Bundessozialgericht, Urteil vom 17.02.2016, Az. B 6 KA 3/15 R

Im Streit steht die Frage, ob der beklagte Beschwerdeausschuss verpflichtet ist, gegen den Beigeladenen zu 2. wegen der Anforderung [X.] Antikörper ([X.]) als Rezepturen von der Apotheke in den [X.]/2008 bis I/2009 einen Verordnungsregress in Höhe von 4776,02 Euro festzusetzen.

Der zu 2. beigeladene Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie und Internistische Onkologie nimmt im Bezirk der zu 1. beigeladenen [X.] ([X.]) an der vertragsärztlichen Versorgung teil und führt eine Praxis mit onkologischem Schwerpunkt. Die Klägerin, eine gesetzliche Krankenkasse, beantragte eine Prüfung der ärztlichen Verordnungsweise in Einzelfällen, weil der Beigeladene zu 2. die von ihm für die Krebsbehandlung bei seinen Patienten benötigten [X.] - [X.] ([X.]) sowie MabThera (Rituximab) - in Form von Rezepturen von der Apotheke angefordert habe, statt diese Medikamente als Fertigarzneimittel zu verordnen und sie vor der Anwendung selbst in eine Kochsalzlösung einzubringen. Mit Bescheid vom 15.9.2010 lehnte die Prüfungsstelle den Antrag ab. Den hiergegen erhobenen Widerspruch wies der Beklagte mit Bescheid vom 24.5.2011 (aus der Sitzung vom 23.3.2011) mit der Begründung zurück, dem Vertragsarzt könne das [X.] von toxischen Arzneimitteln wie Zytostatika und [X.] in der Praxis nicht zugemutet werden; zudem stelle das [X.] in der Praxis eine erhebliche Gefährdung der Patienten dar. Klage und Berufung sind erfolglos geblieben (Gerichtsbescheid des [X.], Urteil des [X.] vom 4.12.2013).

Das [X.] hat ausgeführt, die Anforderung von [X.] als Rezepturen von einer Apotheke sei nicht unwirtschaftlich, weil Vertragsärzte nicht verpflichtet seien, [X.] in Kochsalzlösung einzubringen. Dieser Vorgang sei als Herstellung von Arzneimitteln zu werten und somit von der Leistungspflicht der Vertragsärzte nicht umfasst. Nach der Legaldefinition des § 4 Abs 14 des Arzneimittelgesetzes ([X.]) falle unter den Begriff des "Herstellens" von Arzneimitteln auch das "Zubereiten" und damit auch das vom Körpergewicht des Patienten abhängige Dosieren und Einbringen von [X.] in eine Kochsalzlösung, die vor der Anwendung (Infusion) am Patienten notwendig sei. Zwar seien Vertragsärzte arzneimittelrechtlich berechtigt, Arzneimittel zur Anwendung beim Patienten zuzubereiten. Jedoch sei gemäß § 73 Abs 2 SGB V allein die Verordnung, nicht aber die Herstellung von Arzneimitteln von der vertragsärztlichen Leistungspflicht umfasst. Auch aus anderen Vorschriften des Vertragsarztrechts sei eine Verpflichtung der Vertragsärzte zur Herstellung von Arzneimitteln nicht ableitbar, insbesondere nicht aus dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ([X.]), weil dieser für die Zubereitung von Infusionslösungen keine Gebührenordnungsposition ([X.]) vorsehe. Dies bestätige auch die [X.], indem diese sich darauf beschränke, bestimmte Qualitätsanforderungen zu definieren, soweit die Zubereitung in der Praxis erfolge.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von Bundesrecht. Das [X.] einer Arznei zur unmittelbaren Anwendung am Patienten sei keine Herstellung iS von § 4 Abs 14 [X.]. Durch das Urteil des [X.] würden jegliche Zubereitungsschritte einer Einordnung unter die vertragsärztlichen Pflichten nach § 73 Abs 2 [X.] entzogen, obwohl dieser Vorgang nicht zur Arzneimittelverordnung, sondern zur ärztlichen Behandlung gehöre. Wäre die Auffassung des [X.] richtig, sei zu befürchten, dass künftig jedes noch so einfache Überführen eines Arzneimittels in die anwendungsfertige Form nicht mehr durch den Vertragsarzt erfolge.

[X.] wiesen auch keine toxische Wirkung auf, die betriebliche Vorkehrungen erforderten, die einem onkologisch verantwortlichen Arzt nicht zugemutet werden könnten. Dies ergebe sich aus dem Grundsatzgutachten der [X.] 6 "Arzneimittelversorgung" der [X.] ("Zubereitung von [X.] Antikörper in Apotheken am Beispiel [X.] und Rituximab") sowie aus den Ausführungen namhafter nationaler und internationaler Institutionen im Gutachten der [X.] ([X.]). Vor dem Hintergrund dieser von der [X.] selbst angeführten Quellen sei das dortige Fazit, dass von einer Toxizität ausgegangen werden müsse, solange deren Nichtvorhandensein nicht nachgewiesen sei, ebenso wie die Empfehlung der [X.], [X.] als [X.] (i.e. cancerogen - mutagen - reproduktionstoxisch) einzustufen, nur schwer nachzuvollziehen. Außerdem sei es lediglich beim Empfehlungscharakter verblieben, da [X.] bis zum heutigen Tag nicht in der [X.] (Technische Regelung für Gefahrenstoffe) aufgenommen worden sei. Auch die Gutachter der [X.] hätten in ihrem pharmakologischen Gutachten vom [X.] gefolgert, dass eine tumorerzeugende Wirkung im Sinne einer klassischen Wirkung als Initiator nicht gegeben sei.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Bayerischen [X.] vom 4.12.2013 aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückzuverweisen.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit erforderliche Kosten-Nutzen-Analyse könne nur vorgenommen werden, wenn es berücksichtigungsfähige Alternativen gebe; dies sei vorliegend jedoch zu verneinen. Vertragsärzte seien nicht verpflichtet, [X.] sowie deren erforderliche Trägerlösung als solche zu verordnen, um daraus im [X.] in ihren Praxisräumen eine applikationsfähige Lösung herzustellen; das "Herstellen" iS von § 4 Abs 14 [X.] sei nicht von der vertragsärztlichen Versorgung iS des § 73 Abs 2 Satz 1 [X.] iVm § 28 SGB V umfasst. Auch das [X.] eines Arzneimittels falle in den [X.], da auch dieses ein "Herstellen" iS von § 4 Abs 14 [X.] sei. Das Herstellen der applikationsfähigen Lösung, bestehend aus den [X.] und der Kochsalzlösung, stelle keine bloße Rekonstitution iS des § 4 Abs 31 [X.] dar, da es sich nicht um einen einfachen Prozess handele, die applikationsfähige Infusionslösung aus zwei Arzneimitteln bestehe und diese in der Regel auch nicht anhand der Angaben aus der Packungsbeilage einfach zuzubereiten seien. Selbst wenn man von einer Rekonstitution ausgehe, handele es sich dabei ebenfalls um ein Herstellen iS von § 4 Abs 14 [X.].

