Bundessozialgericht, Urteil vom 13.05.2015, Az. B 6 KA 18/14 R

Im Streit stehen [X.] für die [X.]/2006 bis I/2007 in Höhe von insgesamt 16 311,60 Euro.

Die Klägerin ist Fachärztin für Allgemeinmedizin und nimmt im Bezirk der zu 2. beigeladenen [X.] ([X.]) an der vertragsärztlichen Versorgung teil. In den streitgegenständlichen Quartalen verordnete sie einem bereits seit längerem in ihrer Behandlung stehenden Patienten, welcher an der Hämophilie (Bluterkrankheit) leidet, zum Zwecke der Selbstbehandlung die [X.]zubereitung (nachfolgend: [X.]) "[X.] SDH Intersero 1000 [X.]". Bei der Hämophilie handelt es sich um eine angeborene Störung der Blutgerinnung; es werden nicht ausreichend [X.] gebildet, also Eiweiße im Blut, die für eine normale Blutgerinnung erforderlich sind. Bei der [X.] ist der [X.] betroffen. Zur Behandlung der Hämophilie stehen [X.] ([X.]e) zur Verfügung; dies sind aus Blutplasma gewonnene oder gentechnisch hergestellte Konzentrate der [X.] VIII oder IX. Menschen mit schwerer Hämophilieform müssen mehrmals wöchentlich intravenös [X.] spritzen; der [X.] wird zwei- bis dreimal pro Woche gegeben (Quelle: [X.] - http://.netdoktor.de/krankheiten/haemophilie/).

Auf Antrag der zu 1. beigeladenen Krankenkasse, bei der der Patient versichert war, setzte der Prüfungsausschuss (heute: Prüfungsstelle) mit Bescheiden vom 25.7.2007 (Quartal II/2006), 25.10.2007 (Quartal III/2006) und 17.12.2007 ([X.]/2006) [X.] in Höhe von jeweils 4028,40 Euro sowie mit Bescheid vom 24.6.2008 (Quartal I/2007) in Höhe von 4226,40 Euro fest. Zur Begründung führte er aus, die Klägerin habe durch die Verordnung des [X.] in der [X.] verursacht. Diese aufgrund des von ihr gewählten [X.]es über die Apotheke entstandenen Mehrkosten hätten bei einem [X.] über den Hersteller vermieden werden können; dadurch sei das Wirtschaftlichkeitsgebot missachtet worden. Zwei Mitarbeiterinnen der Beigeladenen zu 1. hätten die Klägerin am 28.10.2005 in einem persönlichen Gespräch über die Möglichkeiten und die damit verbundene Kostenersparnis des [X.] von [X.] gemäß § 47 [X.] ([X.]) informiert. Im Hinblick auf die Behandlung von [X.] sei dies die wirtschaftlichste Verordnungsweise. Das Argument der Klägerin, wegen damaliger auswärtiger Tätigkeit des Patienten sei der Bezug nur über die Apotheke möglich gewesen, sei nicht nachvollziehbar, da sich sowohl die Arztpraxis als auch die Apotheke, von der der Patient das Medikament bezogen habe, an dessen Wohnort befunden hätten. Die jeweils werktags erfolgten Abholungen seien demnach auch durch Angehörige möglich gewesen. Ebenso [X.]ig überzeuge ihr Vortrag, sie habe über keine geeigneten Lager- und Kühlmöglichkeiten für das Medikament verfügt. Für dieses sei eine Lagerung in einem Umkarton (Lichtschutz) nicht über 25°C (kein Einfrieren) vorgesehen. Es sei nicht ersichtlich, dass derartige Bedingungen (Lagerung bei Raumtemperatur oder im Kühlschrank) in der Arztpraxis nicht zu gewährleisten seien. Die Rechnungslegung des Herstellers erfolge direkt unter Beifügung der Verordnung gegenüber der Krankenkasse. Somit sei die Arztpraxis auch von einem zusätzlichen Arbeitsaufwand, wie zB einer Einziehung der Medikamentenzuzahlung, befreit.

Mit Bescheiden vom 25.4.2008 (aus der Sitzung vom 5.12.2007, betreffend die [X.] vom 25.7.2007 und 25.10.2007) und [X.] (aus der Sitzung vom 10.12.2008, betreffend die [X.] vom 17.12.2007 und 24.6.2008) wies der beklagte Beschwerdeausschuss die Widersprüche der Klägerin unter Bezugnahme auf die Begründung der [X.] zurück. Das [X.] hat die Klagen nach Verbindung der beiden ursprünglich getrennten Verfahren abgewiesen (Urteil vom [X.]). Auf die Berufung der Klägerin hat das L[X.] das Urteil des [X.] sowie die angefochtenen Bescheide des Beklagten aufgehoben (Urteil vom 15.1.2014).

Zur Begründung hat das L[X.] ausgeführt, auch [X.]n der Vertragsarzt verpflichtet sei, bei der Verordnung von Arzneimitteln insbesondere auf deren Preise zu achten (§ 9 Abs 2 [X.] bis 4 Arzneimittelrichtlinie - [X.]), folge aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot grundsätzlich nicht ohne Weiteres auch seine Verpflichtung, den preisgünstigsten [X.] zu wählen. Dazu sei ein Vertragsarzt nur gehalten, [X.]n Entsprechendes durch (unter-)gesetzliche Regelungen eindeutig angeordnet sei. Das sei im vorliegenden Zusammenhang nicht der Fall. Aus § 73 Abs 8 Satz 1 [X.]B V ergebe sich dies schon deswegen nicht, weil die Vertragsärzte nicht Adressaten der Norm seien. Auch aus § 47 [X.] lasse sich keine im Falle der Nichtbeachtung zum Regress führende Verpflichtung der Klägerin zur Wahl einer bestimmten Bezugsquelle herleiten. Dabei könne offenbleiben, ob § 47 Abs 1 Satz 1 [X.] 2a [X.] auf die Klägerin überhaupt an[X.]dbar sei, wozu der Senat im Ergebnis neige. Zwar habe die Klägerin im streitgegenständlichen [X.]raum über keine Zusatzbezeichnung als hämostaseologisch qualifizierte Ärztin verfügt, doch würde es nach Ansicht des Senats hierauf nicht entscheidend ankommen. Da zum [X.]punkt des Inkrafttretens der Regelung (7.7.1998) schon rein faktisch keine hämostaseologisch qualifizierten Vertragsärzte im Sinne der Norm existiert hätten, erfülle jeder Arzt, der schon einige [X.] in diesem Bereich tätig sei, die einschlägige Vorgabe. Davon, dass die Klägerin bereits einige [X.] in diesem Bereich tätig gewesen sei, sei auszugehen. Aus § 47 Abs 1 Satz 1 [X.] 2a [X.] in Verbindung mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot folge jedoch keine vertragsärztliche Verpflichtung zur ausnahmslosen Nutzung dieses [X.]es. Eine Verpflichtung der Klägerin zur Beachtung der Bezugsquelle lasse sich auch nicht den Regelungen der hier maßgeblichen und vom 1.7.2004 bis zum 31.3.2012 gültigen Sprechstundenbedarfsvereinbarung der Beigeladenen zu 2. entnehmen.

§ 12 Abs 1 [X.]B V reiche als alleinige Ermächtigungsgrundlage nicht aus. Eine Konkretisierung durch eine andere (unter-)gesetzliche Regelung sei zwingend erforderlich, was insbesondere aus § 92 Abs 1 [X.]B V folge. Weder im streitgegenständlichen [X.]raum noch aktuell habe der [X.] ([X.]) in der [X.] für den Vertragsarzt jedoch eine Vorgabe zur Beachtung der Bezugsquelle aufgestellt. Die in § 92 Abs 2 [X.]B V formulierten detaillierten Anforderungen an Richtlinien, um "dem Arzt die wirtschaftliche und zweckmäßige Auswahl der Arzneimitteltherapie" zu ermöglichen, wären überflüssig, [X.]n sich auch ohne sie direkt aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot eine Verpflichtung zur Wahl der preisgünstigsten Bezugsquelle ergeben könnte. Auch § 72 Abs 2 [X.]B V spreche dagegen, § 12 Abs 1 [X.]B V als ausreichende Ermächtigungsgrundlage für die Regressfestsetzungen anzusehen.

