Bundessozialgericht, Urteil vom 26.05.2020, Az. B 1 KR 21/19 R

Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten für eine ambulante [X.] der Klägerin.

Die bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) versicherte Klägerin leidet an einem Keratokonus an beiden Augen (kugelförmige Vorwölbung der Hornhaut mit einer irregulären Hornhautkrümmung und zu geringer Hornhautstabilität). Sie beantragte bei der Beklagten die Kostenübernahme für einen minimal-invasiven Eingriff an beiden Augen, eine ambulant durchzuführende CISIS-Behandlung mit [X.], durch den in [X.] praktizierenden Augenarzt Dr. D. ([X.] mit Datum vom 19.9.2015). Der Gemeinsame Bundesausschuss ([X.]) hat bislang für diese Therapie keine Empfehlung abgegeben. Die Beklagte teilte der Klägerin mit, die Unterlagen seien an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ([X.]) zur Stellungnahme weitergeleitet worden (Schreiben vom 2.10.2015). Nachdem der [X.] eine Kostenübernahme unter Verweis auf die mangelnde Studienlage zur beantragten [X.] nicht empfohlen hatte (23.10.2015), lehnte die Beklagte die Kostenübernahme ab (Bescheid vom 11.11.2015). Die Klägerin ließ währenddessen die [X.] des rechten Auges am 19.10.2015 und die [X.] des linken Auges am 14.12.2015 in [X.] durch Dr. D. für jeweils 3000 Euro durchführen. Die Beklagte wies den Widerspruch der Klägerin zurück (Widerspruchsbescheid vom [X.]). Das [X.] hat unter Verweis auf den Eintritt der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a [X.]B V den Bescheid der Beklagten in Gestalt des Widerspruchsbescheids aufgehoben, soweit die Beklagte die Versorgung des linken Auges mit einer CISIS-Behandlung abgelehnt hatte und die Beklagte verurteilt, der Klägerin die verauslagten Kosten für die [X.] in Höhe von 3000 Euro zu erstatten. Im Übrigen hat das [X.] die Klage abgewiesen (Urteil vom [X.]). Auf die Berufung der Beklagten hat das L[X.] das [X.]-Urteil geändert und die Klage insgesamt abgewiesen: Ein Kostenerstattungsanspruch ergebe sich nicht aus § 13 Abs 3a Satz 7 [X.]B V. Der sachliche Anwendungsbereich des § 13 Abs 3a [X.]B V sei schon nicht berührt. Ein Kostenerstattungsanspruch ergebe sich auch nicht aus § 2 Abs 1a, § 13 Abs 3, § 13 Abs 4 [X.]B V oder dem sozialrechtlichen Herstellungsanspruch (Urteil vom 14.3.2019).

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 13 Abs 3a [X.]B V. § 13 Abs 3a [X.]B V sei anwendbar. Sie habe keine Kostenerstattung, sondern nur eine Kostenübernahme beantragt. Zu berücksichtigen sei, dass es ihr nicht auf eine Behandlung im Ausland angekommen sei, sondern Dr. D. der einzige Arzt gewesen sei, der die beantragte Behandlung durchführe. Zudem sei § 13 Abs 3a [X.]B V auch dann anwendbar, wenn bei Antragstellung eine Behandlung im Ausland geplant sei. Es sei auch nicht offensichtlich, dass die beantragte Leistung nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]) gehöre. Denn Behandlungsalternativen hätten gefehlt. Die Behandlung des linken Auges sei erst nach Ablauf der Frist aus § 13 Abs 3a [X.]B V erfolgt. Die beiden Augenoperationen bildeten auch keine einheitlich zu beurteilende Leistungsbeschaffung.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des [X.] vom 14. März 2019 aufzuheben und die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der Klägerin ist unbegründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 [X.]G). Das [X.] hat auf die Berufung der Beklagten die Klage zu Recht auch hinsichtlich der Erstattung der Kosten für die Behandlung des linken Auges abgewiesen und das Urteil des [X.] insoweit geändert. Die auf [X.]-Recht außerhalb von § 13 Abs 3a [X.]B V gestützte, zulässige kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (dazu 1.) ist ebenso unbegründet (dazu 2.) wie die auf eine Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a Satz 6 iVm Satz 7 [X.]B V gestützte allgemeine Leistungsklage (dazu 3.). Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die operative Versorgung ihres linken Auges mit einer [X.] mit Implantation eines MyoRings in die Hornhaut.

