Bundessozialgericht, Urteil vom 30.09.2015, Az. B 3 KR 14/14 R

Streitig ist die Versorgung der Klägerin mit einer Silikonfingerprothese für den Zeigefinger ihrer rechten Hand.

Der 1966 geborenen Klägerin wurde das Endglied des [X.] der rechten Hand amputiert. Am [X.] beantragte sie bei der beklagten Krankenkasse die Versorgung mit einer individuell angefertigten Silikonfingerprothese unter Vorlage einer entsprechenden ärztlichen Verordnung sowie eines Kostenvoranschlags eines Sanitätshauses in Höhe von 3513,77 Euro und Fotografien ihrer Hand. Sie trug vor, sie arbeite mit Kundenkontakt am [X.] und fühle sich in der Öffentlichkeit starrenden Blicken ausgesetzt. Beim Musizieren, beim Modellbau sowie bei der Bedienung der Tastatur und [X.] ihres Computers am Arbeitsplatz und zu Hause beeinträchtige sie das fehlende [X.], und die Silikonprothese biete ihr einen erheblichen Funktionsgewinn. Zudem sei es ohne den Schutz durch eine [X.] äußerst schmerzhaft, wenn der Finger beim Greifen an Gegenstände stoße.

Nach Einholung eines sozialmedizinischen Gutachtens lehnte die Beklagte den Antrag ab, da die Klägerin durch den Verlust des [X.] nicht wesentlich beeinträchtigt sei, und die Fingerepithese funktionell weitgehend unbedeutend bleibe. Im Vordergrund stehe der kosmetische Aspekt, der eine Kostenzusage nicht rechtfertigen könne. Eine evtl Druckschmerzhaftigkeit könne durch eine Schutzkappe oder Verbandmaterial vermindert werden (Bescheid vom 11.4.2011, Widerspruchsbescheid vom 1.9.2011).

Das [X.] hat die Klage abgewiesen (Gerichtsbescheid vom 5.12.2012); das L[X.] die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom 24.1.2014): Körperersatzstücke wie [X.] seien auf den unmittelbaren Ausgleich der Behinderung durch den Ersatz des fehlenden Körperteils und dessen ausgefallene Funktionen gerichtet. Bei der [X.] gehe es um das Grundbedürfnis einer möglichst sicheren Greif-, Halte- und Führungsfunktion der Hand. Auch im Bereich des unmittelbaren [X.] hätten die Krankenkassen aber nicht für solche Innovationen aufzukommen, die keine wesentlichen Gebrauchsvorteile bewirkten und sich auf einen besseren Komfort oder eine bessere Optik beschränkten. Einen wesentlichen Gebrauchsvorteil habe die Klägerin weder vorgetragen noch sei dies den Unterlagen zu entnehmen.

Mit der Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 33 Abs 1 Satz 1 [X.]B V. Sie begehre eine Naturalfingerprothese mit der weitestgehend individuellen Anpassung an die gesunde Hand und mit der besten Griffigkeit. Denn es sei ein möglichst weitgehender Behinderungsausgleich geschuldet, der sowohl die Erhaltung der Vollständigkeit und Unversehrtheit des Körpers an sich umfasse, als auch die Vermeidung einer Stigmatisierung. Darüber hinaus biete ihr die [X.] im gesamten täglichen Leben Gebrauchsvorteile, weil die im Wesentlichen durch Daumen und Zeigefinger gestaltete Greiffunktion der Hand durch die Verkürzung des [X.] erheblich eingeschränkt werde.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des [X.] vom 24. Januar 2014 und den Gerichtsbescheid des [X.] vom 5. Dezember 2012 zu ändern, den Bescheid der Beklagten vom 11. April 2011 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 1. September 2011 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für eine Naturalfingerprothese zu übernehmen.

Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie ist der Auffassung, der Klägerin stehe generell kein Anspruch auf eine [X.] zu, auch nicht auf eine weniger hochwertige Ausführung im Sinne einer Basisversorgung. Es handele sich bei den [X.], die grundsätzlich aus Silikon hergestellt würden, immer um steife Fingerstücke, die auf den [X.] aufgesetzt würden. Dadurch komme es zu keinem wesentlichen Funktionsgewinn. Manche Tätigkeiten seien mit einem steifen künstlichen Fingergelenk weniger gut durchführbar, als ohne diese Prothese. Gerade eine verbesserte Feinmotorik sei mit der Prothese wegen der fehlenden Nerven nicht erreichbar. In der [X.] seien dagegen noch Nerven vorhanden.

Die Revision ist unbegründet, die [X.]eklagte hat es zu Recht abgelehnt, die Klägerin mit einer [X.] zu versorgen.

