Vom 21. Juli 2014
Deutscher Bundestag Drucksache 18/2194
18. Wahlperiode 21.07.2014
Kleine Anfrage
der Abgeordneten Birgit Wöllert, Cornelia Möhring, Sabine Zimmermann
(Zwickau), Diana Golze, Ralph Lenkert, Harald Petzold (Havelland),
Kathrin Vogler, Harald Weinberg, Pia Zimmermann und der Fraktion DIE LINKE.
Wissenschaftlicher Stand zu Nutzen und Risiken des Mammographie-Screenings
Die Diskussion um den wissenschaftlichen Nachweis von Nutzen und Schaden
von Reihenuntersuchungen zur Brustkrebsfrüherkennung (Mammographie-
Screening) ist älter als das Screening selbst (vgl. etwa die Stellungnahme des
Netzwerks evidenzbasierte Medizin aus dem Jahr 2001: www.ebm-netz-werk.de/
pdf/stellungnahmen/stellung021101.pdf). Ab dem Jahr 2005 wurde das flächen-
deckende Mammographie-Screening in Deutschland eingeführt: Jede Frau zwi-
schen 50 und 69 Jahren wird alle zwei Jahre schriftlich unabhängig von einem
Verdacht zu der Röntgenuntersuchung der Brust eingeladen.
In anderen Staaten gab es bereits seit den 1970er-Jahren Mammographie-Scree-
ning-Programme. Für das schwedische Screening-Programm etwa wurden Re-
duktionen der brustkrebsbedingten Sterblichkeit bis zu 39 Prozent publiziert
(www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12209737). Entsprechend hoch ist die Zustim-
mung in Teilen der Bevölkerung (www.aerzteblatt.de/nachrichten/34847/Grosse-
Zustimmung-fuer-die-Mammografie).
Doch in anderen Untersuchungen – auch in solchen, die bereits bei der Screen-
ing-Einführung vorlagen – klingen die festgestellten Ergebnisse vollkommen
anders (www.brustkrebs-info.de/patienten-info/index.php?datei=patienten-info/
mammographie-screening/screening_nutzen.htm).
Das Nordische Cochrane Zentrum fasste im Jahr 2012 die Evidenzlage folgen-
dermaßen zusammen: „Wenn sich 2 000 Frauen im Verlaufe von 10 Jahren regel-
mäßig einem Screening unterziehen, wird eine Frau einen Nutzen daraus ziehen,
da sie vermeidet, an Brustkrebs zu versterben. Gleichzeitig werden 10 gesunde
Frauen durch das Screening unnötigerweise zu Brustkrebs-Patientinnen und
deshalb behandelt. Diesen Frauen wird man entweder einen Teil oder die ganze
Brust abnehmen, häufig werden sie nachbestrahlt, manchmal auch einer Chemo-
therapie unterzogen. Ferner wird bei 200 Frauen ein falscher Alarm ausgelöst. Die
psychische Belastung bis zur endgültigen Abklärung, ob tatsächlich ein Krebs
vorliegt, kann gravierend sein“ (www.cochrane.dk/screening/mammografi-
de.pdf). Die Abwägung zu treffen, ob bei dieser Relation der Nutzen oder der
Schaden überwiegt, ist nicht nur schwierig, sondern auch normativer Natur, also
nicht allein durch rein wissenschaftliche Methoden zu treffen.
So kommt etwa das Swiss Medical Board, ein schweizerischer Expertenrat, in
dem neben Medizinerinnen und Medizinern auch etwa Vertreterinnen und Ver-
treter der Bioethik, der Rechtswissenschaft und der Pflegewissenschaft vertreten
sind, zu folgenden, der deutschen Praxis teils widersprechenden Empfehlungen:
Drucksache 18/2194 – 2 – Deutscher Bundestag – 18. Wahlperiode
„1. Es wird nicht empfohlen, systematische Mammographie-Screening-Pro-
gramme einzuführen. 2. Die bestehenden systematischen Mammographie-
Screening-Programme sind zu befristen. 3. Alle Formen des Mammographie-
Screenings sind bezüglich Qualität zu evaluieren. 4. Ebenfalls werden bei allen
Formen des Mammographie-Screenings eine vorgängige gründliche ärztliche
Abklärung und eine verständliche Aufklärung mit Darstellung der erwünschten
und unerwünschten Wirkungen empfohlen.“ (www.medical-board.ch/file-admin/
docs/public/mb/Fachberichte/2013-12-15_Bericht_Mammographie_Final_rev.pdf).
