[X.]IM NAMEN DES VOLKES URTEIL [X.]/09 Verkündet am: 4. November 2010 F r e i t a g Justizamtsinspektor als Urkundsbeamter der Geschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja [X.]: ja [X.]R: ja [X.] § 6a Abs. 2, § 10; KHEntgG § 17 Abs. 3 Satz 7 Zum Anspruch des externen Arztes gegen einen [X.]en auf Ersatz von Auslagen für aufgewendete Sachkosten. [X.], Urteil vom 4. November 2010 - [X.]/09 - [X.] - 2 - Der III. Zivilsenat des [X.] hat auf die mündliche Verhandlung vom 21. Oktober 2010 durch den Vizepräsidenten [X.] und [X.], [X.], [X.] und [X.] für Recht erkannt: Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil der 9. Zivilkammer des [X.] vom 26. November 2009 aufgehoben. Die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des [X.] vom 12. November 2008 wird zurückgewiesen. Der Beklagte hat die Kosten der Rechtsmittelzüge einschließlich der Kosten des Streithelfers zu tragen. Von Rechts wegen Tatbestand Der Beklagte befand sich vom 7. August bis 26. August 2006 wegen ver-schiedener Eingriffe bei Diabetes mellitus in dem vom Streithelfer der Klägerin geführten Krankenhaus, dessen voll- und teilstationäre Leistungen nach dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und dem [X.] ([X.]) vergütet werden. Mit dem Krankenhaus hatte der Beklagte die [X.], persönliche Beratung und Behandlung durch die liquidationsberechtigten [X.] oder Wahlärzte vereinbart. Auf deren Veranlassung wurde beim 1 - 3 - Beklagten am 8. August 2006 in einer Gemeinschaftspraxis für Röntgenologie und Nuklearmedizin eine Angiographie mit anschließender Dilatation der Arte-rien vorgenommen. Die Klägerin, eine privatärztliche Verrechnungsstelle, an die die [X.] der Gemeinschaftspraxis abgetreten wurden, stellte deren Leistungen am 11. September 2006 mit 4.577 • in Rechnung. Dabei ist die Abrechenbarkeit der in Rechnung gestellten Sachkosten der Gemeinschaftspraxis in Höhe von 3.386,78 • nach Maßgabe des § 10 [X.] in Streit. Das nach § 6a Abs. 1 [X.] geminderte Honorar für die ärztliche Tätigkeit der Gemeinschaftspraxis ist be-glichen worden. 2 Das Amtsgericht hat der auf Zahlung der Sachkosten nebst Zinsen ge-richteten Klage entsprochen. Das [X.] hat die Klage auf die Berufung des Beklagten abgewiesen. Mit ihrer vom [X.] zugelassenen Revision begehrt die Klägerin die Wiederherstellung der erstinstanzlichen Entscheidung. 3 Entscheidungsgründe Die Revision der Klägerin ist begründet. 4 1. Für die nähere rechtliche Einordnung ist davon auszugehen, dass die Ärzte der Gemeinschaftspraxis aufgrund der Vereinbarung wahlärztlicher Leis-tungen nach Maßgabe des § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG auf Veranlassung der Ärzte des Krankenhauses, das den Beklagten zur stationären Behandlung [X.] hatte, tätig geworden sind. Sie haben damit ihre Leistungen zwar mit den persönlichen und sachlichen Mitteln ihrer Praxis erbracht; ihre [X.] - 4 - gen sind jedoch, wie der Senat mit Urteilen vom 13. Juni 2002 ([X.], [X.] 151, 102, 106) und 10. Mai 2007 ([X.], [X.] 172, 190 Rn. 19) entschieden hat, im Sinne des Vergütungsrechts der stationären Krankenhaus-behandlung zuzuordnen. Wäre der Beklagte ein sozialversicherter Patient oder ein Privatpatient gewesen, der lediglich die Regelleistungen des [X.] in Anspruch genommen hätte, hätte es sich bei den Leistungen der Ärzte der Gemeinschaftspraxis um allgemeine Krankenhausleistungen im Sinne des § 2 Abs. 2 KHEntgG gehandelt. Denn zu den allgemeinen Krankenhausleistun-gen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind, gehören nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG auch die vom Krankenhaus veranlassten Leistun-gen Dritter, die mit den Entgelten nach § 7 Abs. 1 KHEntgG durch die [X.] oder den selbst zahlenden Patienten vergütet werden (vgl. Senatsurteil vom 12. November 2009 - [X.]