Bundesgerichtshof, Entscheidung vom 22.09.2004, Az. IV ZR 97/03

BUNDESGERICHTSHOF
IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL [X.]/03

Verkündet am:

22. September 2004

Heinekamp

Justizobersekretär

als Urkundsbeamter

der Geschäftsstelle
in dem Rechtsstreit

Nachschlagewerk: ja

[X.]Z: ja _____________________

[X.] f. [X.]. ([X.]/KK 76) § 8a
Zu den Voraussetzungen und den Berechnungsmaßstäben für eine Prämienan-passung durch den Krankenversicherer vor Inkrafttreten des [X.] zum [X.] vom 21. Juli 1994.

[X.], Urteil vom 22. September 2004 - [X.]/03 - LG Saarbrücken

AG Saarbrücken

- 2 -

[X.] hat durch den [X.], [X.], [X.], die Richterin Dr. [X.] und [X.] auf die mündliche Verhandlung vom 22. September 2004

für Recht erkannt:
Die Revision gegen das Urteil der 2. Zivilkammer des [X.] vom 13. März 2003 wird auf
Kosten des [X.] zurückgewiesen. Von Rechts wegen

Tatbestand:

Der 1938 geborene Kläger unterhält beim [X.]n, einem Versi-cherungsverein auf Gegenseitigkeit, seit 1963 eine Krankheitskostenver-sicherung nach den Tarifen [X.] (ambulante Heilbehandlung mit [X.] Selbstbeteiligung von 400 [X.]), [X.] 100/1 (stationäre Heilbehand-lung) und [X.] (zahnärztliche Behandlung). Dem Vertrag liegen All-gemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Kran-kenhaustagegeldversicherung ([X.]) zugrunde, die in ihrem Teil I mit den Musterbedingungen 1976 des [X.] ([X.]/KK 76) übereinstimmen und in ihrem Teil II ergänzende Tarif-bedingungen des [X.]n enthalten. § 8a über die "Beitragsberech-nung" hat folgenden Wortlaut:
- 3 -

"Teil I

(1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt auf der Grundlage der Richtlinien für die Aufstellung technischer Geschäfts-pläne in der Krankenversicherung und ist [X.] festgelegt.

(2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Versicherungsschutzes, wird das Geschlecht und das (die) bei Inkrafttreten der Änderung erreichte tarifliche Le-bensalter (Lebensaltersgruppe) der versicherten Person be-rücksichtigt. Dabei wird dem Eintrittsalter der versicherten Person dadurch Rechnung getragen, daß die [X.], die geschäftsplanmäßig nach den für die Bei-tragsberechnung festgelegten Grundsätzen gebildet ist, [X.] angerechnet wird. Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Minderung der Leistungen des [X.] wegen des Älterwerdens der versicherten Person ist jedoch während der Dauer des Versicherungsverhältnisses ausgeschlossen, soweit nach dem Geschäftsplan eine Dek-kungsrückstellung für das mit dem Alter der versicherten Person wachsende Wagnis zu bilden ist.

(3) Bei [X.] kann der Versicherer auch [X.] vereinbarte Beitragszuschläge ändern.

Teil II

1. –

2. –

3. Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leistungen des Versicherers z.B. wegen steigender Heilbehandlungskosten oder einer häufigeren Inanspruch-nahme medizinischer Leistungen ändern.

Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumindest jährlich die erforderlichen mit den kalkulierten [X.]. Ergibt diese der Aufsichtsbehörde [X.] -

legende Gegenüberstellung eine Veränderung von mehr als 10%, so werden alle Tarifbeiträge vom Versicherer über-prüft und, soweit erforderlich, nach aufsichtsbehördlicher Genehmigung angepaßt. Bei einer Veränderung von mehr als 5% können alle Tarifbeiträge vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, nach aufsichtsbehördlicher [X.] angepaßt werden.

In beiden Fällen können auch betragsmäßig festgelegte Selbstbehalte angepaßt werden.

Von einer Beitragsanpassung kann abgesehen werden, wenn nach übereinstimmender Beurteilung durch die [X.] und den Versicherer die Veränderung der Versicherungsleistungen als vorübergehend anzusehen ist. Der Umfang der Anpassung wird dem [X.] schriftlich mitgeteilt und zum Beginn des [X.] wirksam, der auf den Zugangszeitpunkt folgt, sofern nicht mit Genehmigung der Aufsichtsbehörde ein anderer Zeitpunkt bestimmt wird.