Zudem habe vorliegend die Wirtschaftlichkeit hinter dem höheren therapeutischen Nutzen bzw der Patientensicherheit zurückzustehen. Die Fachinformationen der Hersteller sähen bei den genannten [X.] eine Herstellung der Infusionslösung durch ausgebildetes Personal unter aseptischen Bedingungen im Interesse der Patientensicherheit vor. Bei Patienten mit onkologischen Erkrankungen handele es sich in der Regel um solche mit geschwächtem Immunsystem, die daher besonders infektionsgefährdet seien. Im Übrigen seien bei der Fertigung applikationsfähiger Infusionslösungen mit [X.] Standards einzuhalten, die ein Arbeiten unter aseptischen Bedingungen an einer Sicherheitswerkbank nach [X.] 12980 verlangten. Hierüber bestehe Einigkeit zwischen der [X.] sowie der [X.]. Es dürfe auch nicht unberücksichtigt bleiben, dass der [X.] und der [X.] in der "[X.]" für die Herstellung parenteraler Lösungen mit [X.] in der Apotheke einen Zuschlag vereinbart hätten; hieraus lasse sich der Schluss ziehen, dass die Herstellung parenteraler Lösungen mit [X.] grundsätzlich zum originären Aufgabenkreis der Apotheken gehöre.

Die Beigeladene zu 1. beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Der Gesetzgeber trenne zwischen der ärztlichen Behandlung und der Versorgung mit Arzneimitteln. Beide seien Teil der Krankenbehandlung, die Versorgung mit Arzneimitteln jedoch nicht Teil der ärztlichen Behandlung. Die Arzneimittelversorgung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfolge gemäß § 73 Abs 2 Satz 1 [X.] im Wege der Verordnung. Die Herstellung von Arzneimitteln, zu der auch die Zubereitung einer Infusionslösung gehöre, sei deshalb unter keinem denkbaren Gesichtspunkt Teil der vertragsärztlichen Versorgung und könne vom Vertragsarzt im Rahmen seines Beitrags zur Erfüllung des [X.] nicht verlangt werden. Dies gelte auch dann, wenn man von einer Rekonstitution iS von § 4 Abs 31 [X.] ausginge, weil diese grundsätzlich dem Herstellungsbegriff des § 4 Abs 14 [X.] unterfalle.

Die gemäß § 13 Abs 2b [X.] zulässige Arzneimittelherstellung durch den Arzt stehe also nicht als obligatorische Leistungsalternative zur Verfügung und könne deshalb nicht als Vergleichsmaßstab für eine wirtschaftliche Versorgung dienen. Selbst wenn man die Zubereitung lediglich als unwesentlichen [X.] ansehe, gelte nichts anderes, weil die in der vertragsärztlichen Versorgung zu erbringenden ärztlichen Leistungen abschließend im [X.] geregelt seien. In der Leistungslegende der dort aufgenommenen [X.] für Infusionen sei die patientenindividuelle Zubereitung von [X.] in eine anwendbare Darreichungsform nicht aufgenommen worden. Auch in der [X.] sei eine Zubereitung durch den Vertragsarzt nicht vorgesehen.

Der Beigeladene zu 2. schließt sich, ohne einen Antrag zu stellen, den Ausführungen des Beklagten und der Beigeladenen zu 1. an und weist ergänzend darauf hin, dass die Toxizität von [X.] nicht durch das [X.]-Gutachten in Frage gestellt werde. Auch verpflichteten die [X.] 525 in ihrer aktuellen Fassung die Ärzte bei Arzneimitteln, bei denen auch nur ein Verdacht auf CMR bestehe, dieselben Voraussetzungen wie bei [X.] einzuhalten.

Die Revision der Klägerin ist im Sinne der Zurückverweisung des Rechtsstreits an das [X.] begründet. Das [X.], das seine Entscheidung allein auf die - unzutreffende - Auffassung gestützt hat, dass das [X.] von [X.] generell von der Leistungspflicht der Vertragsärzte nicht umfasst sei, weil hierzu allein die Verordnung, nicht aber die Herstellung von [X.] gehöre, wird erneut zu prüfen und zu entscheiden haben, ob der Beklagte verpflichtet ist, gegen den zu 2. beigeladenen Vertragsarzt einen Regress wegen unwirtschaftlicher Verordnungen im Einzelfall festzusetzen.

Eine Verpflichtung des Beklagten, gegen den Beigeladenen zu 2. einen Regress festzusetzen, setzt voraus, dass jener gegen das ihn unmittelbar verpflichtende Wirtschaftlichkeitsgebot (§§ 12 Abs 1, 70 Abs 1 Satz 2 [X.]) verstoßen und damit unwirtschaftlich iS des § 106 Abs 1 [X.] gehandelt hätte, indem er die für die Behandlung von Versicherten der klagenden Krankenkasse benötigten [X.] in Form von Rezepturen von der Apotheke angefordert hat, statt das Arzneimittel selbst gebrauchsfertig zu machen. Dies ist im Grundsatz nicht ausgeschlossen: Ein Vertragsarzt kann verpflichtet sein, Arzneimittel zur Anwendung an seinen Patienten selbst gebrauchsfertig zu machen, statt diese zur Anfertigung als Rezeptur durch eine Apotheke zu verordnen, weil dies regelmäßig kostengünstiger und damit (allein) wirtschaftlich ist (1.). Das [X.] von [X.] ist - entgegen der Auffassung des [X.] - auch nicht dem pharmazeutischen Bereich zuzuordnen, soweit es selbstverständlicher Bestandteil einer ärztlichen Behandlungsmaßnahme ist (2.). Die Festsetzung eines Regresses ist hier auch nicht aus anderen Gründen ausgeschlossen (3.). Ob der Kläger hier verpflichtet war, [X.] selbst gebrauchsfertig zu machen, vermag der Senat allerdings nicht abschließend zu beurteilen, weil das [X.] hierzu nicht die erforderlichen Feststellungen getroffen hat (4.).

1. a. Rechtsgrundlage des von der Klägerin begehrten Arzneikostenregresses ist § 106 Abs 2 [X.] (hier zugrunde zu legen idF des [X.] vom 26.3.2007, [X.], 404, die in den [X.]/2008 bis I/2009 galt). Danach wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung unter anderem durch arztbezogene Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen auf der Grundlage von arztbezogenen und versichertenbezogenen Stichproben (aaO Satz 1 [X.] 2) geprüft. Über diese [X.] hinaus können die Landesverbände der Krankenkassen mit den [X.] gemäß § 106 Abs 2 Satz 4 [X.] andere arztbezogene [X.] vereinbaren; diese Prüfvereinbarungen ermächtigen regelmäßig auch zu [X.] (s zusammenfassend [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]2 bis 14 mwN). Diese waren auch in § 16 der hier einschlägigen Prüfvereinbarung vorgesehen. [X.] sind insbesondere dann sachgerecht - und ihre Auswahl daher rechtmäßig -, wenn das individuelle Vorgehen eines Arztes in einem bestimmten Behandlungsfall hinsichtlich des Behandlungs- und Verordnungsumfangs am Maßstab des [X.] überprüft werden soll (s [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]6; [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]4).

b. § 106 Abs 1 [X.] verpflichtet die Krankenkassen und die [X.], die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch Beratungen und Prüfungen zu überwachen. Das Verfahren nach § 106 [X.] dient damit der Feststellung, ob die vertragsärztliche Versorgung in Bezug auf die Behandlungs- wie auch die [X.] den gesetzlichen Anforderungen des [X.] genügt. Der in § 106 Abs 1 [X.] verwendete Begriff der Wirtschaftlichkeit ist mit den in § 12 Abs 1 [X.] definierten, in § 70 Abs 1 Satz 2 [X.] für die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern wiederholten und in § 72 Abs 2 [X.] für die Beziehungen der Krankenkassen zu Ärzten und Zahnärzten präzisierten Begriffen identisch. Nach § 12 Abs 1 Satz 1 [X.] müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (Satz 2 aaO). Nach § 70 Abs 1 Satz 2 [X.] muss die Versorgung der Versicherten ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muss wirtschaftlich erbracht werden. Der für die Prüfungsgremien maßgebende Begriff der Wirtschaftlichkeit trägt die anderen genannten Sachvoraussetzungen in sich ([X.], 79, 84; [X.] 19, 123, 128 = [X.] zu § 368n RVO, [X.], 12; [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.] 36).