/09, [X.] 183, 143 Rn. 4). Die extern erbrachten Leistungen bleiben auch dann Krankenhausleis-tungen im Sinne des Krankenhausentgeltgesetzes, wenn der Patient - wie hier - wahlärztliche Leistungen mit dem Krankenhaus vereinbart. Eine Änderung er-gibt sich insoweit nur daraus, dass der Patient als zusätzliche Leistung mit dem Krankenhaus vereinbart, durch eine Person seines Vertrauens ärztlich behan-delt zu werden. Die Vereinbarung erstreckt sich, dem Muster des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG folgend, auch auf die - hier nicht vom Krankenhaus, son-dern - von den liquidationsberechtigten Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses. Während für die Berechnung der wahlärztlichen Leistungen nach § 17 Abs. 3 Satz 7 KHEntgG die Gebührenordnung für Ärzte entsprechende Anwendung findet, bleiben die für die Berechnung der privatärztlichen stationären [X.] - 5 - lung und der stationären Behandlung sozialversicherter Patienten [X.] Entgelte (Fallpauschalen, Sonderentgelte oder Pflegesätze) dieselben (vgl. Senatsurteil vom 13. Juni 2002 - [X.], aaO [X.] zu § 22 Abs. 3 BPflV; [X.]/[X.]/[X.], Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 3. Aufl., § 6a [X.] Rn. 4; [X.], Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte, 3. Aufl., § 6a Rn. 3 unter 3.1 ). 2. Für die Anwendung des § 6a Abs. 1 [X.] hat der Senat aus diesen Zu-sammenhängen mit dem [X.] den Schluss gezogen, dass auch ein niedergelassener externer Arzt, der seine Leistungen auf Veranlassung eines Krankenhausarztes in seiner eigenen Praxis und ohne Inanspruchnahme von Einrichtungen, Mitteln und Diensten des Krankenhauses für den Patienten, der wahlärztliche Leistungen vereinbart hat, erbringt, der Gebührenminderungs-pflicht unterliegt (Urteil vom 13. Juni 2002 - [X.], [X.] 151, 102), wie es auch hier geschehen ist. § 6a [X.] dient, wie der Senat hervorgehoben hat (Urteile vom 17. September 1998 - [X.], NJW 1999, 868, 869; vom 13. Juni 2002 - [X.], aaO [X.], 111), dem Ausgleich der finanziellen Benachteiligung von Patienten mit stationärer privatärztlicher Behandlung. Eine solche Benachteilung wäre insbesondere anzunehmen, wenn der Patient - ohne eine Honorarminderung - mit der Vergütung der privatärztlichen Leistungen die mit den Gebühren abgegoltenen Sach- und Personalkosten der ärztlichen Pra-xis (§ 4 Abs. 3 [X.]) und mit der Fallpauschale beziehungsweise dem Pflege-satz für das Krankenhaus Kosten ähnlicher Art "doppelt" bezahlen müsste; dies wäre bei einem Krankenhausarzt, der keine eigene Praxis unterhält, besonders gravierend. Aber auch bei einem externen Arzt, der Sach- und Personalkosten für seine Praxis aufzuwenden hat, wäre der Patient ohne eine Honorarminde-rung einer Mehrbelastung ausgesetzt. Eine solche Mehrbelastung hat der Senat in dem Umstand gesehen, dass der [X.] mit dem Pflegesatz 7 - 6 - allgemein Leistungen des Krankenhauses mit finanziert, die von diesem nicht selbst, sondern durch den Einsatz eines externen Arztes erbracht werden und bei einem Sozialversicherten oder [X.] mit dem Entgelt ab-gegolten sind (vgl. Urteil vom 13. Juni 2002 - [X.], aaO [X.]). 