–"

Zum 1. Juli 1994 erhöhte der [X.] aufgrund der Beitragsan-passungsklausel in § 8a Teil II Abs. 3 [X.] mit Genehmigung der [X.] die monatlichen Prämien im Tarif [X.] von 158,18 [X.] auf 213,54 [X.], im Tarif [X.] 100/1 von 228,30 [X.] auf 340,34 [X.] und im Tarif [X.] von 85,77 [X.] auf 109,64 [X.]. [X.] wendet sich der Kläger mit dem Antrag festzustellen, daß die Prämi-enerhöhung unwirksam sei. Er meint, die Erhöhung entspreche insbe-sondere deshalb nicht der Billigkeit im Sinne von § 315 Abs. 3 BGB, weil sie ältere Versicherte übermäßig belaste. Das beruhe darauf, daß der [X.] die Prämie von vornherein zu niedrig kalkuliert habe. Schon bei der Kalkulation der Einstiegstarife hätten die bis zum Ende der [X.], also bis zum Lebensende des Versicherten zu erwartenden Ko-- 5 -

stensteigerungen und die Erhöhung der Lebenserwartung mitberücksich-tigt werden müssen, um eine höhere Alterungsrückstellung zu bilden. Da dies nicht geschehen sei und der [X.] den Kläger bei [X.] darüber nicht aufgeklärt habe, bestehe auch ein Schadensersatz-anspruch aus Verschulden bei Vertragsschluß in Höhe der verlangten [X.]. Es werde auch bestritten, daß die Neuberechnung der Prä-mie richtig vorgenommen worden sei. Nach Darstellung des [X.]n entspricht die Prämienkalkulation und die Neuberechnung den vertragli-chen und gesetzlichen Vorgaben.

Das Amtsgericht hat die Klage abgewiesen. Das [X.] hat durch Urteil vom 8. Oktober 1998 die Berufung zurückgewiesen und die auf die [X.] 1996 und 1997 bezogene erweiterte Klage abgewiesen. Beide Gerichte haben eine umfassende Überprüfung der Prämienerhöhung wegen der von der Aufsichtsbehörde erteilten Geneh-migung und wegen des Interesses des [X.]n an der Geheimhaltung seiner Kalkulationsgrundlagen abgelehnt.

Auf die Verfassungsbeschwerde des [X.] hat das Bundesver-fassungsgericht durch Beschluß vom 28. Dezember 1999 ([X.], 214) festgestellt, daß die Urteile sein Grundrecht auf wirkungsvollen Rechtsschutz verletzten, das Urteil des [X.]s aufgehoben und die Sache an das [X.] zurückverwiesen.

Im neuen Berufungsverfahren hat der [X.] die für die Prämi-enanpassung zum 1. Juli 1994 maßgeblichen Unterlagen eingereicht. Das Berufungsgericht hat dazu ein umfangreiches versicherungsmathe-matisches Sachverständigengutachten und eine ergänzende [X.] 6 -

nahme des Sachverständigen eingeholt und die Berufung des [X.] erneut zurückgewiesen. Die gegen die [X.] 1996 und 1997 gerichtete Klage hatte er zurückgenommen. Mit seiner Revision er-strebt er die Feststellung, daß die Prämienerhöhung zum 1. Juli 1994 unwirksam sei.

Entscheidungsgründe:

Die Revision hat keinen Erfolg. Der [X.] hat Anspruch auf die erhöhte Prämie.

[X.] Das Berufungsgericht hat die verfassungsrechtlich gebotene um-fassende tatsächliche und rechtliche Überprüfung der Prämienerhöhung vorgenommen. Der gerichtliche Sachverständige hat die Neuberechnung anhand der dafür maßgeblichen Unterlagen des [X.]n vollständig überprüft mit dem Ergebnis, daß sie nachvollziehbar ist, die Festlegun-gen des Technischen Geschäftsplans eingehalten sind, dieser den auf-sichtsbehördlichen Richtlinien entspricht, die Neuberechnung nach den allgemein anerkannten versicherungsmathematischen Methoden erfolgt und insgesamt sachgerecht ist und zu keiner überhöhten Prämie geführt hat. Das Berufungsgericht hat das Beweisergebnis rechtlich [X.] gewürdigt, daß die Prämienerhöhung angemessen sei, weil sie mit den vertraglichen Regelungen in § 8a [X.] übereinstimme und die [X.] des [X.]n billigem Ermessen nach § 315 BGB entspreche. Dabei hat es offengelassen, ob wegen der erforderlichen Genehmigung der Aufsichtsbehörde nicht der dem [X.]n günstigere - 7 -

Kontrollmaßstab der offenbaren Unbilligkeit nach §§ 317 Abs. 1, 319 Abs. 1 BGB anzuwenden ist. Wegen der Einzelheiten wird auf das ange-fochtene Urteil Bezug genommen ([X.], 1115).

I[X.] Das Berufungsgericht hat richtig entschieden.