Der Begriff der "Wirtschaftlichkeit" im engeren Sinne fordert, entsprechend dem Minimalprinzip (vgl [X.] 55, 277, 279 = [X.] 2100 § 69 [X.]) mit dem geringstmöglichen Aufwand die erforderliche - ausreichende und zweckmäßige - Leistung zu erbringen (s hierzu zuletzt [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.] 37). Bezogen auf die Krankenversicherung bestimmt der Begriff - als Kernbestandteil des [X.] im engeren Sinne ([X.] 96, 261 = [X.] 4-2500 § 92 [X.], Rd[X.]4) - die Relation zwischen dem Kostenaufwand und dem Nutzen in Form des [X.] (vgl [X.] 52, 134, 139 = [X.] 2200 § 182 [X.]). Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit im Sinne des Minimalprinzips bedingt den Beleg, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (vgl [X.] [X.] 111, 146 = [X.] 4-2500 § 35 [X.], Rd[X.]4; [X.] 113, 231 = [X.] 4-2500 § 40 [X.], Rd[X.]6; [X.] Urteil vom [X.] - B 1 KR 53/12 R - Juris Rd[X.]9 = USK 2013-67; [X.] 116, 138 = [X.] 4-2500 § 12 [X.], Rd[X.] 24; [X.]-2500 § 28 [X.] Rd[X.] 26; [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.] 37).

Entsprechend dem Minimalprinzip ist der Vertragsarzt bei zwei zur Behandlung einer bestimmten Gesundheitsstörung zur Verfügung stehenden, medizinisch gleichwertigen Therapieansätzen im Regelfall verpflichtet, den kostengünstigeren zu wählen ([X.] 96, 261 = [X.] 4-2500 § 92 [X.], Rd[X.]4; [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.] 38; vgl auch [X.] vom [X.] - B 6 [X.]/05 B - Juris Rd[X.]1; ebenso [X.] [X.] in [X.]/[X.], [X.], Stand 01/00, § 12 Rd[X.] 23; [X.] in [X.] Kommentar, 2016, § 12 [X.] Rd[X.]1). Das Minimalprinzip ist grundsätzlich auch im Verhältnis zweier therapeutisch gleichwertiger, aber unterschiedlich teurer Arzneimittel zu beachten ([X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.] 38 unter Bezugnahme auf [X.] Berlin-Brandenburg Urteil vom 28.10.2009 - L 7 KA 131/06 - Juris Rd[X.]2; in diesem Sinne auch [X.] 96, 261 = [X.] 4-2500 § 92 [X.], Rd[X.]4; [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.] 28; [X.] 111, 146 = [X.] 4-2500 § 35 [X.] Rd[X.]4).

Die Verpflichtung des Vertragsarztes zu wirtschaftlichem Handeln gilt für jedwede ärztliche Tätigkeit ([X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.] 39 mwN). Das Wirtschaftlichkeitsgebot verpflichtet den Vertragsarzt, umfassend - also in jedem Teilbereich - wirtschaftlich zu handeln ([X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.] 39 mwN). Dies folgt aus dem umfassenden Geltungsanspruch des [X.] ([X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.] 39 unter Hinweis auf [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]).

Ein Arzt hat das Wirtschaftlichkeitsgebot bei der Verordnung von [X.] nicht allein in Bezug auf die Auswahl des Arzneimittels zu beachten, sondern auch dann, wenn er vor der Entscheidung steht, ob er ein Arzneimittel selbst zur Anwendung an seinem Patienten gebrauchsfertig macht oder hiermit eine Apotheke beauftragt. § 12 Abs 1 Satz 2 [X.] bestimmt, dass Leistungserbringer Leistungen, die unwirtschaftlich sind, nicht "bewirken" dürfen. Der Begriff des "Bewirkens" umfasst nicht allein das "Veranlassen" - dh das Verordnen - einer Leistung, sondern auch das "Zustandebringen", also jede andere Form der Einwirkung des Vertragsarztes auf das wirtschaftliche Ergebnis.

Aus welchem Grund sich die Leistung im Ergebnis als unwirtschaftlich darstellt, spielt daher keine Rolle. Es gilt vielmehr auch hier der Grundsatz, dass dann, wenn "Leistungen" als gleichwertig anzusehen sind, weil sie voraussichtlich mit gleicher Wahrscheinlichkeit den gleichen Behandlungserfolg bringen werden, die kostengünstigere zu wählen ist ([X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]0 unter Hinweis auf [X.] in [X.] Kommentar, § 12 [X.] Rd[X.]2). Eine "Gleichwertigkeit" liegt erst recht dann vor, wenn es sich um identische Arzneimittel handelt und lediglich deren Gebrauchsfertigmachung in zulässiger Weise durch unterschiedliche Personen erfolgt.

2. Entgegen der Auffassung des [X.] ist eine Gebrauchsfertigmachung von [X.] durch den Vertragsarzt zur Anwendung an seinen Patienten auch nicht ausschließlich dem pharmazeutischen Bereich zuzuordnen, sondern dieser Vorgang ist grundsätzlich von der vertragsärztlichen Leistungspflicht eines Vertragsarztes mit umfasst, wenn er als notwendige Vorbereitungshandlung Teil der ärztlichen Behandlung ist (a.). Auch [X.] wird die Gebrauchsfertigmachung dem Vertragsarzt nicht nur erlaubt, sondern es wird durch generelle Ausnahmeregelungen im [X.] anerkannt, dass diese Tätigkeit regelmäßiger Bestandteil der ärztlichen Behandlung ist (b.).

a. Ein Vertragsarzt kann - grundsätzlich - [X.] seines [X.] verpflichtet sein, ein Fertigarzneimittel zur Anwendung an seinen Patienten gebrauchsfertig zu machen, weil das Gebrauchtfertigmachen eines Arzneimittels im Sinne einer patientengerechten Zubereitung desselben als notwendige Vorbereitungshandlung zur ärztlichen Behandlung gehört und damit selbstverständlicher Teil der vom Vertragsarzt zu erbringenden ärztlichen Leistungen ist.

Nach § 95 Abs 3 Satz 1 [X.] bewirkt die Zulassung, dass der Vertragsarzt zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung "im Umfang seines aus der Zulassung folgenden … Versorgungsauftrages" verpflichtet ist. Der Umfang des [X.] entspricht im Grundsatz dem Inhalt der vertragsärztlichen Versorgung: Diese umfasst nach § 73 Abs 2 Satz 1 [X.] - soweit vorliegend relevant - die ärztliche Behandlung ([X.]) und die Verordnung von [X.] ([X.]) und entspricht damit wiederum inhaltlich dem in § 27 Abs 1 Satz 2 [X.] definierten Umfang der "Krankenbehandlung". Die Frage, ob ein Arzt ein Medikament selbst gebrauchsfertig machen muss, betrifft nicht die Verordnung, sondern die "Anwendung" des Medikaments, fällt also unter den Begriff "ärztliche Behandlung". Nach § 28 Abs 1 Satz 1 [X.] umfasst die ärztliche Behandlung die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist.

