Bundesgerichtshof, Entscheidung vom 18.09.2003, Az. III ZR 389/02

[X.] DES VOLKESURTEIL[X.]Verkündet am:18. September [X.] Urkundsbeamterder Geschäftsstellein dem [X.]:ja[X.]Z:[X.]:ja [X.] Gebührenverzeichnis Nr. 5489Bei der [X.] mehrerer Körperregionen - hier: Abdomen, Thoraxund Extremitäten - darf die Nummer 5489 des Gebührenverzeichnisses auchdann nur einmal in Rechnung gestellt werden, wenn aufgrund der Beschaf-fenheit des verwendeten [X.] für die Untersuchung jeder Regioneine eigene Aufnahme erstellt werden muß.[X.], Urteil vom 18. September 2003 - [X.] - [X.] hat auf die mündliche [X.] 18. September 2003 durch den Vorsitzenden [X.] Dr. [X.] und die[X.] Schlick, Dr. [X.], [X.] und [X.] Recht erkannt:Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des [X.] des[X.]s [X.] vom 21. Oktober 2002 wird [X.].Die Klägerin hat die Kosten des Revisionsrechtszuges zu tragen.Von Rechts [X.] Klägerin ist eine Apparategemeinschaft, zu der sich mehrere Ge-meinschaftspraxen für Radiologie und Nuklearmedizin in Form einer Gesell-schaft bürgerlichen Rechts zusammengeschlossen haben. Sie führte im [X.] sowie im Januar und April 2001 bei dem Beklagten, der sich beiVornahme der Untersuchungen jeweils in stationärer Behandlung befand, unteranderem eine Tumorszintigraphie des [X.] und [X.] (PET) mit quantifizierender Auswertung des Abdomens, [X.] und der Extremitäten durch. Die Klägerin stellte dem Beklagten [X.] vom 11. Oktober 2000 sowie vom 6. Februar und vom 4. Mai 2001- 3 -die Tumorszintigraphien, Nummer 5431 des Gebührenverzeichnisses, je [X.] mit dem 1,8-fachen des [X.] (461,70 DM) und die PET-Abdomen, PET-Thorax und [X.], Nummer 5489 des [X.], je dreimal mit dem 1,8-fachen (1.539 DM) bzw. dem 2,3-fachen(1.966,50 DM) des [X.] in Rechnung.Nach Klageerhebung hat der Beklagte von den Rechnungsbeträgenüber insgesamt 6.127,66 DM, 6.982,66 DM und 7.410,16 DM Teilbeträge von5.347,96 DM, 2.731,66 DM und 3.095,03 DM anerkannt. Aufgrund dieses [X.], bei dem der Beklagte bei allen Rechnungen wegen des [X.] mit der stationären Behandlung eine Min-derung um 15 v.H. nach § 6a Abs. 1 Satz 2 [X.] vorgenommen und darüberhinaus in den Rechnungen vom 6. Februar und 4. Mai 2001 die Nummer 5489des Gebührenverzeichnisses nur einmal berücksichtigt hatte, hat das [X.] den Beklagten durch Teilanerkenntnisurteil vom 9. Oktober 2001 zurZahlung von 11.174,65 DM nebst Zinsen verurteilt.Die Klägerin ihrerseits hat sich nach Erlaß des im schriftlichen [X.], aber noch vor Beginn der mündlichenVerhandlung dazu bereitgefunden, sich hinsichtlich der Rechnungen vom6. Februar und 4. Mai 2001 mit der zweimaligen Veranschlagung der [X.] 5489 des Gebührenverzeichnisses zu begnügen, und demzufolge die [X.] in Höhe eines [X.] von 3.505,50 DM zurückgenommen.Das [X.] hat den Beklagten durch Endurteil vom 11. [X.] unter Abweisung der Klage im übrigen dazu verurteilt, an die Klägerin(weitere) 3.427,53 DM nebst Zinsen zu zahlen. Dabei ist das [X.] da-- 4 -von ausgegangen, daß in den Rechnungen der Klägerin vom 6. Februar und4. Mai 2001 die Nummer 5489 des Gebührenverzeichnisses zweimal habe [X.] gebracht werden dürfen, jedoch bei allen Rechnungen eine Minderungum 15 v.H. des Rechnungsbetrages gemäß § 6a Abs. 1 Satz 2 [X.] vorzu-nehmen sei.Gegen dieses Urteil haben beide Parteien Berufung eingelegt. [X.] Klägerin im Laufe des Berufungsverfahrens von dem Senatsurteil vom13. Juni 2002 ([X.]Z 151, 