Bundesverwaltungsgericht, Urteil vom 04.05.2017, Az. 3 C 17/15

Die Kläger - eine gesetzliche Krankenkasse und ein Zusammenschluss von Ersatzkassen - wenden sich gegen den Bescheid des Beklagten, mit dem dieser den Schiedsspruch über das Erlösbudget des Krankenhauses der Beigeladenen für das [X.] genehmigt hat.

Die Beigeladene ist Trägerin des Krankenhauses "Zum Guten Hirten" in [X.], das im hier maßgeblichen Krankenhausplan des [X.] 2003 als ein Krankenhaus der Grundversorgung mit den Fachgebieten Innere Medizin und Psychiatrie ausgewiesen war. Nach dem Bescheid des Beklagten vom 12. Dezember 2005 verfügte das Krankenhaus ab dem 1. Januar 2004 im Fachgebiet Innere Medizin über 60 Betten einschließlich drei fachgebundener Intensivüberwachungsbetten.

Im Rahmen der [X.] für den [X.] 2007 konnten die Kostenträger und die Beigeladene keine Einigung erzielen, ob im Erlösbudget des Krankenhauses auch die Fallgruppen - [X.] (diagnosis related group) - [X.] mit zwei Behandlungsfällen und effektiven Bewertungsrelationen in Höhe von 42,132 sowie die [X.] [X.] mit fünf Fällen und effektiven Bewertungsrelationen in Höhe von 32,834 zu berücksichtigen waren. Die Kostenträger lehnten dies ab, weil es sich bei den [X.] [X.] und [X.] um Leistungen der intensivmedizinischen Komplexbehandlung handele, für die das Krankenhaus keinen Versorgungsauftrag habe. Zudem seien die Leistungen nicht abrechnungsfähig. Der amtliche [X.] und [X.] ([X.]) ordne die beiden [X.] dem [X.]-Kode 8-980 zu, der als Mindestmerkmal für die Kodierung der intensivmedizinischen Komplexbehandlung eine ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation verlange. Diese Abrechnungsvoraussetzung sei im Krankenhaus der Beigeladenen im [X.] 2007 nicht erfüllt gewesen.

Die daraufhin angerufene Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze für [X.] setzte mit Beschluss vom 6. September 2010 das Erlösbudget und die Summe der effektiven Bewertungsrelationen unter Einbeziehung der streitigen [X.] fest und entsprach damit dem Antrag der Beigeladenen. Ob die in Rede stehenden Behandlungsleistungen vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses erfasst würden, könne offenbleiben, da sie im Budget jedenfalls als Notfallbehandlungen berücksichtigungsfähig seien. Der Frage, ob die [X.] [X.] und [X.] gegenüber den Kostenträgern abgerechnet werden könnten, sei nicht weiter nachzugehen. Ein evidenter Abrechnungsmangel liege nicht vor. Es sei daher ermessensgerecht, die Vertragsparteien wegen des [X.] auf die Klärung im dafür vorgesehenen Prüfungsverfahren und auf den Rechtsweg zu den Sozialgerichten zu verweisen.

Der Beklagte genehmigte den Schiedsspruch mit Bescheid vom 5. März 2012. Der Beschluss der Schiedsstelle entspreche den Vorschriften des Krankenhausfinanzierungsgesetzes ([X.]) und des Krankenhausentgeltgesetzes ([X.]). Die Auslegung des Landeskrankenhausplans ergebe, dass sich der Versorgungsauftrag des Krankenhauses auch auf Leistungen der intensivmedizinischen Komplexbehandlung erstrecke. Es sei auch nicht zu beanstanden, dass die Schiedsstelle der Frage der Abrechenbarkeit der Leistungen nicht weiter nachgegangen sei. Damit habe sie sich innerhalb ihres Beurteilungs- und Ermessensspielraums bewegt.

Das Verwaltungsgericht hat den Genehmigungsbescheid mit Gerichtsbescheid vom 9. Oktober 2013 aufgehoben. Die [X.] [X.] und [X.] seien vom Versorgungsauftrag nicht gedeckt und hätten daher nicht in die Summe der zu vereinbarenden Bewertungsrelationen einfließen dürfen. Für das Krankenhaus seien keine Intensivbehandlungsbetten ausgewiesen gewesen. Notfälle könne das Krankenhaus zwar abrechnen, sie dürften aber ohne entsprechenden Versorgungsauftrag nicht in die Entgeltvereinbarung eingestellt werden.