1. Die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage ist zulässig. Die isolierte Anfechtungsklage ist schon wegen Unanwendbarkeit des § 13 Abs 3a [X.]B V auf [X.] (näher dazu unten 3.) nicht vorrangig.

2. Ein Kostenerstattungsanspruch der Klägerin ergibt sich weder aus § 13 Abs 4 [X.]B V (dazu a), § 2 Abs 1a [X.]B V (dazu b), § 13 Abs 3 [X.]B V (dazu c), dem sozialrechtlichen Herstellungsanspruch (dazu d), § 27 iVm § 140e [X.]B V (dazu e) noch aus unmittelbar anwendbarem Gemeinschaftsrecht (dazu f).

a) § 13 Abs 4 [X.]B V eröffnet [X.] ohne sachliche Leistungsausweitung im Umfang des [X.] [X.] der [X.] (dazu [X.]). Das Leistungsrecht der [X.] sieht aber keinen Anspruch der Klägerin auf die Versorgung mit einer [X.] vor (dazu [X.]).

[X.]) Versicherte sind nach § 13 Abs 4 [X.]B V (idF durch Art 4 [X.] Gesetz zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit in [X.] und zur Änderung anderer Gesetze vom 22.6.2011, [X.] 1202, mWv 29.6.2011) berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedst[X.]t der [X.], einem anderen Vertragsst[X.]t des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der [X.] anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen St[X.]t sind auf der Grundlage eines [X.] zu erstatten oder unterliegen aufgrund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Wie sich aus der Formulierung "anstelle der Sach- oder Dienstleistung" in § 13 Abs 4 Satz 1 [X.]B V ergibt, setzt die Vorschrift einen Anspruch auf die entsprechende Naturalleistung nach dem [X.]B V voraus (vgl B[X.] vom [X.] KR 19/08 R - [X.] 4-2500 § 13 [X.] Rd[X.] 10; B[X.] vom 18.11.2014 - [X.] KR 19/13 R - B[X.]E 117, 212 = [X.] 4-2500 § 27 [X.], Rd[X.]). Sie entspricht unter diesem Aspekt den Bestimmungen über gewillkürte und sachleistungsersetzende Kostenerstattung wegen Systemversagens (§ 13 Abs 2 und 3 [X.]B V, vgl dazu stRspr, zB B[X.] vom 2.9.2014 - [X.] KR 11/13 R - B[X.]E 117, 10 = [X.] 4-2500 § 13 [X.]2, Rd[X.] 8 mwN). Sie entpflichtet nicht von der Beachtung des nationalen [X.] des [X.]B V im Übrigen (vgl zB B[X.] vom 13.7.2004 - [X.] KR 33/02 R - [X.] 4-2500 § 13 [X.] Rd[X.] 14).

[X.]) Das Leistungsrecht der [X.] sieht jedoch keinen Anspruch der Klägerin auf die Versorgung mit einer [X.] vor.