Ergänzend weise der Senat darauf hin, dass die Festsetzung des [X.] auch der Höhe nach rechtswidrig, da ermessensfehlerhaft gewesen sei. Der Beklagte habe keinerlei Überlegungen im Hinblick auf eine Berücksichtigung des Arzneimittelherstellerrabatts angestellt. Insoweit liege ein vollständiger Ermessensausfall vor. Die [X.] sei als Fall des § 1 Abs 3 [X.] 3 der Arzneimittelpreisverordnung ([X.]) auch im Rahmen des § 47 [X.] zu beachten. Nach der Rechtsprechung des B[X.] sei nur dann kein Raum für einen Rabattabzug, [X.]n die Arzneimittel nicht von Apotheken bezogen würden. Eine Nichtberücksichtigung des Rabatts lasse sich auch nicht auf § 1 Abs 3 [X.] 6 [X.] stützen, denn dieser Norm komme jedenfalls im vorliegenden Zusammenhang im Verhältnis zu § 1 Abs 3 [X.] 3 [X.] keine eigenständige Bedeutung zu. Die von der Beigeladenen zu 1. vertretene Auffassung widerspreche letztlich auch dem Ziel des Gesetzgebers, das er mit der Rabattierungsregelung des § 130a Abs 1 [X.]B V und der dabei erfolgten Anknüpfung an das Arzneimittelpreisrecht verfolgt habe.

Mit ihrer Revision rügt die Beigeladene zu 1. die Verletzung von Bundesrecht. Die Beachtung des hohen Rangs des Wirtschaftlichkeitsgebots im System der gesetzlichen Krankenversicherung und die hieraus abgeleiteten Grundsätze führten dazu, dass das von den Ärzten zu beachtende Wirtschaftlichkeitsgebot sich auch auf den Vertriebsweg erstrecke. Das durch § 47 [X.] ermöglichte Verfahren werde in der Regel bei [X.] durchgeführt; es stelle die wirtschaftlichste Verordnungsweise dar. Dass § 47 [X.] keine Pflicht enthalte, eine bestimmte Bezugsquelle zu wählen, stehe dem nicht entgegen. Ein Arzt dürfe sich nicht in Kenntnis der wirtschaftlichen Auswirkungen der zur Verfügung stehenden Vertriebswege für die unwirtschaftlichere Alternative entscheiden. Habe der Leistungserbringer zwei gleichwertige Alternativen zur Auswahl, die sich nur im [X.] unterschieden, so gebiete das Wirtschaftlichkeitsgebot im Rahmen des Zumutbaren die Entscheidung für die kostengünstigere Variante. Die [X.] sei im [X.] seit Jahrzehnten als Standardtherapie etabliert und praktisch erprobt. Auch der [X.] über den Hersteller werde von der überwiegenden Zahl der behandelnden Ärzte genutzt. Der Gesetzgeber habe im Übrigen die Abgabemöglichkeit bewusst als Möglichkeit zur Erzielung von Einsparungen gesehen.

Fehl gingen auch die Ausführungen des L[X.] zur [X.]. Bei dem von der Klägerin verordneten [X.] handele es sich um eine Plasmaproteinfraktion und somit um ein [X.] im Sinne des § 1 Abs 3 [X.] 6 [X.], das von der [X.] ausgenommen sei. [X.] fielen gemäß § 130a Abs 1 Satz 5 [X.]B V jedoch nur für Arzneimittel an, auf welche die [X.] An[X.]dung finde. Dass § 1 Abs 3 [X.] 6 [X.] die gleiche Rechtsfolge nach sich ziehen müsse wie die in § 1 Abs 3 [X.] 3 [X.] in der Auslegung durch den 1. und den 3. Senat des B[X.], überzeuge nicht. Nach der Regelungssystematik des § 1 Abs 3 [X.] komme es in den [X.]-3 und 5 aaO jeweils darauf an, an [X.] die Fertigarzneimittel ausgeliefert würden, bei den [X.] 4 und 6 aaO hingegen nicht. Daher verbiete sich die vom L[X.] vorgenommene Gleichstellung von [X.] 3 und [X.] 6 aaO nicht nur vom Wortlaut, sondern auch von der Systematik her.

Die Beigeladene zu 1. beantragt,
das Urteil des L[X.] Sachsen-Anhalt vom 15.1.2014 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des [X.] Magdeburg vom [X.] zurückzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Revision sei bereits unzulässig. So liege die Vermutung nahe, dass das Urteil der Beigeladenen zu 1. nicht erst am 19.3.2014, sondern - wie ihr, der Klägerin - bereits am 14.3.2014 zugestellt worden sei; danach sei sowohl die Frist zur Einlegung der Revision als auch die Begründungsfrist versäumt worden. Es liege auch keine Beschwer der Beigeladenen zu 1. vor, da diese in den vorangegangenen Instanzen keine Anträge gestellt habe. Schließlich seien sowohl die Revision wie auch deren Begründung unwirksam eingelegt worden, da die Schriftsätze zum einen nur mit einer Paraphe und zum anderen von einem hierfür nicht zugelassenen Vertreter unterzeichnet worden seien.

In der Sache fehle es an einer Norm, die eindeutig anordne, dass bei Nichteinhaltung des - vom üblichen und vorgeschriebenen Weg der Vergabe verordneter Arzneimittel durch Apotheken abweichenden - alternativen [X.]es nach § 47 [X.] eine Regresspflicht des verordnenden Arztes eintrete. Eine solche, dem rechtsstaatlichen Bestimmtheitsgebot genügende gesetzliche Eingriffsermächtigung sei erforderlich, weil eine Verpflichtung des Arztes, bestimmte Medikamente vom pharmazeutischen Unternehmer selbst zu beziehen, in das Grundrecht auf Berufsfreiheit nach Art 12 Abs 1 GG eingreife. Weder das [X.]B V noch das [X.] enthielten den verfassungsrechtlichen Vorgaben entsprechende Ermächtigungen, Ärzte zum [X.] bestimmter Medikamente für ihre Patienten zu verpflichten. § 47 [X.] sei eine Ermessensnorm, sodass im Umkehrschluss keine Verpflichtung bestehe, so zu verfahren. Sie - die Klägerin - gehöre auch nicht zu der Zielgruppe, die der Gesetzgeber bei der Schaffung der Norm im Blick gehabt habe. Auch der unscharfe Begriff der Wirtschaftlichkeit im [X.]B V dürfe nicht als Generalermächtigung für schwerwiegende Sanktionsmaßnahmen verstanden werden.

Der Beklagte hat sich nicht geäußert.

Die Beigeladene zu 2. führt - ohne einen Antrag zu stellen - aus, es gebe für den Vertragsarzt keine gesetzliche oder untergesetzliche Verpflichtung, den preisgünstigsten [X.] zu wählen. Die Klägerin könne als Fachärztin für Allgemeinmedizin auch nicht als hämostaseologisch qualifizierte Ärztin im Sinne des § 47 Abs 1 Satz 1 [X.] 2a [X.] angesehen werden; dies seien nur Ärzte, die regelmäßig mehrere [X.] behandelten. Auch bei diesen Ärzten ergebe sich jedoch keine Verpflichtung, den preisgünstigsten [X.] zu wählen.

Die Revision der Beigelad[X.][X.] zu 1. ist zulässig und begründet. Das [X.] hätte die Berufung der Klägerin geg[X.] die klageabweis[X.]de Entscheidung des [X.] zurückweis[X.] müss[X.]. Die [X.] durch d[X.] Beklagt[X.] ist rechtmäßig, da die Verordnung des [X.] durch die Klägerin und damit dess[X.] Abgabe durch die Apotheke anstelle eines [X.]s über d[X.] Hersteller unwirtschaftlich im Sinne des § 106 [X.]B V ist.

A. Die Revision der Beigelad[X.][X.] zu 1. ist zulässig. Die diesbezüglich[X.] Einwände der Klägerin greif[X.] nicht durch.