102) Kenntnis erlangt hatte, in dem der Senat eineMinderungspflicht nach § 6a Abs. 1 Satz 2 [X.] bei der Behandlung von [X.] auch für den Fall bejaht hat, daß der niedergelassene [X.] Leistungen in der eigenen Praxis und ohne Inanspruchnahme von Ein-richtungen, Mitteln und Diensten des Krankenhauses erbracht hat, hat sie ihreBerufung zurückgenommen.Das [X.] hat die Klage, soweit über sie nicht bereits durchdas Teilanerkenntnisurteil des [X.]s vom 9. Oktober 2001 entschiedenworden ist, in vollem Umfang abgewiesen. Mit der - vom Berufungsgericht zu-gelassenen - Revision strebt die Klägerin die Wiederherstellung des landge-richtlichen Urteils an.[X.] Revision bleibt ohne Erfolg. Das Berufungsgericht hat zu Recht an-genommen, daß die Klägerin in den Rechnungen vom 6. Februar und 4. Mai2001 die bei dem Beklagten im Januar und Februar 2001 durchgeführten PET-- 5 -Untersuchungen, die sich jeweils auf mehrere Körperregionen (Abdomen, Tho-rax, Extremitäten) erstreckt hatten, die Nummer 5489 des [X.] nur einmal hätte in Ansatz bringen dürfen (im Ergebnis wohl [X.], [X.], 3. Aufl. [Stand: 1. Januar 2002], vor Nr. 5486; [X.]/Stiel/[X.], [X.], vor Nr. 5486; insoweit unklar [X.], [X.], 3. Aufl. [Stand: [X.] 2003], Nr. 5400 bis 5607 Rn. 5).Da die Legende der Nummer 5489 sich zu der Frage, ob diese Gebüh-renziffer einmal oder mehrfach berechnungsfähig ist, wenn sich eine [X.] nicht nur auf ein Organ oder eine Körperregion, sondern aufmehrere Organe oder Regionen erstreckt, nicht ausdrücklich verhält, steht [X.] dieser Nummer des Gebührenverzeichnisses für sich genommen [X.] mehrfachen Abrechnung für den Fall, daß - wie hier - mehrere Körperre-gionen untersucht werden, nicht zwingend entgegen. Unter [X.] Wortlaut und Systematik des Abschnitts O sowie von Sinn und Zweck derBestimmung als Bestandteil einer gesetzlichen Preisvorschrift ist jedoch davonauszugehen, daß auch in einem solchen Fall die Nummer 5489 nur einmal [X.] gebracht werden darf. Dabei spielt es keine Rolle, ob bei der [X.] mehrerer Körperregionen eine einzige [X.] - so liegt der Fallin dem ebenfalls mit Urteil vom heutigen Tage entschiedenen Verfahren [X.]/02 - oder aber - wie hier - mehrere [X.]n erstellt werden.1.Die in Abschnitt O (Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin, Magnetreso-nanztomographie und Strahlentherapie) Unterabschnitt II (Nuklearmedizin)Nr. 1 (diagnostische Leistungen [In-vivo-Untersuchungen]) [X.]. o ([X.]) unter den Nummern 5486 bis 5489 erfaßten Lei-stungen (SPECT- und [X.]en) erfassen ergänzende Untersu-- 6 -chungen, die im Zusammenhang mit einer anderen Basisleistung der Szinti-graphie erbracht werden (vgl. [X.] aaO, [X.]/Stiel/[X.] aaO, [X.] aaO). Bei der - hier vorliegenden - Basisleistung Tumorszintigraphie([X.]. f der Untergliederung [X.]) unterscheidet das [X.], ob sich die Szintigraphie auf eine Region (Nummer 5430) oder auf [X.] (Stamm und/oder Extremitäten) erstreckt (Nummer 5431). In denErläuterungen zu [X.]