1. Der Überprüfung der Prämienanpassung liegt im Ergebnis ein zutreffender Maßstab zugrunde. Für die zivilgerichtliche Kontrolle von [X.] in der Krankenversicherung ist zu unterscheiden zwischen der seit dem 29. Juli 1994 geltenden und der früheren [X.].

a) Durch das am 29. Juli 1994 in [X.] getretene Dritte Gesetz zur Durchführung versicherungsrechtlicher Richtlinien des [X.] ([X.]/EWG zum [X.]) vom 21. Juli 1994 ([X.] I 1630) ist das Versicherungsaufsichtsgesetz grundlegend geändert worden; zudem ist die Krankenversicherung [X.] im [X.] geregelt worden (§§ 178a ff. [X.]). § 178g Abs. 2 [X.] enthält ein gesetzliches Prämienanpassungsrecht des Versicherers, das durch die Bestimmungen des Aufsichtsrechts nä-her ausgestaltet ist. Die Berechtigung zur Prämienanpassung und die Prämienkalkulation unterliegen danach strengen öffentlich-rechtlichen und zivilrechtlichen Vorgaben, die die Dispositionsfreiheit des [X.] stark beschränken. Durch Urteil vom 16. Juni 2004 ([X.], [X.], 991, zur Veröffentlichung in [X.]Z vorgesehen) hat der [X.] entschieden, daß eine Prämienanpassung, die nach aktuariellen (all-gemein anerkannten versicherungsmathematischen) Grundsätzen als mit - 8 -

den dafür bestehenden Rechtsvorschriften in Einklang stehend anzuse-hen ist, keiner darüber hinausgehenden allgemeinen zivilrechtlichen Kontrolle auf Billigkeit oder Angemessenheit nach §§ 315, 317, 319 BGB unterliegt.

b) Für [X.] des Versicherers, die - wie hier - nach der früheren Rechtslage zu beurteilen sind, gilt nicht generell der Maß-stab der Billigkeit im Sinne von §§ 315, 317, 319 BGB. Dieser Maßstab für das Leistungsbestimmungsrecht ist nur im Zweifel anzuwenden, also dann nicht, wenn die Parteien einen anderen Maßstab vereinbart haben. Das ist hier durch die Bestimmungen über die Prämienberechnung und die Prämienanpassung in § 8a [X.] geschehen. Nach § 8a Teil I Abs. 1 [X.] ist die Prämie auf der Grundlage der zu § 12 [X.] a.F. erlassenen aufsichtsbehördlichen Richtlinien für die Aufstellung technischer Ge-schäftspläne in der Krankenversicherung (abgedruckt bei [X.]/[X.], [X.]. [X.] A und bei [X.]/[X.]/ [X.], [X.] 10. Aufl. § 12 nach [X.]) und den Festlegungen im [X.] Geschäftsplan zu berechnen. § 8a Teil I Abs. 2 [X.] enthält [X.] Bestimmungen für die Beitragsänderung und die Anrechnung der [X.]. Die Voraussetzungen für die Beitragsanpassung er-geben sich aus § 8a Teil II Abs. 3 [X.]. Soweit diese Regelungen weni-ger strenge Vorgaben enthalten als die jetzt geltenden [X.] und dem Versicherer einen Ermessensspielraum eröffnen, ist die Er-messensausübung auf ihre Billigkeit nach § 315 BGB zu prüfen. [X.] sind die §§ 317 Abs. 1, 319 Abs. 1 BGB trotz der Mitwirkung der Aufsichtsbehörde nicht anzuwenden, weil die Prämienanpassung ihr nicht überlassen war und nicht ihr Einvernehmen, sondern nur ihre Ge-- 9 -

nehmigung voraussetzte. Weitere Ausführungen dazu sind mehr als 10 Jahre nach Wegfall des [X.] nicht veranlaßt.

Die Bestimmungen in § 8a [X.] über die Abänderbarkeit der [X.] halten nach der Rechtsprechung des Senats der In-haltskontrolle nach § 9 [X.] stand ([X.]Z 119, 55, 59 f.).

2. Das Berufungsgericht hat auch zu Recht angenommen, daß die Prämienberechnung den vertraglichen Vereinbarungen und, soweit da-nach noch ein Ermessensspielraum des [X.]n bestand, auch der [X.] entspricht. Es hat insbesondere zutreffend dargelegt, daß die Neuberechnung nicht gegen § 8a Teil I Abs. 2 Satz 3 [X.] verstößt, wo-nach eine Erhöhung der Beiträge wegen des Älterwerdens der versicher-ten Person während der Dauer des Versicherungsverhältnisses ausge-schlossen ist, soweit nach dem Geschäftsplan eine Deckungsrückstel-lung für das mit dem Alter der versicherten Person wachsende Wagnis zu bilden ist.