1. Die Revision ist fristgerecht erhob[X.] und begründet word[X.]. Entgeg[X.] der Auffassung der Klägerin ist nicht davon auszugeh[X.], dass der Beigelad[X.][X.] zu 1. das Urteil des [X.] bereits am 14.3.2014 zugestellt wurde. Die Möglichkeit der Zustellung eines Schriftstücks geg[X.] [X.] besteht nicht nur geg[X.]über Anwält[X.] und gleichgestellt[X.] Person[X.] von erhöhter Zuverlässigkeit, sondern auch geg[X.]über Behörd[X.], Körperschaft[X.] und Anstalt[X.] des öff[X.]tlich[X.] Rechts (§ 174 Abs 1 Satz 1 ZPO). Bei einer Zustellung nach § 174 ZPO - wie vorlieg[X.]d - g[X.]ügt es nicht, dass das zuzustell[X.]de Schriftstück von einer Bürokraft des Empfängers [X.]tgeg[X.]g[X.]omm[X.] wurde; Zustellungsdatum ist vielmehr der Tag, an dem der [X.] vom Zugang des übermittelt[X.] Schriftstücks persönlich K[X.]ntnis erlangt und es empfangsbereit [X.]tgeg[X.]nimmt ([X.] Beschluss vom 20.7.2006 - [X.] - NJW 2007, 600, 601 Rd[X.] 7 mwN; eb[X.]so ua [X.] in [X.], ZPO, 30. Aufl 2014, § 174 Rd[X.] 6 und 14). Dies gilt auch für die Zustellung an Behörd[X.] (vgl [X.] in [X.], ZPO, 30. Aufl 2014, § 174 Rd[X.] 6 und 16). Bei einer gesetzlich[X.] Krank[X.]kasse als Körperschaft des öff[X.]tlich[X.] Rechts ist [X.] gemäß § 170 Abs 2 ZPO iVm § 63 Abs 2 Satz 1 [X.]G der[X.] Leiter, also derj[X.]ige, der berechtigt ist, diese zu vertret[X.] ([X.] in [X.]/[X.]/[X.], [X.]G-Komm[X.]tar, 11. Aufl 2014, § 63 Rd[X.] 4; [X.] Bad[X.]-Württemberg Urteil vom 30.6.2008 - L 1 U 3732/07 - Juris Rd[X.] 24). Somit ist von dem im [X.] angegeb[X.][X.] Zustellungsdatum auszugeh[X.]. Da es sich bei dem von der Revisionsklägerin übersandt[X.] [X.] um eine öff[X.]tliche Urkunde handelt ([X.] in [X.]/[X.]/[X.], [X.]G-Komm[X.]tar, 11. Aufl 2014, § 63 Rd[X.] 8e mwN), g[X.]üg[X.] die sich aus dem Umstand ergeb[X.]d[X.] Zweifel, dass die Beigelad[X.]e zu 1. das Berufungsurteil erst am 19.3.2014 - und damit fünf Tage später als die Bevollmächtigte der Klägerin, der es am 14.3.2014 zuging - erhalt[X.] hat, nicht, um ein[X.] früher[X.] Zugang zu beleg[X.].

2. Das Vorbring[X.], es liege keine Beschwer der Beigelad[X.][X.] zu 1. vor, geht fehl. Zwar ist in der Sache richtig, dass diese weder im Verfahr[X.] vor dem [X.] noch dem [X.] Anträge gestellt hat, doch ist dies für ihre Rechtsmittelbefugnis ohne Bedeutung. Alle Beigelad[X.][X.] könn[X.] Rechtsmittel einleg[X.], soweit sie durch das Urteil materiell beschwert sind (B[X.] [X.] 3-2500 § 106 [X.]; zuletzt B[X.] Urteil vom 10.12.2014 - B 6 [X.]/13 R - zur Veröff[X.]tlichung in [X.] vorgeseh[X.]; [X.] in [X.]/[X.]/[X.], [X.]G, 11. Aufl 2014, § 75 Rd[X.] 19 mwN). Dies ist vorlieg[X.]d in Bezug auf die Beigelad[X.]e zu 1. der Fall. G[X.]erell gilt, dass die zu einem Verfahr[X.] der Wirtschaftlichkeitsprüfung (not[X.]dig) beigelad[X.][X.] Verbände der Krank[X.]kass[X.] bzw Krank[X.]kass[X.] schon weg[X.] der in § 106 Abs 1 [X.]B V normiert[X.] Gesamtverantwortung von Krank[X.]kass[X.] und [X.] für die Überwachung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlich[X.] Versorgung durch Prüfung[X.] durch Entscheidung[X.] der Prüfgremi[X.] bzw der Gerichte beschwert sein könn[X.]. Bei einem Arzneimittelregress ist die beigelad[X.]e Krank[X.]kasse schon desweg[X.] beschwert und in eig[X.][X.] Recht[X.] verletzt, weil der [X.] nicht der [X.] zufließt, sondern d[X.] Krank[X.]kass[X.] ([X.]/[X.], [X.]B V, August 2014, § 106 Rd[X.] 41 mwN); erst recht gilt dies dann, [X.]n die Prüfung allein die von der beigelad[X.][X.] Krank[X.]kasse geleistet[X.] Zahlung[X.] betrifft.

3. Das Vorbring[X.], Revisionsschrift und -begründung sei[X.] nur mit einer Paraphe unterzeichnet word[X.], liegt neb[X.] der Sache. Es ist ohne Weiteres erk[X.]nbar, dass die Schriftsätze mit dem vollständig[X.] Nam[X.]szug des Unterzeichners verseh[X.] sind, nicht lediglich mit einer "Paraphe" im Sinne eines Nam[X.]szeich[X.]s. Dass die Unterschrift nicht "leserlich" ist, spielt keine Rolle, d[X.]n es g[X.]ügt ein die Id[X.]tität des Unterzeichn[X.]d[X.] k[X.]nzeichn[X.]der individueller Schriftzug, der charakteristische Merkmale aufweis[X.] muss ([X.] in [X.]/[X.]/[X.], [X.]G, 11. Aufl 2014, § 151 Rd[X.] 4b mwN). Diese Voraussetzung[X.] lieg[X.] unzweifelhaft vor.

4. Schließlich geht auch der Einwand ins Leere, dass die Revisionsschriftsätze der Beigelad[X.][X.] zu 1. von einem nicht zugelass[X.][X.] Vertreter unterzeichnet word[X.] sei[X.]. Zwar müss[X.] sich die Beteiligt[X.] gemäß § 73 Abs 4 Satz 1 [X.]G vor der B[X.] durch Prozessbevollmächtigte vertret[X.] lass[X.]; § 73 Abs 4 Satz 4 [X.]G bestimmt hierzu, dass sich juristische Person[X.] des öff[X.]tlich[X.] Rechts durch Beschäftigte mit Befähigung zum Richteramt vertret[X.] lass[X.] könn[X.]. Dies ist in Bezug auf d[X.] Unterzeichner Assessor B. jedoch der Fall.

B. Die Revision ist auch begründet. Die Festsetzung des [X.] ist zu Recht erfolgt, da die Klägerin geg[X.] das sie unmittelbar verpflicht[X.]de Wirtschaftlichkeitsgebot (§§ 12 Abs 1, 70 Abs 1 Satz 2 [X.]B V) verstoß[X.] und damit unwirtschaftlich im Sinne des § 106 Abs 1 [X.]B V gehandelt hat, indem sie d[X.] für ein[X.] Versichert[X.] der zu 1. beigelad[X.][X.] Krank[X.]kasse b[X.]ötigt[X.] Gerinnungsfaktor zur Abgabe über eine Apotheke verordnet und nicht direkt vom Hersteller bezog[X.] hat (1.). Die Entscheidung des Beklagt[X.] ist auch im Übrig[X.] nicht zu beanstand[X.]; insbesondere musste dieser kein[X.] Herstellerrabatt berücksichtig[X.] (2.).

1. Die Verordnung eines [X.] anstelle des [X.] über d[X.] pharmazeutisch[X.] Unternehmer bzw Großhändler verstößt geg[X.] das Wirtschaftlichkeitsgebot und ist damit unwirtschaftlich im Sinne des § 106 Abs 1 [X.]B V.

a. Rechtsgrundlage des [X.] ist § 106 Abs 2 [X.]B V (hier zugrunde zu leg[X.] idF des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003, [X.] 2190, 2214, die in d[X.] [X.]/2006 bis I/2007 galt). Danach wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung unter anderem durch arztbezog[X.]e Prüfung[X.] ärztlicher und ärztlich verordneter Leistung[X.] auf der Grundlage von arztbezog[X.][X.] und versichert[X.]bezog[X.][X.] Stichprob[X.] (aaO Satz 1 [X.] 2) geprüft. Über diese [X.] hinaus könn[X.] die Landesverbände der Krank[X.]kass[X.] mit d[X.] [X.] gemäß § 106 Abs 2 Satz 4 [X.]B V andere arztbezog[X.]e [X.] vereinbar[X.]; diese Prüfvereinbarung[X.] ermächtig[X.] regelmäßig auch zu [X.] (s zusamm[X.]fass[X.]d B[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.] 12 bis 14 mwN). Diese war[X.] auch in § 12 der hier einschlägig[X.] Prüfvereinbarung in der ab 1.1.2004 gelt[X.]d[X.] Fassung vorgeseh[X.], wie sich aus dem Urteil des [X.] ergibt, das für die Feststellung und Auslegung von Landesrecht (auch) zuständig ist (s § 162 [X.]G und dazu zB B[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.] 12 mwN). [X.] sind insbesondere dann sachgerecht - und ihre Auswahl daher rechtmäßig -, [X.]n das individuelle Vorgeh[X.] eines Arztes in einem bestimmt[X.] Behandlungsfall hinsichtlich des Behandlungs- und Verordnungsumfangs am Maßstab des [X.] überprüft werd[X.] soll (s B[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.] 16; B[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.] 14). Dem Bescheid des Beklagt[X.] ist auch mit hinreich[X.]der Deutlichkeit zu [X.]tnehm[X.], dass er eine Einzelfallprüfung weg[X.] Unwirtschaftlichkeit durchgeführt hat.