1. Rechtsgrundlage des ungeachtet des auf Kostenübernahme lautenden Antrags der Sache nach geltend gemachten Sachleistungsanspruchs ist § 33 Abs 1 Satz 1 [X.] in der ab [X.] geltenden Fassung von Art 1 [X.] [X.]uchst a [X.] vom [X.] ([X.]). Nach § 33 Abs 1 Satz 1 [X.] haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, [X.]n, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden [X.]ehinderung vorzubeugen oder eine [X.]ehinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 [X.] ausgeschlossen sind. Dabei besteht ein Anspruch auf Versorgung mit [X.]lick auf die "Erforderlichkeit im Einzelfall" nur, soweit das begehrte Hilfsmittel geeignet, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet; darüber hinausgehende Leistungen darf die Krankenkasse gemäß § 12 Abs 1 [X.] nicht bewilligen (vgl [X.]-2500 § 33 [X.] - zweisitziges Elektrofahrzeug; [X.]-2500 § 33 [X.] - [X.]; [X.], 44 = [X.]-2500 § 33 [X.] - [X.]). Nicht entscheidend für den [X.] ist, ob das begehrte Hilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis (§ 139 [X.]) gelistet ist, denn es handelt sich bei diesem Verzeichnis nicht um eine abschließende Regelung im Sinne einer Positivliste ([X.]-2500 § 33 [X.], 20, 27; [X.], 197 = [X.]-2500 § 33 [X.], Rd[X.] 20; vgl zum Ganzen auch [X.]-2500 § 33 [X.] - Perücke; [X.]SG Urteil vom [X.] KR 5/14 R - [X.], vorgesehen für [X.], jeweils mwN).

2. Der Hilfsmittelbegriff wird seit dem Inkrafttreten des [X.] (durch Art 1 des [X.], [X.] 1046) zum [X.] für alle Träger von Leistungen der medizinischen Rehabilitation (§ 6 Abs 1, § 5 [X.] [X.]) durch § 31 Abs 1 [X.] einheitlich definiert. Danach versteht der Gesetzgeber unter Hilfsmitteln [X.] sowie orthopädische und andere Hilfsmittel. Erfasst werden alle Hilfen, die von den Leistungsempfängern getragen oder mitgeführt oder bei einem Wohnungswechsel mitgenommen werden können und unter [X.]erücksichtigung der Umstände des Einzelfalls erforderlich sind, um (1.) einer drohenden [X.]ehinderung vorzubeugen, (2.) den Erfolg einer Heilbehandlung zu sichern oder (3.) eine [X.]ehinderung bei der [X.]efriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens auszugleichen, soweit sie nicht allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens sind. Da sich die Zuständigkeit und die Voraussetzungen für Leistungen zur Teilhabe gemäß § 7 Satz 2 [X.] nach den für den jeweiligen Rehabilitationsträger geltenden [X.]n richten, ergibt sich der Rechtsanspruch der Versicherten weiterhin aus § 33 Abs 1 Satz 1 [X.]. [X.]ei der Definition des Hilfsmittelbegriffs in der medizinischen Rehabilitation hat sich der Gesetzgeber an der Rechtsprechung des [X.]SG zum Hilfsmittelbegriff in der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]) orientiert. Eine Ausweitung der Leistungspflicht der [X.] war bei der Hilfsmittelversorgung aber mit der Einführung des [X.] nicht beabsichtigt ([X.]-2500 § 33 [X.] - Perücke; [X.]SG Urteil vom [X.] KR 5/14 R - [X.], vorgesehen für [X.], jeweils mwN).

Die begehrte [X.] gehört zu den [X.]n. Unerheblich ist, ob dieses Fingerendgliedersatzstück als "Prothese" oder als "Epithese" bezeichnet wird, denn diese [X.]egriffe sind nicht eindeutig voneinander abgrenzbar. In der Regel werden unter "Prothesen" [X.] aller Art verstanden (vgl [X.], Klinisches Wörterbuch, 266. Aufl 2014), während mit dem [X.]egriff der "[X.]" - abgeleitet von dem [X.] Wort für "Herauflegen" - individuell modellierte Ersatzstücke aus Kunststoff, Silikonen, Gelatine ua zur Deckung von Oberflächendefekten, insbesondere im Gesicht bezeichnet werden (vgl [X.], Klinisches Wörterbuch, 266. Aufl 2014; nach [X.]/[X.], Lexikon der Medizin, 16. Aufl 1998, handelt es sich bei [X.] um [X.] zum Ausgleich von Oberflächendefekten, welche äußerlich aufgelegt, aufgeklebt oder mit knöchern verankerten Stiften fixiert werden). Jedenfalls soweit damit - wie hier- ein fehlendes Körperstück ersetzt wird, kann auch mit dem [X.]egriff der Epithese ein Körperersatzstück bezeichnet werden.

Da [X.] bereits im Wortlaut des § 33 Abs 1 Satz 1 [X.] und des § 31 Abs 1 [X.] ausdrücklich aufgeführt sind, erübrigen sich bezüglich der begehrten Fingerendgliedprothese weitere Ausführungen zur [X.] oder eine Abgrenzung von den allgemeinen Gebrauchsgegenständen des täglichen Lebens.

