Bundesverwaltungsgericht, Urteil vom 27.03.2012, Az. 2 C 46/10

Die Revision, über die der Senat mit Einverständnis der [X.]eteiligten ohne mündli[X.]he Verhandlung ents[X.]heidet, ist begründet. Das Oberverwaltungsgeri[X.]ht hat einen Anspru[X.]h des [X.] auf [X.]eihilfe für eine prothetis[X.]he Versorgung des Oberkiefers mit vier statt nur mit zwei Implantaten unter Verstoß gegen revisibles Re[X.]ht verneint.

Re[X.]htsgrundlage des geltend gema[X.]hten Anspru[X.]hs sind die [X.]eihilfevors[X.]hriften des [X.], die zu dem Zeitpunkt gegolten haben, in dem die Aufwendungen entstanden sind; dies sind die [X.]eihilfevors[X.]hriften des [X.] ([X.]) in der Fassung der [X.]ekanntma[X.]hung vom 1. November 2001 (GM[X.]l [X.], zuletzt geändert dur[X.]h Art. 1 der Änderungsverwaltungsvors[X.]hrift vom 30. Januar 2004, GM[X.]l S. 379, vgl. § 5 Abs. 2 [X.]). Diese Vors[X.]hriften waren, obwohl sie wegen Verstoßes gegen den Vorbehalt des Gesetzes ni[X.]htig waren, bis zum Erlass der [X.]beihilfeverordnung ([X.][X.]) vom 13. Februar 2009 übergangsweise weiter anzuwenden, soweit sie im Übrigen mit höherrangigem Re[X.]ht vereinbar sind (Urteile vom 17. Juni 2004 - [X.]VerwG 2 [X.] 50.02 - [X.]VerwGE 121, 103 = [X.] 232 § 79 [X.] Nr. 123 und vom 28. Mai 2008 - [X.]VerwG 2 [X.] 24.07 - [X.] 232 § 79 [X.] Nr. 126).

[X.]eihilfefähig sind Aufwendungen, wenn sie dem Grunde na[X.]h notwendig und soweit sie der Höhe na[X.]h angemessen sind (§ 5 Abs. 1 [X.]). Die [X.]eihilfefähigkeit einer zahnmedizinis[X.]hen [X.]ehandlung wird dur[X.]h § 6 Abs. 1 Nr. 1 Satz 1 und 2 i.V.m. der Anlage 2 [X.] konkretisiert und bes[X.]hränkt; sie kann na[X.]h § 6 Abs. 3 [X.] normativ vom Vorliegen von Indikationen abhängig gema[X.]ht werden. Na[X.]h Anlage 2 Nr. 4 [X.] [X.] sind implantologis[X.]he Aufwendungen regelmäßig auf zwei Implantate pro Kiefer bes[X.]hränkt. Aufwendungen für bis zu vier Implantate zur Fixierung einer Totalprothese sind jedo[X.]h beihilfefähig, wenn eine besondere [X.]egründung für ihre Notwendigkeit vorgelegt wird.

Na[X.]h diesen Vors[X.]hriften sind Aufwendungen für vier Implantate zur Fixierung einer Totalprothese in einem Kiefer dem Grunde na[X.]h notwendig, wenn die Ents[X.]heidung für eine Totalprothese anstelle einzelner [X.]rü[X.]ken, Überkronungen oder ähnli[X.]her Maßnahmen ebenso wie die Ents[X.]heidung für eine fest verankerte anstelle einer herausnehmbaren Prothese medizinis[X.]h notwendig ist und wenn die erforderli[X.]he [X.]egründung für die Verankerung an vier anstelle von ledigli[X.]h zwei Implantaten vorliegt. Diese [X.]egründung unterliegt, wie jede Ents[X.]heidung des behandelnden Arztes über die Notwendigkeit einer ärztli[X.]hen [X.]ehandlung, grundsätzli[X.]h der geri[X.]htli[X.]hen Na[X.]hprüfung; denno[X.]h wird regelmäßig der [X.]eurteilung des Arztes zu folgen sein, weil dieser über die erforderli[X.]he Sa[X.]hkunde verfügt (Urteile vom 28. November 1963 - [X.]VerwG 8 [X.] 72.63 - [X.] 238.91 [X.] 1942 Nr. 2, vom 29. Juni 1995 - [X.]VerwG 2 [X.] 15.94 - [X.] 271 [X.] und vom 20. März 2008 - [X.]VerwG 2 [X.] 19.06 - [X.] 270 § 5 [X.] Nr. 18). Die Notwendigkeit einer vollprothetis[X.]hen Versorgung hängt jedo[X.]h entgegen der Annahme des [X.]erufungsgeri[X.]hts ni[X.]ht davon ab, dass in dem Zeitpunkt, in dem die Implantate eingesetzt werden, in dem betroffenen Kiefer keinerlei Zähne mehr vorhanden sind. Au[X.]h setzt die Ents[X.]heidung für eine fest verankerte Totalprothese ni[X.]ht voraus, dass diese Art der Versorgung "zwingend" notwendig wäre; es rei[X.]ht vielmehr aus, dass sie medizinis[X.]h erforderli[X.]h ist. Dies folgt aus dem Zwe[X.]k der [X.]eihilfevors[X.]hriften; der Wortlaut steht diesem Ergebnis ni[X.]ht entgegen.