3. Das Berufungsgericht ([X.] 2010, 577) ist unter Bezugnahme auf diese Rechtsprechung der Auffassung, diese Überlegungen seien auch für die Frage maßgeblich, ob die hinzugezogenen Ärzte der Gemeinschaftspraxis nach § 6a Abs. 2 i.V.m. § 10 [X.] berechtigt seien, Ersatz für die von ihnen aufgewende-ten Sachkosten zu verlangen. Insoweit legt das Berufungsgericht seiner Ent-scheidung zugrunde, dass die Klägerin dem Vorbringen des Beklagten, einem gesetzlich Versicherten wären die in Rede stehenden Sachkosten nicht geson-dert, also neben dem durch die Fallpauschale gebildeten Entgelt, berechnet worden, nicht entgegengetreten sei, sondern sogar ausdrücklich zugestanden habe, die Abrechnung des Krankenhauses hätte keine andere Fallpauschale enthalten, wenn sie um die an die Gemeinschaftspraxis in Auftrag gegebenen Leistungen ergänzt worden wäre. Unter diesen Umständen müsse von einer Mehrbelastung des Beklagten ausgegangen werden, die es im Hinblick auf den Grundsatz der Gleichbehandlung von Selbstzahlern und Sozialversicherten bei stationärer Krankenhausbehandlung gebiete, den Anspruch auf Auslagenersatz nach § 10 [X.] zu versagen, wenn eine Krankenkasse oder ein Regelleis-tungspatient entsprechende Leistungen mit dem Entgelt für das Krankenhaus (Fallpauschale) abgelte. 8 - 7 - Diese Beurteilung hält der rechtlichen Überprüfung nicht stand. 9 a) § 6a [X.] ist durch die Zweite Verordnung zur Änderung der Gebüh-renordnung für Ärzte und Vierte Verordnung zur Änderung der [X.] vom 20. Dezember 1984 ([X.] I S. 1680) eingefügt worden. Hintergrund für diese neue Regelung war der Umstand, dass Personal- und Sachkosten ärztlicher Leistungen sowohl durch die Krankenhauspflegesätze nach der [X.] als auch durch die Gebühren nach der Gebührenordnung für Ärzte abgegolten wurden. Um bei stationären privatärztli-chen Leistungen doppelte Kostenberechnungen zu vermeiden, sah die [X.] vor, die ärztlichen Wahlleistungen nach ihrem Umfang näher zu bestimmen und von den allgemeinen, mit dem Pflegesatz abgegolte-nen Krankenhausleistungen besser abzugrenzen, die ärztlichen Gebühren bei stationärer und teilstationärer privatärztlicher Behandlung um 15 % zu mindern und bei ärztlichen Wahlleistungen - zur Entlastung des Zahlungspflichtigen von ärztlichen Personalkosten des Krankenhauses - nach § 3 Abs. 2 Satz 2 BPflV in der Fassung der genannten Änderungsverordnung (vgl. auch § 8 BPflV 1986 vom 21. August 1985 - [X.] I S. 1666) einen Pflegesatzabschlag von 5 % vor-zunehmen (vgl. [X.]. 574/84 S. 7 f, 12 f). Nach diesem Rechtszustand gab es die oben zu 2 angeführte Mehrbelastung insofern nicht, als der Patient mit wahlärztlichen Leistungen gegenüber dem [X.] einen geringeren Pflegesatz zu entrichten hatte. Allerdings wurde der Pflegesatz nach der Begründung des Verordnungsgebers nicht von Sachkosten entlastet, die im Pflegesatz enthalten waren. Die Möglichkeit des privat liquidierenden Arztes, nach § 6a Abs. 2 in Verbindung mit § 10 [X.] neben seinen Gebühren Ersatz seiner Auslagen zu verlangen, war dem Verordnungsgeber so selbstverständ-lich, dass er auf eine nähere Begründung für diese Regelung verzichtete. 10 - 8 - b) Durch Art. 12 Abs. 3 Nr. 4 des [X.] vom 21. Dezember 1992 ([X.] I S. 2266) wurde der Pflegesatzabschlag bei wahl-ärztlichen Leistungen zugunsten einer Erhöhung des [X.] beim Honorar der liquidationsberechtigten Krankenhausärzte auf 25 % nach § 6a Abs. 1 Satz 1 [X.] in der Fassung von Art. 20 Nr. 1 des Gesundheitsstruktur-gesetzes beseitigt. In der Begründung heißt es hierzu, infolge der Erhöhung der Gebührenminderung nach § 6a [X.] entfalle die Notwendigkeit, für Patienten mit wahlärztlichen Leistungen den Rechnungsbetrag für allgemeine Kranken-hausleistungen durch einen Wahlarztabschlag zu ermäßigen (vgl. BT-Drucks. 12/3608 [X.]). Seitdem dient allein die Bestimmung des § 6a Abs. 1 [X.] der Vermeidung doppelter Kostenberechnungen bei stationären privatärztlichen Leistungen. 11 c) Eine Beschränkung des Rechts des niedergelassenen Arztes, seine Auslagen nach Maßgabe des § 10 [X.] ersetzt zu erhalten, ist im [X.] mit vielfachen Änderungen des Gebühren- und [X.]s seit 1984 vom Verordnungsgeber nicht in Erwägung gezogen worden. 12 aa) Zwar ist eine Anwendung des § 10 [X.] abzulehnen, soweit einem liquidationsberechtigten Krankenhausarzt Materialien vom Krankenhaus zur Verfügung gestellt werden. Denn Kosten dieser Art sind nach § 2 Nr. 5 [X.], § 7 Abs. 1 BPflV, § 7 Abs. 1 KHEntgG pflegesatzfähig, weil sie für die medizi-nisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind (vgl. [X.]/Zuck, [X.], 2. Aufl., § 25 Rn. 238; [X.], aaO § 6a Rn. 3 zu 3.2 ; [X.]/Stiel/[X.], Der [X.]-Kommentar, 2. Aufl., § 6a Rn. 13). Das Krankenhaus wäre daher nicht berechtigt, solche