3. Ein Anspruchsausschluss nach § 34 Abs 4 Satz 1 [X.] greift nicht ein. Nach dieser Vorschrift (idF durch das [X.] zur Änderung des [X.], [X.] 2325) kann das [X.] durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des [X.]undesrates Heil- und Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis bestimmen, deren Kosten die Krankenkasse nicht übernimmt. In der auf Grund dieser Ermächtigung erlassenen Verordnung über Hilfsmittel von geringem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 13.12.1989 ([X.] 2237), die in der Fassung der Verordnung vom [X.] ([X.] 44) gilt, sind [X.] oder [X.] nicht erfasst.

4. Der Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel gegen die [X.] setzt darüber hinaus das Vorliegen der Voraussetzungen einer der in § 33 Abs 1 Satz 1 [X.] sowie in § 31 Abs 1 [X.] teleologisch differenzierten Versorgungsvarianten voraus; dh das Hilfsmittel muss der Vorbeugung einer drohenden [X.]ehinderung, der Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung oder dem Ausgleich einer [X.]ehinderung dienen.

Die von der Klägerin begehrte [X.] dient keinem dieser Zwecke. Die Variante "Abwendung einer drohenden [X.]ehinderung" kommt nach der Sachlage ohnehin nicht in [X.]etracht. Das Hilfsmittel dient auch weder dem Ausgleich einer [X.]ehinderung (dazu a)) noch der Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung (dazu b)). Aus diesen Gründen hat die Klägerin auch keinen Anspruch auf eine weniger hochwertige [X.] (dazu c)).

a) Als Körperersatzstück soll die [X.] im [X.]ereich des unmittelbaren [X.]s eingesetzt werden, in dem die [X.] die Erhaltung, Wiederherstellung oder Verbesserung einer beeinträchtigten Körperfunktion zu bewirken hat (dazu [X.])). Das Fehlen des [X.] stellt aber allenfalls eine ganz geringfügige [X.]ehinderung (zum [X.]egriff der [X.]ehinderung siehe [X.])) der Klägerin dar. Soweit überhaupt Handfunktionen beeinträchtigt sind, können diese durch die begehrte [X.] nicht in einer dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechenden Weise ausgeglichen werden (dazu [X.])). Eine [X.]ehinderung der Klägerin ergibt sich auch nicht aus der äußerlichen Wirkung des fehlenden Fingergliedes, da hier keine teilhaberechtlich relevante erhebliche oder außergewöhnliche Auffälligkeit vorliegt (dazu dd)).

[X.]) Hinsichtlich der [X.]estimmung eines Hilfsmittels zum Ausgleich einer [X.]ehinderung iS des § 33 Abs 1 Satz 1 dritte Variante [X.] wird zwischen dem unmittelbaren und dem mittelbaren [X.] unterschieden. [X.]eim unmittelbaren [X.] dient das Hilfsmittel unmittelbar dem Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion selbst, während im [X.]ereich des mittelbaren [X.]s das Hilfsmittel zum Ausgleich der direkten und indirekten [X.]ehinderungsfolgen eingesetzt wird. Diese Differenzierung ist notwendig, weil unter Einbeziehung einer historischen [X.]etrachtung unzweifelhaft ist, dass der Ausfall einer Körperfunktion den Krankheitsbegriff in der [X.] erfüllt, und es daher zum Aufgabenbereich der [X.] gehört, ausgefallene oder beeinträchtigte Körperfunktionen soweit wie möglich wiederherzustellen oder zu verbessern. [X.]eim mittelbaren [X.] geht es demgegenüber darum, einem behinderten Menschen, dessen [X.]eeinträchtigung durch medizinische Leistungen einschließlich des Einsatzes von Hilfsmitteln nicht weiter behoben werden kann, das Leben mit den Folgen dieser [X.]eeinträchtigung zu erleichtern. Dabei liegt es auf der Hand, dass es nicht Aufgabe der [X.] ist, jegliche [X.]ehinderungsfolgen in allen Lebensbereichen auszugleichen. So ist es beispielsweise Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme, einen Ausgleich für spezielle berufliche Anforderungen zu schaffen. Es kann auch nicht Aufgabe der [X.] sein, alle Auswirkungen der [X.]ehinderung etwa im Hinblick auf spezielle Sport- oder Freizeitinteressen durch Hilfsmittel auszugleichen. Auch nach dem der Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen gewidmeten [X.] ist die [X.] nur für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie für unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, nicht aber für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und für Leistungen zur Teilhabe am Leben in der [X.] zuständig (§ 6 Abs 1 [X.], § 5 [X.]). Um hier den Aufgabenbereich der [X.] abzugrenzen, ist ein Hilfsmittel zum mittelbaren [X.] von der Krankenkasse nach ständiger Rechtsprechung des Senats nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der [X.]ehinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mindert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft. Zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens gehören danach das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, die Nahrungsaufnahme, das Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums (stRspr, vgl z[X.] [X.]-2500 § 33 [X.] Rd[X.]2 - Lichtsignalanlage; [X.]SG Urteil vom [X.] KR 5/14 R - [X.], vorgesehen für [X.], jeweils mwN). Zu [X.] führt die Differenzierung zwischen dem unmittelbaren und dem mittelbaren [X.] nicht, da die durch den unmittelbaren [X.] bewirkte Erhaltung, Wiederherstellung oder Verbesserung einer beeinträchtigten Körperfunktion bereits als solche ein Grundbedürfnis darstellt. [X.]eim unmittelbaren [X.] kommt daher der Frage nach der Erfüllung eines allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens erst dann [X.]edeutung zu, wenn es nicht um die erstmalige [X.]ehebung eines [X.] geht und auch nicht um die reine Ersatzbeschaffung, sondern um die Versorgung eines für den [X.] bereits ausreichend ausgestatteten Versicherten mit einem zweiten Hilfsmittel gleicher Art als Zweitausstattung, als Ausstattung für einen speziellen Zweck in Abgrenzung zur Ausstattung für das tägliche Leben oder mit einem technisch weiterentwickelten Hilfsmittel. Dabei kommt es auf den Umfang der mit dem neuen Hilfsmittel zu erreichenden Gebrauchsvorteile an (z[X.] computergestütztes statt mechanisches Kniegelenksystem). Dem Gegenstand nach besteht für den unmittelbaren ebenso wie für den mittelbaren [X.] Anspruch auf die im Einzelfall ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Hilfsmittelversorgung, nicht jedoch auf eine Optimalversorgung. Deshalb besteht kein Anspruch auf ein teureres Hilfsmittel, soweit die kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell in gleicher Weise geeignet ist (stRspr, vgl z[X.] [X.]-2500 § 33 [X.] 26; [X.], 120 = [X.]-2500 § 33 [X.] 42, Rd[X.] ff - Rauchwarnmelder; [X.]SG Urteil vom [X.] KR 5/14 R - [X.], vorgesehen für [X.], jeweils mwN); anderenfalls sind die Mehrkosten gemäß § 33 Abs 1 Satz 5 [X.] (ebenso § 31 Abs 3 [X.]) von dem Versicherten selbst zu tragen. Demgemäß haben die Krankenkassen nicht für solche "Innovationen" aufzukommen, die keine wesentlichen Gebrauchsvorteile für den Versicherten bewirken, sondern sich auf einen bloß besseren Komfort im Gebrauch oder eine bessere Optik beschränken ([X.]-2500 § 33 [X.] 44 - [X.]-Leg; [X.], 120 = [X.]-2500 § 33 [X.] 42, Rd[X.] bis 20 - Rauchwarnmelder; [X.]SG Urteil vom [X.] KR 5/14 R - [X.], vorgesehen für [X.], mwN).