Die zahnmedizinis[X.]he Versorgung mit einer Totalprothese verfolgt den Zwe[X.]k, die dur[X.]h Verlust oder Funktionslosigkeit aller Zähne ausgefallene [X.] und [X.] wieder herzustellen. Dafür ist es ni[X.]ht erforderli[X.]h, dass zu [X.]ehandlungsbeginn in dem betroffenen Kiefer keine Zähne mehr vorhanden sind, sondern es genügt, wenn die no[X.]h vorhandenen Zähne aus medizinis[X.]hen Gründen ni[X.]ht erhaltungsfähig sind und deshalb na[X.]h dem Heil- und Kostenplan im Laufe der [X.]ehandlung entfernt werden müssen. Dem Wortlaut der Anlage 2 Nr. 4 Satz 1 [X.]u[X.]hst. [X.], [X.] [X.] lässt si[X.]h ni[X.]ht entnehmen, dass vollständige Zahnlosigkeit bereits vor dem Einsetzen der Implantate bestehen muss. Eine Totalprothese setzt zwar begriffli[X.]h voraus, dass der zu versorgende Kiefer seine Funktion mit Hilfe vorhandener Zähne ni[X.]ht mehr wahrnehmen kann, sondern dass im Regelfall sämtli[X.]he Zähne fehlen oder funktionsunfähig sind. Dieses Erfordernis bezieht si[X.]h jedo[X.]h, der Systematik des [X.]eihilfere[X.]hts entspre[X.]hend, auf den Zeitpunkt, in dem die beihilfere[X.]htli[X.]h geltend gema[X.]hte Aufwendung entstanden ist, in dem also die sie begründende Leistung - das Einsetzen einer Totalprothese - erbra[X.]ht wird (vgl. § 5 Abs. 2 [X.]). Dies ist bei einer si[X.]h über einen längeren Zeitraum hinziehenden [X.]ehandlung der Zeitpunkt, in dem der [X.]ehandlungserfolg eintritt, d.h. die Prothese genutzt werden kann. Das Einsetzen der Implantate stellt demgegenüber ni[X.]ht die beihilfere[X.]htli[X.]h relevante Leistung, sondern nur einen Teil dieser Leistung dar.

Wenn es während der [X.]ehandlung medizinis[X.]h indiziert ist, vorhandene [X.] zur provisoris[X.]hen Funktionserhaltung des Kiefers während der Einheilphase no[X.]h zu erhalten, so steht dies bei teleologis[X.]her Auslegung der maßgebli[X.]hen Vors[X.]hriften einem [X.]eihilfeanspru[X.]h ni[X.]ht entgegen. Die gegenteilige Auffassung des Oberverwaltungsgeri[X.]hts würde die Notwendigkeit begründen, die dauerhaft ni[X.]ht erhaltungsfähigen [X.] bereits zu [X.]ehandlungsbeginn zu beseitigen. Dies würde dazu führen, dass der Anwendungsberei[X.]h der hier anwendbaren Re[X.]htsgrundlage auf relativ wenige Fälle einges[X.]hränkt wäre oder dem [X.]eihilfebere[X.]htigten - will er seinen [X.]eihilfeanspru[X.]h für Aufwendungen bei vier Implantaten erhalten - ein etwa se[X.]hsmonatiger Zustand der vollständigen Zahn- und Funktionslosigkeit eines Kiefers zugemutet würde. Dies widerspri[X.]ht dem Ziel des [X.]eihilfere[X.]hts, grundsätzli[X.]h die erforderli[X.]he medizinis[X.]he Versorgung der [X.]eamten dur[X.]h [X.]eihilfeleistungen abzusi[X.]hern.