(1) Der Behandlungs- und Versorgungsanspruch eines Versicherten unterliegt den sich aus § 2 Abs 1 und § 12 Abs 1 [X.]B V ergebenden Einschränkungen. Er umfasst nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen, ggf modifiziert durch die Grundsätze grundrechtsorientierter Auslegung (vgl § 2 Abs 1a [X.]B V, zuvor [X.] vom 6.12.2005 - 1 BvR 347/98 - [X.]E 115, 25 = [X.] 4-2500 § 27 [X.] sowie zB B[X.] vom 17.12.2013 - [X.] KR 70/12 R - B[X.]E 115, 95 = [X.] 4-2500 § 2 [X.], Rd[X.] 28 mwN zur Rspr). Diese allgemeinen Vorgaben werden für den ambulanten Bereich durch § 135 [X.]B V konkretisiert. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung sind gemäß § 135 Abs 1 Satz 1 [X.]B V grundsätzlich nur dann von der Leistungspflicht der [X.] umfasst, wenn zunächst der [X.] in Richtlinien nach § 92 Abs 1 Satz 2 [X.] [X.]B V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat und der Bewertungsausschuss sie zudem zum Gegenstand des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen ([X.]) gemacht hat (stRspr, vgl zum Ganzen zB B[X.] vom 16.5.2001 - B 6 KA 20/00 R - B[X.]E 88, 126, 128 = [X.] 3-2500 § 87 [X.]; B[X.] vom 17.6.2008 - [X.] KR 24/07 R - [X.] 4-2500 § 13 [X.] Rd[X.] 14; B[X.] vom [X.] - [X.] KR 44/12 R - B[X.]E 113, 241 = [X.] 4-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 13 mwN). Durch Richtlinien nach § 92 Abs 1 Satz 2 [X.] iVm § 135 Abs 1 [X.]B V wird nicht nur geregelt, unter welchen Voraussetzungen die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer (Ärzte, Zahnärzte usw) neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der [X.] erbringen und abrechnen dürfen. Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den [X.] geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (stRspr, vgl B[X.] vom 7.11.2006 - [X.] KR 24/06 R - B[X.]E 97, 190 = [X.] 4-2500 § 27 [X.], Rd[X.]; B[X.] vom 3.7.2012 - [X.] KR 6/11 R - B[X.]E 111, 137 = [X.] 4-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 16; zur Bindungswirkung gegenüber allen Systembeteiligten vgl § 91 Abs 6 [X.]B V; zur Verfassungsmäßigkeit und ihrer Überprüfung vgl nunmehr B[X.] vom 11.5.2017 - B 3 KR 6/16 R - [X.] 4-2500 § 33 [X.]1 Rd[X.]6 ff; s ferner B[X.] vom 15.12.2015 - [X.] KR 30/15 R - B[X.]E 120, 170 = [X.] 4-2500 § 34 [X.], Rd[X.]5 ff zur Arzneimittel-RL des [X.]).

Ärztliche bzw ärztlich verordnete Behandlungsmethoden im Sinne der [X.] sind medizinische Vorgehensweisen, denen ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liegt, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheidet und das ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll (vgl nur B[X.] vom [X.] - [X.] KR 44/12 R - B[X.]E 113, 241 = [X.] 4-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 15 mwN). "Neu" ist eine Methode, wenn sie (bisher) nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im [X.] enthalten ist (stRspr, vgl nur B[X.] vom 17.2.2010 - [X.] KR 10/09 R - [X.] 4-2500 § 27 [X.] Rd[X.] mwN; B[X.] vom 11.5.2017 - B 3 KR 6/16 R - [X.] 4-2500 § 33 [X.]1 Rd[X.]3 ff).

Die [X.] kann nach diesen Maßstäben als neue Behandlungsmethode nicht zulasten der [X.] erbracht werden. Die [X.] mit Implantation eines MyoRings ist bislang nicht als abrechnungsfähige Leistung im [X.] enthalten und damit neu. Die erforderliche positive Empfehlung des [X.] liegt nicht vor (anders dagegen zur UV-Vernetzung mit Riboflavin bei Keratokonus ; vgl Beschluss des [X.] über eine Änderung der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung vom [X.], BAnz [X.] 11.10.2018 B2).

(2) Ein Anspruch der Klägerin auf Versorgung mit einer [X.] ergibt sich auch nicht aus den Grundsätzen des Systemversagens.

Ungeachtet des in § 135 Abs 1 [X.]B V statuierten Verbots mit Erlaubnisvorbehalt kann nach der Rspr des Senats eine Leistungspflicht der [X.] ausnahmsweise dann bestehen, wenn die fehlende Anerkennung einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem [X.] trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde (sog Systemversagen). Diese Durchbrechung beruht darauf, dass in solchen Fällen die in § 135 Abs 1 [X.]B V vorausgesetzte Aktualisierung der Richtlinien rechtswidrig unterblieben ist und deshalb die Möglichkeit bestehen muss, das [X.] erforderlichenfalls auf andere Weise zu überwinden (vgl B[X.] vom 16.9.1997 - 1 RK 28/95 - B[X.]E 81, 54, 65 f = [X.] 3-2500 § 135 [X.] S 21; B[X.] vom 19.2.2002 - [X.] KR 16/00 R - [X.] 3-2500 § 92 [X.] S 70: "rechtswidrige Untätigkeit des Bundesausschusses").