[X.]) Allein aus dem Umstand, dass durch die [X.] unmittelbar ein fehlendes [X.] ersetzt wird und es daher um einen unmittelbaren Ausgleich einer körperlichen [X.]eeinträchtigung geht, ergibt sich aber noch nicht, dass die Klägerin wegen des fehlenden Fingerendgliedes "behindert" ist. Vielmehr wird der [X.]egriff der [X.]ehinderung in § 2 Abs 1 [X.] ausdrücklich gesetzlich definiert und diese [X.]egriffsdefinition gilt gemäß § 5 [X.], § 6 Abs 1 [X.] und § 31 [X.] auch für das [X.] und damit für die Krankenkassen. Nach § 2 Abs 1 [X.] sind Menschen teilhaberechtlich behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der [X.] beeinträchtigt ist (Satz 1). Menschen sind von [X.]ehinderung bedroht, wenn die [X.]eeinträchtigung zu erwarten ist (Satz 2). Dabei entspricht der erste Teil der Definition der "[X.]ehinderung" iS des § 2 Abs 1 Satz 1 [X.], also die dauerhaft regelwidrige Körperfunktion bzw das Funktionsdefizit, dem herkömmlichen rein medizinischen [X.]ehinderungsbegriff, während der zweite Teil der Definition, also die Teilhabebeeinträchtigung als Folge des [X.], die durch das [X.] erfolgte Erweiterung des herkömmlichen [X.]ehinderungsbegriffs darstellt (vgl dazu auch [X.], Der gesetzliche [X.]ehinderungsbegriff im Wandel der Zeit, [X.]ehindertenrecht 2015, 1 ff; vgl zum Ganzen auch [X.]-2500 § 33 [X.] - Perücke; [X.]SG Urteil vom [X.] KR 5/14 R - [X.], vorgesehen für [X.]). Der [X.]etonung der Teilhabebeeinträchtigung auch unter dem Gesichtspunkt, dass sich eine (körperliche, seelische oder geistige) Abweichung von der Regel insbesondere deshalb für die [X.]etroffenen nachteilig auswirkt, weil die Umwelt im Hinblick auf die [X.]edürfnisse von Menschen ohne diese Abweichung gestaltet wird, kommt mit Rücksicht auf die UN-[X.]ehindertenrechtskonvention ([X.]) und dem sich aus Art 1 Abs 2 [X.] ergebenden [X.]egriff der [X.]ehinderung besondere [X.]edeutung zu. Danach zählen zu den Menschen mit [X.]ehinderungen Menschen, die langfristige körperliche, seelische, geistige oder [X.] haben, welche sie in Wechselwirkung mit verschiedenen [X.]arrieren an der vollen, wirksamen und gleichberechtigten Teilhabe an der [X.] hindern können. An diesem [X.]egriff orientiert sich auch die Rechtsprechung des [X.] (vgl [X.] Urteil vom 18.12.2014 - [X.]/13 - Rd[X.] 59 - zur Kündigung wegen Adipositas). Danach wird [X.]ehinderung nicht als ein fest definiertes Konzept verstanden, sondern ist dynamisch und von den jeweiligen Wechselbeziehungen mit umweltbezogenen und personenbedingten Kontextfaktoren abhängig (Präambel lit. e) und Art 1 Abs 2 [X.]). Der [X.]ehinderungsbegriff entwickelt sich somit fortlaufend weiter und passt sich an die jeweiligen gesellschaftlichen Entwicklungen an. Daher ist jeweils im konkreten Einzelfall zu überprüfen, ob eine [X.]eeinträchtigung der vollen, wirksamen und gleichberechtigten Teilhabe vorliegt. Schließlich ist zwar die Regelwidrigkeit und die Funktionsstörung nach medizinischen Maßstäben zu beurteilen, die [X.]eeinträchtigung der Teilhabe kann jedoch auch nach soziologischen und pädagogischen Maßstäben bestimmt werden (vgl hierzu auch Papadopoulou, Anmerkung zu [X.] Urteil vom 18.12.2014 - [X.] 354/13, [X.], [X.]eitrag [X.]9-2015 unter [X.], 10.7.2015).