Teil der eigentlichen ärztlichen Behandlung sind auch notwendige Vorbereitungshandlungen (s hierzu [X.]-2500 § 27 [X.]8 Rd[X.]; [X.] in [X.]/[X.], [X.], 2. Aufl 2016, § 27 Rd[X.] 30). So hat da[X.] (aaO) [X.] das Einfrieren und die Lagerung von Eierstockgewebe als Teilausschnitt der Gesamtbehandlung bezeichnet; es handele sich um eine unselbstständige Vorbereitungshandlung der späteren (eigentlichen) ärztlichen Krankenbehandlung. Dies fortführend gilt für eine ärztliche Behandlung, deren Inhalt die Gabe von Infusionen ist, dass nicht nur das Legen des Zugangs oder das Einfüllen der Infusionslösung notwendiger Teil der Behandlung ist, sondern auch das vorhergehende Zubereiten der Infusionslösung, weil es sich als notwendige Vorbereitungshandlung zur eigentlichen Krankenbehandlung darstellt.

Es entspricht der Rechtsprechung des Senats, dass ein Vertragsarzt - grundsätzlich - nicht beliebig auswählen kann, welche vertragsärztlichen Leistungen er erbringen will. Danach hat die Zulassung des Vertragsarztes zur Folge, dass er alle wesentlichen Leistungen des Fachgebiets auch tatsächlich anbieten und erbringen muss ([X.] 88, 20, 25 = [X.] 3-2500 § 75 [X.]2 [X.]). Abweichungen hiervon können sich aus einer zulässigen Spezialisierung der ärztlichen Tätigkeit ergeben. Hingegen ist ein Vertragsarzt nicht berechtigt, sein Leistungsspektrum aus sachfremden - namentlich finanziellen - Erwägungen zu beschränken, weil er mit der Zulassung die Pflicht übernimmt, die Versorgung der Versicherten im Rahmen seines [X.] sicherzustellen (vgl [X.] 88, 20, 26 = [X.] 3-2500 § 75 [X.]2 S 72). Dies gilt erst recht für die Verweigerung einzelner - vom Arzt als "unattraktiv" angesehener - Teilschritte der ärztlichen Behandlung.

b. Eine Zuordnung des [X.]s eines Arzneimittels zur ärztlichen Behandlung scheidet nicht deswegen aus, weil - wie das [X.] meint - diese Tätigkeit allein dem Tätigkeitsbereich der Apotheken zugeordnet sei. Das [X.] hat seine Entscheidung damit begründet, dass es sich beim [X.] um die "Herstellung" eines Arzneimittels im Sinne des [X.] handele, welches nicht von der vertragsärztlichen Leistungspflicht umfasst sei, weil hierzu allein die Verordnung, nicht aber die Herstellung von [X.] gehöre. Diese Auffassung trifft so nicht zu. Zwar ist nach der weiten Begriffsdefinition des [X.] jede Form der patientengerechten Zubereitung eines Arzneimittels - auch das Einbringen von [X.] in eine Kochsalzlösung - als "Herstellung" von [X.] anzusehen (aa.). Dies bedeutet jedoch nicht, dass diese Handlung damit ausschließlich dem Apotheker zugeordnet und zugleich aus dem Bereich der ärztlichen Behandlung ausgegrenzt ist (bb.).

aa. Nach § 13 Abs 1 Satz 1 [X.] bedarf derjenige einer Erlaubnis der zuständigen Behörde im Sinne eines Verbots mit Erlaubnisvorbehalt ([X.] in [X.]/[X.], [X.]-Kommentar, 2012, § 13 Rd[X.]), der [X.] "herstellen" will. Der Begriff des "[X.]" wird in § 4 Abs 14 [X.] ("Sonstige Begriffsbestimmungen") definiert; danach ist "Herstellen" das Gewinnen, das Anfertigen, das Zubereiten, das Be- oder Verarbeiten, das Umfüllen einschließlich Abfüllen, das [X.], das Kennzeichnen und die Freigabe. Bezogen auf § 4 Abs 14 [X.] ist allgemein anerkannt, dass das Gesetz von einem weiten Begriff des [X.] ausgeht (BVerwG Urteil vom 3.3.2011 - 3 C 8/10 - Juris Rd[X.]6 = USK 2011-56 = [X.] 418.32 [X.] [X.]0; [X.] Urteil vom 4.9.2012 - 1 StR 534/11 - Juris Rd[X.] 24 mwN = [X.]St 57, 312). Dies entspricht dem Schutzzweck des Gesetzes, die Arzneimittelsicherheit zu gewährleisten, indem der Verkehr von [X.] besonderen Anforderungen unterworfen wird (BVerwG aaO); es soll sichergestellt werden, dass die nach dem [X.] vorgesehenen Sicherungsmaßnahmen, insbesondere die Überwachung der an der Arzneimittelherstellung beteiligten Personen lückenlos bleibt ([X.] aaO). Somit ist auch die patientengerechte "Zubereitung" bzw "Gebrauchsfertigmachung" eines Fertigarzneimittels unter den Begriff des "[X.]" im Sinne des [X.] zu subsumieren.

bb. Der weite Herstellungsbegriff hat jedoch nicht zur Folge, dass Vertragsärzte damit generell den Regelungen des [X.] - insbesondere dem Erfordernis einer Herstellungserlaubnis nach § 13 Abs 1 [X.] - unterworfen sind, wenn sie lediglich Arzneimittel zur Anwendung an ihren Patienten gebrauchsfertig machen. Erst recht führt die [X.] durch einen Arzt unter den Begriff der "Herstellung" nicht dazu, dass dieser Vorgang allein dem Apotheker oder pharmazeutischen Unternehmer zugeordnet vorbehalten wäre.

(1) Dem steht bereits entgegen, dass in dem - vorliegend für die Beurteilung der Rechtslage maßgeblichen - Verordnungszeitraum ([X.]/2008 bis I/2009) das [X.] ausdrücklich keine Anwendung auf Arzneimittel fand, die ein Arzt ausschließlich zu dem Zweck "herstellte", um diese unter seiner unmittelbaren fachlichen Verantwortung am Patienten anzuwenden (§ 4a Satz 1 [X.] 3 [X.] aF). Diese Regelung geht auf das Urteil des [X.] vom 16.2.2000 ([X.]E 102, 26 ff) zurück, wonach der Gesetzgeber - nach damaligem Rechtszustand - zur Regelung der Herstellung von [X.] nur berechtigt war, soweit diese dazu bestimmt waren, in den Verkehr gebracht zu werden; Arzneimittel, die der Arzt herstellte und selbst anwendete, unterfielen der Regelungskompetenz somit nicht. Dies wurde durch die [X.] 3 aaO nachfolgend ausdrücklich klargestellt ([X.], [X.], 3. Aufl 2008, § 4a Rd[X.]).