b. Die Klägerin hat unwirtschaftlich gehandelt, da ihre Entscheidung, die vom Pati[X.]t[X.] b[X.]ötigt[X.] [X.] zu verordn[X.] und damit über eine Apotheke an d[X.] Pati[X.]t[X.] abgeb[X.] zu lass[X.] - statt diese direkt beim Hersteller zu bezieh[X.] und ohne Zwisch[X.]schaltung einer Apotheke unmittelbar an d[X.] Pati[X.]t[X.] abzugeb[X.] - geg[X.] d[X.] [X.] verstößt: Die Klägerin war nach § 47 [X.] berechtigt, [X.] direkt beim Hersteller (bzw Großhändler) zu bezieh[X.] (aa.). Zwar wird die Nutzung dieser direkt[X.] Bezugsmöglichkeit nicht ausdrücklich durch das Gesetz oder untergesetzliche Norm[X.] vorgeschrieb[X.] (bb.), jedoch ergibt sich eine dahingeh[X.]de Verpflichtung in der vorlieg[X.]d[X.] Konstellation unmittelbar aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot (cc.).

aa. Die Klägerin war nicht aufgrund der grundsätzlich besteh[X.]d[X.] Apothek[X.]pflicht (§ 43 [X.]) aus Rechtsgründ[X.] gezwung[X.], d[X.] Gerinnungsfaktor zu verordn[X.], sondern sie hätte dies[X.] auf der Grundlage des § 47 Abs 1 Satz 1 [X.] 2a [X.] vom Hersteller bezieh[X.] und an d[X.] Pati[X.]t[X.] abgeb[X.] könn[X.].

Nach § 47 Abs 1 Satz 1 [X.] 2a [X.] ist die Direktabgabe von [X.]zubereitung[X.] dann zulässig, [X.]n die Arzneimittel von dem hämostaseologisch qualifiziert[X.] Arzt im Rahm[X.] der ärztlich kontrolliert[X.] Selbstbehandlung von Blutern an seine Pati[X.]t[X.] abgegeb[X.] werd[X.] dürf[X.]. [X.]zubereitung[X.] dürf[X.] danach vom Arzt unmittelbar an d[X.] Pati[X.]t[X.] abgegeb[X.] werd[X.], [X.]n sich der Pati[X.]t diese selbst verabreicht. Dies war vorlieg[X.]d der Fall. Soweit diese Option "hämostaseologisch qualifiziert[X.] Ärzt[X.]" vorbehalt[X.] ist, war die Klägerin in d[X.] streitbefang[X.][X.] Quartal[X.] diesem - gesetzlich nicht näher definiert[X.] - Person[X.]kreis zuzurechn[X.]. Zwar war sie "nur" Fachärztin für Allgemeinmedizin ohne die Zusatzbezeichnung "Hämostaseologie", doch stand dies - jed[X.]falls im streitig[X.] Zeitraum - einer Behandlung von Blutern und damit auch einem [X.] von [X.] nicht [X.]tgeg[X.]. Der S[X.]at folgt der Auffassung des [X.], dass bereits aus dem Umstand, dass es bei Einführung der Direktabgabemöglichkeit durch das [X.] ([X.]) vom 1.7.1998 ([X.] 1752, 1759: Änderung des § 47 [X.] durch § 34 [X.] 7 [X.] aF) überhaupt noch keine Zusatzbezeichnung "Hämostaseologie" gab, die Folgerung zu zieh[X.] ist, dass zumindest seinerzeit jeder Arzt die Voraussetzung[X.] für d[X.] [X.] erfüllte, der bereits über eine hinreich[X.]de (mehrjährige) Erfahrung bei der Betreuung von [X.] verfügte ([X.] in [X.]/[X.], [X.], 2012, § 47 Rd[X.] 11; von [X.] in [X.]/[X.]/Fleischfresser, Arzneimittelrecht, 2. Aufl 2014, § 24 Rd[X.] 34; [X.]ger Wohlleb[X.], Die ambulante Versorgung von Pati[X.]t[X.] mit Gerinnungsfaktorpräparat[X.] als Managem[X.]taufgabe der gesetzlich[X.] Krank[X.]versicherung, 2008, [X.]: mehrjährige Tätigkeit in einem [X.]tsprech[X.]d[X.] Behandlungsz[X.]trum).

Dies [X.]tspricht auch der Zielsetzung, die mit der Ermöglichung des [X.]s verbund[X.] war: In der Gesetzesbegründung zum [X.] (BT-Drucks 13/9594 [X.] zu § 47 [X.]) wird darauf verwies[X.], dass sich die Selbstbehandlung der Bluter seit Jahrzehnt[X.] bewährt habe und eine unverzichtbare Form der Bluterbehandlung geword[X.] sei. Sie fördere nicht nur [X.]tscheid[X.]d die Autonomie der Pati[X.]t[X.], sondern erlaube auch ein rasches Handeln des Pati[X.]t[X.] bei Auftret[X.] von Blutung[X.]. Die Abgabe der [X.] durch d[X.] Arzt an d[X.] Pati[X.]t[X.] sei bisher geduldete Praxis, weil im Vordergrund die ärztlich betreute und gut kontrollierte An[X.]dung dieser Arzneimittel stehe. Um diese An[X.]dung in einer einzigartig[X.] und unvergleichlich[X.] Behandlungssituation abzusichern, sei die vorgeschlag[X.]e Regelung not[X.]dig. Sie spare im Übrig[X.] Kost[X.] im Gesundheitswes[X.].

Nach d[X.] Feststellung[X.] des [X.] wurde die Zusatzbezeichnung "Hämostaseologie" erst in die am 8.12.2005 g[X.]ehmigte Neufassung der Weiterbildungsordnung der [X.] eingeführt; zu Recht weist das [X.] darauf hin, dass in Anbetracht der zwölfmonatig[X.] Weiterbildungszeit eine formelle Qualifikation in d[X.] hier streitig[X.] Quartal[X.] (noch) nicht nachgewies[X.] werd[X.] konnte. Nach d[X.] Feststellung[X.] des [X.] verfügte die Klägerin im streitig[X.] Zeitraum 2006/2007 auch über die durch Erfahrung gewonn[X.]e not[X.]dige Fachkunde für die Begleitung des Pati[X.]t[X.] bei der Selbstabgabe.

Dabei ist auch zu berücksichtig[X.], dass es sich nach Akt[X.]lage bei d[X.] Verordnung[X.], der[X.] Wirtschaftlichkeit in Rede steht, jeweils um Folgeverordnung[X.] handelt, nachdem der Pati[X.]t vom Hämophiliez[X.]trum der [X.] auf dieses Präparat eingestellt word[X.] war. Auch wird in der Gesetzesbegründung zum [X.] (BT-Drucks 13/9594 [X.] zu § 47 [X.]) darauf hingewies[X.], im Vordergrund stehe die ärztlich betreute und gut kontrollierte An[X.]dung dieser Arzneimittel. Unter diesem Aspekt erscheint es als widersinnig, einem Arzt bzw einer Ärztin die Qualifikation zum Direktabzug abzusprech[X.], welche(r) die fortlauf[X.]de Behandlung eines Bluters übernomm[X.] hat. Im Übrig[X.] würde dies eine Betreuung von Blutern im ländlich[X.] Raum erschwer[X.].

Schließlich kann sich die Klägerin auch nicht darauf beruf[X.], sie sei davon ausgegang[X.], keine hämostaseologisch qualifizierte Ärztin im Sinne des § 47 Abs 1 Satz 1 [X.] 2a [X.] zu sein, d[X.]n sie war seit[X.]s der Beigelad[X.][X.] zu 1. ausdrücklich darüber informiert word[X.], dass auch ihr die Möglichkeit des [X.] off[X.]stand.

bb. Dem [X.] ist insoweit zuzustimm[X.], dass sich eine Verpflichtung der Klägerin, d[X.] ihr rechtlich erlaubt[X.] [X.] auch tatsächlich zu nutz[X.], weder aus § 73 Abs 8 Satz 1 [X.]B V noch aus § 47 [X.] ergibt:

Aus § 73 Abs 8 Satz 1 [X.]B V lässt sich eine derartige Verpflichtung nicht herleit[X.], d[X.]n zum ein[X.] sind die Vertragsärzte nicht Adressat[X.] der Regelung und zum ander[X.] ist der[X.] alleiniger Geg[X.]stand die Information der Vertragsärzte. Die dort geregelte Verpflichtung der [X.]([X.]) und Krank[X.]kass[X.](-verbände), die Vertragsärzte auch vergleich[X.]d über preisgünstige verordnungsfähige Leistung[X.] sowie - seit [X.] - auch über Bezugsquell[X.] - zu informier[X.], lässt allerdings erk[X.]n[X.], dass der Gesetzgeber auch in der Wahl einer kost[X.]günstiger[X.] Bezugsquelle ein mögliches Einsparungspot[X.]tial sieht.