Nur dann, wenn ein Patient no[X.]h genügend hinrei[X.]hend gesunde Zähne hat, die eine Versorgung des Kiefers mit Kronen, [X.]rü[X.]ken oder Teilprothesen erlauben, gilt etwas anderes; in einem sol[X.]hen Fall ist eine Totalprothese ni[X.]ht notwendig. S[X.]hon dann, wenn hö[X.]hstens ein oder zwei gesunde Zähne so ungünstig platziert sind, dass sie einer Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit im Wege stehen, kann die Indikation für eine Totalprothese vorliegen. In einem sol[X.]hen Fall ist allerdings zu prüfen, ob die vorhandenen [X.] zumindest die Funktion von Haltepunkten für die Prothese übernehmen können, um den höheren Aufwand für Implantate zu vermeiden.

Die Ents[X.]heidung für eine an Implantaten fest verankerte Prothese anstelle eines herausnehmbaren Zahnersatzes ist medizinis[X.]h erforderli[X.]h und damit beihilfere[X.]htli[X.]h notwendig, wenn die Versorgung mit einer herausnehmbaren Prothese ni[X.]ht mögli[X.]h ist. Dies ist vor allem dann der Fall, wenn der Kiefer krankheitsbedingt eine derartige Prothese ni[X.]ht aufnehmen kann, etwa weil infolge der vorausgegangenen partiellen Zahnlosigkeit der Kieferkno[X.]hen s[X.]hwindet oder verglei[X.]hbaren Veränderungen unterworfen ist. Eine implantatbasierte Totalprothese kann au[X.]h dann medizinis[X.]h erforderli[X.]h sein, wenn etwa no[X.]h vorhandene [X.] so stark ges[X.]hädigt oder derart ungünstig positioniert sind, dass sie ni[X.]ht zur Fixierung der Prothese dienen können und der Kiefer hierzu ebenfalls ungeeignet ist. Demgegenüber muss eine implantatbasierte Totalprothese entgegen der Auffassung des Oberverwaltungsgeri[X.]hts ni[X.]ht "zwingend" erforderli[X.]h sein; na[X.]h allgemeinen beihilfere[X.]htli[X.]hen Grundsätzen ist es ausrei[X.]hend, dass eine sol[X.]he Versorgung medizinis[X.]h notwendig ist (vgl. zum Maßstab der "zwingenden" Erforderli[X.]hkeit Urteil vom 23. Mai 2002 - [X.]VerwG 2 [X.] 35.00 - [X.]VerwGE 116, 269 = [X.] 271 L[X.]eihilfeR Nr. 23).

Der Wortlaut der vorzitierten [X.]eihilfevors[X.]hriften steht diesem Ergebnis ni[X.]ht entgegen. Vielmehr spri[X.]ht die vom Normgeber gewählte Formulierung "... Implantate ... zur Fixierung von Totalprothesen" gegen die Auffassung des Oberverwaltungsgeri[X.]hts, die Zahnlosigkeit des betroffenen Kiefers müsse vor dem Einsetzen der Implantate bestehen. Denn der [X.] hebt den Zwe[X.]k der Implantate hervor, einer Totalprothese als Haltepunkte zu dienen, und rü[X.]kt damit ni[X.]ht einen Zeitpunkt - Einsetzen der Implantate -, sondern den Zwe[X.]k der [X.]ehandlung in den Mittelpunkt.