a) Der Prämienberechnung liegt nach § 8a Teil I [X.] vereinba-rungsgemäß das damals nicht nur übliche, sondern auch aufsichtsrecht-lich vorgegebene [X.] für die nach Art der [X.] betriebene Krankenversicherung zugrunde (siehe dazu im [X.] Gutachten der Unabhängigen Expertenkommission zur Untersu-chung der Problematik steigender Beiträge der privat [X.] im Alter, BT-Drucks. 13/4945). Danach müssen die Prämien nach versicherungsmathematischen Grundsätzen so gebildet werden, daß sie - bei gleichbleibenden Verhältnissen - vom Vertragsschluß bis zum [X.] (Tod des Versicherten) gleich bleiben. Dabei wird der [X.] 10 -

prämie ein Zuschlag hinzugerechnet (Sparanteil), der so zu kalkulieren ist, daß die Alterungsrückstellung gerade ausreicht, um die Prämie für die gesamte Lebensdauer des Versicherten konstant zu halten. Die der Kalkulation zugrunde gelegten Rechnungsgrundlagen bleiben aber unter anderem wegen allgemeiner Preissteigerungen, spezieller Kostensteige-rungen im Gesundheitswesen, Anstieg der Lebensdauer und Stornover-minderungen nicht konstant. Deshalb sind [X.] erforder-lich, um die dauernde Erfüllbarkeit der Versicherungsleistungen zu ge-währleisten. Die Neuberechnung erfolgt nach dem Grundsatz des indivi-duellen Äquivalenzprinzips (vgl. dazu Gutachten der [X.]) nicht auf der Basis des Eintrittsalters des Versicherten, son-dern seines inzwischen erreichten risikoträchtigeren Alters, was in § 8a Teil I Abs. 2 [X.] auch ausdrücklich so bestimmt ist. Das bedeutet, daß die Nettoprämie nicht nur im Ausmaß etwa der Erhöhung der Kopfschä-den angepaßt werden muß, sondern daß darüber hinaus eine Erhöhung wegen der inzwischen für den Zweck eines konstanten Beitrags nicht mehr ausreichenden Alterungsrückstellung erfolgen muß. Das führt dazu, daß die Beitragserhöhungen für die älteren Versicherten relativ höher sind als die aktuellen Preis- und Kostensteigerungen, und zwar umso höher, je älter der Versicherte ist.

Die in den letzten Jahrzehnten zunehmend verstärkt aufgetretene Problematik steigender Prämien im Alter hat der Gesetzgeber aufgrund der Empfehlungen der Expertenkommission nicht zum Anlaß genommen, das [X.] grundlegend zu ändern. Er ist vielmehr der Emp-fehlung gefolgt, das Problem durch eine erhöhte Überzinszuschreibung und einen prozentualen Beitragszuschlag zu lösen (Art. 14 des Gesetzes - 11 -

zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem [X.] vom 22. Dezember 1999, [X.] I 2626).

b) Das Berufungsgericht hat ausführlich begründet, daß die Prämi-enberechnung im Prinzip und in allen Einzelheiten den vereinbarten [X.] und der Billigkeit entspricht. Das läßt - auch unter Berücksichtigung des Revisionsvorbringens - keinen Rechtsfehler erken-nen. Der Senat nimmt deshalb insoweit zur Vermeidung von [X.] auf das Berufungsurteil Bezug. Die vom Kläger auch im Revisi-onsverfahren weiter vertretene Auffassung, auch noch nicht näher be-kannte, in fernerer Zukunft zu erwartende Kostensteigerungen und Erhö-hungen der Lebensdauer hätten von vornherein in die Kalkulation einbe-zogen werden müssen, läuft - worauf schon der [X.] in den [X.] hingewiesen hat - auf eine grundlegende nachträgliche Ände-rung der mit § 8a Teil I Abs. 1 und 2 [X.] vereinbarten Kalkulations-grundlagen seiner Krankenversicherung hinaus. Darauf hat er keinen Anspruch. Die Auffassung des [X.] hätte zudem auch zur Folge, daß von Anfang an wesentlich höhere Prämien zu zahlen gewesen wären. Die Ansicht, bei der Prämienneuberechnung hätten größere Altersgrup-pen gebildet werden müssen, würde das in der privaten Krankenversi-cherung geltende Anwartschaftsdeckungsverfahren dem Umlageverfah-ren der gesetzlichen Krankenversicherung annähern. Nach der jetzigen Rechtslage sind wegen des Grundsatzes der risikogerechten Prämienge-staltung in der Regel sogar nur noch nach [X.] erstellte [X.] zugelassen (§ 10 Abs. 1 [X.], dazu amtliche Begründung [X.]. 414/96 S. 24 f.).
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Unter diesen Umständen ist für den geltend gemachten [X.] kein [X.]altspunkt ersichtlich.

Terno [X.] [X.]

Dr. [X.]

[X.]