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Beispiele: "Befangenheit", "Revision", "Ablehnung eines Richters"
Ausgleich von Mindererlösen infolge der Weitererhebung bisheriger Entgelte
§ 15 Abs. 3 KHEntgG ist auch auf erstmals vereinbarte Entgelte nach § 6 Abs. 2 KHEntgG (Vergütung für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden) anwendbar.
Der Kläger, ein Universitätsklinikum, wendet sich gegen die Genehmigung der Entscheidung der [X.], seinen Antrag auf Festsetzung eines Ausgleichs nach § 15 Abs. 3 des Krankenhausentgeltgesetzes ([X.]) für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (im Folgenden: [X.]) abzulehnen.
In den [X.] für den [X.] 2012 machte der Kläger gegenüber den Beigeladenen einen Ausgleichsbetrag für [X.] für die [X.], 2007 und 2011 in Höhe von insgesamt 314 738 € geltend. Zur Begründung führte er aus, er habe die für diese Zeiträume vereinbarten [X.]-Entgelte mangels rechtzeitiger Genehmigung der Vereinbarungen nicht bereits vom Beginn des betreffenden Kalenderjahres an erheben können. Die dadurch entstandenen Mindereinnahmen seien nach § 15 Abs. 3 [X.] auszugleichen. Die Beigeladenen wiesen das Begehren zurück. Die in Rede stehenden [X.]-Entgelte seien von den Vertragsparteien erstmals vereinbart worden. Solche neuen, im Vorjahr noch nicht vereinbarten Vergütungen würden von der Ausgleichsregelung nicht erfasst. Die [X.] lehnte durch Beschluss vom 26. November 2012 den Antrag des [X.] auf Festsetzung des Ausgleichs ab. § 15 Abs. 3 [X.] sei nach seinem Wortlaut nicht auf neue [X.]-Entgelte anwendbar, weil er an die [X.] bisheriger Entgelte anknüpfe. Auch eine analoge Anwendung scheide mangels planwidriger Regelungslücke aus. § 6 Abs. 2 Satz 5 und 6 [X.] ermöglichten eine frühzeitige Vereinbarung der [X.]-Entgelte. Mit Bescheid vom 11. Februar 2014 genehmigte die [X.] den Beschluss der [X.]. Die Nichtgewährung des beantragten Ausgleichs sei rechtmäßig.
Die gegen den Genehmigungsbescheid erhobene Anfechtungsklage ist beim [X.] ohne Erfolg geblieben. Auf die Berufung des [X.] hat das Oberverwaltungsgericht für das [X.] mit Urteil vom 27. Oktober 2017 die erstinstanzliche Entscheidung geändert und den Bescheid nach Maßgabe seiner Entscheidungsgründe aufgehoben. Der Bescheid sei rechtswidrig und verletze den Kläger in eigenen Rechten, soweit damit die Entscheidung der [X.] genehmigt werde, den vom Kläger begehrten Ausgleich abzulehnen. Zwar sei § 15 Abs. 3 [X.] (hinsichtlich des Jahres 2011) bzw. § 15 Abs. 2 [X.] a.F. (hinsichtlich der [X.] und 2007) aufgrund seines Wortlauts auf neue [X.]-Entgelte nicht unmittelbar anwendbar. Die Norm sei aber wegen des Bestehens einer planwidrigen Regelungslücke entsprechend anwendbar. Sinn und Zweck des § 15 Abs. 3 [X.] sprächen für seine Anwendbarkeit auf neue [X.]-Entgelte. Durch die Regelung solle ein Krankenhaus vergütungsmäßig so gestellt werden, wie es stünde, wenn es die neuen Entgelte von Beginn des [X.]s an abgerechnet hätte. Das Ziel des Gesetzgebers, den Krankenhäusern im Interesse ihrer wirtschaftlichen Sicherung eine sachgerechte und zeitnahe Vergütung zu gewährleisten, könne effektiv nur erreicht werden, wenn auch neu vereinbarte [X.]-Entgelte dem Ausgleich unterlägen. Historische und systematische Erwägungen stünden der Anwendung nicht entgegen. Aus den Gesetzesmaterialien ergebe sich nicht, dass neue [X.] vom [X.] ausgenommen seien. Der Ausschluss vom [X.] betreffe allein die Regelung über den mengenbedingten [X.] nach § 4 Abs. 3 [X.]. Aus § 5 Abs. 4 [X.] folge nichts Abweichendes. § 137h Abs. 3 Satz 4 SGB V sehe für die dort geregelten [X.] ebenfalls eine entsprechende Anwendung des § 15 Abs. 3 [X.] vor.