Das Fehlen einer [X.]-Empfehlung zur [X.] ist keine Folge eines Systemmangels in dem beschriebenen Sinne. Die Befürwortung der Methode durch einen behandelnden Arzt bei Fehlen einer Richtlinie des [X.] genügt dafür nicht. Nach den [X.], den Senat bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 [X.]G) liegen auch keine Anhaltspunkte dafür vor, dass eine Antragstellung zur Prüfung der Methode bis zur Behandlung der Klägerin hintertrieben, verhindert oder in einer den [X.] oder dem [X.] sonst zurechenbaren Weise unzulässig verzögert worden sein könnte.

b) Ein Sachleistungsanspruch ergibt sich auch nicht aus § 2 Abs 1a [X.]B V (zu den Voraussetzungen der grundrechtsorientierten Auslegung des [X.] vgl [X.] vom 6.12.2005 - 1 BvR 347/98 - [X.]E 115, 25 = [X.] 4-2500 § 27 [X.]; B[X.] vom 17.12.2013 - [X.] KR 70/12 R - B[X.]E 115, 95 = [X.] 4-2500 § 2 [X.], Rd[X.] 28 mwN). § 2 Abs 1a [X.]B V setzt ua voraus, dass eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung oder wertungsmäßig damit vergleichbare Erkrankung vorliegt. Daran fehlt es. Der bei der Klägerin festgestellte Keratokonus stellt keine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung dar. Nach den [X.], den Senat bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 [X.]G) drohte der Klägerin auch keine Erblindung als wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung (vgl B[X.] vom 2.9.2014 - [X.] KR 4/13 R - [X.] 4-2500 § 18 [X.] 9).

c) Ein Anspruch der Klägerin ergibt sich ferner nicht aus § 13 Abs 3 [X.]B V. Es fehlt - wie bereits ausgeführt (siehe 2. a [X.]) - an einem von § 13 Abs 3 Satz 1 [X.]B V vorausgesetzten Anspruch der Klägerin auf eine entsprechende Sachleistung (stRspr, vgl B[X.] vom 11.7.2017 - [X.] KR 30/16 R - B[X.]E 124, 1 = [X.] 4-2500 § 27 [X.], Rd[X.] 8 mwN), der im Ausland hätte realisiert werden können.

d) Ein Kostenerstattungsanspruch ergibt sich schließlich auch nicht aus den Grundsätzen über den sozialrechtlichen Herstellungsanspruch. Er wird durch § 13 Abs 3 [X.]B V ausgeschlossen (vgl B[X.] vom [X.] - [X.] KR 5/05 R - B[X.]E 96, 161 = [X.] 4-2500 § 13 [X.] 8, Rd[X.] ff).

e) Die Klägerin kann aus § 140e [X.]B V schon deswegen keinen Anspruch herleiten, weil nach den bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 [X.]G) zwischen der Beklagten und dem Behandler [X.] keine Vereinbarung über die Erbringung von Leistungen für Versicherte der Beklagten durch [X.] besteht.

f) Die Klägerin kann auch keinen Anspruch aus [X.] Koordinationsrecht (dazu [X.]) oder dem [X.] Primärrecht (dazu [X.]) ableiten.

[X.]) Weder aus Art 20 [X.] 883/2004 (Verordnung [X.] 883/2004 des [X.] und des Rates vom [X.] zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit, [X.], [X.] L 166, 1 vom 30.4.2004, berichtigt in [X.] 2004 L 200/1 vom 7.6.2004 - VO 883/2004) noch aus Art 7 Abs 1 der Patientenrichtlinie (Richtlinie 2011/24/[X.] des [X.] und des [X.] über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung, ABl <[X.]> 2011 L 88/45 vom 4.4.2011) ergibt sich ein Anspruch.