[X.]) Durch das Fehlen des [X.] werden die Handfunktionen der Klägerin allenfalls geringfügig beeinträchtigt. Soweit dies bereits zu einer Teilhabebeeinträchtigung führt, kann diese jedenfalls nicht durch die begehrte [X.] in einer dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechenden Weise ausgeglichen werden.

Regelmäßig tritt durch das Fehlen des [X.] allenfalls eine ganz geringe Funktionsbeeinträchtigung der Greif- und Haltefunktion der Hand ein. Diese bleibt bei der Feststellung des Grades einer [X.]ehinderung (vgl § 69 Abs 1 [X.] iVm der Rechtsverordnung nach § 30 Abs 16 [X.] - [X.]) sowie bei der Feststellung des Grades der Schädigungsfolgen nach dem [X.] (vgl § 30 Abs 1 [X.] iVm der Rechtsverordnung nach § 30 Abs 16 [X.]) unberücksichtigt. Nach § 30 Abs 1 [X.] ist der Grad der Schädigungsfolgen ([X.]) nach den allgemeinen Auswirkungen der Funktionsbeeinträchtigungen, die durch die als Schädigungsfolge anerkannten körperlichen, geistigen oder seelischen Gesundheitsstörungen bedingt sind, in allen Lebensbereichen zu beurteilen. Nach der Anlage zu § 2 der Rechtsverordnung, die nach § 30 Abs 16 [X.] für die medizinische [X.]ewertung von Schädigungsfolgen und die Feststellung des Grades der Schädigungsfolgen vom [X.] erlassen wurde ([X.] vom 10.12.2008 - VersMedV), werden der [X.] und der Grad der [X.]ehinderung (Gd[X.]) nach gleichen Grundsätzen bemessen. [X.]eide [X.]egriffe haben die Auswirkungen von Funktionsbeeinträchtigungen in allen Lebensbereichen und nicht nur die Einschränkungen im allgemeinen Erwerbsleben zum Inhalt. [X.] und Gd[X.] sind ein Maß für die körperlichen, geistigen, seelischen und [X.] Auswirkungen einer Funktionsbeeinträchtigung aufgrund eines Gesundheitsschadens (Teil [X.] der Anlage zu § 2 VersMedV). Anhaltswerte für den [X.] und den Gd[X.] enthält die in Teil [X.] der Anlage zu § 2 VersMedV aufgeführte [X.]-Tabelle. Danach führt der Verlust des [X.], [X.], [X.] oder [X.], auch mit Teilen des dazugehörigen Mittelhandknochens zu einem [X.]/Gd[X.] von 10, der Verlust eines Daumens zu dem [X.]/Gd[X.] von 25, aber der Verlust des [X.] zu einem [X.]/Gd[X.] von 0 (vgl unter 18.13 Schäden der oberen Gliedmaßen Teil [X.] der Anlage zu § 2 VersMedV). Führt schon der Verlust des [X.] nicht zu einem [X.]/Gd[X.], kann der Verlust des [X.] allenfalls mit ganz geringen Funktionsbeeinträchtigungen verbunden sein. Denn der Daumen hat die wichtigste Funktion unter den Fingern, weshalb sein Verlust zu einem erheblich höheren [X.]/Gd[X.] führt als der Verlust eines anderen Fingers.