Auch laut der Canadian National Breast Screening Study soll es keine Senkung
der Brustkrebssterblichkeit durch das kanadische Screening-Programm gegeben
haben (www.bmj.com/content/348/bmj.g366).
Ein differenziertes Bild zeichnet Prof. Dr. Jürgen Windeler, Leiter des Instituts
für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG): „Es gibt
gute Argumente dafür, dass das Screening ein bisschen etwas bringt. Und es gibt
gute Argumente dafür, dass es nicht viel bringt. Wichtig ist für mich, dass wir
bei dieser extremen Nähe von Nutzen und Nicht-Nutzen die Frauen adäquat und
sorgfältig aufklären. […] Wir tun gut daran, solche Reihenuntersuchungen
regelmäßig zu überdenken und eventuell neu zu justieren. Die Datenlage und die
Evidenz ändern sich. […] Aber wir wissen aus der Wirtschaftspsychologie, dass
es nicht leicht ist, die Investitionen in ein Unternehmen zu stoppen, für das man
bereits sehr viel Geld ausgegeben hat“ (www.medscape-medizin.de/artikel/
4901913).
Auch pro familia stellt in einer Publikation dazu fest: „Obwohl es für kaum eine
Früherkennungsmethode so viele Daten gibt, ist die Bewertung schwierig. Die
zum Mammographie-Screening vorliegenden Studien haben widersprüchliche
Ergebnisse und aufgrund zahlreicher Faktoren, die die Ergebnisse beeinflussen
können, müssen die Daten mit Vorsicht interpretiert werden. So wurden nicht
nur die technischen Möglichkeiten der Diagnostik seit den Anfängen des Scree-
nings weiterentwickelt, auch die Behandlung von Brustkrebs hat sich seitdem
verbessert. Dadurch wurde unabhängig vom Screening die Heilungsrate erhöht
und die Sterblichkeit verringert“ (www.profamilia.de/fileadmin/dateien/
fachpersonal/familienplanungsrundbrief/pro_familia_medizin-1-2014.pdf).
Große Verunsicherung rufen die unterschiedlichen kursierenden Zahlen über
den Nutzen des Mammographie-Screenings hervor. Während von Befürworte-
rinnen und Befürwortern eine Reduzierung der Sterblichkeit von 20 bis 40 Pro-
zent in den Raum gestellt wird, werden von Kritikerinnen und Kritikern die Re-
duzierungsraten als sehr gering oder nicht vorhanden eingestuft. So würden
denn auch die Frauen in Deutschland den Nutzen des Screenings massiv über-
schätzen und den Schaden teils gar nicht kennen oder deutlich unterschätzen
(www.ebm-netzwerk.de/pdf/stellungnahmen/pm-mammographie-screening-
20140508.pdf).
Es stellt sich die Frage, ob die Bundesregierung daran eine Mitverantwortung
trägt, denn das Informationsblatt „Mammographie-Screening in Deutschland – Er-
fahrungen und Perspektiven“ aus dem Jahr 2008 wird nach wie vor zum Down-
load angeboten (Abruf am 12. Juni 2014). Es enthält keinerlei Hinweise zu
möglichen negativen Auswirkungen der Teilnahme an der Untersuchung (www.
bmg.bund.de/fileadmin/redaktion/pdf_broschueren/PM-Mammo-graphie2008_
Fragen-Antworten.pdf). Die Kooperationsgemeinschaft Mammographie, deren
Träger die GKV und die Kassenärztliche Bundesvereinigung sind, ist für die
Koordination, Qualitätssicherung und Evaluation des Mammographie-Scree-
nings zuständig. Auch auf deren Internetseite www.mammo-programm.de fin-
den sich ganz überwiegend Erfolgsmeldungen („Mammographie-Screening auf
Erfolgskurs“, „Brustkrebsscreening rettet Leben“, „Die Teilnahme am Mammo-
graphie-Screening-Programm kann Frauen davor bewahren, an Brustkrebs zu
Deutscher Bundestag – 18. Wahlperiode – 3 – Drucksache 18/2194
sterben“ etc.). Die wenigen Seiten, die die Nachteile des Screenings erwähnen,
vermitteln letztlich auch ein eindeutig positives Bild.