(2) Im Übrigen geht das [X.] zwar von einem sehr weiten, selbst das Auflösen einer Arzneimittel-Brausetablette durch Patienten einbeziehenden (so [X.] in [X.]/[X.], [X.], 3. Aufl 2011, § 4 Rd[X.]17), Begriff der "Herstellung" aus, nimmt jedoch - sowohl in der seinerzeit maßgeblichen als auch in der aktuellen Fassung - die patientengerechte Zubereitung von [X.] zur unmittelbaren Anwendung durch den Arzt generell von der ansonsten zwingend erforderlichen Herstellungserlaubnis nach § 13 Abs 1 [X.] aus:

(a) Nach § 13 Abs 1 [X.] aF bedurfte es einer Herstellungserlaubnis nur dann, wenn die Herstellung "zur Abgabe an andere" erfolgte. Eine Abgabe an Andere im Sinne des Satzes 1 aaO lag vor, wenn die Person, die das Arzneimittel herstellte, eine andere war als die, die es anwendete (§ 13 Abs 1 Satz 3 [X.] aF). Eine Abgabe setzte die Einräumung der tatsächlichen Verfügungsgewalt durch körperliche Überlassung des Arzneimittels voraus, bedeutete also einen Wechsel in der Verfügungsmacht (ganz [X.], vgl die Nachweise im Beschluss des [X.] vom 29.4.1998 - 4St RR 12/98 - Juris Rd[X.]0 = NJW 1998, 3430 ff; [X.], [X.] und medizinisches Hilfspersonal - [X.] Überlegungen zur Zulässigkeit, [X.] 1986, [X.], 98; [X.] aaO). Im Falle einer unmittelbaren Anwendung erhält der empfangende Patient jedoch keine Verfügungsmacht über das Arzneimittel ([X.] aaO mwN). Der Arzt, der Arzneimittel selbst herstellt und diese ausschließlich in seiner Praxis selbst anwendet, stellt diese daher nicht zur Abgabe an Andere her ([X.] aaO). Dies galt gleichermaßen für die "Herstellung" einer Infusionslösung durch den Arzt zur Anwendung am eigenen Patienten (so ausdrücklich [X.] aaO).

(b) Auch nach der neuen, durch das Gesetz zur Änderung [X.]er und anderer Vorschriften vom 17.7.2009 ([X.] 1990) mit Wirkung zum 23.7.2009 geänderten, Rechtslage bestehen explizite, zubereitungs- wie auch personenbezogene Ausnahmen von der Erlaubnispflicht. Zwar ist in § 13 Abs 1 Satz 1 [X.] nF die einschränkende Wendung "zum Zwecke der Abgabe an andere" entfallen. Zur Kompensation der Erweiterung der Erlaubnispflicht auf jede Herstellung unabhängig von einer "Abgabe" werden zahlreiche handlungs- bzw personenbezogene Ausnahmen von der Erlaubnispflicht normiert, nämlich zum einen für die "Herstellung" von [X.] durch Ärzte zur Anwendung am eigenen Patienten, zum anderen für "Rekonstruktionen":

So ist eine Erlaubnis nach § 13 Abs 1 [X.] nF dann entbehrlich, wenn die "Herstellung" durch eine Person erfolgt, die Arzt ist, soweit die Arzneimittel unter ihrer unmittelbaren fachlichen Verantwortung zum Zwecke der persönlichen Anwendung bei einem bestimmten Patienten hergestellt werden (§ 13 Abs 2b Satz 1 [X.] nF). Diese Regelung entspricht (inhaltlich) der in § 4a Satz 1 [X.] 3 [X.] aF enthaltenen Regelung ([X.], [X.], 4. Aufl 2014, § 13 Rd[X.]3). Damit bleibt es dabei, dass ein Arzt ohne Herstellungserlaubnis Arzneimittel für die eigenen Patienten herstellen darf (so Gesetzentwurf der Bundesregierung eines Gesetzes zur Änderung [X.]er und anderer Vorschriften, BT-Drucks 16/12256 [X.]; ebenso der [X.], BT-Drucks 16/13428 [X.] zu § 13).

Zudem bestimmt § 13 Abs 1a [X.] [X.] nF, dass § 13 Abs 1 [X.] im Falle einer "Rekonstitution" keine Anwendung findet, soweit es sich nicht um Arzneimittel handelt, die zur klinischen Prüfung bestimmt sind. Der Begriff der "Rekonstitution" eines Fertigarzneimittels zur Anwendung beim Menschen ist in § 4 Abs 31 Halbsatz 1 [X.] definiert als "die Überführung in seine anwendungsfähige Form unmittelbar vor seiner Anwendung gemäß den Angaben der Packungsbeilage". Nach der Gesetzesbegründung (BT-Drucks 16/12256 [X.]) ist unter Rekonstitution ein einfacher Prozess zu verstehen ([X.][X.] in [X.]/[X.], [X.] 2012, § 4 Rd[X.]2: Eine derartige Beschränkung lasse sich der Definition nicht entnehmen), [X.] das Auflösen eines Arzneimittels, das Verdünnen für die bestimmten Patienten oder das Mischen mit einem für die Anwendung geeigneten Hilfsstoff, der so kurz wie möglich vor der Anwendung hinzugefügt wird und in Übereinstimmung mit der Packungsbeilage stehen muss; das Arzneimittel darf zudem nicht erst durch die Rekonstitution - zum Beispiel aus einem Wirkstoff oder durch Mischen verschiedener Arzneimittel - hergestellt werden. Zwar gilt auch die Rekonstitution als "Herstellung" (BT-Drucks aaO), jedoch entfällt in diesen Fällen das Erfordernis einer Herstellungserlaubnis ebenso wie eine Überwachung "des Betriebes" (§ 64 Abs 1 Satz 1 [X.]) und die Anzeigepflicht nach § 67 [X.] (§ 67 Abs 1 Satz 1 [X.]).

Welche Handlungen unter den Begriff der "Rekonstitution" zu subsumieren sind, ist nicht abschließend geklärt. Allerdings dürfte viel dafür sprechen, dass jedenfalls das bloße Anrühren eines pulverförmigen Arzneimittels oder dessen Verdünnung mit Wasser oder Kochsalzlösung den Begriffsinhalt erfüllt. So wird im Schrifttum etwa das Auflösen einer Arzneimittel-Brausetablette oder die Verflüssigung der [X.] zur anschließenden Einnahme als Beispiel für eine "Rekonstitution" genannt ([X.] in [X.]/[X.], [X.], 3. Aufl 2011, § 4 Rd[X.]17 mwN). Für onkologische [X.] aus Fertigarzneimitteln wird hingegen das Vorliegen einer "Rekonstitution" verneint, weil es sich dabei nicht um einen einfachen Prozess handelt und die Zytostatika in der Regel auch nicht anhand der Angaben auf der Packungsbeilage zuzubereiten sind (so [X.] aaO Rd[X.]18 unter Hinweis auf [X.]/[X.]/Ulshöfer in [X.] 2009, 546 ff; einschränkend auch [X.] Urteil vom 16.10.2014 - OVG 5 B 2.12 - Juris Rd[X.] 37). Letztlich braucht der Senat aber nicht abschließend zu entscheiden, ob auch die gebrauchsfertige Zubereitung von [X.] als "Restitution" anzusehen ist, weil auch die Verneinung einer "Rekonstitution" nichts an dem Grundsatz ändern würde, dass die Zubereitung eines Fertigarzneimittels durch den Arzt zum Zwecke der persönlichen Anwendung an einem bestimmten Patienten keine Herstellererlaubnis erfordert.