Die Klägerin wird durch das Fehlen des [X.] auch nicht in Wechselwirkung mit verschiedenen [X.]arrieren an der vollen, wirksamen und gleichberechtigten Teilhabe an der [X.] gehindert. Auch wenn sie durch die Verkürzung des [X.] möglicherweise die von ihr angegebenen filigranen Greifbewegungen beim Musizieren, beim [X.] oder bei der [X.]edienung einer [X.]omputer-Tastatur oder [X.] nicht so uneingeschränkt und geschickt ausführen kann wie mit einem unversehrten Zeigefinger, so kann die begehrte [X.] diese allenfalls minimale Funktions- und Teilhabebeeinträchtigung weder ausgleichen noch verringern. Es ist revisionsrechtlich nicht zu beanstanden, dass das [X.]erufungsgericht den insoweit überzeugenden Ausführungen im Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung gefolgt ist und hierzu kein weiteres Gutachten eingeholt hat. Denn es ist nachvollziehbar, dass eine unbewegliche Fingerendgliedprothese bei den von der Klägerin angegebenen filigranen Greifbewegungen beim Musizieren, beim [X.] und bei der [X.]edienung einer [X.]omputer-Tastatur oder [X.] keine Gebrauchsvorteile bietet, die über die Nutzung einer entsprechend angefertigten Schutzkappe hinausgehen.

Das gleiche gilt für die von der Klägerin angegebenen Schmerzen beim Anstoßen des betroffenen Fingers an Gegenständen. Mit Empfindungsstörungen an den Fingern, besonders an Daumen und Zeigefinger, kann sogar eine wesentliche [X.]eeinträchtigung der Gebrauchsfähigkeit der Hand verbunden sein, und Fingerstümpfe im Mittel- und [X.] können eine schmerzhafte Narbenbildung und ungünstige Weichteildeckung zeigen (vgl unter 18.13 Schäden der oberen Gliedmaßen Teil [X.] der Anlage zu § 2 VersMedV). Doch stellt die begehrte [X.] keine dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechende Versorgungsmöglichkeit zur Abwendung oder Verringerung von Schmerzen im Fingerstumpf dar. Denn ein Schutz vor Schmerzen beim Anstoßen an Gegenständen kann wirtschaftlicher durch eine Schutzkappe erreicht werden.

dd) Die Klägerin wird in ihrer Teilhabe am Leben in der [X.] auch nicht durch eine erhebliche oder außergewöhnliche äußerliche Auffälligkeit beeinträchtigt. Eine solche teilhaberechtlich relevante äußerliche Auffälligkeit liegt erst dann vor, wenn der [X.]etroffene aufgrund seines Erscheinungsbildes zum Objekt besonderer [X.]eachtung anderer wird, er sich nicht mehr frei und unbefangen unter Mitmenschen bewegen kann und daher sein Rückzug aus dem Leben in der [X.] droht (vgl [X.]-2500 § 33 [X.] - Perücke).

Der Verlust des [X.] ist nach den Feststellungen des [X.] bei der Klägerin jedoch weder eine erhebliche noch eine außergewöhnliche Auffälligkeit. Die Klägerin wird schon deshalb nicht zum Objekt besonderer [X.]eachtung anderer, weil die Abweichung vom Normalzustand nur bei einem [X.]lick auf die betroffene Hand sichtbar wird, die Abweichung dort nur das letzte Glied eines Fingers betrifft und es letztlich lediglich um eine Verkürzung, nicht um eine besondere Wunde oder außergewöhnliche Verwachsung oder sonstige Anomalie geht. Der Verlust dieses Fingerendgliedes kann allenfalls die Wirkung einer kleineren ästhetischen Unregelmäßigkeit entfalten, deren [X.]eseitigung bzw Kaschierung als kosmetische Maßnahme ohne Krankheitswert in die Eigenverantwortung des [X.]etroffenen fällt. Das freie und unbefangene [X.]ewegen unter Mitmenschen wird dadurch nicht eingeschränkt. Ein Anspruch gegen die Krankenkasse auf die Herstellung eines völlig unversehrten [X.] kann dadurch nicht ausgelöst werden.

Insoweit ergeben sich zwischen [X.] und Frauen keine Unterschiede. Während ein h[X.]rloser Kopf in der Öffentlichkeit unterschiedliche Reaktionen hervorruft, je nachdem ob [X.] oder eine Frau betroffen ist (vgl dazu [X.]-2500 § 33 [X.] - Perücke), löst der Verlust eines Fingergliedes nicht generell nach Geschlecht unterscheidbare Reaktionen aus. [X.]eim H[X.]rverlust beruht dies darauf, dass dieser bei [X.] - im Gegensatz zu Frauen - ab einem bestimmten Alter ein natürlicher Vorgang ist. [X.]ezüglich des Verlustes eines Fingergliedes bestehen solche von der Natur vorgegebenen Unterschiede zwischen [X.] und Frauen nicht. Entscheidend für die Reaktionen der Öffentlichkeit auf den Verlust eines Fingergliedes sind daher in erster Linie Form, Ausmaß und Aussehen der Anomalie im Handbereich, nicht das Geschlecht des [X.]etroffenen.