In dem „Politikbrief Mammographie“ vom Juni 2014 der Kooperationsgemein-
schaft Mammographie wird festgestellt: „Wir haben die Verantwortung, Frauen
umfassend und transparent über Vor- und Nachteile zu informieren.“ „Frauen
sollen vor allem nicht bevormundet und von der Information in eine bestimmte
Richtung gedrängt werden“. In einer hitzig geführten Debatte sei es wichtig, die
Argumente von beiden Seiten nachzuvollziehen. Nutzen, Risiko und Wirksam-
keit müssten daher sachlich gegeneinander abgewogen werden. Aber weder im
Politikbrief noch im Evaluationsbericht findet eine solche sachliche Abwägung
statt. Stattdessen werden die positiven Effekte als durch internationale Studien
belegt angesehen, während auf der anderen Seite nur von „scheinbar kritischen
Studien“ gesprochen wird und deren Ergebnisse durch einen interviewten Ex-
perten als „Schein-Ergebnisse“ bezeichnet. Sowohl der oben genannten kanadi-
schen Studie wie auch dem zitierten Swiss-Medical-Board werden „erhebliche
methodische Mängel“ unterstellt.
Wir fragen die Bundesregierung:
1. Welche positiven Effekte kann ein Mammographie-Screening nach Kennt-
nis der Bundesregierung haben?
2. Welche negativen Effekte kann ein Mammographie-Screening nach Kennt-
nis der Bundesregierung haben?
3. Welche internationalen wissenschaftlichen Daten gibt es nach Kenntnis der
Bundesregierung über die tatsächliche Senkung der Mortalität durch Mam-
mographie-Screenings (bitte möglichst pro 1 000 teilnehmenden Frauen an-
geben und ggf. differierende Ergebnisse berücksichtigen)?
4. Welche wissenschaftlichen Daten gibt es nach Kenntnis der Bundesregie-
rung über tatsächliche sonstige positive Effekte (quantitativ und qualitativ)?
5. Welche wissenschaftlichen Daten gibt es nach Kenntnis der Bundesregie-
rung über tatsächliche negative Effekte des Mammographie-Screenings
(quantitativ und qualitativ)?
6. Wie kann etwa bei der Mortalitätssenkung nach Kenntnis der Bundesregie-
rung zwischen Effekten durch verbesserte Behandlungsmöglichkeiten bei
Brustkrebs und Effekten durch das Screening unterschieden werden, und
wie wird das bei der Evaluation des deutschen Screening-Programms ge-
handhabt?
7. Inwieweit haben die verbesserten Behandlungsmöglichkeiten Einfluss auf
die Abwägung der Bundesregierung für oder gegen ein Screening?
8. Wie hat sich nach Kenntnis der Bundesregierung die Brustkrebsmortalität in
den letzten zwanzig Jahren entwickelt?
9. Welche wissenschaftlichen Aussagen gibt es nach Kenntnis der Bundes-
regierung über das Verhältnis von Nutzen und Schaden bei Mammographie-
Screenings?
10. Sind nach Ansicht der Bundesregierung an den Nutzennachweis bei einem
gesetzlich fixierten Screening besondere Anforderungen zu stellen?
11. Wie erklärt sich die Bundesregierung die widersprüchlichen Ergebnisse von
wissenschaftlichen Untersuchungen zu Nutzen und Risiken von Screening-
Programmen, und welche Rückschlüsse zieht sie daraus?
12. Nach welchen Kriterien werden durch die Bundesregierung die einen oder
anderen wissenschaftlichen Aussagen für ihre Entscheidungen herangezo-
gen?
Drucksache 18/2194 – 4 – Deutscher Bundestag – 18. Wahlperiode
13. Inwiefern sind die Ergebnisse aus internationalen Studien über die Effekte
von Mammographie-Screenings für das deutsche Screening-Programm
übertragbar?
Welche Untersuchungsergebnisse sind nach Ansicht der Bundesregierung
übertragbar, und warum?
Welche Untersuchungsergebnisse sind nach Ansicht der Bundesregierung
nicht übertragbar, und warum?
14. Welche Kenntnisse hat die Bundesregierung über den Wissensstand in der
Bevölkerung über den möglichen Nutzen und den Schaden durch die Teil-
nahme am Mammographie-Screening?