(1) Art 20 [X.] 883/2004 (Reisen zur Inanspruchnahme von Sachleistungen) begrenzt den sekundärrechtlich begründeten Leistungsanspruch für nach dem [X.]B V Versicherte wie die Klägerin auf die im [X.]-Leistungskatalog enthaltenen Leistungen (vgl B[X.] vom 18.11.2014 - [X.] KR 19/13 R - B[X.]E 117, 212 = [X.] 4-2500 § 27 [X.], Rd[X.]). Die Regelung lautet: Sofern in dieser Verordnung nichts anderes bestimmt ist, muss ein Versicherter, der sich zur Inanspruchnahme von Sachleistungen in einen anderen Mitgliedst[X.]t begibt, die Genehmigung des zuständigen Trägers einholen (Abs 1). Ein Versicherter, der vom zuständigen Träger die Genehmigung erhalten hat, sich in einen anderen Mitgliedst[X.]t zu begeben, um eine seinem Zustand angemessene Behandlung zu erhalten, erhält Sachleistungen, die vom Träger des Aufenthaltsorts nach den für ihn geltenden Rechtsvorschriften für Rechnung des zuständigen Trägers erbracht werden, als ob er nach diesen Rechtsvorschriften versichert wäre. Die Genehmigung wird erteilt, wenn die betreffende Behandlung Teil der Leistungen ist, die nach den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedst[X.]ts der betreffenden Person vorgesehen sind, und ihr diese Behandlung nicht innerhalb eines in Anbetracht ihres derzeitigen Gesundheitszustands und des voraussichtlichen Verlaufs ihrer Krankheit medizinisch vertretbaren Zeitraums gewährt werden kann (Abs 2). Diese Voraussetzung erfüllt die Klägerin mit der beantragten [X.] nicht. Nach den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedst[X.]ts der Klägerin, hier dem [X.]B V, hat die Klägerin keinen Anspruch auf eine [X.] (siehe 2. a [X.]).

(2) Auch Art 7 Abs 1 der Patientenrichtlinie begrenzt den sekundärrechtlich begründeten Leistungsanspruch für nach dem [X.]B V Versicherte wie die Klägerin auf die im [X.]-Leistungskatalog enthaltenen Leistungen. Er regelt als einen allgemeinen Grundsatz für die Kostenerstattung: Der Versicherungsmitgliedst[X.]t stellt unbeschadet [X.] 883/2004 und vorbehaltlich der Art 8 und 9 der Patientenrichtlinie sicher, dass die Kosten, die einem Versicherten im Zusammenhang mit grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung entstanden sind, erstattet werden, sofern die betreffende Gesundheitsdienstleistung zu den Leistungen gehört, auf die der Versicherte im Versicherungsmitgliedst[X.]t Anspruch hat. Ungeachtet der Frage, ob und in welchem Umfang die Patientenrichtlinie geeignet ist, individuelle Rechte der Patienten zu begründen, weicht ihr Inhalt von den zu Art 20 [X.] 883/2004 aufgezeigten gemeinschaftsrechtlichen Grundlinien nicht ab (vgl B[X.] vom 18.11.2014 - [X.] KR 19/13 R - B[X.]E 117, 212 = [X.] 4-2500 § 27 [X.], Rd[X.] 27).

[X.]) Aus dem [X.] Primärrecht ergeben sich im vorliegenden Fall neben den durch § 13 Abs 4 und 5 [X.]B V kodifizierten Ansprüchen keine weitergehenden Ansprüche. § 13 Abs 4 und 5 [X.]B V setzen das [X.] Primärrecht hinreichend um (vgl B[X.] vom [X.] KR 22/08 R - B[X.]E 104, 1 = [X.] 4-2500 § 13 [X.] 23, Rd[X.]8; B[X.] vom 18.11.2014 - [X.] KR 19/13 R - B[X.]E 117, 212 = [X.] 4-2500 § 27 [X.], Rd[X.] 28).

3. Die Klägerin erfüllt nicht die Voraussetzungen eines Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs 3a Satz 7 [X.]B V. Der Anspruch scheitert bereits daran, dass - wie das [X.] zutreffend erkannt hat - § 13 Abs 3a [X.]B V auf Geldleistungsansprüche nach § 13 Abs 4 [X.]B V sachlich nicht anwendbar ist (dazu a). Dem steht nicht entgegen, dass auch bei einer (geplanten) Behandlung in einem anderen Mitgliedst[X.]t der [X.] der Antrag grundsätzlich auf eine Versorgung mit der begehrten Behandlung als Naturalleistung gerichtet bleibt (vgl B[X.] vom [X.] - [X.] KR 36/18 R - [X.] 4-2500 § 13 [X.]8 Rd[X.]). Einen solchen Antrag hat das [X.] im konkreten Fall verneint. Die Rüge der Klägerin, das [X.] hätte nicht von einem auf eine Geldleistung gerichteten Antrag ausgehen dürfen, greift nicht durch (dazu b).

a) § 13 Abs 3a [X.]B V ist sachlich nicht anwendbar. Die Klägerin beantragte eine Geldleistung nach § 13 Abs 4 [X.]B V, nicht eine Naturalleistung.