(c) Mit diesen Ausnahmen wollte der Gesetzgeber erkennbar dem Umstand Rechnung tragen, dass er mit der sehr weiten Fassung des Begriffs der "Herstellung" im Sinne des [X.] zugleich Teile der klassischen ärztlichen Tätigkeit dem [X.] unterworfen hat. Mit den dargestellten generellen Ausnahmen berücksichtigt das [X.], dass die patientengerechte Gebrauchsfertigmachung von [X.] in einer Vielzahl von Fällen selbstverständlicher Bestandteil ärztlichen Handelns ist, sei es bei der Herstellung von Infusionslösungen aller Art oder etwa bei der Dosierung von [X.]. Trotz des weiten Herstellungsbegriffes verschiebt das [X.] den Handlungsbereich des Pharmazeuten daher nicht zu Lasten der Ärzte, sondern räumt diesen in Bezug auf die Anwendung von [X.] am Patienten einen Freiraum ein, in dem eine "Herstellung" von [X.] durch Ärzte nicht nur zugelassen ist, sondern vorausgesetzt wird. Daher taugt der Umstand, dass auch die "Zubereitung" von [X.] ansonsten als "Herstellung" gilt, insoweit nicht für eine Abgrenzung der ärztlichen von der pharmazeutischen Tätigkeit.

c. Eine ausschließliche Zuordnung des Vorgangs der patientengerechten Zubereitung eines Arzneimittels zu den pharmazeutischen Tätigkeiten statt zur ärztlichen Behandlung ist auch nicht aus anderen Gründen gesetzlich vorgegeben oder implizit vorausgesetzt:

aa. Der Umstand, dass die Arzneimittelpreisverordnung ([X.]) Zuschläge für "Zubereitungen aus Stoffen" vorsieht und auch Zuschläge für parenterale Lösungen mit [X.] bestimmt (vgl § 5 Abs 6 [X.] 2 [X.]), ist ebenso wie die Tatsache, dass die Spitzenorganisationen entsprechende Vereinbarungen getroffen haben, nicht geeignet, eine Exklusivität der Apotheker hinsichtlich der Zubereitung zu belegen, weil derartige Regelungen auch dann erforderlich bzw zumindest sinnvoll sind, wenn die Zubereitung jedenfalls auch durch Apotheken erfolgt. Nichts anderes gilt für den Gesichtspunkt, dass in der "[X.]" ("Vereinbarung über die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten" - Anlage 7 zum [X.]) die Vorschrift über die bei der Zubereitung der zur parenteralen Tumortherapie benötigten Wirkstoffe zu beachtenden Voraussetzungen mit den Worten "Soweit die Zubereitung ... in der Praxis des Arztes stattfindet …" eingeleitet wird (§ 5 Abs 1 Punkt 5).

bb. Auch aus dem Umstand, dass der [X.] für die patientenbezogene "Zubereitung" eines Arzneimittels keine gesonderte [X.] vorsieht, lässt sich kein durchgreifender Beleg dafür entnehmen, dass diese Tätigkeit nicht zur ärztlichen Behandlung gehört. Zwar ist zutreffend, dass der einheitliche Bewertungsmaßstab als Verzeichnis der abrechnungsfähigen Leistungen den gesetzlichen Leistungsrahmen der ärztlichen Behandlung nach den §§ 27, 28 [X.] sowie nach § 73 Abs 2 [X.] ausfüllt. Dass der Bewertungsmaßstab eine abschließende Regelung der Leistungen darstellt, die Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung sind (vgl [X.] [X.] 81, 86, 92 = [X.] 3-2500 § 87 [X.]8 S 87 f), bedeutet jedoch nicht, dass damit jede einzelne ärztliche (Teil-)Leistung in diesem aufgeführt sein muss, um als ärztliche Behandlung angesehen zu werden. So mag man darin, dass eine ärztliche Tätigkeit in der "Gebührenordnung" aufgeführt ist, ein Indiz für das Vorliegen einer ärztlichen Tätigkeit sehen (so [X.] in jurisPK-[X.], 3. Aufl 2016, § 28 Rd[X.] 23), weil diese die allgemeine Auffassung der Ärzteschaft darüber widerspiegeln, was zur ärztlichen Tätigkeit gehört ([X.] aaO unter Hinweis auf [X.] 23, 176, 180). Aus dem Fehlen expliziter [X.]en kann jedoch nicht der Umkehrschluss gezogen werden, dass eine Leistung nicht Teil der ärztlichen Behandlung ist.

Dem steht schon der Umstand entgegen, dass die ärztlichen Leistungen nach den gesetzlichen Vorgaben vorrangig als Pauschalen oder [X.] abgebildet werden sollen, während Einzelleistungen eher die Ausnahme bilden (vgl § 87 Abs 2b Satz 1 und Abs 2c Satz 1 [X.]). Hinzu kommt, dass nicht alle Teilschritte einer ärztlichen Behandlung im Bewertungsmaßstab mit gesonderten [X.]en aufgeführt sind. So bestimmt [X.] die [X.] für Infusionen ([X.] 02100 [X.]) als obligaten Leistungsinhalt allein die Durchführung der Infusion (differenziert nach Art des "Zugangs"); nichts anderes gilt für die spezifischere Infusionstherapie mit Zytostatika nach der [X.] 02101 [X.]. Für die Behandlung mit [X.] ist nach den Hinweisen zu den Zusatzpauschalen für Beobachtung und Betreuung nur die [X.] [X.] 01510 [X.], in begründeten Ausnahmefällen die [X.] 01511 [X.] berechnungsfähig. Diese [X.] nennen - neben der Beobachtung und Betreuung - als fakultativen Leistungsinhalt ebenfalls nur "Infusionen". Da aber jede Infusion einige Vorbereitungshandlungen voraussetzt, nämlich zumindest das Legen eines Zugang und die Bereitstellung der Infusionslösung nebst der Öffnung des [X.] bzw deren gesonderte Zubereitung unmittelbar vor der Anwendung, liegt es auf der Hand, dass diese Handlungen mit abgegolten sind.

3. Wenn danach ein Vertragsarzt grundsätzlich gehalten ist, ein für die Behandlung seines Patienten benötigtes Medikament als Fertigarzneimittel zu verordnen und selbst für die Anwendung aufzubereiten, müssen die Prüfgremien auf die mit der Verordnung einer Rezeptur verbundenen Mehrkosten mit einem Regress reagieren. Ein solcher ist weder ausgeschlossen, weil das vertragsärztliche Verordnungsverhalten vorrangig nach Richtgrößen geprüft wird (a.), noch, weil eine Regressverpflichtung im [X.] regelmäßig eine normative Konkretisierung des [X.] voraussetzt (b.).

a. Dass die Prüfung der [X.] nach den gesetzlichen Vorgaben (§ 106 Abs 2 Satz 1 [X.] iVm Abs 5a [X.]) vorrangig im Wege der Richtgrößenprüfung erfolgt, steht einer Einzelfallprüfung hier nicht entgegen, weil die Verordnung von [X.] gemäß [X.] iVm Anl 2 [X.] 2b der hier maßgeblichen "Richtgrößenvereinbarung ab 01.01.2008 (§ 84 Abs. 6 [X.]) im Bereich der [X.]" nicht der Richtgrößenprüfung unterliegt (s hierzu auch [X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]5 f).