Eine Verpflichtung zum [X.] ergibt sich auch nicht aus § 47 [X.], welcher d[X.] Vertriebsweg von Arzneimitteln regelt. § 47 Abs 1 Satz 1 [X.] (idF vom 10.10.2013) bestimmt, dass pharmazeutische Unternehmer und Großhändler Arzneimittel, der[X.] Abgabe d[X.] Apothek[X.] vorbehalt[X.] ist, außer an Apothek[X.] nur an die dort aufgeführt[X.] Person[X.] und Institution[X.] abgeb[X.] dürf[X.]. Hierzu gehör[X.] nach [X.] 2a Krank[X.]häuser und Ärzte, soweit es sich um aus m[X.]schlichem Blut gewonn[X.]e Blutzubereitung[X.] oder g[X.]technologisch hergestellte Blutbestandteile handelt, die, soweit [X.]zubereitung[X.] betroff[X.] sind, von dem hämostaseologisch qualifiziert[X.] Arzt im Rahm[X.] der ärztlich kontrolliert[X.] Selbstbehandlung von Blutern an seine Pati[X.]t[X.] abgegeb[X.] werd[X.] dürf[X.].

Nach der Rechtsprechung des B[X.] (B[X.] [X.] 4-2500 § 130a [X.] 4 Rd[X.]; B[X.] [X.] 4-2500 § 130a [X.] 6 Rd[X.] 18) sieht die Sonderregelung des § 47 [X.] keine Ausnahme von der Apothek[X.]pflicht des § 43 [X.] vor, sondern knüpft hieran ausdrücklich an und normiert die Befugnis der pharmazeutisch[X.] Unternehmer und Großhändler, die apothek[X.]pflichtig[X.] Arzneimittel d[X.]noch an bestimmte Person[X.] und Institution[X.] außerhalb des Apothek[X.]bereichs abzugeb[X.]. Empfänger wie zB Krank[X.]häuser und Ärzte sind d[X.] Apothek[X.] (in d[X.] normiert[X.] Ausnahmefäll[X.]) insoweit gleichgestellt. Die [X.] bzw Abgabeform[X.] nach § 47 [X.] stell[X.] also lediglich eine gelockerte Form der Apothek[X.]pflicht dar (B[X.] aaO). Aus § 47 [X.]B V ergibt sich somit lediglich eine Befugnis für pharmazeutische Unternehmer bzw Großhändler, Arzneimittel bei Vorlieg[X.] der Ausnahmetatbestände direkt an Krank[X.]häuser oder Ärzte abzugeb[X.], nicht jedoch eine Verpflichtung dieser Ärzte, dies[X.] Abgabeweg zu nutz[X.]. Selbst [X.]n sich der Gesetzgeber von dieser Regelung (auch) Kost[X.]einsparung[X.] versproch[X.] hat (s die Gesetzesbegründung zum [X.], BT-Drucks 13/9594 [X.] zu § 47 [X.]), [X.]thält sie keinerlei diesbezügliche Vorgab[X.] für Ärzte. Diese sind nicht einmal Adressat[X.] der Regelung[X.]; dies sind vielmehr allein pharmazeutische Unternehmer und Großhändler.

cc. Der von der Klägerin gewählte Bezugsweg war unwirtschaftlich im Sinne des § 12 Abs 1 [X.]B V (<(1)>). Zwar bedarf es - nam[X.]tlich im [X.] - im Regelfall näherer normativer Konkretisierung[X.] dieses abstrakt formuliert[X.] Gebots, um aus dess[X.] Nichtbeachtung rechtliche Folgerung[X.] zieh[X.] zu könn[X.]; in der vorlieg[X.]d[X.] Konstellation ergab sich - [X.]tgeg[X.] der Auffassung des [X.] - die Verpflichtung der Klägerin zum [X.] des [X.] aufgrund der besonder[X.] Umstände jedoch unmittelbar aus dem allgemein[X.] Wirtschaftlichkeitsgebot (<(2)>).

(1) (a) § 106 Abs 1 [X.]B V verpflichtet die Krank[X.]kass[X.] und die [X.], die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlich[X.] Versorgung durch Beratung[X.] und Prüfung[X.] zu überwach[X.]. Das Verfahr[X.] nach § 106 [X.]B V di[X.]t damit der Feststellung, ob die vertragsärztliche Versorgung in Bezug auf die Behandlungs- wie auch die [X.] d[X.] gesetzlich[X.] Anforderung[X.] des [X.] g[X.]ügt. Der in § 106 Abs 1 [X.]B V ver[X.]dete Begriff der Wirtschaftlichkeit ist mit d[X.] in § 12 Abs 1 [X.]B V definiert[X.], in § 70 Abs 1 Satz 2 [X.]B V für die Rechtsbeziehung[X.] zwisch[X.] Krank[X.]kass[X.] und Leistungserbringern wiederholt[X.] und in § 72 Abs 2 [X.]B V für die Beziehung[X.] der Krank[X.]kass[X.] zu Ärzt[X.] und Zahnärzt[X.] präzisiert[X.] Begriff[X.] id[X.]tisch. Nach § 12 Abs 1 Satz 1 [X.]B V müss[X.] die Leistung[X.] ausreich[X.]d, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürf[X.] das Maß des Not[X.]dig[X.] nicht überschreit[X.]. Leistung[X.], die nicht not[X.]dig oder unwirtschaftlich sind, könn[X.] Versicherte nicht beanspruch[X.], dürf[X.] die Leistungserbringer nicht bewirk[X.] und die Krank[X.]kass[X.] nicht bewillig[X.] (Satz 2 aaO). Nach § 70 Abs 1 Satz 2 [X.]B V muss die Versorgung der Versichert[X.] ausreich[X.]d und zweckmäßig sein, darf das Maß des Not[X.]dig[X.] nicht überschreit[X.] und muss wirtschaftlich erbracht werd[X.]. Der für die Prüfungsgremi[X.] maßgeb[X.]de Begriff der Wirtschaftlichkeit trägt die ander[X.] g[X.]annt[X.] Sachvoraussetzung[X.] in sich (B[X.]E 17, 79, 84 = [X.] [X.] 5 zu § 368n RVO; B[X.]E 19, 123, 128 = [X.] [X.] 7 zu § 368n RVO, [X.], 12).

Der Begriff der "Wirtschaftlichkeit" im [X.]ger[X.] Sinne fordert, [X.]tsprech[X.]d dem Minimalprinzip mit dem geringstmöglich[X.] Aufwand die erforderliche - ausreich[X.]de und zweckmäßige - Leistung zu erbring[X.]. Bezog[X.] auf die Krank[X.]versicherung bestimmt der Begriff - als Kernbestandteil des [X.] im [X.]ger[X.] Sinne (B[X.]E 96, 261 = [X.] 4-2500 § 92 [X.] 5, Rd[X.] 44) - die Relation zwisch[X.] dem Kost[X.]aufwand und dem Nutz[X.] in Form des [X.] (vgl B[X.]E 52, 134, 139 = [X.] 2200 § 182 [X.] 76). Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit im Sinne des Minimalprinzips bedingt d[X.] Beleg, dass bei Exist[X.]z verschied[X.]er gleich zweckmäßiger und not[X.]diger Behandlungsmöglichkeit[X.] die Kost[X.] für d[X.] gleich[X.] zu erwart[X.]d[X.] Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (vgl zB B[X.]E 111, 146 = [X.] 4-2500 § 35 [X.] 6, Rd[X.] 14; B[X.]E 113, 231 = [X.] 4-2500 § 40 [X.] 7, Rd[X.] 16; B[X.] Urteil vom [X.] - B 1 KR 53/12 R - Juris Rd[X.] 19 = USK 2013-67; B[X.] [X.] 4-2500 § 12 [X.] 4 Rd[X.] 24; B[X.] [X.] 4-2500 § 28 [X.] 8 Rd[X.] 26).

Entsprech[X.]d dem Minimalprinzip ist der Vertragsarzt bei zwei zur Behandlung einer bestimmt[X.] Gesundheitsstörung zur Verfügung steh[X.]d[X.], medizinisch gleichwertig[X.] Therapieansätz[X.] verpflichtet, d[X.] kost[X.]günstiger[X.] zu wähl[X.] (B[X.]E 96, 261 = [X.] 4-2500 § 92 [X.] 5, Rd[X.] 44; vgl auch B[X.] Beschluss vom [X.] - B 6 [X.]/05 B - Juris Rd[X.] 11; eb[X.]so zB [X.] in [X.]/[X.], Stand Einzelkomm[X.]tierung 2000, [X.]B V, Juni 2014, § 12 Rd[X.] 23; [X.] in [X.] Komm, § 12 [X.]B V Rd[X.] 41). Das Minimalprinzip ist grundsätzlich auch im Verhältnis zweier therapeutisch gleichwertiger, aber unterschiedlich teurer Arzneimittel zu beacht[X.] (so ausdrücklich [X.] Berlin-Brand[X.]burg Urteil vom 28.10.2009 - L 7 KA 131/06 - Juris Rd[X.] 52; in diesem Sinne auch B[X.]E 96, 261 = [X.] 4-2500 § 92 [X.] 5, Rd[X.] 44; B[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] 6 Rd[X.] 28; B[X.] [X.] 4-2500 § 35 [X.] 6 Rd[X.] 14).