Auf die Berufungen des Beklagten und der Beigeladenen hat das Oberverwaltungsgericht die erstinstanzliche Entscheidung geändert und die Klagen abgewiesen. Zur Begründung heißt es im Wesentlichen: Der genehmigte Schiedsspruch sei rechtmäßig. Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses habe sich auch auf Leistungen der intensivmedizinischen Komplexbehandlung erstreckt. Der Landeskrankenhausplan 2003 greife zur Bestimmung des [X.] auf die Regelungen zur Abgrenzung der Fachgebiete in der Weiterbildungsordnung für die Ärztinnen und Ärzte in [X.] zurück. Nach der Weiterbildungsordnung sei die fachgebundene intensivmedizinische Behandlung Teil des Fachgebiets Innere Medizin. Soweit im Bescheid vom 12. Dezember 2005 die Zahl der Intensivüberwachungsbetten mit "3" und die der Intensivbehandlungsbetten mit "0" angegeben worden sei, handele es sich nicht um eine Begrenzung des [X.], sondern um Mindestzahlen für die Vorhaltung von [X.]. Der Einwand der Kläger, die personelle und apparative Ausstattung des Krankenhauses sei für die Leistungserbringung unzureichend gewesen, greife nicht durch. Es sei auch nicht zu beanstanden, dass die Schiedsstelle allein auf den Versorgungsauftrag abgestellt habe und der Frage nach der Abrechnungsfähigkeit der [X.] [X.] und [X.] nicht weiter nachgegangen sei. Es habe sich nicht um einen evidenten Abrechnungsmangel gehandelt. Die [X.] des [X.]-Kodes 8-980 seien erst durch das Urteil des [X.] vom 18. Juli 2013 - [X.] KR 25/12 R - ([X.] 2014, 108) geklärt worden.

Mit ihren Revisionen machen die Kläger im Wesentlichen geltend: Die [X.] seien nach Ablauf des [X.]s 2007, das heißt retrospektiv geführt worden. Für die im Erlösbudget berücksichtigungsfähigen [X.] sei daher nicht allein darauf abzustellen, ob sie vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasst seien. Erforderlich sei außerdem, ob die Voraussetzungen für ihre Abrechnung erfüllt seien. Der Schiedsstelle sei aufgrund des Vorbringens der Kostenträger bekannt gewesen, dass die Abrechenbarkeit der [X.] [X.] und [X.] mindestens erheblich zweifelhaft gewesen sei. Sie hätte sie daher bei der Festsetzung des [X.] nicht berücksichtigen dürfen. Nach § 17c Abs. 1 Nr. 3 [X.] habe der Krankenhausträger durch geeignete Maßnahmen darauf hinzuwirken, dass die Abrechnung der nach § 17b [X.] vergüteten Krankenhausfälle ordnungsgemäß erfolge. Daran sei nach § 13 Abs. 1 Satz 2 [X.] auch die Schiedsstelle gebunden. Die Einbeziehung der beiden [X.] in das Erlösbudget widerspreche zudem den Vorschriften über den [X.]. Die Schiedsstelle habe zu Lasten der Kostenträger einen höheren Mindererlös- oder niedrigeren Mehrerlösausgleich in Kauf genommen. Ihr sei im Hinblick auf Abrechnungsfragen auch kein Gestaltungsspielraum eingeräumt. Ob die [X.] des [X.]-Kodes 8-980 erfüllt seien, sei eine Rechtsfrage, die von der Schiedsstelle zu entscheiden sei. Dementsprechend habe sie die Vertragsparteien nicht auf den Rechtsweg zu den Sozialgerichten verweisen dürfen. Unabhängig davon erweise sich der Schiedsspruch auch deshalb als rechtswidrig, weil die Schiedsstelle ihre Gestaltungsmöglichkeiten einseitig zugunsten der Beigeladenen wahrgenommen habe. Des Weiteren habe das Oberverwaltungsgericht fehlerhaft darauf abgestellt, dass die Frage der Abrechnungsfähigkeit im Zeitpunkt der Schiedsstellenentscheidung rechtlich ungeklärt gewesen sei. Die nachträgliche Entscheidung des [X.] durch das [X.] sei zu berücksichtigen und führe zur Rechtswidrigkeit des Schiedsspruchs und des Genehmigungsbescheids.

Der Beklagte und die Beigeladene verteidigen das angegriffene Urteil.