[X.]) Wie der Senat bereits entschieden hat (vgl grundlegend B[X.] vom [X.] - [X.] KR 25/15 R - B[X.]E 121, 40 = [X.] 4-2500 § 13 [X.]3, Rd[X.] 11), findet § 13 Abs 3a [X.]B V keine Anwendung auf Ansprüche gegen [X.], die unmittelbar auf eine Geldleistung gerichtet sind. Das sind andere Ansprüche der Versicherten wegen naturalleistungsersetzender Kostenerstattung - etwa nach § 13 Abs 2 oder 3 [X.]B V - und wegen Geldleistungen mit Unterhaltsersatzfunktion. Der gesetzliche Erstattungsanspruch für selbstbeschaffte erforderliche Leistungen passt hierauf nicht. Versicherte können sich jederzeit Kredite zur Überbrückung von Zeiten verschaffen, in denen ein Bedarf entsteht, weil [X.] ihnen zustehende Geldleistungsansprüche nicht auszahlen. Es bedarf hierfür keines besonderen Rechtsmechanismus, die gesetzliche Verzinsungsregelung greift (vgl § 44 [X.]B I). Der Gesetzgeber ging für die Regelung dementsprechend von einer "Ausnahme vom Sachleistungsprinzip" aus (vgl hierzu Entwurf der Bundesregierung eines Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten , BT-Drucks 17/10488 [X.]). Die späteren Änderungen des Gesetzentwurfs (vgl Beschlussempfehlung und Bericht des [X.] <14. Ausschuss> zu dem Entwurf eines PatRVerbG der Bundesregierung, BT-Drucks 17/11710 [X.]) geben keinen Anlass zu einer hiervon abweichenden Auslegung (vgl ausführlich zu Entstehungsgeschichte, Regelungssystem und Regelungszweck des § 13 Abs 3a [X.]B V, B[X.] vom 26.5.2020 - [X.] KR 9/18 R -).

[X.]) Auch der Anspruch auf sachleistungsersetzende Kostenerstattung nach § 13 Abs 4 [X.]B V ist auf eine Geldleistung gerichtet. Ein entsprechender Antrag auf Übernahme oder Erstattung der bei der Selbstbeschaffung anfallenden Kosten ist kein Antrag im Sinne des § 13 Abs 3a [X.]B V (im Ergebnis ebenso: [X.] Baden-Württemberg vom 17.4.2018 - L 11 KR 3833/17 - juris Rd[X.] 16 und vom [X.] KR 498/19 - juris Rd[X.] 23; [X.] Berlin-Brandenburg vom [X.] - L 9 KR 292/18 - juris Rd[X.]8). Dabei ist in Fällen sach- oder dienstleistungsersetzender Leistungen nicht allein maßgeblich, dass die Leistungen der [X.] Geldleistungen sind, sei es durch Erstattung der Kosten einer vom Versicherten bereits bezahlten Rechnung, sei es durch Zahlung an den Leistungserbringer zur Erfüllung einer Zahlungsverpflichtung des Versicherten. Ausschlaggebend ist, dass die [X.] nicht zusätzlich über die Kostenerstattung, Kostenübernahme oder Kostenfreistellung entscheiden muss, damit für den Versicherten der Weg zur Selbstbeschaffung frei wird. Der Versicherte hat nach § 13 Abs 2, 3 und 4 [X.]B V schon eine Rechtsposition zur Selbstbeschaffung einer Leistung erlangt, bei der er nicht auf eine Entscheidung der [X.] für sein weiteres Vorgehen zur Erlangung der Leistung angewiesen ist. Die [X.] kann seinem Kostenerstattungsanspruch den Beschaffungsweg nicht anspruchshindernd entgegenhalten. Er ist anders als derjenige, der zunächst nur einen Naturalleistungsanspruch auf eine nicht unaufschie[X.]are Leistung gegen die [X.] hat, zur Beschleunigung der Leistungserbringung nicht auf das Selbstbeschaffungsrecht nach § 13 Abs 3a [X.]B V angewiesen. Dem steht nicht entgegen, dass der Antrag im Sinne von § 13 Abs 3a [X.]B V nicht nur Leistungen erfasst, die zwingend einen Antrag bei der [X.] voraussetzen. Die Regelung ermöglicht auch einen Antrag bei der [X.] gerade dann, wenn der Leistungserbringer, zB das Krankenhaus nach § 108 [X.]B V oder der Vertragsarzt ohne Entscheidung der [X.], keine Sachleistung erbringen will, weil er befürchtet, dass die [X.] den Vergütungsanspruch bestreiten oder eine Honorarkürzung veranlassen könnte (vgl zum Problem der nicht grob fahrlässigen Unkenntnis der Versicherten über die Rechtswidrigkeit der beantragten Leistung in solchen Fallgestaltungen B[X.] vom 26.5.2020 - [X.] KR 9/18 R -). Diese Vorgehensweise steht auch dem nach § 13 Abs 2 und 4 [X.]B V berechtigten Versicherten offen. § 13 Abs 3 [X.]B V (Unaufschie[X.]arkeit und abgelehnter Antrag) scheidet dafür schon tatbestandlich aus. Der Versicherte kann durch einen Antrag sein Risiko, die Kosten einer selbstbeschafften Leistung auch selbst tragen zu müssen, mit einer entsprechenden Entscheidung der [X.] reduzieren oder ausschließen. Es bedarf dieser Entscheidung jedoch nicht, um die Leistungsbeschaffung zu beschleunigen.