(b) Nichts anderes kann gelt[X.], [X.]n unterschiedliche Bezugsmöglichkeit[X.] für ein und dasselbe Medikam[X.]t besteh[X.] und der eine Bezugsweg erheblich niedrigere Kost[X.] verursacht als der andere. Die Verpflichtung des Vertragsarztes zu wirtschaftlichem Handeln gilt für jedwede ärztliche Tätigkeit (vgl zB B[X.] [X.] 2200 § 368n [X.] 31 S 106; B[X.] [X.] 2200 § 368n [X.] 37 S 122; B[X.]E 60, 69, 71 = [X.] 2200 § 368n [X.] 42 S 139; B[X.] [X.] 3-2500 § 106 [X.] 42 S 232). Das Wirtschaftlichkeitsgebot verpflichtet d[X.] Vertragsarzt, umfass[X.]d - also in jedem Teilbereich - wirtschaftlich zu handeln (B[X.] [X.] 3-2500 § 106 [X.] 42 S 232; B[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] 1 Rd[X.] 11; B[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] 3 Rd[X.] 9; B[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.] 15; B[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] 18 Rd[X.] 27; B[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] 33 Rd[X.]). Dies folgt aus dem umfass[X.]d[X.] Geltungsanspruch des [X.] (vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] 34 Rd[X.] 34).

Ein Arzt hat daher das Wirtschaftlichkeitsgebot bei der Verordnung von Arzneimitteln nicht allein in Bezug auf die Auswahl des Arzneimittels zu beacht[X.], sondern auch dann, [X.]n es verschied[X.]e Bezugswege gibt. So bestimmt § 12 Abs 1 Satz 2 [X.]B V, dass Leistungserbringer Leistung[X.], die unwirtschaftlich sind, nicht "bewirk[X.]" dürf[X.]. Aus welchem Grund "die Leistung" unwirtschaftlich ist, spielt dabei keine Rolle. Es gilt der Grundsatz, dass dann, [X.]n "Leistung[X.]" als gleichwertig anzuseh[X.] sind, weil sie voraussichtlich mit gleicher Wahrscheinlichkeit d[X.] gleich[X.] Behandlungserfolg bring[X.] werd[X.], die kost[X.]günstigere zu wähl[X.] ist ([X.] in [X.] Komm, § 12 [X.]B V Rd[X.] 42). Eine "Gleichwertigkeit" liegt erst recht dann vor, [X.]n es sich um das id[X.]tische Arzneimittel handelt und lediglich der Bezugsweg ein anderer ist.

(c) Nach dies[X.] Maßstäb[X.] steht außer Frage, dass ein [X.] des [X.] erhebliche Kost[X.] einspar[X.] würde und damit allein dess[X.] Nutzung wirtschaftlich ist. Die für die Behandlung von Blutern regelmäßig aufzu[X.]d[X.]d[X.] Arzneimittelkost[X.] sind erheblich, sodass sich bei einem [X.] - also ohne d[X.] an die Apotheke fließ[X.]d[X.] "Aufschlag" - ein [X.]tsprech[X.]des Einsparpot[X.]tial ergibt. Im vorlieg[X.]d[X.] Fall beträgt die Differ[X.]z bei einem einzig[X.] Pati[X.]t[X.] gut 4000 Euro pro Quartal. Ein [X.] ist mithin der bei weitem kost[X.]günstigere Weg, um d[X.] bei der Beigelad[X.][X.] zu 1. versichert[X.] Pati[X.]t[X.] mit dem von diesem regelmäßig b[X.]ötigt[X.] Gerinnungsfaktor zu versorg[X.].

Im Übrig[X.] wäre es schwerlich nachvollziehbar, [X.]n ein Vertragsarzt zwar einerseits bei der Auswahl eines Arzneimittels in Erwägung zu zieh[X.] hätte, bei therapeutischer Gleichwertigkeit das kost[X.]günstigere Mittel zu verordn[X.], er jedoch andererseits Kost[X.]-Nutz[X.]-Erwägung[X.] bei der Wahl des [X.] vollständig außer Betracht lass[X.] könnte. Unterstellt, es gäbe verschied[X.]e - in jeder Beziehung therapeutisch gleichwertige - Arzneimittel, die bei der Behandlung von Blutern zur An[X.]dung gelang[X.] könnt[X.], wäre ein Vertragsarzt grundsätzlich verpflichtet, das kost[X.]günstigere Medikam[X.]t zu verordn[X.], auch [X.]n dies pro Quartal nur Einsparung[X.] in Höhe von beispielsweise 100 Euro ermöglichte. Es läge ein Wertungswiderspruch vor, sollte er andererseits nicht verpflichtet sein, das Medikam[X.]t direkt beim Hersteller zu bezieh[X.], obwohl der [X.] zu Kost[X.]einsparung[X.] in Höhe von 4000 Euro pro Quartal führte.

(d) Einer Direktabgabe steht auch nicht [X.]tgeg[X.], dass die Lagerung der Arzneimittel besondere Aufbewahrungsform[X.] oder Sicherungsvorkehrung[X.] erforderte. Wie bereits der Prüfungsausschuss dargelegt hat, besteh[X.] keine besonder[X.] Anforderung[X.] an die Aufbewahrung und Lagerung von [X.], die über die üblich[X.] Gegeb[X.]heit[X.] in Arztprax[X.] hinausgeh[X.]. Nach der [X.]tsprech[X.]d[X.] Gebrauchsinformation darf "Faktor VIII SDH Intersero 1000" lediglich nicht über 25° gelagert und nicht eingefror[X.] werd[X.]; zudem sind die Durchstechflasch[X.] im Umkarton aufzubewahr[X.], um d[X.] Inhalt vor Licht zu schütz[X.]. Selbst [X.]n man mit dem [X.] davon ausginge, dass "eine weitere Vorsorgeverpflichtung zur Ab[X.]dung von Straftat[X.] und zu versichernd[X.] Risik[X.]" bestünde, ginge diese nicht über das in Arztprax[X.] Übliche hinaus. Zudem [X.]tsteht kein besonderer Verwaltungsaufwand für d[X.] Arzt, da die Abrechnung zwisch[X.] Hersteller und Krank[X.]kasse erfolgt. Auch aus Pati[X.]t[X.]sicht stand einer Abgabe durch die behandelnde Ärztin nichts [X.]tgeg[X.]. Es war dem Pati[X.]t[X.] zumutbar, viermal im Quartal die im selb[X.] Ort wie die abgeb[X.]de Apotheke lieg[X.]de Praxis der Klägerin aufzusuch[X.] (wobei off[X.]bleib[X.] kann, ob er dies nicht auch unter der tatsächlich praktiziert[X.] Vorgeh[X.]sweise musste, um die von der Klägerin ausgestellte Verordnung in Empfang zu nehm[X.]).

(2) Entgeg[X.] der Auffassung des [X.] war die Klägerin in der vorlieg[X.]d[X.] Konstellation auch unmittelbar aus dem allgemein[X.] Wirtschaftlichkeitsgebot zum [X.] des [X.] verpflichtet mit der Folge, dass der von ihr gewählte Bezugsweg über die Apotheke unwirtschaftlich war und sie damit die hieraus resultier[X.]d[X.] Mehrkost[X.] zu erstatt[X.] hat. Es ist allerdings nur in besonders gelagert[X.] Konstellation[X.] möglich, unmittelbar aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot konkrete, im Falle der Nichtbeachtung ein[X.] [X.] auslös[X.]de Vorgab[X.] für die ärztliche Behandlung eines Pati[X.]t[X.] im Einzelfall abzuleit[X.].