Der Vertreter des [X.] beim [X.] merkt in Übereinstimmung mit dem [X.] an, die Schiedsstelle dürfe bei der Festsetzung des [X.] keine Leistungen berücksichtigen, deren generelle Abrechnungsfähigkeit zweifelhaft sei. Die Schiedsstelle habe die Aufgabe, die ihr von den Vertragsparteien unterbreiteten tatsächlichen und rechtlichen Streitfragen einer Lösung zuzuführen. Aufgrund des von den Kostenträgern in das Schiedsverfahren eingeführten Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung ([X.]) sei die Abrechnungsfähigkeit der streitigen [X.] zu verneinen gewesen. Aus dem Beschleunigungsgrundsatz ergebe sich nichts Abweichendes; § 13 Abs. 2 [X.] sei nur eine Ordnungsvorschrift.

Die Revisionen sind unbegründet. Das angegriffene Urteil beruht nicht auf der Verletzung revisiblen Rechts (§ 137 Abs. 1 VwGO). Das Oberverwaltungsgericht hat ohne Verstoß gegen Bundesrecht angenommen, dass der Genehmigungsbescheid des Beklagten rechtmäßig ist.

1. Der Bescheid findet seine Rechtsgrundlage in § 14 Abs. 1 Satz 2 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz - [X.]) vom 23. April 2002 ([X.] I S. 1412) i.d.F. des [X.] vom 15. Dezember 2004 ([X.] [X.]). Danach erteilt die zuständige Landesbehörde die Genehmigung, wenn die Festsetzung der [X.] den Vorschriften des Krankenhausentgeltgesetzes sowie sonstigem Recht entspricht. Diese Voraussetzung hat das Oberverwaltungsgericht hier rechtsfehlerfrei bejaht.

Die [X.] ist bei ihrer Entscheidung an die für die Vertragsparteien geltenden Rechtsvorschriften gebunden (§ 13 Abs. 1 Satz 2 [X.]). Sie hat daher dieselben rechtlichen Grenzen zu beachten wie die Vertragsparteien; innerhalb dieser Grenzen hat sie die ansonsten den Vertragsparteien zukommenden Gestaltungsmöglichkeiten ([X.], Urteil vom 8. September 2005 - 3 C 41.04 - [X.]E 124, 209 <211>; Beschluss vom 6. November 2006 - 3 B 71.06 - [X.] 451.74 § 17 [X.] Nr. 19 Rn. 4, jeweils m.w.[X.]). Gemäß § 11 Abs. 1 Satz 1 [X.] (i.d.F. des [X.]) regeln die Vertragsparteien die dort aufgeführten Vereinbarungsgegenstände einschließlich des [X.] "nach Maßgabe der §§ 3 bis 6 und unter Beachtung des [X.] des Krankenhauses (§ 8 Abs. 1 Satz 3 und 4)". Die Entscheidung der [X.] vom 6. September 2010 hält sich innerhalb der durch § 13 Abs. 1 Satz 2 i.V.m. § 11 Abs. 1 Satz 1 [X.] gezogenen rechtlichen Grenzen. Die Berücksichtigung der [X.] und [X.] im [X.] steht nach den im angefochtenen Urteil getroffenen tatsächlichen Feststellungen in Einklang mit dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses (2.). Die Entscheidung verstößt auch weder gegen die Vorschriften über die Ermittlung des [X.], noch hat die [X.] sonst die Grenzen ihres Gestaltungsspielraums überschritten (3.).

2. a) Gemäß § 11 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 8 Abs. 1 Satz 3 [X.] sind die Entgelte von den Vertragsparteien unter Beachtung und im Rahmen des [X.] des Krankenhauses zu regeln. Danach dürfen in die Vereinbarung keine Entgelte für Krankenhausleistungen aufgenommen werden, die außerhalb des [X.] liegen (stRspr; zuletzt [X.], Urteil vom 8. September 2016 - 3 C 6.15 [[X.]:[X.]:[X.]] - [X.]E 156, 124 Rn. 10 m.w.[X.]). Der Versorgungsauftrag ergibt sich bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 i.V.m. § 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie (gegebenenfalls) einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des [X.] (§ 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 [X.]).