Zur Begründung ihrer vom Oberverwaltungsgericht wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassenen Revisionen wiederholen und vertiefen die Beigeladenen ihr bisheriges Vorbringen. § 15 Abs. 3 [X.] sei auf neue [X.]-Entgelte auch nicht entsprechend anwendbar. Es liege keine planwidrige Regelungslücke vor. § 15 Abs. 3 [X.] bezwecke den Ausgleich von Differenzen zwischen alten und neuen Entgelten (Preisen). Solche Preisdifferenzen könnten ausschließlich bei Entgelten auftreten, die bereits im Vorjahr vereinbart gewesen seien. § 15 Abs. 3 Satz 1 [X.] knüpfe daher gezielt an die [X.] bisheriger Entgelte an. Eine Finanzierungslücke entstehe nicht. § 18 Abs. 4 und 5 [X.] sowie § 6 Abs. 2 Satz 5 und 6 [X.] sähen Regelungen zur Verfahrensbeschleunigung vor, die dem Krankenhaus eine zeitnahe Vergütung ermöglichten. Dass im Einzelfall eine prospektive Vereinbarung von [X.]-Entgelten nicht zustande komme, rechtfertige keine andere Beurteilung. § 137h Abs. 3 SGB V zeige, dass ein [X.] bei [X.] nur unter den dort bestimmten Voraussetzungen stattfinden solle.
Der Kläger tritt den Revisionen entgegen und verteidigt das angegriffene Urteil.
Das beklagte Land schließt sich den Ausführungen der Beigeladenen an, ohne einen Antrag zu stellen.
Der Vertreter des [X.] beim [X.] hält in Übereinstimmung mit dem [X.] eine entsprechende Anwendung des § 15 Abs. 3 [X.] auf neue [X.]-Entgelte für geboten. Eine auskömmliche Vergütung für [X.] sei für eine qualitativ hochwertige und fortschrittliche Krankenhausversorgung von grundlegender Bedeutung. Es sei nicht vertretbar, dass ein Krankenhaus innerhalb eines vertraglich festgelegten Vergütungszeitraums [X.]-Leistungen erbringe, dafür aber nicht die vereinbarte Vergütung erhalte. Ebenso wenig könne hingenommen werden, dass ein Krankenhaus wegen eines drohenden Vergütungsausfalls von der Anwendung von [X.] absehe.
Die zulässigen Revisionen der Beigeladenen sind unbegründet. Das angefochtene Urteil beruht nicht auf der Verletzung revisiblen Rechts (§ 137 Abs. 1 VwGO). Das Oberverwaltungsgericht hat zu Recht angenommen, dass der angegriffene Bescheid rechtswidrig ist und den Kläger in eigenen Rechten verletzt, soweit darin die Entscheidung der Schiedsstelle genehmigt wird, den vom Kläger begehrten Ausgleich nach § 15 Abs. 3 [X.] für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden abzulehnen. § 15 Abs. 3 [X.] und § 15 Abs. 2 [X.] a.F. sind auch auf neue [X.]-Entgelte anwendbar. Der Kläger kann deshalb beanspruchen, dass die Differenz zwischen den neu vereinbarten [X.] für die Kalenderjahre 2006, 2007 und 2011 und der mangels rechtzeitiger Genehmigung hilfsweise abgerechneten Vergütung ausgeglichen wird.
1. Rechtsgrundlagen für den Genehmigungsbescheid sind das Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen ([X.] - [X.]) vom 23. April 2002 ([X.] [X.] 1422) und das Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - [X.]) i.d.F. der Bekanntmachung vom 10. April 1991 ([X.] [X.] 886).