Na[X.]h diesen Grundsätzen steht dem Kläger der geltend gema[X.]hte Anspru[X.]h zu. Die medizinis[X.]he Erforderli[X.]hkeit und damit die beihilfere[X.]htli[X.]he Notwendigkeit einer vollprothetis[X.]hen Versorgung sind im Verfahren ni[X.]ht in Zweifel gezogen worden. Erforderli[X.]h ist indes au[X.]h die Versorgung mit einer implantatbasierten Prothese, die an wenigstens vier Implantaten verankert werden muss. Die zu [X.]ehandlungsbeginn im Oberkiefer no[X.]h vorhandenen überkronten [X.] waren weder insgesamt erhaltungsfähig no[X.]h in der Lage, als Prothesenlager zu dienen, und sind deshalb im Verlauf der [X.]ehandlung beseitigt worden. Eine herausnehmbare Totalprothese kam wegen Insuffizienz des Kieferkno[X.]hens aus medizinis[X.]hen Gründen ni[X.]ht in [X.]etra[X.]ht. Die gegenteilige Feststellung des Oberverwaltungsgeri[X.]hts bindet den Senat ni[X.]ht. Sie widerspri[X.]ht den in den Akten enthaltenen eindeutigen ärztli[X.]hen Stellungnahmen vom 12. Oktober 2007 sowie vom 18. März 2009 und 21. Juli 2009, ohne si[X.]h mit diesen auseinanderzusetzen, und kann deshalb wegen Aktenwidrigkeit außer [X.]etra[X.]ht bleiben. Denn das [X.]verwaltungsgeri[X.]ht ist ni[X.]ht an tatsä[X.]hli[X.]he Feststellungen gebunden, die im Widerspru[X.]h zu anderen tatsä[X.]hli[X.]hen Feststellungen im Urteil stehen. Dies umfasst au[X.]h den Widerspru[X.]h zu Tatsa[X.]hen, die si[X.]h aus den Akten ergeben, wenn diese Gegenstand der mündli[X.]hen Verhandlung waren. Der Widerspru[X.]h muss so offensi[X.]htli[X.]h sein, dass es einer weiteren [X.]eweiserhebung zur Aufklärung der Frage, ob ein Widerspru[X.]h vorliegt, ni[X.]ht bedarf ([X.], in: [X.]/[X.], [X.], 3. Aufl. § 137 Rn. 161; Urteil vom 12. März 1985 - [X.]VerwG 7 [X.] 26.83 - [X.]VerwGE 71, 93 <97> = [X.] 442.10 § 4 StVG Nr. 71 S. 46; [X.]es[X.]hlüsse vom 16. März 1999 - [X.]VerwG 9 [X.] - [X.] 310 § 108 Abs. 2 [X.] Nr. 7 und vom 19. November 1997 - [X.]VerwG 4 [X.] 182.97 - [X.] 406.11 § 153 [X.]auG[X.] Nr. 1). Zusätzli[X.]h gilt, dass das [X.]erufungsurteil den Akteninhalt zum Gegenstand der mündli[X.]hen Verhandlung gema[X.]ht hat. Ein sol[X.]her Fall liegt hier vor.

Na[X.]h den in den Akten befindli[X.]hen, hinrei[X.]hend aussagekräftigen und widerspru[X.]hsfreien ärztli[X.]hen [X.]es[X.]heinigungen vom 12. Oktober 2007, 18. März 2009 und 21. Juli 2009 bestand beim Kläger eine fortges[X.]hrittene Alveolarfortsatzatrophie, die den Kiefer zur Aufnahme einer herausnehmbaren Prothese ungeeignet ers[X.]heinen ließ. Die bei [X.]ehandlungsbeginn vorhandenen [X.] mussten wegen starker parodontosebedingter S[X.]hädigung und ständiger Entzündung und Vereiterung entfernt werden. Ihre Entfernung wäre au[X.]h ohne implantologis[X.]he Maßnahmen notwendig gewesen. Dies durfte zur Verhinderung einer vorzeitigen [X.]elastung des [X.] jedo[X.]h erst na[X.]h einer längeren Einheilphase der Implantate ges[X.]hehen.

Einer Zurü[X.]kverweisung der Sa[X.]he zur weiteren Sa[X.]haufklärung bedarf es ni[X.]ht, da si[X.]h den Akten die für eine abs[X.]hließende Ents[X.]heidung erforderli[X.]hen Feststellungen ohne weiteres entnehmen lassen. Mit der [X.]es[X.]heinigung vom 12. Oktober 2007 liegt au[X.]h eine hinrei[X.]hende [X.]egründung für die Notwendigkeit vor, die Prothese ni[X.]ht nur an zwei, sondern an mindestens vier Implantaten zu verankern.