b) Hiervon ist auch das Oberverwaltungsgericht ausgegangen ([X.]). Es hat den Versorgungsauftrag des Krankenhauses "Zum Guten Hirten" durch Auslegung des Landeskrankenhausplans 2003 in Verbindung mit dem [X.] [X.] sowie dem an die Beigeladene gerichteten Bescheid zur Umsetzung des Krankenhausplans vom 12. Dezember 2005 ermittelt und festgestellt, dass die mit den [X.] und [X.] abgebildeten Leistungen der intensivmedizinischen Komplexbehandlung vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses für das Fachgebiet Innere Medizin umfasst gewesen sind ([X.] ff.). Diese Feststellung ist aus Sicht des Bundesrechts nicht zu beanstanden. Bei dem [X.] und dem Krankenhausplan handelt es sich um nicht revisibles Landesrecht, an dessen berufungsgerichtliche Anwendung und Auslegung der Senat gebunden ist (§ 173 Satz 1 VwGO i.V.m. § 560 ZPO). Auch der vom Oberverwaltungsgericht ermittelte Erklärungsinhalt des Bescheids vom 12. Dezember 2005 ist für das Revisionsverfahren verbindlich (§ 137 Abs. 2 VwGO; [X.], Urteil vom 24. Juli 2014 - 3 C 23.13 - [X.] 451.505 Einzelne Stützungsregelungen Nr. 7 Rn. 17; Beschluss vom 9. März 2016 - 3 B 23.15 [[X.]:[X.]:[X.]] - juris Rn. 7). Verfahrensrügen haben die Kläger mit ihrer Revisionsbegründung nicht vorgebracht und konnten sie nach Ablauf der Begründungsfrist auch nicht mehr erheben (§ 139 Abs. 3 Satz 4 VwGO). Die Auslegung des Bescheids verstößt auch weder gegen rechtlich vorgegebene Auslegungsregeln noch gegen allgemeine Erfahrungssätze oder Denkgesetze. Die Annahme, mit der im Krankenhaus der Beigeladenen vorhandenen apparativen und personellen Ausstattung seien Intensivbehandlungen fachgerecht - dem Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechend - zu erbringen gewesen ([X.] ff.), begegnet ebenfalls keinen revisionsrechtlichen Bedenken. Das Oberverwaltungsgericht hat die zur Begründung herangezogenen Feststellungen der [X.] vertretbar gewürdigt und ohne dabei überzogene Anforderungen an die Substantiierungspflicht der Kläger im [X.]nverfahren gestellt zu haben.

3. Das Berufungsurteil leidet auch nicht insofern an einem Rechtsfehler, als es annimmt, dass sich die [X.] bei der Berücksichtigung der [X.] und [X.] im [X.] innerhalb ihres Gestaltungsspielraums bewegt hat. Die [X.] durfte das Vorliegen der [X.] des [X.]-980 offen lassen und die Vertragsparteien insoweit auf die Klärung im sozialgerichtlichen Verfahren verweisen, weil die Vertragsparteien eine eben solche Regelung hätten vereinbaren können.

a) Die Ermittlung des [X.] für das [X.] richtet sich nach § 4 [X.] i.d.[X.] vom 26. März 2007 ([X.] I S. 378; im Folgenden: § 4 [X.] 2007). Danach sind im [X.] Art und Menge der im [X.] voraussichtlich zu erbringenden Fallpauschalen zu berücksichtigen (§ 4 Abs. 4 Satz 1 Nr. 1 und Abs. 5 Satz 1 [X.] 2007). Entsprechend hat der Krankenhausträger den anderen Vertragsparteien zur Vorbereitung der [X.] eine Aufstellung der voraussichtlichen Fallpauschalen für das Krankenhaus zu übermitteln (§ 11 Abs. 4 Satz 1 Nr. 3 [X.] 2007 i.V.m. Abschnitt [X.] der Anlage 1 dieses Gesetzes). Grundlage für die Aufstellung ist der [X.] nach § 17b Abs. 1 Satz 10 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 [X.] 2007), in dem die Fallgruppen ([X.]) und ihre Bewertungsrelationen bundeseinheitlich festgelegt sind.

b) Die Formulierung "voraussichtlich zu erbringenden Fallpauschalen" in § 4 [X.] 2007 bringt zum Ausdruck, dass die in das [X.] einzustellenden [X.] prognostisch zu ermitteln sind. Das entspricht § 11 Abs. 1 Satz 2 [X.], wonach die Vereinbarung des [X.] für einen zukünftigen Zeitraum zu schließen ist. Die [X.] sollen so rechtzeitig abgeschlossen werden, dass das neue [X.] und die neuen Entgelte mit Ablauf des laufenden [X.]s in [X.] treten können (§ 11 Abs. 3 Satz 2 [X.]). Ausgangspunkt für die Prognose der im [X.] zu erbringenden Fallpauschalen sind die vereinbarten Fallpauschalen des Vorjahres (§ 4 Abs. 3 Satz 2 [X.] 2007). Bei der Aufstellung der Fallpauschalen für den neuen [X.] sind voraussichtliche Veränderungen von Art und Menge der Krankenhausleistungen zu berücksichtigen (§ 4 Abs. 4 Satz 1 Nr. 1 [X.] 2007). Dabei ist neben dem Versorgungsauftrag die Leistungsstruktur des Krankenhauses in den Blick zu nehmen (vgl. § 11 Abs. 5 [X.] 2007). Die prognostizierten Krankenhausleistungen sind nach Maßgabe des [X.]s den entsprechenden [X.] zuzuordnen (Eingruppierung in das Fallpauschalensystem, vgl. [X.], Beschluss vom 19. August 2010 - 3 [X.] - [X.] 451.75 [X.] Rn. 6). Darüber hinaus lassen sich § 4 und § 11 [X.] 2007 keine Vor- oder Maßgaben für die Ermittlung von Art und Menge der Fallpauschalen entnehmen.