Gemäß § 14 Abs. 1 Satz 1 und 2 [X.] in der hier maßgeblichen Fassung des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes ([X.]) vom 17. März 2009 ([X.] [X.] 534) sowie § 18 Abs. 5 Satz 1 [X.] erteilt die zuständige Landesbehörde auf Antrag einer der Vertragsparteien die Genehmigung für die - wie hier - von der Schiedsstelle festgesetzte Vergütung, wenn die Festsetzung den Vorschriften des Krankenhausentgelt- und des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie sonstigem Recht entspricht. Der [X.] nach § 15 Abs. 3 [X.] gehört zu den [X.]. Gemäß § 14 Abs. 1 Satz 1 [X.] ist die Genehmigung unter anderem für Zu- und Abschläge nach § 5 [X.] zu beantragen. Der [X.] nach § 15 Abs. 3 [X.] wird im Rahmen des Zu- oder Abschlags nach § 5 Abs. 4 [X.] abgerechnet (§ 15 Abs. 3 Satz 2, § 5 Abs. 4 Satz 1 [X.]). Für die Vorgängerregelung des § 15 Abs. 2 [X.] i.d.F. vom 23. April 2002 (im Folgenden: § 15 Abs. 2 [X.] a.F.), die bis zum 24. März 2009 gültig war und damit für die streitigen [X.]-Entgelte der Vereinbarungszeiträume 2006 und 2007 maßgeblich ist, ergibt sich nichts Abweichendes. Insoweit gilt § 5 Abs. 4 [X.] entsprechend (vgl. [X.], in: [X.]/[X.], Krankenhausfinanzierungsgesetz u.a., Stand: Juli 2019, § 5 [X.], S. 91).
2. Die Genehmigungsvoraussetzungen des § 14 Abs. 1 Satz 2 [X.], § 18 Abs. 5 Satz 1 [X.] liegen hier nicht vor. Die von der Schiedsstelle-[X.] Rheinland mit Beschluss vom 26. November 2012 getroffene Entscheidung, den Antrag des [X.] auf Festsetzung eines [X.] nach § 15 Abs. 3 [X.] für [X.] abzulehnen, entspricht nicht den [X.]. Die der Schiedsstellenentscheidung zugrundeliegende Annahme, § 15 Abs. 3 Satz 1 [X.] gelte nicht für neue [X.]-Entgelte, ist rechtsfehlerhaft. § 15 Abs. 3 [X.] (§ 15 Abs. 2 [X.] a.F.) ist auch auf erstmals vereinbarte oder von der Schiedsstelle festgesetzte [X.]-Entgelte nach § 6 Abs. 2 [X.] anwendbar.
a) § 15 Abs. 3 [X.] in der ab 25. März 2009 geltenden und damit für [X.]-Entgelte des [X.] 2011 maßgeblichen Fassung des [X.] vom 17. März 2009 bestimmt, dass Mehr- oder [X.] infolge der [X.] des bisherigen [X.] und bisheriger Entgelte nach den Absätzen 1 und 2 grundsätzlich im restlichen [X.] ausgeglichen werden (Satz 1). Der Ausgleichsbetrag wird im Rahmen des Zu- oder Abschlags nach § 5 Abs. 4 [X.] abgerechnet (Satz 2). Die Regelung steht, wie aus der Bezugnahme in Satz 1 deutlich wird, im Zusammenhang mit § 15 Abs. 1 und 2 [X.]. Gemäß § 15 Abs. 1 [X.] werden die für das Kalenderjahr vereinbarten Fallpauschalen und Zusatzentgelte nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 [X.] bei Patientinnen und Patienten abgerechnet, die ab dem 1. Januar in das Krankenhaus aufgenommen werden, soweit die Vertragsparteien auf [X.] nichts Abweichendes vereinbart haben (Satz 1). Die Fallpauschalen werden mit dem Landesbasisfallwert für das Kalenderjahr bewertet (Satz 2). Wird der Landesbasisfallwert für das Kalenderjahr erst nach diesem Zeitpunkt genehmigt, ist er ab dem ersten [X.] anzuwenden, der auf die Genehmigung folgt (Satz 3). Bis dahin sind die Fallpauschalen mit dem bisher geltenden Landesbasisfallwert zu bewerten und in der sich ergebenden [X.] abzurechnen (Satz 4 Halbs. 