b. Dem Begehren der Klägerin, die Handlungsweise des Beigeladenen zu 2. zum Anlass für [X.] zu nehmen, steht - jedenfalls im Grundsatz - auch nicht entgegen, dass eine Verpflichtung des Vertragsarztes, Medikamente zur Anwendung an seinen Patienten selbst gebrauchsfertig zu machen, nicht ausdrücklich normiert ist, und es nach der Rechtsprechung des Senats nur in besonders gelagerten Konstellationen möglich ist, unmittelbar aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs 1 [X.] konkrete, im Falle der Nichtbeachtung einen Regress auslösende Vorgaben für die ärztliche Behandlung eines Patienten im Einzelfall abzuleiten ([X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]4).

aa. Zwar bedarf es - namentlich im [X.] - im Regelfall näherer normativer Konkretisierungen des in § 12 Abs 1 [X.] abstrakt formulierten [X.], an denen der Arzt seine Behandlungsweise ausrichten kann ([X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]7). Dies ergibt sich bereits daraus, dass der Gemeinsame Bundesausschuss ([X.]) gemäß § 92 Abs 1 Satz 2 [X.] [X.] gehalten ist, eine Richtlinie für die Verordnung von [X.] zu beschließen, welche den in § 92 Abs 2 [X.] niedergelegten detaillierten Vorgaben genügen müssen; hierzu gehören auch Regelungen, die dem Vertragsarzt eine Entscheidung über die Wirtschaftlichkeit einer Verordnung ermöglichen. Weiterhin muss der Arzt davor geschützt sein, dass eine nicht offensichtlich regelwidrige Behandlungsweise im Nachhinein auf der Grundlage ganz allgemeiner Erwägungen zu wirtschaftlichen Alternativen als fehlerhaft bewertet wird ([X.] aaO). Andererseits schließt das aber nicht aus, dass der Arzt im [X.] in besonderen Konstellationen auch ohne entsprechende Konkretisierungen zur unmittelbaren Beachtung des [X.] verpflichtet ist und aus dessen Nichtbeachtung Folgerungen gezogen werden dürfen ([X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]8). Denn der [X.] ist weder verpflichtet ("soll") noch in der Lage, für jede der im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung denkbaren Fallgestaltungen Regelungen aufzustellen. Mithin kann ein Vertragsarzt - insbesondere bei bestehenden rechtskonformen Handlungsalternativen, die mit unterschiedlich hohen Kosten verbunden sind - auch ohne entsprechende Konkretisierung durch die Arzneimittelrichtlinie ([X.]) verpflichtet sein, sich für die wirtschaftlichere Variante zu entscheiden ([X.]-2500 § 106 [X.] Rd[X.]8).

bb. Dass die [X.] keine ausdrückliche Verpflichtung der Vertragsärzte enthält, Arzneimittel selbst gebrauchsfertig zu machen, belegt nicht, dass ein Verzicht auf die Nutzung dieser Handlungsmöglichkeit als wirtschaftlich anzusehen bzw zumindest folgenlos hinzunehmen wäre, weil nach den vorstehend dargestellten Maßstäben eine den unmittelbaren Rückgriff auf § 12 Abs 1 [X.] erlaubende "besondere Konstellation" auch vorliegend dem Grunde nach gegeben ist:

Die patientengerechte "Zubereitung" von [X.] zur unmittelbaren Anwendung am Patienten in der Arztpraxis kann - wie bereits (unter 2.a.) ausgeführt - regelmäßiger Bestandteil der ärztlichen Tätigkeit sein; die Gebrauchsfertigmachung erfolgt üblicherweise durch den Arzt selbst oder im Wege der Delegation durch das Fachpersonal der Praxis. Dies betrifft [X.] die von der Klägerin angeführten Beispiele, wie etwa die Zubereitung parenteral zu verabreichender Arzneimittel, die nicht direkt anwendungsfertig in Fertigspritzen oder vorgefüllten Applikatoren vorliegen, oder die Gebrauchsfertigmachung des Anästhetikums Propofol. Ein weiteres Beispiel sind Cortison-Präparate zur Anwendung bei allergischen Akutereignissen, bei welchen das Fertigarzneimittel aus Trägersubstanz und Lösungsmittel besteht, die zwecks längerer Haltbarkeit kurz vor der Applikation zusammengemischt werden müssen (so Ufer, [X.], 346, 349). Bei diesen Fallgestaltungen ergibt sich die "besondere Konstellation" daraus, dass es sich - jedenfalls im Regelfall - um eine Selbstverständlichkeit handelt, dass ein Vertragsarzt ein Arzneimittel, das er für die Behandlung seiner Patienten benötigt, selbst gebrauchsfertig macht. In derartigen Fällen wäre es geradezu abwegig, als rechtliche Grundlage für die Festsetzung eines Regresses als Reaktion auf ein abweichendes Vorgehen entsprechende explizite Vorgaben in der [X.] zu verlangen.

Eine auf der Üblichkeit des [X.]s durch den Arzt beruhende "besondere Konstellation" wäre nur dann zu verneinen, wenn die konkret in Rede stehende Handlung aufgrund von Besonderheiten, die sich aus der Eigenart des Arzneimittels bzw seiner Verarbeitung und/oder der behandelten Patienten ergeben, gerade nicht zu den üblicherweise in der Arztpraxis durchgeführten Tätigkeiten gehört. Die Rechtmäßigkeit eines Regresses hängt demnach (auch) davon ab, dass festgestellt wird, dass auch in Bezug auf [X.] die Herstellung einer Infusionslösung zur unmittelbaren Anwendung am Patienten als selbstverständlicher, weil üblicher Teil der ärztlichen Behandlung anzusehen ist, und der Vertragsarzt keine berechtigten Einwände geltend machen kann, die einer durch ihn in der Arztpraxis vorgenommenen Zubereitung entgegenstehen (s 4.). Hierzu hat das [X.] keine ausreichenden Feststellungen getroffen.

4. In begründeten Ausnahmefällen kann es aus [X.] - insbesondere wegen der Eigenart des zuzubereitenden Arzneimittels - geboten sein, die Zubereitung nicht in der Arztpraxis, sondern in einer Apotheke durchzuführen. Wäre dies der Fall, entfiele die Verpflichtung des Vertragsarztes, das Medikament selbst gebrauchsfertig zu machen, und damit zugleich die entsprechende Handlungsalternative, deren Bestehen Voraussetzung für die Feststellung des unwirtschaftlichen Handelns bei Anforderung der fertigen Mischung als Rezeptur von der Apotheke ist; zugleich fehlte es dann an einer "besonderen Konstellation" im (unter 3.) dargestellten Sinne. Die Feststellung, dass dem Vertragsarzt die Zubereitung von [X.] in seiner Praxis zugemutet werden kann und er daher unwirtschaftlich handelt, wenn er diese durch die Apotheke vornehmen lässt, ist nur gerechtfertigt, wenn die an die Zubereitung zu stellenden Anforderungen nicht über das Maß hinausgehen, das von jedem Vertragsarzt erwartet werden kann.