15. Inwiefern ist eine wissenschaftlich fundierte Information der Bevölkerung,
die den Kenntnisstand über Nutzen und Schaden ungefärbt wiedergibt, für
die Bundesregierung wünschenswert, und was tut sie gegebenenfalls dafür?
16. Wird die Bundesregierung die Verbreitung des Informationsblatts „Mam-
mographie-Screening in Deutschland – Erfahrungen und Perspektiven“ aus
dem Jahr 2008 einstellen oder das Papier so aktualisieren, dass es den
Frauen eine informierte Entscheidung unter Berücksichtigung aller Effekte
des Screenings erleichtert?
17. Wie wirkt die Bundesregierung darauf hin, dass Frauen ergebnisoffen und
auf Grundlage der wissenschaftlichen Daten über erwünschte und uner-
wünschte Effekte des Mammographie-Screenings beraten werden?
18. Behindert es nach Ansicht der Bundesregierung die informierte und freie
Entscheidung der eingeladenen Frauen, wenn mit der Einladung zur Teil-
nahme am Mammographie-Screening eine eindeutig befürwortende Ein-
schätzung abgegeben wird?
19. Wie wird nach Kenntnis der Bundesregierung sichergestellt, dass Ärztinnen
und Ärzte ergebnisoffen und auf Grundlage der wissenschaftlichen Daten
über das Mammographie-Screening beraten werden?
Welche Rückschlüsse zieht die Bundesregierung etwa aus einer Untersu-
chung bei US-amerikanischen Ärztinnen und Ärzten, die die positiven Wir-
kungen des Mammographie-Screenings deutlich überschätzt haben (http://
archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1754987)?
20. Welche Rückschlüsse zieht die Bundesregierung aus der Studie von Ras-
mussen et al. aus dem Jahr 2013, der zufolge spezialisierte, etwa gynäkolo-
gische Fachmagazine positiver über das Screening berichten als nicht spe-
zialisierte (www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3664368/pdf/ebmed-
2012-101216.pdf)?
21. Was unternimmt die Bundesregierung, um das vom EbM-Netzwerk be-
klagte „kollektive Schweigen“ bezüglich der evidenzbasierten Bewertung
des Mammographie-Screenings zu brechen (www.ebm-netzwerk.de/pdf/
stellungnahmen/pm-mammographie-screening-20140508.pdf)?
22. Wie viel Geld hat das Screening seit seiner Einführung nach Kenntnis der
Bundesregierung gekostet, und wie haben sich die Kosten bis heute ent-
wickelt?
23. Nach welchen Kriterien nimmt die Bundesregierung die Kosten-Nutzen-
Abwägung des Mammographie-Screenings vor?
Aufgrund welcher Überlegungen hält sie ein positives Kosten-Nutzen-Ver-
hältnis für gegeben, und wo liegt nach ihrer Ansicht die Grenze zu einem
negativen Kosten-Nutzen-Verhältnis?
Deutscher Bundestag – 18. Wahlperiode – 5 – Drucksache 18/2194
24. Welche positiven Effekte (Ergebnisqualität) werden durch die Evaluation
des deutschen Screening-Programms erfasst, und welche der möglichen
positiven Effekte werden nicht erfasst?
25. Welche negativen Effekte (Ergebnisqualität) werden durch die Evaluation
des deutschen Screening-Programms erfasst, und welche der möglichen
negativen Effekte werden nicht erfasst?
26. Überwiegt nach Ansicht der Bundesregierung nach heutigem Stand des
Wissens der Nutzen den Schaden beim deutschen Mammographie-Scree-
ning (bitte begründen)?
27. Hat es nach Ansicht der Bundesregierung eine transparente Nutzen-Scha-
den-Abwägung des deutschen Mammographie-Screenings bei seiner Ein-
führung gegeben?
Falls ja, wie bzw. wo kann die Öffentlichkeit die entsprechenden Überle-
gungen der Bundesregierung nachvollziehen?
28. Ist die Abwägung von Nutzen und Schaden des Screening-Programms nach
Ansicht der Bundesregierung eine rein wissenschaftliche oder auch eine
normative Frage (bitte begründen)?
29. Wie nimmt die Bundesregierung die Abwägung zwischen evidentem Nut-
zen und evidentem Schaden des Screenings vor?
Aufgrund welcher Kriterien werden etwa vermiedene Todesfälle wegen
Brustkrebs gegen psychische Belastungen und Überdiagnostik etc. abgewo-
gen?