c) Das Krankenhausentgeltgesetz trennt systematisch zwischen der prognostischen Aufstellung des [X.] und der Abrechnung der im [X.] tatsächlich erbrachten Krankenhausleistungen. Für die Rechtmäßigkeit des [X.] ist daher grundsätzlich ohne Bedeutung, ob später im konkreten Behandlungsfall tatsächlich alle [X.] vorliegen.

aa) Das Krankenhaus erhält das vereinbarte oder festgesetzte [X.] nicht auf einmal zur Verfügung. Es stellt vielmehr gemäß § 7 und § 8 [X.] für jeden Behandlungsfall eine Rechnung gegenüber dem jeweiligen Kostenträger oder - soweit es sich um Selbstzahler handelt - gegenüber dem Patienten. Fallpauschalen werden für die Behandlungsfälle berechnet, die in dem [X.] nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 [X.] bestimmt sind (§ 7 Satz 1 Nr. 1, § 8 Abs. 2 Satz 1 [X.]). Die hierdurch erzielten Erlöse sind der Sache nach Abschlagszahlungen auf das [X.] ([X.], Urteil vom 18. März 2009 - 3 C 14.08 - [X.] 451.73 § 12 BPflV Nr. 2 Rn. 17).

Weicht die Summe der auf das Kalenderjahr entfallenden Erlöse des Krankenhauses aus Fallpauschalen und Zusatzentgelten nach § 7 Satz 1 Nr. 1 und Nr. 2 [X.] 2007 von dem [X.] ab, findet ein Ausgleich der Mehr- oder [X.] statt (§ 4 Abs. 9 Satz 1 [X.] 2007). [X.] werden ab dem [X.] grundsätzlich zu 20 v.H. ausgeglichen, das heißt, das Krankenhaus erhält von den Kostenträgern zusätzlich zu den Erlösen 20 v.H. der Differenz zwischen diesem Betrag und dem [X.] (§ 4 Abs. 9 Satz 2 [X.] 2007). Von den [X.] muss das Krankenhaus grundsätzlich 65 v.H. an die Kostenträger abführen (§ 4 Abs. 9 Satz 4 Halbs. 2 [X.] 2007). Der Ausgleichsbetrag ist über das [X.] des folgenden [X.]s abzurechnen (§ 4 Abs. 7 Satz 1 Nr. 2 [X.] 2007). Mit dem [X.] soll das Risiko einer Fehleinschätzung der voraussichtlich zu erbringenden Fallpauschalen und Zusatzentgelte angemessen auf die Vertragsparteien verteilt werden. Er soll die Vertragsparteien zudem dazu anhalten, ein realistisches [X.] zu vereinbaren, und das Krankenhaus veranlassen, das [X.] möglichst nicht zu überschreiten ([X.], Urteil vom 18. März 2009 - 3 C 14.08 - [X.] 451.73 § 12 BPflV Nr. 2 Rn. 18; Vollmöller, in: [X.]/[X.], Krankenhausrecht, 2014, § 4 [X.], Rn. 35; [X.], in: [X.]/[X.], Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, Stand: August 2016, [X.], § 4 [X.], [X.]. V. 1. ).

bb) Für die Abrechnung der Fallpauschalen nach § 7 Satz 1 Nr. 1 [X.] sind neben dem [X.] auch die auf Bundesebene vereinbarten Abrechnungsbestimmungen nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 [X.] zugrunde zu legen. Für die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalls zu einer [X.] ist unter Anwendung eines dafür zugelassenen Datenverarbeitungsprogramms (sog. Grouper; vgl. § 1 Abs. 6 der [X.]) zunächst die durchgeführte Behandlung nach ihrem Gegenstand und ihren prägenden Merkmalen mit einem [X.] gemäß dem [X.] und [X.] (§ 301 Abs. 2 Satz 2 des [X.] - SGB V) zu verschlüsseln. Mit dem eingegebenen [X.] wird dann eine bestimmte [X.] angesteuert, anhand derer nach Maßgabe des [X.]s und der Entgeltvereinbarung die vom Kostenträger zu zahlende Vergütung errechnet wird (vgl. BSG, Urteile vom 8. November 2011 - [X.] KR 8/11 R - [X.], 236 Rn. 19 ff. und vom 18. Juli 2013 - [X.] KR 25/12 R - [X.] 2014, 108 Rn. 14 m.w.[X.]).