Es steht außer Frage, dass dann, wenn ein [X.] eines Arzneimittels besonderer Vorkehrungen bedarf, diese aber vor Ort nicht sichergestellt werden können und müssen, eine Zubereitung in der Arztpraxis schon aus diesem Grunde ausscheidet. Entsprechendes gilt auch dann, wenn die patientengerechte Gebrauchsfertigmachung eines Arzneimittels im Übrigen - insbesondere wegen des hiermit verbundenen zeitlichen Aufwands - besondere Anforderungen an die Arztpraxis stellen würde, die dieser nicht zumutbar sind. Die für die Zubereitung des Arzneimittels erforderlichen besonderen Vorkehrungen müssen daher über das allgemein in Arztpraxen Übliche - bei spezialisierten Praxen über das in vergleichbaren Praxen Übliche - hinausgehen. Es muss sich unter dem Gesichtspunkt der Zumutbarkeit um Vorkehrungen handeln, die zwar von einem Arzt nach eigenem Ermessen getroffen werden könnten, zu denen er aber - auch unter Berücksichtigung des [X.] - nicht verpflichtet ist. Auch der mit der Zubereitung verbundene zeitliche oder logistische Aufwand muss deutlich über den üblicherweise mit der Gebrauchsfertigmachung von [X.] verbundenen Aufwand hinausgehen, um die Unzumutbarkeit einer Zubereitung in der Arztpraxis zu begründen; insoweit können die auf [X.] vereinbarten bzw die in der [X.] genannten Apothekenzuschläge für Zubereitungen einen Anhalt geben.

Umstände, die die bei der Zubereitung zu beachtenden Standards und (Schutz-)Maßnahmen mitbestimmen, ergeben sich primär aus den Eigenheiten des verwendeten Arzneimittels; sie können aber auch aus dem [X.], bei denen die Zubereitung zur Anwendung gelangt, herrühren:

Es steht außer Frage, dass ein Arzt grundsätzlich weder verpflichtet ist, in seiner Praxis überhaupt [X.] - dh solche, die krebserzeugend, erbgutverändernd oder fortpflanzungsgefährdend und fruchtschädigend sind - zu verarbeiten, noch die hierzu zum Schutz des Personals sowie zum Eigenschutz erforderlichen baulichen bzw technischen Bedingungen zu schaffen. Etwas anderes gilt dann, wenn die Fachrichtung - wie [X.] bei Radiologen - den Umgang mit diesen Stoffen erfordert, sodass die damit verbundenen Vorkehrungen selbstverständliche Voraussetzung der ärztlichen Tätigkeit sind; dem gleichgestellt ist eine besondere, den Umgang mit [X.]n erfordernde Ausrichtung der Praxis, wenn der Vertragsarzt in seiner Praxis die hierfür erforderlichen Vorkehrungen tatsächlich getroffen hat. So haben [X.] nach den anerkannten pharmazeutischen Regeln des Arzneibuches in sogenannten "Zytostatika-Werkbänken", also in Sicherheitsboxen unter Reinraumbedingungen, zu erfolgen (Ufer in [X.], 346, 348). Ob dies gleichermaßen auch für [X.]-Zubereitungen gilt, vermag der Senat nicht zu beurteilen, weil das [X.] Feststellungen dazu, ob [X.]-Stoffe toxische Wirkungen auf die "Anwender" haben - also auf Personen, die mit diesen umgehen (Arzt, Praxispersonal) -, nicht getroffen hat.

Ob sich zudem (allein) aus den besonderen gesundheitlichen Situationen der in einer onkologischen Praxis behandelten Patienten Umstände ergeben, die eine Zubereitung in einer Apotheke erfordern, vermag der Senat mangels entsprechender Feststellungen des [X.] ebenfalls nicht abschließend zu beurteilen. Der bloße Umstand, dass bei der Zubereitung einer Infusionslösung "aseptisch" gearbeitet werden muss, genügt nicht, weil dies in jeder Arztpraxis sichergestellt werden muss. Ganz gleich, ob in der Arztpraxis [X.] eine Infusionslösung zubereitet wird, eine Blutabnahme erfolgt, eine Impfung verabreicht wird oder eine Magenspiegelung erfolgt, muss sichergestellt sein, dass Infektionen durch die verwendeten Gerätschaften, das ärztliche bzw nichtärztliche Personal und die Raumluft verhindert werden. Nicht zu folgen ist auch der Auffassung des [X.] (Urteil vom 27.4.2011 - [X.] KA 93/11 WA - Juris Rd[X.] 31), dass es schon zur Vermeidung von Medikationsfehlern und damit (allgemein) zur Patientensicherheit erforderlich ist, die patientenindividuelle Herstellung aller im Rahmen einer onkologischen Therapie eingesetzten parenteralen Zubereitungen durch eine Apotheke durchführen zu lassen. Zwar mag es sein, dass die Dosierung von [X.] eine besondere Sorgfalt erfordert, doch ist eine solche [X.] auch bei der Dosierung von Propofol (etwa bei einer Magenspiegelung) geboten.

Ansonsten wird einerseits zu Recht darauf hingewiesen, dass es sich bei den Patienten mit onkologischen Erkrankungen in aller Regel um solche mit einem besonders geschwächten Immunsystem handelt und diese mithin besonders infektionsgefährdet sind (s auch [X.] aaO Rd[X.] 32). Andererseits ist zu berücksichtigen, dass [X.] regelmäßig in spezialisierten onkologischen ([X.] zur Anwendung gelangen, in denen ohnehin Rücksicht auf die besondere Infektionsgefährdung der Patienten zu nehmen ist. So bestimmt § 5 der [X.] ("Organisatorische Maßnahmen"), dass der onkologisch qualifizierte Arzt sicherzustellen hat, dass für stark immundefiziente Patienten oder Patienten mit ansteckenden Krankheiten separate Untersuchungs- und Behandlungsräume vorzuhalten sind (Abs 1 Punkt 3 Satz 2 aaO).

5. Auch wenn nach alledem nicht nur die Berechtigung, sondern auch eine Verpflichtung des Vertragsarztes besteht, Medikamente zur unmittelbaren Anwendung an seinen Patienten selbst gebrauchsfertig zu machen, soweit das nicht aus den angeführten Gründen unzumutbar ist, kann der Senat den Rechtsstreit nicht abschließend entscheiden, weil das [X.] nicht die Feststellungen getroffen hat, die für die Beurteilung erforderlich sind, ob diese Annahme auch für den speziellen Fall der [X.]-Zubereitungen zutrifft. Der Rechtsstreit ist daher zur weiteren Aufklärung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen.

Das [X.] wird zunächst aufzuklären haben, ob das [X.] von [X.] durch den behandelnden Arzt - bzw unter dessen Aufsicht durch sein medizinisches Fachpersonal - in onkologischen Praxen mit zumutbarem Aufwand möglich und "üblich" ist und es daher erwartet werden kann, dass ein Arzt bzw das Praxispersonal die patientengerechte Zubereitung des Arzneimittels selbst vornimmt. Ist dies der Fall, bedarf es objektiver, medizinisch begründeter Zweifel, wenn ein Arzt geltend macht, ohne Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot den teureren Weg einer Anfertigung durch eine Apotheke wählen zu dürfen. Insoweit besteht vorliegend Klärungsbedarf dahingehend, welchen zeitlichen und logistischen Aufwand dieses [X.] erfordert; hierzu wird das [X.] festzustellen haben, welche Handlungsschritte das [X.] von [X.] erfordert, welchen zeitlichen Aufwand dies erfordert und welche Anforderungen an die Aufbewahrung und an die Zubereitung von [X.] zu stellen sind. In diesem Zusammenhang kann dem Umstand Bedeutung zukommen, dass die [X.] Zuschläge für die Zubereitung parenteraler Lösungen mit [X.] vorsieht. Zu klären ist weiter, ob - und wenn ja, aus welchen Gründen - eine Verarbeitung von [X.] in der Arztpraxis statt in einer Apotheke zu einer Gefährdung des Praxispersonals und/oder der Patienten führen kann.

6. [X.] für das Revisionsverfahren bleibt dem [X.] überlassen.