(a) Ein unmittelbarer Durchgriff auf das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Abs 1 [X.]B V in einem konkret[X.] Einzelfall stellt (zumindest im Vertragsarztrecht) schon desweg[X.] die Ausnahme dar, weil die Prüfung der [X.] regelmäßig im Wege der Richtgröß[X.]prüfung nach § 106 Abs 5a [X.]B V durchgeführt wird. Bei der Richtgröß[X.]prüfung, die sich letztlich als Prüfung nach Durchschnittswert[X.] darstellt (vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 84 [X.] 2 Rd[X.] 38; B[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] 48 Rd[X.] 75 ), sind sowohl die Voraussetzung[X.] für eine Beurteilung des Verordnungsverhalt[X.]s als "unwirtschaftlich" als auch die Voraussetzung[X.] für das Eingreif[X.] von Prüfmaßnahm[X.] im Einzeln[X.] gesetzlich normiert. Für [X.] und -beurteilung[X.] ist daneb[X.] regelmäßig kein Raum. Ob ein Vertragsarzt nach Durchführung einer Richtgröß[X.]prüfung (oder einer ander[X.] auf der Grundlage von Durchschnittswert[X.] durchgeführt[X.] Prüfung) immer davor geschützt ist, dass sein Verordnungsverhalt[X.] nicht auch noch im Wege einer Einzelfallprüfung geprüft und er ggf in [X.] g[X.]omm[X.] werd[X.] kann, braucht der S[X.]at allerdings nicht abschließ[X.]d zu [X.]tscheid[X.]. Jedoch liegt es nahe, dass eine Verordnung, die bereits Geg[X.]stand einer - [X.]n auch "pauschal[X.]" - (Richtgröß[X.]-)Prüfung war, nicht erneut einer - nunmehr "konkret[X.]" - Einzelfallprüfung unterzog[X.] werd[X.] darf, soweit es jed[X.]falls um die Wirtschaftlichkeit und nicht um die Zulässigkeit der Verordnung geht.

Dies stünde vorlieg[X.]d jedoch einem Einzel-[X.] nicht [X.]tgeg[X.], weil eine Richtgröß[X.]prüfung nur dann eine Sperrwirkung [X.]tfalt[X.] kann, [X.]n die in Rede steh[X.]de Verordnung auch in das Richtgröß[X.]volum[X.] nach § 84 Abs 6 [X.]B V einbezog[X.] wurde. [X.] sind jedoch regelmäßig von Richtgröß[X.]regelung[X.] ausg[X.]omm[X.] (vgl die Bundesempfehlung zu Richtgröß[X.] vom [X.], Anlage 2 "Arzneimittel zur Ausnahme von Richtgröß[X.]regelung[X.]", [X.] nach Anlage 2, [X.] 18: "Blutgerinnungsfaktor[X.] … VIII …"), sodass sie auch keiner Richtgröß[X.]prüfung unterlieg[X.].

(b) Zum ander[X.] bedarf es regelmäßig näherer normativer Konkretisierung[X.] - etwa hinsichtlich der Verordnungsfähigkeit von bestimmt[X.] Arzneimitteln -, an d[X.][X.] der Arzt seine Behandlungsweise ausricht[X.] kann. Dies ergibt sich bereits daraus, dass der [X.] gemäß § 92 Abs 1 Satz 2 [X.] 6 [X.]B V gehalt[X.] ist, eine Richtlinie für die Verordnung von Arzneimitteln zu beschließ[X.], welche d[X.] in § 92 Abs 2 [X.]B V niedergelegt[X.] detailliert[X.] Vorgab[X.] g[X.]üg[X.] müss[X.]; hierzu gehör[X.] auch Regelung[X.], die dem Vertragsarzt eine Entscheidung über die Wirtschaftlichkeit einer Verordnung ermöglich[X.]. Weiterhin muss der Arzt davor geschützt sein, dass eine nicht off[X.]sichtlich regelwidrige Behandlungsweise im Nachhinein auf der Grundlage ganz allgemeiner Erwägung[X.] zu wirtschaftlich[X.] Alternativ[X.] als fehlerhaft bewertet wird.

Das schließt aber nicht aus, dass der Arzt in besonder[X.] Konstellation[X.] auch ohne [X.]tsprech[X.]de Konkretisierung[X.] zur unmittelbar[X.] Beachtung des [X.] verpflichtet ist und aus dess[X.] Nichtachtung Folgerung[X.] gezog[X.] werd[X.] dürf[X.]. D[X.]n der [X.] ist weder verpflichtet ("soll") noch in der Lage, für jede der im Rahm[X.] der vertragsärztlich[X.] Versorgung d[X.]kbar[X.] Fallgestaltung[X.] Regelung[X.] aufzustell[X.]. Auch [X.]n es ggf sinnvoll sein könnte, eine ausdrückliche Verpflichtung zur Nutzung einer [X.]smöglichkeit in die [X.] aufzunehm[X.], belegt der[X.] Fehl[X.] nicht, dass ein Verzicht auf die Nutzung dieses Bezugsweges als wirtschaftlich anzuseh[X.] bzw zumindest folg[X.]los hinzunehm[X.] wäre. Dem[X.]tsprech[X.]d lässt sich auch nichts aus dem Umstand [X.]tnehm[X.], dass die in § 9 Abs 2 [X.] aufgeführt[X.] Hinweise für eine kost[X.]bewusste Verordnung (etwa zur Berücksichtigung von Importarzneimitteln) d[X.] [X.] nicht erfass[X.]. Mithin kann ein Vertragsarzt, insbesondere bei besteh[X.]d[X.] rechtskonform[X.] Handlungsalternativ[X.], die mit unterschiedlich hoh[X.] Kost[X.] verbund[X.] sind, auch ohne [X.]tsprech[X.]de Konkretisierung durch die [X.] verpflichtet sein, sich für die wirtschaftlichere Variante zu [X.]tscheid[X.].

Das war hier der Fall. Zum ein[X.] drängte sich angesichts des exorbitant[X.] Kost[X.]unterschieds von gut 4000 Euro pro Quartal die Nutzung der [X.]smöglichkeit geradezu auf (so auch Wohlleb[X.], Die ambulante Versorgung von Pati[X.]t[X.] mit Gerinnungsfaktorpräparat[X.] als Managem[X.]taufgabe der gesetzlich[X.] Krank[X.]versicherung, 2008, [X.]: "Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 [X.]B V fordert geradezu ein[X.] [X.]"). Zum ander[X.] hatte die beigelad[X.]e Krank[X.]kasse die Klägerin bereits im Oktober 2005 - also vor dem streitgeg[X.]ständlich[X.] Zeitraum - bezog[X.] auf d[X.] konkret[X.] Behandlungsfall auf die Möglichkeit des [X.] hingewies[X.]. Die Klägerin hatte danach mehr als fünf Monate Geleg[X.]heit, sich dieser Empfehlung anzuschließ[X.] oder zumindest Gründe zu b[X.][X.]n[X.], aus d[X.][X.] das nicht möglich war. Die von ihr angeführt[X.] Erwägung[X.] - Berufstätigkeit des Versichert[X.] und Schwierigkeit[X.] bei der Lagerung - lieg[X.] in diesem Fall neb[X.] der Sache. Richtig ist, dass eine Ärztin nicht verpflichtet ist, zur Ermöglichung des [X.] ein eig[X.]es Kühlsystem in der Praxis vorzuhalt[X.] oder an sieb[X.] Tag[X.] der Woche die Praxis zu öffn[X.], nur um ein[X.] Versichert[X.] täglich zu versorg[X.]. Das spielte - wie bereits dargestellt - hier jedoch keine Rolle: substanziell hat die Klägerin nur gelt[X.]d gemacht, sie wolle eb[X.] d[X.] Weg des [X.] nicht geh[X.], weil sie dazu nicht verpflichtet sei. Damit verk[X.]nt sie Bedeutung und Reichweite des Wirtschaftlichkeitsgebotes, das sie im Rahm[X.] ihrer vertragsärztlich[X.] Tätigkeit beacht[X.] muss, ganz grundleg[X.]d.

2. Der Bescheid des Beklagt[X.] ist auch hinsichtlich der Höhe des [X.]es nicht zu beanstand[X.]; insbesondere war - [X.]tgeg[X.] der Auffassung des [X.] - kein Hersteller- bzw Arzneimittelrabatt zu berücksichtig[X.].

a. Die Prüfgremi[X.] hab[X.] bei der Festsetzung des [X.]es neb[X.] Pati[X.]t[X.]zuzahlung[X.] auch d[X.] Apothek[X.]rabatt, der d[X.] Krank[X.]kass[X.] gemäß § 130 Abs 1 [X.]B V bei verschreibungspflichtig[X.] Fertigarzneimitteln von d[X.] Apothek[X.] zu gewähr[X.] ist, zu berücksichtig[X.] (B[X.] [X.] 3-2500 § 106 [X.] 38 S 211). Nichts anderes gilt für [X.], die d[X.] Krank[X.]kass[X.] durch Vereinbarung[X.] nach § 130a [X.]B V mit pharmazeutisch[X.] Unternehmern gewährt werd[X.] ([X.]/[X.], [X.]B V, August 2014, § 106 Rd[X.] 93). Eine Außerachtlassung der [X.] und Pati[X.]t[X.]zuzahlung[X.] bei der Festsetzung der Höhe des [X.]es ist ermess[X.]sfehlerhaft, da durch d[X.] [X.] nur der Aufwand ausgeglich[X.] werd[X.] soll, der der Krank[X.]kasse durch das unwirtschaftliche Handeln des Arztes [X.]tstand[X.] ist (B[X.] [X.] 3-2500 § 106 [X.] 38 S 212).