Die Trennung zwischen dem Verfahren zur Aufstellung des Budgets und dem Abrechnungsverfahren spiegelt sich auch im Rechtsweg wider. Während für Klagen gegen die Genehmigung der vereinbarten oder festgesetzten Pflegesätze der Verwaltungsrechtsweg gegeben ist (§ 18 Abs. 5 Satz 2 [X.]), ist für Streitigkeiten zwischen Krankenhaus und Kostenträger über die Leistungsabrechnung nach § 7 f. [X.] der Rechtsweg zu den Sozialgerichten eröffnet (§ 51 Abs. 1 Nr. 2 SGG, § 69 Abs. 1 Satz 2 SGB V <= § 69 Satz 2 bzw. 3 SGB V a.F.>).

cc) Danach kommt es für die Rechtmäßigkeit des prospektiv vereinbarten oder festgesetzten [X.] nicht darauf an, ob die im Nachhinein erbrachte Krankenhausleistung tatsächlich mit der im Budget zugrunde gelegten Fallpauschale abgerechnet werden kann oder ob sie nach den einschlägigen Abrechnungsbestimmungen die Voraussetzungen der Fallpauschale nicht erfüllt und daher überhaupt nicht oder nur nach einer anderen Fallpauschale abrechnungsfähig ist. Es ist deshalb nicht zu beanstanden, wenn die [X.] die Vertragsparteien wegen des Streits über die Leistungsabrechnung im konkreten Behandlungsfall in das Abrechnungsverfahren verweist ([X.], Beschluss vom 19. August 2010 - 3 [X.] - [X.] 451.75 [X.] Rn. 6).

d) Anderes gilt hier nicht deshalb, weil der Abrechnungsstreit eine strukturelle Abrechnungsvoraussetzung betroffen hat.

aa) Unter strukturellen [X.] sind nach der Rechtsprechung des [X.] zu verstehen, die ein OPS-[X.] zur Strukturqualität des Krankenhauses vorgibt. Dazu zählen Anforderungen an die [X.], die im Krankenhaus erfüllt sein müssen, damit die Behandlungsleistung mit dem OPS-[X.] verschlüsselt und die zugeordnete Fallpauschale angesteuert werden kann. Bei dem Mindestmerkmal der Gewährleistung einer ständigen ärztlichen Anwesenheit auf der Intensivstation im Sinne des [X.]-980 handelt es sich um eine solche strukturelle Abrechnungsvoraussetzung. Das Merkmal ist nur erfüllt, wenn die ständige ärztliche Anwesenheit durch eine speziell auf die Intensivstation bezogene Bereitschaftsdienstplanung des Krankenhauses sichergestellt ist. Die intensivmedizinische Behandlung kann daher nicht nach dem OPS-[X.] 8-980 abgerechnet werden, wenn nach der Organisationsstruktur des Krankenhauses der ärztliche Bereitschaftsdienst nachts und am Wochenende nicht ausschließlich für die Intensivstation, sondern für die gesamte Abteilung der Inneren Medizin zuständig ist. Das gilt unabhängig davon, ob im konkreten Behandlungsfall eine ständige ärztliche Anwesenheit gewährleistet gewesen ist (BSG, Urteil vom 18. Juli 2013 - [X.] KR 25/12 R - [X.] 2014, 108 Rn. 17 ff.).

bb) Nach den Feststellungen des [X.] stand für die [X.] im Zeitpunkt ihrer Entscheidung nicht fest, dass die [X.] für den OPS-[X.] 8-890 im Krankenhaus der Beigeladenen nicht erfüllt waren. Aus der Niederschrift über die Sitzung der [X.] vom 6. September 2010 ergebe sich, dass diese Frage von den Vertragsparteien mit gegenläufigen Argumenten erörtert worden sei. Zwar könnte mit Blick auf das Gutachten des [X.] vom 26. Juli 2007 und auf Unterlagen der [X.] einiges dafür gesprochen haben, dass nicht sämtliche Voraussetzungen des [X.]-980 erfüllt gewesen seien. Es sei für die [X.] aber nicht zu überblicken gewesen, ob ein alle Abrechnungsfälle übergreifender struktureller Mangel vorgelegen habe. Rechtsprechung der Sozialgerichte hätte es zu dieser Frage noch nicht gegeben. Einen evidenten Abrechnungsmangel habe die [X.] zutreffend verneint ([X.] f.). Diese Feststellungen werden durch die Gründe des Schiedsspruchs bestätigt. Dort heißt es, die Vertragsparteien stritten mit jeweils ausführlichen und nicht von vornherein als richtig oder falsch zu qualifizierenden Begründungen für ihre jeweilige Rechtsauffassung. Es sei daher nicht evident, dass die erbrachten Intensivbehandlungen nicht abrechnungsfähig seien. Weiter heißt es, es sei nicht auszuschließen, dass die Klärung der Abrechnungsfähigkeit der Leistungen eine umfangreiche Beweisaufnahme erforderlich mache; dies könne das dem Beschleunigungsgrundsatz unterliegende [X.]nverfahren nicht leisten.