cc) Der Zweck der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs 3a Satz 6 [X.]B V besteht nicht darin, auch den nach § 13 Abs 2 und 4 [X.]B V berechtigten Versichertengruppen mit dem Fristablauf einen vom materiellen Recht abgekoppelten, eigenständigen Kostenerstattungsanspruch nach Selbstbeschaffung zu ermöglichen. Von dem allgemeinen Beschleunigungszweck der Gesamtvorschrift ist der spezifische Zweck der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a Satz 6 [X.]B V zu unterscheiden, der nicht in der Beschleunigung des einzelnen Antragsverfahrens liegt. Dies geschieht bereits durch die Eröffnung der Selbstbeschaffung mit Kostenerstattung. Der spezifische Zweck liegt in dem Druck, den die Genehmigungsfiktion auf die [X.] ausübt, in allen Verfahren, die eine beantragte Naturalleistung zum Gegenstand haben, eine schnelle Entscheidung herbeizuführen. Die Begünstigung des einzelnen Versicherten, der sich aufgrund der Genehmigungsfiktion eher für eine Selbstbeschaffung entscheiden dürfte als ohne eine solche, erfolgt nicht in erster Linie um seiner selbst willen. Sie ist Mittel zur Erreichung einer Effizienzsteigerung zugunsten der gesamten Versichertengemeinschaft im Rahmen der Versorgung der Versicherten nach dem Naturalleistungsprinzip (vgl B[X.] vom 26.5.2020 - [X.] KR 9/18 R -).

dd) Der Senat lässt offen, ob Fälle, in denen Versicherte auf eine zuvor zu treffende Entscheidung der [X.] angewiesen bleiben, um ihr Selbstbeschaffungsrecht wirksam ausüben zu können, vom Anwendungsbereich ausgeschlossen sind. Dies betrifft insbesondere das Zustimmungserfordernis nach § 13 Abs 5 [X.]B V (vgl zur [X.] als in den Anwendungsbereich des § 13 Abs 3a [X.]B V fallend B[X.] vom [X.] - [X.] KR 9/19 R -).