b. Der Beklagte hat jedoch vorlieg[X.]d zu Recht kein[X.] [X.] vorg[X.]omm[X.], weil der zu 1. beigelad[X.][X.] Krank[X.]kasse [X.] weder tatsächlich zugefloss[X.] sind noch aus Rechtsgründ[X.] zufließ[X.] musst[X.]. Auf [X.], die über eine Apotheke bezog[X.] werd[X.], ist kein Herstellerrabatt zu gewähr[X.]:

Nach § 130a Abs 1 Satz 1 [X.]B V erhalt[X.] Krank[X.]kass[X.] von d[X.] Apothek[X.] für zu ihr[X.] Last[X.] abgegeb[X.]e Arzneimittel ein[X.] Abschlag in Höhe von 7 vom Hundert des [X.] des pharmazeutisch[X.] Unternehmers ohne Mehrwertsteuer. Diese Regelung gilt gemäß § 130a Abs 1 Satz 5 [X.]B V aF (jetzt Satz 6) für Fertigarzneimittel, der[X.] Apothek[X.]abgabepreise aufgrund der Preisvorschrift[X.] nach dem [X.] oder aufgrund des § 129 Abs 5a [X.]B V bestimmt sind, sowie für Arzneimittel, die nach § 129a [X.]B V abgegeb[X.] werd[X.]. Die Preisvorschrift[X.] nach dem [X.] ergeb[X.] sich aus der - auf der Ermächtigung in § 78 Abs 1 Satz 1 [X.] beruh[X.]d[X.] - [X.]; dieser unterfall[X.] grundsätzlich alle Fertigarzneimittel, der[X.] Abgabe nach § 43 Abs 1 [X.] d[X.] Apothek[X.] vorbehalt[X.] ist (§ 1 Abs 1 [X.]). Nach § 1 Abs 3 [X.] sind jedoch Arzneimittel unter bestimmt[X.] Voraussetzung[X.] vom An[X.]dungsbereich der Verordnung ausg[X.]omm[X.] mit der Folge, dass dann auch kein Herstellerrabatt zu gewähr[X.] ist. Hierzu gehör[X.] auch [X.] ([X.]/Burgardt, [X.] 2015, 149, 154, 155; vgl auch [X.] Niedersachs[X.]-Brem[X.] Urteil vom 31.8.2011 - [X.] 63/09 - Juris Rd[X.] 45; s auch [X.], Dossier zur Nutz[X.]bewertung gemäß § 35a [X.]B V, [X.] ([X.]®), Modul 3 A, Ziff 3.3.3.1. f; so im Ergebnis auch Wohlleb[X.], Die ambulante Versorgung von Pati[X.]t[X.] mit Gerinnungsfaktorpräparat[X.] als Managem[X.]taufgabe der gesetzlich[X.] Krank[X.]versicherung, 2008, [X.] f). Dem wird auch in der Praxis dadurch Rechnung getrag[X.], dass [X.] vom Herausgeber der "Groß[X.] Deutsch[X.] Spezialität[X.]taxe" ("Lauer-Taxe") als Arzneimittel gelistet sind, die nicht der [X.] unterlieg[X.] und damit nicht herstellerabschlagspflichtig sind (s auch [X.]/Burgardt, [X.] 2015, 149, 155).

Nach d[X.] in § 1 Abs 3 [X.] 3 und [X.] 6 [X.] geregelt[X.] Ausnahmetatbeständ[X.] - andere komm[X.] vorlieg[X.]d nicht in Betracht - findet die [X.] keine An[X.]dung, [X.]n es sich [X.]tweder um eine Abgabe an die in § 47 Abs 1 [X.] 2 bis 9 [X.] g[X.]annt[X.] Person[X.] und Einrichtung[X.] unter d[X.] dort bezeichnet[X.] Voraussetzung[X.] handelt ([X.] 3), oder um die Abgabe von Blutkonz[X.]trat[X.], die zur An[X.]dung bei der Bluterkrankheit (...) bestimmt sind ([X.] 6). Die [X.] 3 aaO ist im Ergebnis nicht einschlägig, da eb[X.] gerade keine Abgabe im [X.] nach § 47 [X.] erfolgt ist, sondern eine solche über Apothek[X.] (zur Auslegung der Norm s B[X.] [X.] 4-2500 § 130a [X.] 4 sowie B[X.] [X.] 4-2500 § 130a [X.] 6). Jedoch greift vorlieg[X.]d § 1 Abs 3 [X.] 6 [X.] ein, weil es sich bei d[X.] streitgeg[X.]ständlich[X.] [X.] um eb[X.]solche Blutkonz[X.]trate handelt, die zur An[X.]dung bei der Bluterkrankheit bestimmt sind. "Blutkonz[X.]trat" ist das Synonym für alle Arzneimittel, die der Substitutionsbehandlung von Blutern di[X.][X.] ([X.]/Burgardt, [X.] 2015, 149, 153).

Das [X.] stützt seine geg[X.]teilige Auffassung zum ein[X.] darauf, dass dem in der [X.] 6 aaO geregelt[X.] Ausnahmetatbestand neb[X.] dem der [X.] 3 aaO keine eig[X.]ständige Bedeutung zukomme, weil es sich bei d[X.] schon durch die [X.] 3 iVm § 47 Abs 1 [X.] 2a [X.] erfasst[X.] [X.] um eine Untergruppe der in der [X.] 6 aaO g[X.]annt[X.] Blutzubereitung[X.] handele, und dass beide Vorschrift[X.] jed[X.]falls dieselbe Rechtsfolge nach sich zieh[X.] müsst[X.]. Dem ist nicht zu folg[X.]. Ein Vorrang im Sinne einer Spezialität kommt der Regelung nach § 1 Abs 3 [X.] 3 [X.] geg[X.]über der Regelung nach der [X.] 6 aaO nicht zu (so auch [X.]/Burgardt, [X.] 2015, 149, 154). [X.]/Burgardt (aaO) weis[X.] zunächst zu Recht darauf hin, dass bei einem Vorrang des [X.] nach [X.] 3 aaO die Regelung nach der [X.] 6 aaO hätte aufgehob[X.] werd[X.] könn[X.], der Gesetzgeber wiederholte Änderung[X.] der [X.] jedoch auch nach Vorlieg[X.] der norminterpretier[X.]d[X.] Entscheidung[X.] der Krank[X.]versicherungss[X.]ate des B[X.] nicht in diesem Sinne g[X.]utzt habe.

Unabhängig hiervon kommt beid[X.] Regelung[X.] - ungeachtet einer gewiss[X.] Überschneidung - ein eig[X.]ständiger An[X.]dungsbereich zu. Die Beigelad[X.]e zu 1. weist zu Recht darauf hin, dass die [X.] 3 aaO adressat[X.]bezog[X.], die [X.] 6 aaO hingeg[X.] produktbezog[X.] ist. Währ[X.]d die [X.] 3 aaO eine Ausnahme von d[X.] Preisvorschrift[X.] nur für d[X.] Fall eines abweich[X.]d[X.] [X.] vorsieht - nämlich im Falle eines [X.] -, sodass die (vom B[X.] aaO bestätigte) Konsequ[X.]z naheliegt, auch nur bei tatsächlicher Nutzung dieses [X.] eine Ausnahme anzunehm[X.], sieht die [X.] 6 aaO eine Ausnahme für ein bestimmtes Arzneimittel - nämlich Blutkonz[X.]trate - vor, und zwar ohne Rücksicht darauf, an [X.] sie ausgeliefert werd[X.] (Hessisches [X.] Urteil vom [X.] - L 8 KR 226/07 - Juris Rd[X.] 36). Schon von daher geht die Erwartung des [X.], beide Norm[X.] müsst[X.] dieselbe Rechtsfolge nach sich zieh[X.], fehl. Hinzu kommt, dass die [X.] 6 aaO in Bezug auf Blutkonz[X.]trate, die zur An[X.]dung bei der Bluterkrankheit bestimmt sind, die speziellere Norm darstellt, weil sie eine unmittelbare Regelung des [X.]s [X.]thält, währ[X.]d sich die Möglichkeit eines [X.]s nach der [X.] 3 aaO erst über die Regelung des § 47 Abs 1 [X.] 2a [X.] vermittelt.

Die Kost[X.][X.]tscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm einer [X.]tsprech[X.]d[X.] An[X.]dung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kost[X.] des Berufungs- sowie des Revisionsverfahr[X.]s zu trag[X.], da sie unterleg[X.] ist (§ 154 Abs 1 VwGO). Die Kost[X.] der Beigelad[X.][X.] zu 2. sind nicht zu erstatt[X.], da sie kein[X.] Antrag gestellt hat.