cc) Bei dieser - für das Revisionsverfahren verbindlich festgestellten - Sachlage hat die [X.] mit der Entscheidung, die vom Versorgungsauftrag umfassten [X.] und [X.] im [X.] zu berücksichtigen und die Vertragsparteien hinsichtlich des Streits über die Voraussetzungen des OPS-[X.]s in das Abrechnungsverfahren zu verweisen, ihren Gestaltungsspielraum nicht überschritten. § 11 i.V.m. § 4 [X.] 2007 verbietet den Vertragsparteien nicht, eine solche Regelung zu treffen. Den Vorschriften lässt sich nicht entnehmen, dass in die Aufstellung der voraussichtlich zu erbringenden Fallpauschalen keine [X.] aufgenommen werden dürfen, deren generelle Abrechnungsfähigkeit rechtlich unsicher ist, weil die Auslegung eines OPS-[X.]s in Frage steht. Es ist daher vom Verhandlungsspielraum der Vertragsparteien gedeckt, wenn sie sich darauf verständigen, die [X.] in das [X.] einzustellen. Demnach verfügt die [X.] über dieselbe Gestaltungsmöglichkeit.

dd) Sie hat ihre Entscheidung auch vertretbar begründet. Sie durfte berücksichtigen, dass das [X.]nverfahren zügig durchzuführen ist (§ 13 Abs. 2 [X.] 2007, § 18 Abs. 4 Satz 1 [X.]). Dem Zweck der Verfahrensbeschleunigung entspricht es, die Ermittlung des [X.] nicht mit der Klärung komplexer Abrechnungsfragen zu befrachten. Ebenso durfte die [X.] in den Blick nehmen, dass im Falle ihrer Befassung mit der Streitfrage gegebenenfalls zwei Gerichtsbarkeiten über die [X.] des [X.]-980 zu entscheiden hätten. Im [X.] ist zwar nicht ausgeschlossen, dass Verwaltungsgerichte und Sozialgerichte mit derselben Rechtsfrage befasst sein können (vgl. z.B. für den Versorgungsauftrag: § 11 Abs. 1 [X.] bzw. § 108 Nr. 2, § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 8 Abs. 1 Satz 3 und Satz 4 Nr. 1 [X.]). Hier lässt die Systematik des § 4 [X.] 2007 aber - wie gezeigt - klar auf die Absicht des Gesetzgebers schließen, die prospektive Budgetaufstellung von der nachfolgenden Leistungsabrechnung zu trennen. Damit steht in Einklang, dass die [X.] die Klärung der [X.] dem Abrechnungsverfahren vorbehalten hat.

Es ist auch nicht erkennbar, dass die Kostenträger durch die Entscheidung strukturell benachteiligt worden sind oder die [X.] ihre Gestaltungsmöglichkeiten einseitig wahrgenommen hat. Hinsichtlich des Risikos, dass die prognostizierte Vergütung und der tatsächlich erzielte Erlös voneinander abweichen, bestehen zwischen der rechtlichen Unsicherheit über die Abrechnungsfähigkeit einer Fallpauschale und der [X.] bei der Kalkulation der voraussichtlichen Krankenhausleistungen keine Unterschiede. In beiden Fällen sorgt der nachträgliche [X.] für einen angemessenen Ausgleich. Berücksichtigt die [X.] wie hier eine Fallpauschale trotz rechtlich unsicherer Abrechnungsfähigkeit im [X.] des Krankenhauses, wirkt dies beim [X.] zugunsten des Krankenhauses, falls sich später die Nichtabrechenbarkeit der Fallpauschale herausstellen sollte. Umgekehrt wirkt der [X.] zugunsten der Kostenträger, wenn die [X.] die Fallpauschale nicht berücksichtigt und der Abrechnungsstreit später zugunsten des Krankenhauses entschieden wird. Die Entscheidung der [X.] in die eine wie in die andere Richtung bevorzugt oder benachteiligt danach keine der Vertragsparteien. Der [X.] stehen im Rahmen ihres Gestaltungsspielraums beide Entscheidungsoptionen offen.