. f hat der Verordnungsgeber ausdrücklich klargestellt,daß die Leistungen nach den Nummern 5430 und 5431 nicht nebeneinanderberechnungsfähig sind und bei der Untersuchung mehrerer Regionen die Lei-stung nach Nummer 5430 nicht mehrfach berechnungsfähig ist. Bei [X.] wird demgegenüber auf das zu untersuchende Organ (vgl. et-wa die Untergliederung [X.] a, b, c usw. = Schilddrüse, Gehirn, Lunge usw.)abgestellt. Angesichts dieser Zusammenhänge legt der Umstand, daß die [X.] gehaltene Legende zu den Nummern 5488 und 5489 keine Differenzie-rung hinsichtlich der betroffenen Organe und Körperregionen vornimmt, [X.] nahe, daß es bei der Abrechnung von Leistungen nach den [X.]n 5488 und 5489, die mit 6.000 und 7.500 Punkten im Vergleich zu den [X.] kommenden Basisleistungen hoch bewertet werden, keine Rollespielt, welches Organ oder welche Region Gegenstand der [X.]ist, und ob sich die Untersuchung nur auf ein Organ bzw. eine Körperregionoder aber auf mehrere Organe bzw. Regionen oder sogar auf den Ganzkörpererstreckt, also selbst im letzteren Falle diese Nummer nur einmal in Ansatz [X.] werden [X.] von der Revision gegen diese bereits vom Wortlaut nahegelegteAuslegung vorgebrachten Einwände greifen nicht [X.] 7 -a) Nach der Nummer 2 Satz 1 der Allgemeinen Bestimmungen zum Un-terabschnitt [X.] sind Ergänzungsleistungen nach den Nummern 5480 bis 5485je Basisleistung oder zulässiger Wiederholungsuntersuchung nur einmal be-rechnungsfähig. Aus dieser von der Revision angeführten Bestimmung ergibtsich indes nur, daß eine Mehrfachberechnung von Leistungen nach den [X.]n 5488 oder 5489 im Zusammenhang mit einer Basisleistung nicht vonvornherein ausgeschlossen ist. Die Vorschrift zwingt jedoch keineswegs zudem Umkehrschluß, die Beschreibung müsse so eng verstanden werden, [X.] Erbringung derartiger Leistungen hinreichend Raum für Mehrfachberech-nungen verbleibt. Insbesondere wird hierdurch eine Auslegung der Leistungs-beschreibung der Nummern 5488 und 5489, die dazu führt, daß im [X.] Untersuchung oder Sitzung ein mehrfacher Ansatz dieser Gebührennum-mern zu unterbleiben hat, nicht in Frage gestellt.Der Hinweis der Revision auf die Nummer 6 der Allgemeinen Bestim-mungen zum Unterabschnitt I geht schon deshalb fehl, weil diese Bestimmunglediglich den Unterabschnitt Strahlendiagnostik und nicht den vorliegend alleinin Rede stehenden Unterabschnitt Nuklearmedizin betrifft.b) Vergeblich macht die Revision unter Hinweis auf eine Stellungnahmeder [X.] geltend, bei der Auslegung der Legende der [X.]n 5488 und 5489 sei entscheidend zu berücksichtigen, daß nach dem beiAufnahme des [X.]sverfahrens in das Gebührenverzeichnis [X.] gegebenen technischen Entwicklungsstand ausschließlich Unter-suchungen kleinerer Körperregionen möglich gewesen seien. Selbst wenndies, was unterstellt werden kann, zutreffen sollte, so erlaubt dieser Befundnoch nicht den Schluß, wegen der fehlenden Differenzierung der Untersuchung- 8 -nach Körperregionen bzw. Organen oder des [X.] seien nach demWillen des Verordnungsgebers organ- oder körperregionübergreifende Unter-suchungen in jedem Falle mehrfach abrechnungsfähig, und zwar selbst dann,wenn - dem heutigen Entwicklungsstand entsprechend - [X.] zurVerfügung stehen, die auch bei [X.] nur eine einzige[X.] erforderlich machen. Aus der Amtlichen Begründung zum Ge-bührenverzeichnis ([X.]. 211/94 S. 91 f; vgl. auch [X.]. 