Gesetzgeber allerdings nicht jede Differenzierung verwehrt. Er verletzt das Grundrecht nur, wenn er eine Gruppe von Normadressaten anders als eine andere behandelt, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und von solchem Gewicht bestehen, dass sie die ungleiche Behandlung rechtfertigen (stRspr, vgl zB [X.]E 112, 50, 67 = [X.]-3800 § 1 [X.] 7 Rd[X.] 55 mwN; [X.]E 117, 316 = [X.]-2500 § 27a [X.] 3). Daran fehlt es. Die Entnahme und Kryokonservierung von Eierstockgewebe zur späteren [X.] gehört als im Wesentlichen ärztliche Behandlung (vgl [X.] vom [X.], aaO; unzutreffend [X.], [X.] 2010, 548 f) zur Krankenbehandlung, wenn sie die natürliche Empfängnisfähigkeit wiederherstellen soll. Die Kryokonservierung von Samen oder Eizellen ermöglicht dagegen eine künftige künstliche Befruchtung.

Ohne Erfolg beruft sich der Kläger auch auf eine Art 3 Abs 1 GG verletzende Ungleichbehandlung, gestützt auf einen Vergleich der Versicherten der [X.] und der beihilfeberechtigten Beamten. Ganz unabhängig von der Frage, inwieweit überhaupt ein Anspruch auf Kryokonservierung und Lagerung von Samen im Rahmen des beamtenrechtlichen Beihilferechts besteht, berücksichtigt der Kläger nicht, dass es sich bei dem beamtenrechtlichen Schutz einerseits und dem Schutz durch die [X.] andererseits um unterschiedliche Systeme handelt, die nach unterschiedlichen Prinzipien strukturiert sind und deshalb zu unterschiedlichen Ergebnissen gelangen können, ohne dass damit ein Gleichheitsverstoß verknüpft ist. Die [X.] beruht auf dem Grundkonzept, dass die Versicherten bei Eintritt von Krankheit unabhängig von der Höhe ihrer Beiträge eine bedarfsgerechte medizinische Versorgung erhalten (vgl zB [X.]E 115, 25, 26 f = [X.]-2500 § 27 [X.] 5 Rd[X.] 2). Damit steht die [X.] im Gegensatz zu der privaten Eigenvorsorge des Beamten und der ergänzenden, nachrangigen Unterstützung durch dessen Dienstherrn. Die beamtenrechtliche [X.] ist am Regeltyp des Dienstes im Beamtenverhältnis als [X.] orientiert, der gerade im Hinblick auf den beamtenrechtlichen Schutz von der Versicherungspflicht in der [X.] ausgenommen ist (vgl § 6 Abs 1 [X.] 2 [X.]). Leistungen im Rahmen der Beihilfe richten sich nach den dort geltenden Alimentations- und Fürsorgepflichten. Die [X.] aufgrund von Beihilfe und Privatversicherung unterscheidet sich damit von der [X.] sowohl im Hinblick auf die verfassungsrechtliche Verankerung, die Finanzierung, die Leistungsvoraussetzungen und das Leistungsspektrum als auch auf die [X.] (vgl BVerwGE 125, 21, 32). Unter Berücksichtigung dieser wesentlichen [X.] kann eine abweichende Ausgestaltung des Beihilferechts gegenüber dem [X.] keinen Verstoß gegen den allgemeinen Gleichheitssatz begründen. Es liegt nämlich im Ermessen des Gesetzgebers, sich für verschiedene Leistungssysteme zu entscheiden, in denen sich der Gleichheitssatz den Eigenarten der Systeme entsprechend unterschiedlich auswirkt (vgl bereits [X.]E 38, 149 = [X.] 2200 § 1267 [X.] 3; [X.]E 41, 157 = [X.] 5420 § 2 [X.] 2; [X.]E 47, 259 = [X.] 3100 § 40a [X.] 6; zuletzt: [X.] Beschluss vom [X.] - B 1 KR 87/08 B - juris).

4. [X.] beruht auf § 193 SGG.