Die Kläger machen ferner geltend, für nicht am Entgeltverfahren beteiligte Kostenträger ergäben sich Nachteile, weil sie mangels Kenntnis vom Abrechnungsstreit aufgrund der genehmigten Entgelte entsprechende Zahlungen an das Krankenhaus vornähmen. Der Einwand vermag nicht zu einer anderen rechtlichen Bewertung zu führen. Andere Kostenträger können über den Abrechnungsstreit ohne weiteres in Kenntnis gesetzt werden, indem die Krankenkassen für solche Fälle einen bundesweiten Informationsaustausch vorsehen.

e) Abweichendes ergibt sich schließlich nicht daraus, dass das [X.] retrospektiv ermittelt worden ist.

aa) Die Vertragsparteien hatten die [X.] erst nach Ablauf des [X.]s 2007 aufgenommen. Die Aufstellung der Fallpauschalen basierte nicht auf einer Prognose, sondern berücksichtigte die tatsächlich im [X.] erbrachten Krankenhausleistungen ([X.]; vgl. unter [X.] der Gründe des Beschlusses vom 6. September 2010). Dass das [X.] retrospektiv ermittelt worden ist, macht den Schiedsspruch nicht rechtswidrig. Zwar soll das [X.] so rechtzeitig vereinbart werden, dass die neuen Entgelte mit Beginn des neuen [X.]s erhoben werden können (§ 11 Abs. 3, § 15 Abs. 1 Satz 1 [X.] 2007). Der Gesetzgeber hat aber etwaige Verfahrensverzögerungen in den Blick genommen und dafür entsprechende Regelungen vorgesehen (§§ 12, 15 Abs. 1 Satz 2 und 3, Abs. 2 [X.] 2007). Danach kann das [X.] gegebenenfalls auch rückwirkend vereinbart oder festgesetzt werden ([X.], in: [X.]/[X.], Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, Stand: August 2016, [X.], § 11 [X.], [X.]. 8 ; Vollmöller, in: [X.]/[X.], Krankenhausrecht, 2014, § 11 [X.], Rn. 8 ; [X.], Urteil vom 22. Juni 1995 - 3 C 34.93 - [X.] 451.74 § 18 [X.] Nr. 5 S. 5 f.). Dem entspricht es, im Fall von retrospektiv geführten [X.] auf [X.] abzustellen ([X.], a.a.[X.], § 4 [X.], [X.]. I[X.] 1. ; Vollmöller, a.a.[X.], § 4 [X.], Rn. 7).

bb) Der Gestaltungsspielraum der [X.] wird dadurch nicht berührt. Ob die [X.] prospektiv oder retrospektiv geführt werden, liegt in der Hand der Vertragsparteien. Diese können aber durch den Zeitpunkt der Aufnahme der Verhandlungen nicht über die rechtlichen Grenzen disponieren, denen sie selbst und die [X.] bei der Vereinbarung bzw. der Festsetzung des [X.] unterliegen. Steht im Zeitpunkt der retrospektiven [X.] oder der Entscheidung der [X.] fest, dass das Krankenhaus eine erbrachte Leistung mit einer bestimmten Fallpauschale nicht abrechnen kann, weil eine dafür erforderliche strukturelle Abrechnungsvoraussetzung nicht erfüllt ist, kann diese Fallpauschale im [X.] nicht berücksichtigt werden. Ist die Abrechnungsfähigkeit hingegen rechtlich unsicher, unterfällt es dem Verhandlungsspielraum der Vertragsparteien bzw. dem Gestaltungsspielraum der [X.], ob die Fallpauschale in das [X.] eingestellt wird. Die [X.] unterliegt insoweit keinen weitergehenden rechtlichen Bindungen als bei [X.] Ermittlung des [X.].

f) Für die Rechtmäßigkeit des Schiedsspruchs ist es ohne Bedeutung, dass der Abrechnungsstreit nachfolgend durch die Rechtsprechung der Sozialgerichte im Sinne der Rechtsauffassung der Kläger geklärt worden ist. Das Oberverwaltungsgericht hat zutreffend angenommen, dass für die Beurteilung auf den Zeitpunkt der Entscheidung der [X.] abzustellen ist. Danach kommt es auch für die Rechtmäßigkeit des Genehmigungsbescheids nicht auf die nachträgliche Klärung der [X.] an.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2, § 159 Satz 1, § 162 Abs. 3 VwGO, § 100 Abs. 1 ZPO.