688/95)ergeben sich insoweit keinerlei Anhaltspunkte.3.Auch die Rüge der Revision, das Berufungsgericht habe bei seiner Ent-scheidung nicht hinreichend berücksichtigt, daß bei den berechneten PET-Un-tersuchungen des Abdomens, des Thorax und der Extremitäten nicht nur eineeinzige, sondern jeweils drei Aufnahmen erstellt wurden, greift nicht durch.Darauf kommt es nicht an.Die Gebührenordnung für Ärzte soll als gesetzliche Preisvorschrift ge-währleisten, daß (im wesentlichen) gleichartige bzw. gleichwertige ärztlicheLeistungen (im wesentlichen) gleich vergütet werden. Aufgrund dessen ist esgeboten, daß eine [X.] von Abdomen, Thorax und Extremitätenunabhängig davon nach denselben Kriterien zu vergüten ist, ob hierfür eineoder drei [X.]n erstellt werden müssen. Andernfalls würde die Höheder Vergütung von dem aus Sicht des Patienten zufälligen und damit zu will-kürlichen Ergebnissen führenden Umstand abhängen, ob der ihn [X.] über einen modernen leistungsfähigen [X.] verfügt, bei dem [X.] erforderlich ist, oder aber ein herkömmliches Gerät,bei dem diese Untersuchung drei Aufnahmen notwendig macht. Dies ist auchdie Auffassung der [X.], deren [X.]- 9 -beschlossen hat, daß bei einer [X.] die [X.] Nummer 5488 oder 5489 unabhängig davon zweimal in Ansatz kommensollen, wie viele Einzelaufnahmen in Abhängigkeit von dem jeweils zur Verfü-gung stehenden [X.] im Einzelfall erforderlich waren (abgedruckt [X.] Ärzteblatt 2002, [X.] unter Nr. [X.] die Auslegung, daß bei [X.]en mehrerer Organebzw. Körperregionen oder des [X.] die Nummer 5488 oder 5489 [X.] abgerechnet werden darf, führt zu einer (noch) angemessenen Vergü-tung der in Rede stehenden ärztlichen Leistung. Dabei kann dahinstehen, obdie im [X.] der [X.] für richtig befun-dene zweimalige Berücksichtigung der Nummer 5488 oder 5489 in [X.] entstehenden sachlichen und personellen (Mehr-)Aufwands sachgerechterwäre; dieser vom [X.] eingeschlagene "Mittelweg" istmit dem Gesetz nicht zu vereinbaren.a) Müssen aufgrund der Beschaffenheit des verwendeten [X.]bei der Untersuchung mehrerer Körperregionen oder des [X.] mehre-re Aufnahmen gefertigt werden, so liegt auf der Hand, daß damit ein höhererAufwand verbunden ist als bei Anfertigung einer einzigen Aufnahme. [X.] davon ausgegangen werden, daß auch bei Einsatz eines modernen, lei-stungsfähigeren - und wesentlich teureren - Positronen-Emissions-Tomographen, bei dem auch [X.] nur eine Aufnahmenotwendig machen, eine derartige Untersuchung einen nennenswerten zeitli-chen - und damit auch sachlichen und personellen - Mehraufwand erforderlichmacht als die Untersuchung eines einzigen Organs oder einer einzigen Körper-region.- 10 -Bei der Beantwortung der Frage, ob und wie diesem Mehraufwand aufder Grundlage des geltenden Rechts Rechnung getragen werden könnte, istindes zu berücksichtigen, daß nach dem Vorbringen der Klägerin, die sich in-soweit in Übereinstimmung mit einer von ihr zu den Akten gereichten [X.] befindet, bei einerGanzkörperuntersuchung fünf bis sechs [X.]n erforderlich sind.Daraus folgt, daß auf der Grundlage der von der Revision für richtig be-fundenen Auslegung unter maßgeblicher Berücksichtigung des [X.] jeder Durchschnittspatient, der sich einer[X.] des [X.] unterzieht, zu gewärtigen hätte, daß [X.] 5488 oder 5489 fünf- oder sechsmal berechnet wird.Daß eine derartige Abrechnungsweise zu einem auffälligen Mißverhält-nis zwischen Leistung und Gegenleistung führen würde, kann schon aufgrundder Beschlußlage des - fachkundigen - Gebührenordnungsausschusses der[X.] angenommen werden, der eine zweimalige Veranschla-gung für angemessen hält.b) Der bei Berücksichtigung des personellen, sachlichen und zeitlichenMehraufwands verständliche Beschluß des [X.] nicht dem Gesetz. Auf der Grundlage des geltenden Gebührenrechtskommen bei Anwendung allgemeiner Auslegungskriterien nur die [X.] Betracht, bei einer Ganzkörper-Tumor-[X.] die