b) Der erkennende Senat ist an die [X.]-Feststellung gebunden, dass die Klägerin nur eine Geldleistung beantragt hat. Die Klägerin bringt diesbezüglich keine zulässigen und begründeten Verfahrensrügen vor (vgl § 163 [X.]G). Soweit sie mit ihrer Revision sinngemäß rügt, das [X.] habe die Grenzen freier Beweiswürdigung (§ 128 Abs 1 Satz 1 [X.]G) überschritten, bezeichnet sie im Sinne von § 164 Abs 2 Satz 3 [X.]G nicht alle Tatsachen, die den Mangel ergeben sollen. Notwendig hierfür ist eine Darlegung, die das Revisionsgericht in die Lage versetzt, sich allein anhand der Revisionsbegründung ein Urteil darüber zu bilden, ob die angegriffene Entscheidung auf einem Verfahrensmangel beruhen kann (B[X.] vom 7.4.1987 - 11b [X.] - [X.] 1500 § 164 [X.]1 S 49). Im Falle der Rüge eines Verstoßes gegen die Grenzen freier Beweiswürdigung kann das Revisionsgericht nur prüfen, ob das [X.] bei der Beweiswürdigung gegen Denkgesetze oder allgemeine Erfahrungssätze verstoßen hat und ob es das Gesamtergebnis des Verfahrens ausreichend und umfassend berücksichtigt hat. Die Beweiswürdigung steht innerhalb dieser Grenzen im freien Ermessen des [X.]s (§ 128 Abs 1 Satz 1 [X.]G). Wer diesen [X.] rügt, muss das Vorliegen dieser Voraussetzungen im Einzelnen darlegen (vgl B[X.] vom 27.4.2016 - [X.]2 KR 16/14 R - juris Rd[X.] 13; B[X.] vom 8.9.2005 - [X.]3 RJ 10/04 R - B[X.]E 95, 112 = [X.] 4-2600 § 101 [X.] 2, Rd[X.] f; B[X.] vom 31.5.2005 - B 2 U 12/04 R - [X.] 4-5671 Anl 1 [X.]08 [X.] 2 Rd[X.] 9 mwN; B[X.] vom 19.12.2017 - [X.] KR 17/17 R - B[X.]E 125, 76 = [X.] 4-5562 § 6 [X.] 1, Rd[X.] 16).

Daran fehlt es, wenn die Revisionsbegründung geltend macht, das [X.] habe nicht berücksichtigt, dass sie - auf Bitte der Beklagten - nur einen "Kostenplan" vorgelegt habe und es ihr auch nicht auf eine Behandlung im Ausland angekommen sei. Sie habe nur eine Kostenübernahme beantragt. Außerdem komme ein Kostenerstattungsanspruch ohnehin erst in Betracht, wenn die Leistung erbracht sei. Die Klägerin setzt sich weder damit auseinander, dass sie nach den Feststellungen des [X.] bereits bei Antragstellung den Operationstermin für das rechte Auge bei [X.] in [X.] mitgeteilt hat, noch damit, dass [X.] ihr schon mit Datum vom [X.] eine Honorarnote über 3000 Euro für die [X.] am 19.10.2015 übersandte und dies die Möglichkeit einschloss, dass [X.] seine Leistung gerade nicht im Rahmen des st[X.]tlichen [X.] Gesundheitssystems, sondern auf privatvertraglicher Grundlage erbringen wollte. Ein Überschreiten der Grenzen freier Beweiswürdigung durch das [X.] zeigt sie schon deshalb nicht auf. Auch sofern die Klägerin einen Mangel der Amtsermittlung im Hinblick auf die Veranlassung des "[X.]" geltend machen will, hat sie keine hinreichenden Tatsachen im Sinne von § 164 Abs 2 Satz 3 [X.]G bezeichnet, die den Mangel ergeben sollen. Sie hat zudem keine konkreten Beweismittel genannt, mithilfe derer sich dem [X.] eine weitere Beweiserhebung hätte aufdrängen müssen (vgl § 164 Abs 2 Satz 3 [X.]G; vgl näher zu dessen Voraussetzungen B[X.] vom 11.12.2008 - [X.] VS 1/08 R - juris Rd[X.] 69, insoweit in B[X.]E 102, 149 = [X.] 4-1100 Art 85 [X.] 1 nicht abgedruckt; B[X.] vom 3.7.2012 - [X.] KR 25/11 R - B[X.]E 111, 168 = [X.] 4-2500 § 31 [X.] 22, Rd[X.] 28 mwN; B[X.] vom 24.4.2018 - [X.] KR 29/17 R - [X.] 4-2500 § 2 [X.] 11 Rd[X.]).

4. [X.] beruht auf § 193 [X.]G.