1). Werden die Entgeltkataloge für die Fallpauschalen oder Zusatzentgelte nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 [X.] so spät vereinbart oder durch Rechtsverordnung nach § 17b Abs. 7 [X.] vorgegeben, dass eine erstmalige Abrechnung erst nach dem 1. Januar möglich ist, sind bis zum Inkrafttreten der neuen Entgeltkataloge die bisher geltenden Fallpauschalen oder Zusatzentgelte weiter abzurechnen (Satz 5). Entsprechende Regelungen trifft § 15 Abs. 2 [X.] für die krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgelte. Sie werden vom Beginn des neuen [X.] an erhoben (Satz 1). Wird die Vereinbarung erst nach diesem Zeitpunkt genehmigt, sind die Entgelte ab dem ersten [X.] zu erheben, der auf die Genehmigung folgt, soweit in der Vereinbarung oder Schiedsstellenentscheidung kein anderer zukünftiger Zeitpunkt bestimmt ist (Satz 2). Bis dahin sind die bisher geltenden Entgelte der Höhe nach weiter zu erheben (Satz 3 Halbs. 1); dies gilt nicht, wenn ein bisher krankenhausindividuell vereinbartes Entgelt ab dem 1. Januar nicht mehr abgerechnet werden darf, weil die Leistung durch ein bundeseinheitlich bewertetes Entgelt aus den neuen Entgeltkatalogen vergütet wird, oder die Vertragsparteien auf [X.] in den [X.] festlegen, dass hilfsweise ein anderes Entgelt abzurechnen ist (Satz 3 Halbs. 2 Nr. 1 und 2).
Eine vergleichbare Regelung sah § 15 [X.] a.F. vor. Nach dessen Absatz 1 werden die für das Kalenderjahr vereinbarte krankenhausindividuelle Höhe der Fallpauschalen und sonstigen Entgelte sowie erstmals vereinbarte Entgelte nach § 6 [X.] vom Beginn des neuen [X.] an erhoben (Satz 1). Wird die Vereinbarung erst nach diesem Zeitpunkt genehmigt, sind die Entgelte ab dem ersten [X.] zu erheben, der auf die Genehmigung folgt, soweit in der Vereinbarung oder Schiedsstellenentscheidung kein anderer zukünftiger Zeitraum bestimmt ist (Satz 2). Bis dahin sind die bisher geltenden Entgelte weiter zu erheben (Satz 3 Halbs. 1). Nach § 15 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 1 [X.] a.F. werden Mehr- oder [X.] infolge der [X.] der bisherigen Entgelte durch Zu- und Abschläge auf die im restlichen [X.] zu erhebenden neuen Entgelte ausgeglichen. § 15 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2, Satz 2 und 3 [X.] a.F. enthielten nähere Einzelheiten des Ausgleichs- und Abrechnungsverfahrens.
Danach regeln § 15 Abs. 1 und 2 [X.] bzw. § 15 Abs. 1 [X.] a.F. den tatsächlichen Abrechnungszeitraum - die Laufzeit - der für das Kalenderjahr vereinbarten oder von der Schiedsstelle festgesetzten Entgelte. Sie bestimmen außerdem, welche Entgelte hilfsweise abzurechnen sind, wenn die für den neuen [X.] zu vereinbarenden Entgelte noch nicht abgerechnet werden können, weil die Entgeltkataloge noch nicht in [X.] getreten sind oder die Genehmigung für den Landesbasisfallwert oder für die Vereinbarung oder Schiedsstellenentscheidung nicht rechtzeitig erteilt werden kann. § 15 Abs. 3 [X.] bzw. § 15 Abs. 2 [X.] a.F. sehen vor, dass die Differenz zwischen den hilfsweise abgerechneten und den tatsächlich für das Kalenderjahr geltenden Entgelten ausgeglichen wird (vgl. Begründung des Entwurfs eines Gesetzes zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser
b) Das Oberverwaltungsgericht hat angenommen, dass der Wortlaut des § 15 Abs. 3 Satz 1 [X.] (§ 15 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 1 [X.] a.F.) neue [X.]-Entgelte nicht erfasse, weil sie im Vorjahr noch nicht vereinbart gewesen seien und deshalb nicht "[X.]" würden. Dem folgt der Senat nicht. Der Wortlaut der Norm steht einer Anwendbarkeit auf erstmals vereinbarte [X.]-Entgelte nicht entgegen.