Nummer 5488oder 5489 nur einmal für abrechnungsfähig zu erachten - was aus Sicht derbehandelnden Ärzte unbefriedigend sein mag - oder aber den fünf- oder- 11 -sechsfachen Ansatz dieser Gebührennummer - was in jedem Falle eine völligunangemessene finanzielle Mehrbelastung vieler Patienten zur Folge hätte -zuzulassen. Für die Lösung des Gebührenordnungsausschusses, wonach un-abhängig von der Zahl der Aufnahmen und der verwendeten [X.] ein-heitlich eine zweimalige Veranschlagung der Nummer 5488 oder 5489 vorge-nommen werden soll, bietet der Verordnungstext keinerlei Anhalt. Es ist aberallein Sache des Verordnungsgebers, nicht Angelegenheit der Vertretungender Ärzte, darüber zu befinden, wie ärztliche Leistungen, gegebenenfalls auchunter Berücksichtigung nach Erlaß der Verordnung eingetretener Veränderun-gen des technischen Standards oder der Leistungsfähigkeit der verwendetenApparate, zu bewerten [X.]) Eine Bestimmung der Leistung nach §§ 315 Abs. 1, 316 BGB nachbilligem Ermessen durch den behandelnden Arzt, der die Revision ausdrücklichdas Wort redet, kommt nicht in Betracht. Ein derartiges Ermessen ist nur beider Bestimmung der Gebühr innerhalb des vorgegebenen Gebührenrahmens- der sich im allgemeinen zwischen dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des[X.], bei den hier in Rede stehenden Leistungen nach Abschnitt Ozwischen dem Einfachen bis Zweieinhalbfachen des [X.] bewegt(§ 5 Abs. 1 Satz 1, Abs. 3 Satz 1 [X.]) - anzuerkennen (vgl. § 5 Abs. 2 Satz 1[X.]). Darum geht es hier nicht.d) Auch die Gerichte sind grundsätzlich nicht dazu befugt, die Entschei-dung des Verordnungsgebers zu korrigieren. Soweit die Revision eine derarti-ge Befugnis unter Hinweis auf eine Regelungslücke bejaht, die sich [X.] soll, daß das Gebührenverzeichnis wegen einer wesentlichen Ände-rung der Verhältnisse so wenig sachgerecht ist, daß der [X.] ist (vgl. auch [X.], [X.] 2002, 310), ist ihr nichtzu folgen.Eine Verordnung ist dann für den [X.] unverbindlich, wenn sie wegenVerstoßes gegen höherrangiges Recht - etwa Art. 3 oder 12 GG - nichtig ist,was der [X.] selbst feststellen kann (vgl. Art. 100 Abs. 1 GG). [X.] ist die These der Revision schon deshalb bedenklich, weil sie dem [X.]die Möglichkeit geben würde, sich schon unter Berufung auf den [X.] fehlenden Sachgerechtigkeit über den bei Anwendung allgemeiner Ausle-gungskriterien gewonnenen Inhalt einer - wenn auch untergesetzlichen, [X.] für den Rechtsanwender verbindlichen - Norm hinwegzusetzen. Der [X.] braucht dies nicht abschließend zu entscheiden. Aufgrund des Sach- [X.] und der Äußerungen der [X.] kann [X.] davon ausgegangen werden, daß ein zweifacher Ansatz der [X.] 5489 sachgerechter wäre als die nur einmalige Berücksichtigung. [X.] Verfahrensweise - ebenso wie aus Sicht des Patienten die fünf- odersechsfache Veranschlagung - so unsachgemäß wäre, daß selbst unter Berück-sichtigung der durch § 5 Abs. 2 Satz 1 [X.] ausdrücklich eröffneten [X.], auch und gerade wegen eines höheren Zeitaufwands eine höhere Gebühr(wie erwähnt bis zum Zweieinhalbfachen des [X.]) zu bestimmen,nur der Verlust des [X.] und eine dadurch eröffnete [X.] durch den [X.] zu einem aus Sicht des behandelnden Arztes (noch)hinnehmbaren Ergebnis führen könnte, ist nicht ersichtlich oder dargetan.e) Mangels Regelungslücke kommt auch eine Analogberechnung nach§ 6 Abs. 2 [X.] nicht in [X.] 13 -[X.] Schlick [X.] [X.] Galke