13 - 9 - - pflegesatzfähigen - Sachkosten dem Patienten in Rechnung zu stellen. Das könnte auch nicht über den Umweg geschehen, dass das Krankenhaus von seinen zur Liquidation berechtigten Ärzten die Erstattung derartiger Kosten [X.] und diese wiederum diese Kosten dem [X.]en nach § 10 [X.] als wahlärztliche Leistungen in Rechnung stellen (vgl. [X.]/ Stiel/[X.], aaO; ähnlich [X.], aaO § 6a Rn. 6 ). [X.]) Für den externen Arzt, der im Einzelfall zu Leistungen herangezogen wird, die das Krankenhaus mangels Einrichtung einer entsprechenden medizi-nischen Abteilung zur Behandlung des Patienten nicht erbringen kann, gelten diese Überlegungen nicht. Wird er bei [X.] gemäß § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG auf Veranlassung des Krankenhauses tätig, sind seine Leistungen den allgemeinen Krankenhausleistungen zuzuordnen, die mit dem Krankenhausentgelt abgegolten sind. Ihm ist aufgrund dieser Gesetzesla-ge daher bewusst, dass er seine Vergütung und seinen Auslagenersatz vom Krankenhaus zu beanspruchen hat; auf dieses Verhältnis sind die Bestimmun-gen der Gebührenordnung für Ärzte nicht anwendbar (vgl. Senatsurteil vom 12. November 2009 - [X.]/09, [X.] 183, 143). 14 Anders verhält es sich bei einer Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen: Der externe Arzt wird nicht vom Krankenhaus, sondern von einem [X.] Arzt des Krankenhauses zugezogen, und er wird nach § 17 Abs. 3 Satz 7 KHEntgG wegen seiner Vergütung auf die Gebührenordnung für Ärzte verwiesen. Darüber hinaus sind die von ihm erbrachten Wahlleistungen keine allgemeinen Krankenhausleistungen und daher nicht Gegenstand der Entgelte 15 - 10 - des § 7 KHEntgG. Wollte man unter diesen Umständen wegen der zweifellos vorhandenen, aber in keinem Verhältnis zu den hier anfallenden Sachkosten stehenden Mehrbelastung des Beklagten, der mit seinem ungeminderten [X.] entsprechende Kosten für [X.] mitfinanziert, in die Regelung des § 6a Abs. 2 [X.] eingreifen und einen Auslagenersatz nach § 10 [X.] vollständig versagen, würde man dieser Bestimmung weitge-hend ihren vom Verordnungsgeber umschriebenen Anwendungsbereich [X.] (vgl. zur Anwendbarkeit im Fall einer Hinzuziehung des externen Arztes durch einen Belegarzt Senatsurteil vom 17. September 1998 - [X.], NJW 1999, 868; allgemein zur Anwendung in Fällen überschrittener [X.] in Bach/[X.], [X.], 4. Aufl., Anhang nach § 1 [X.] Rn. 181; [X.], NJW 2002, 2929; [X.]/[X.]/[X.], § 6a [X.] Rn. 28 unter Hinweis auf [X.], Urteil vom 14. Januar 1998 - [X.], NJW 1998, 1790, 1791). Darüber hinaus müsste man den betroffenen Arzt auf einen Anspruch gegen das Krankenhaus verweisen, für den es keine Grundla-ge gäbe, die sich widerspruchslos in die Entgeltsysteme der Gebührenordnun-gen und der [X.] einfügen ließe. Zu einer solchen Rechtsfort-bildung hält sich der Senat angesichts der dem Verordnungsgeber seit langem bekannten Probleme, der unveränderten Fassung des § 6a Abs. 2 [X.] und der - regelmäßig - als nur marginal anzusehenden Mehrbelastung des [X.] durch gegenüber [X.] unge- - 11 - minderte [X.] (vgl. hierzu [X.]/[X.] in [X.]/[X.], § 17 KHEntgG [X.]. 5 ) für nicht hinreichend legitimiert. [X.] [X.] [X.] [X.] [X.] Vorinstanzen: [X.], Entscheidung vom 12.11.2008 - 12 C 265/08 - [X.], Entscheidung vom 26.11.2009 - 9 S 320/08 -