30. Wie erklärt sich die Bundesregierung die international sehr unterschied-
lichen Studienergebnisse, und welche Rückschlüsse zieht sie daraus?
31. Ist die Evaluation des deutschen Mammographie-Screenings nach Kenntnis
der Bundesregierung methodisch geeignet, eine Senkung der Mortalität auf-
grund des Screenings unter Ausschluss anderer Einflussfaktoren (etwa neue
Behandlungsmethoden) zu detektieren?
32. Falls ja, wie hoch ist die Senkung der Mortalität pro 1 000 teilnehmenden
Frauen im Vergleich zu nichtteilnehmenden Frauen (randomisiert)?
33. Wie hat sich im Vergleich dazu nach Kenntnis der Bundesregierung die
brustkrebsbedingte Mortalitätsrate vor Einführung des Mammographie-
Screenings in Deutschland entwickelt?
34. Welche Qualitätsparameter haben nach Kenntnis der Bundesregierung Ein-
gang in das deutsche Mammographie-Screening gefunden?
35. Sind Qualitätsparameter, wie etwa die Doppelbefundung, nach Ansicht der
Bundesregierung zwingend an ein Screening gebunden, oder gibt es auch
andere Möglichkeiten – etwa über den Gemeinsamen Bundesausschuss –
Qualitätsanforderungen an die Durchführung von Mammographien zu defi-
nieren (bitte begründen)?
36. Welche Erkenntnisse hat die Bundesregierung darüber, inwieweit durch das
Screening in Deutschland weniger belastende Therapieformen gewählt wer-
den (bitte relative und absolute Zahlen angeben)?
37. Welche Erkenntnisse hat die Bundesregierung darüber, inwieweit durch das
Screening in Deutschland die Zahl von Brustamputationen (Mastektomien)
reduziert wird (bitte relative und absolute Zahlen angeben)?
38. Inwieweit kann bei dieser Frage der Einfluss einer unabhängig davon besser
und verträglicher werdenden Therapie abgegrenzt werden?
Drucksache 18/2194 – 6 – Deutscher Bundestag – 18. Wahlperiode
39. Welche Erkenntnisse hat die Bundesregierung darüber, wie hoch die Strah-
lenbelastung der teilnehmenden Frauen durch das Screening in Deutschland
ist?
40. Wie hoch ist nach Kenntnis der Bundesregierung die Zahl der Frauen, die
fälschlicherweise durch das Screening zu Brustkrebspatientinnen erklärt
wurde (bitte absolute und relative Zahlen angeben)?
41. Wie viele Verdachtsfälle erweisen sich nach Kenntnis der Bundesregierung
in Deutschland nachträglich als „falscher Alarm“, und welche Rolle spielt
nach Ansicht der Bundesregierung das Screening dabei?
42. Welche Bedeutung misst die Bundesregierung den psychischen Belastun-
gen bei teilnehmenden Frauen aufgrund von negativen Effekten durch das
Screening bei?
43. Ist die Evaluation des deutschen Mammographie-Screenings nach Ansicht
der Bundesregierung geeignet, eine umfassende Nutzen-Schaden-Abwä-
gung, insbesondere die Mortalitätssenkung und Behandlungsvorteile ge-
genüber Überdiagnostik, ungerechtfertigten Behandlungen, Strahlungs-
belastungen etc., zu ermöglichen?
44. Ist der Bundesregierung das von Professor Dr. Werner A. Kaiser entwickelte
und unter anderem an der Universitätsklinik Jena angewendete und gelehrte
MR-Mammographie-Verfahren zur Früherkennung von Brustkrebs be-
kannt?
45. Ist der Bundesregierung bekannt, dass durch dieses Verfahren viele Ver-
dachtsfälle von Brustkrebserkrankungen, die durch Mammographie-Scree-
ning ausgelöst wurden, entkräftet werden konnten und dadurch vielen
Frauen unnötige operative Eingriffe und Chemotherapien erspart blieben
(www.thieme-connect.de, Nachruf für Professor Dr. Werner A. Kaiser)?
46. Beabsichtigt die Bundesregierung, die MR-Mammographie als Alternative
zum Mammographie-Screening zu entwickeln, und wenn nein, warum nicht?
Berlin, den 18. Juli 2014
Dr. Gregor Gysi und Fraktion