Der Umstand, dass die Klägerin den Verlust ihres [X.] offenbar als psychische [X.]elastung empfindet, kann nicht den Anspruch auf die Versorgung mit einer [X.] auslösen; denn es kommt auf die Erforderlichkeit des Hilfsmittels zur [X.]eseitigung einer objektiv eingetretenen entstellenden Wirkung an (vgl zuletzt [X.]-2500 § 33 [X.] - Perücke, mwN; [X.]-2500 § 27 [X.] 20 Rd[X.]4). Selbst ein Zustand mit Krankheitswert würde die Krankenkasse lediglich zu medizinisch notwendigen [X.]ehandlungsmaßnahmen verpflichten und nicht dazu, jede vom Versicherten gewünschte, von ihm für optimal gehaltene Maßnahme zur Heilung oder Linderung des krankhaften Zustands zu gewähren. Daran hat auch das am [X.] in [X.] getretene [X.] nichts geändert, denn in [X.]ezug auf die Zuständigkeit des Leistungsträgers und die Leistungsvoraussetzungen verweist § 7 Satz 2 [X.] ausdrücklich auf die speziellen [X.], hier also das [X.] ([X.]-2500 § 27 [X.] 2 Rd[X.] 8). Danach sind die Ansprüche des Versicherten auf diejenigen Maßnahmen begrenzt, die nach objektiven Maßstäben als ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich anzusehen sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 Abs 1 [X.]).

b) Ein Anspruch kommt auch nicht zur Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung in [X.]etracht. Nach § 27 Abs 1 Satz 1 [X.] haben Versicherte nur dann Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Zum Anspruch auf Krankenbehandlung gehört auch die Versorgung mit Hilfsmitteln (§ 27 Abs 1 Satz 2 [X.] 3 [X.]). Den Krankheiten gleichgestellt sind in weitgehendem Umfang [X.]ehinderungen (vgl § 2 Abs 1 [X.], § 33 [X.]). Das Gesetz macht keinen prinzipiellen Unterschied zwischen Krankheiten im engeren Sinne, bei denen die [X.]etonung auf dem regelmäßig nur vorübergehenden [X.]harakter einer als überwindbar angesehenen Gesundheitsbeeinträchtigung liegt, und [X.]ehinderungen, die als weitgehend unabänderlich vor allem unter dem Gesichtspunkt des Ausgleichs für eine dauerhaft regelwidrige Körperfunktion die Leistungspflicht begründen können ([X.]-2500 § 27 [X.] 2 Rd[X.] 6).

Unter einer Krankheit iS des § 27 Abs 1 Satz 1 [X.] wird allgemein ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand verstanden, der ärztlicher Heilbehandlung bedarf oder - zugleich oder allein - den [X.]etroffenen arbeitsunfähig macht (stRspr vgl zuletzt [X.]SG Urteil vom 22.4.2015 - [X.] 3 KR 3/14 R - Juris, mwN; sowie z[X.] [X.]SGE 100, 119 = [X.]-2500 § 27 [X.]4, Rd[X.]0; [X.]SGE 93, 252 = [X.]-2500 § 27 [X.] 3, Rd[X.] 4; [X.]SGE 85, 36, 38 = [X.]-2500 § 27 [X.] S 38). Da aber nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit auch Krankheitswert zukommt, hat die Rechtsprechung diese Grundvoraussetzung dahingehend präzisiert, dass eine Krankheit nur vorliegt, wenn der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder wenn die anatomische Abweichung entstellend wirkt (vgl zuletzt [X.]-2500 § 33 [X.] - Perücke mwN; sowie [X.]SGE 100, 119 = [X.]-2500 § 27 [X.]4, Rd[X.] - zu [X.]rustangleichungsoperationen; [X.]SGE 93, 252 = [X.]-2500 § 27 [X.] 3, Rd[X.] 6 - zu kosmetischen [X.]rustvergrößerungen; [X.]SGE 93, 94 = [X.]-2500 § 13 [X.] 4, Rd[X.] - zu Feuermalen der Haut; [X.]SGE 82, 158, 163 f = [X.]-2500 § 39 [X.] 5 S 29 f - zu einer Hodenprothese; [X.]-2500 § 27 [X.] 2 zur Dauerpigmentierung bei fehlenden Augenbrauen und Wimpern). Der Gesetzgeber selbst hat bewusst davon abgesehen, den [X.]egriff der Krankheit im Gesetz zu definieren, da sein Inhalt ständigen Änderungen unterliegt. Stattdessen hat er in der Gesetzbegründung [X.]ezug genommen auf die herrschende Rechtsprechung und Praxis ([X.]egründung des Entwurfs zum [X.], [X.]T-Drucks 11/2237, [X.]). Trotz der vom Gesetzgeber angenommenen ständigen Änderungen des Krankheitsbegriffs ist aber die grundlegende [X.]egriffsdefinition gleich geblieben. Die Anpassung an die fortschreitende medizinische Entwicklung erfolgt in der Regel im Rahmen der einzelnen [X.]egriffsmerkmale. Die Ausweitung der therapeutischen Möglichkeiten schlägt sich insbesondere in dem [X.]egriffsmerkmal der "[X.]ehandlungsbedürftigkeit" nieder ([X.] in jurisPK-[X.], 2. Aufl 2012, § 27 Rd[X.] 31 und 42 mwN).

Der krankenversicherungsrechtliche Krankheitsbegriff ist enger als der Krankheitsbegriff im allgemein-medizinischen Sinne, der jede "Störung der Lebensvorgänge in Organen oder im gesamten Organismus mit der Folge von subjektiv empfundenen bzw objektiv feststellbaren körperlichen, geistigen oder seelischen Veränderungen" bzw "eine definierbare Einheit typischer ätiologisch, morphologisch, symptomatisch oder nosologisch beschrei[X.]arer Erscheinungen, die als eine bestimmte Erkrankung verstanden werden" umfasst. [X.]ei dem medizinischen Krankheitsbegriff kommt es insbesondere auf [X.]ehandlungsbedürftigkeit bzw Arbeitsunfähigkeit nicht an. Ebenfalls nicht maßgeblich für das Krankenversicherungsrecht ist der weite sozialpolitische Krankheitsbegriff der [X.], die den Gegenbegriff der Gesundheit definiert als "Zustand völligen körperlichen, geistigen, seelischen und [X.] Wohlempfindens" (vgl [X.]-2500 § 33 [X.] - Perücke; [X.], [X.]O, § 27 Rd[X.] 34).

Das Fehlen des [X.] kann schon deshalb nicht als behandlungsbedürftige Krankheit bewertet werden, weil es - wie ausgeführt - nicht zu einer wesentlichen [X.]eeinträchtigung der Körperfunktionen führt und zudem weder die [X.] noch ein anderes Mittel der Krankenbehandlung der Klägerin das verlorene [X.] wieder zu beschaffen oder die insoweit geringfügig beeinträchtigte Körperfunktion auszugleichen vermag. Zur [X.]ehandlung möglicherweise beim Anstoßen an Gegenständen auftretender Schmerzen, denen danach Krankheitswert zukommen kann, reicht eine entsprechend angefertigte Schutzkappe aus. Auch bei der Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung ist das nach § 12 Abs 1 [X.] für alle Leistungen der [X.] geltende Wirtschaftlichkeitsgebot zu berücksichtigen. Wie bereits zur [X.]ehinderung dargelegt, zeigt das Fehlen des [X.] bei der Klägerin auch keine entstellende Wirkung und ist daher auch unter diesem Gesichtspunkt nicht krankheitswertig.

c) Ohne entsprechende Gebrauchsvorteile und ohne den Ausgleich einer Teilhabebeeinträchtigung bewirken zu können, überschreitet die begehrte [X.] die im Einzelfall ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Hilfsmittelversorgung.Die letztlich auf einen bloß besseren Komfort und vor allem eine bessere Optik beschränkten Vorteile der Fingerendgliedprothese lösen auch dann keine Leistungspflicht der Krankenkasse aus, wenn durch das Hilfsmittel unmittelbar ein fehlendes Körperteil ersetzt wird. Nach dem Wortlaut des § 33 Abs 1 Satz 1 [X.] sowie des § 31 Abs 1 [X.] fallen auch [X.] nicht ohne Weiteres in die Leistungspflicht der Krankenversicherung, sondern nur unter den Voraussetzungen einer der drei teleologisch differenzierten Versorgungsvarianten: zur Vorbeugung einer drohenden [X.]ehinderung, zur Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung oder zum Ausgleich einer [X.]ehinderung. Der Leistungsanspruch ergibt sich - soweit ausnahmsweise mit dem fehlenden [X.] keine Funktionsbeeinträchtigung verbunden ist - nicht bereits zur Wiederherstellung der vollständigen körperlichen Integrität bzw eines vollständigen, unversehrten Körpers.

Liegt - wie hier - allenfalls eine unwesentliche Funktionsbeeinträchtigung vor und kann die Funktion durch das begehrte Hilfsmittel nicht weiter verbessert oder ausgeglichen werden, kann das Hilfsmittel nicht zum [X.] oder zur Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung erforderlich sein. Deshalb ist auch eine weniger hochwertige [X.] nicht vom [X.] umfasst, solange damit kein funktioneller Nachteilsausgleich verbunden ist, weil die Prothese keine wesentlichen Gebrauchsvorteile, sondern lediglich einen besseren Komfort und eine bessere Optik als beispielsweise eine Schutzkappe bietet. Dem Vorbringen der Klägerin lässt sich nicht entnehmen, dass ihr [X.]egehren hilfsweise auch eine solche Schutzkappe umfassen sollte. Dies hätte die Klägerin deutlicher zum Ausdruck bringen und hierzu insbesondere ihre Empfindungsstörungen genauer darlegen und ggf seitens der [X.]eklagten genauer prüfen lassen müssen. Es ist ihr allerdings nicht verwehrt, dies in einem neuen Verfahren noch zu tun. Sollte sich eine Schutzkappe als erforderlich erweisen, könnte die Klägerin auch von der Möglichkeit nach § 33 Abs 1 Satz 5 [X.] Gebrauch machen und die [X.] als höherwertiges Hilfsmittel wählen, wenn sie die damit verbundenen Mehrkosten selbst trägt und die Fingerendgliedprothese im Hinblick auf die Schmerzempfindlichkeit denselben Schutz bietet, wie eine Schutzkappe.

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.