aa) § 15 Abs. 3 Satz 1 [X.] nimmt Bezug auf "... Entgelte nach den Absätzen 1 und 2". Die in § 6 Abs. 2 [X.] geregelten Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sind krankenhausindividuell zu vereinbarende Entgelte im Sinne von § 15 Abs. 2 [X.]. Das ergibt sich aus der Systematik des Gesetzes. In Abschnitt 2 (Vergütung der Krankenhausleistungen) und Abschnitt 3 (Entgeltarten und Abrechnung) umfasst der Begriff der krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgelte auch die Entgelte nach § 6 Abs. 2 [X.] (vgl. § 4 Abs. 1 Satz 2 Halbs. 1, § 7 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 i.V.m. Abs. 1 Satz 1 Nr. 6 [X.]). Für ein davon abweichendes Begriffsverständnis des § 15 Abs. 2 [X.] ist nichts ersichtlich. Nach dessen Wortlaut erstreckt sich die Regelung auf alle krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgelte. Aus den Gesetzesmaterialien ergibt sich ebenfalls kein Hinweis, dass der Normgeber die Entgelte nach § 6 Abs. 2 [X.] vom Anwendungsbereich des § 15 Abs. 2 [X.] ausnehmen wollte (vgl. [X.]. 16/10807 S. 27 und [X.]; [X.], Urteil vom 17. September 2015 - L 8 KR 96/13 [[X.]:[X.]:LSGHE:2015:0917.L8KR96.13.0A] - juris Rn. 36 ff.; [X.]/[X.], in: [X.]/[X.], Krankenhausfinanzierungsgesetz u.a., Stand: Juli 2019, § 15 [X.], [X.]; Tuschen/Trefz, [X.], 2. Aufl. 2010, § 15, [X.]9; Vollmöller, in: [X.]/[X.], Krankenhausrecht, 2014, § 15 [X.] Rn. 6). § 15 Abs. 1 [X.] a.F. stützt diese Auslegung. Danach gilt die Regelung über die Laufzeit für "Entgelte nach § 6".
bb) Das Oberverwaltungsgericht hat aus der Formulierung "Mehr- oder [X.] infolge der [X.] der bisherigen Entgelte" geschlossen, dass das einzelne Entgelt schon im Vorjahr erhoben worden sein müsse. Diese Interpretation ist nicht zwingend. Der Begriff der "bisherigen Entgelte" lässt sich auch dahin auslegen, dass die für das Vorjahr vereinbarten Entgelte insgesamt in Bezug genommen sind. Danach beruhen auch [X.], die sich aus der Nichterhebung erstmals vereinbarter [X.]-Entgelte ergeben, auf der [X.] der für den vorherigen [X.] geltenden Entgelte (Vollmöller, in: [X.]/[X.], Krankenhausrecht, 2014, § 15 [X.] Rn. 12; [X.], [X.] 2012, 761 <765>; [X.], [X.] 2014, 705 <708>). Der Wortlaut des § 15 Abs. 1 und 2 [X.] stützt diese Auslegung. Dort wird auf die Gesamtheit der bisher geltenden Fallpauschalen und Zusatzentgelte bzw. der in der Vereinbarung oder Schiedsstellenentscheidung festgelegten krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgelte abgestellt. Dafür spricht des Weiteren die Fassung der Vorgängerregelung, die erstmals vereinbarte Entgelte nach § 6 [X.] ausdrücklich in den Anwendungsbereich der Vorschrift einbezieht (vgl. § 15 Abs. 1 Satz 1 [X.] a.F.). Eine inhaltliche Änderung hat der Gesetzgeber mit der Neufassung des § 15 Abs. 2 [X.] durch das [X.] nicht bezweckt ([X.]. 16/10807 [X.]). Schließlich ist zu berücksichtigen, dass Entgelte nach § 6 Abs. 2 [X.] nur für Leistungen vereinbart werden können, die mit den Fallpauschalen und Zusatzentgelten nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 [X.] noch nicht sachgerecht vergütet werden können. Bis zum Inkrafttreten neuer [X.]-Entgelte bleiben mithin die Entgelte nach § 7 Abs. 1 Nr. 1 und 2 [X.] maßgeblich und können weiter erhoben werden.
c) Für die Anwendbarkeit des § 15 Abs. 3 [X.] (§ 15 Abs. 2 [X.] a.F.) auf erstmals vereinbarte [X.]-Entgelte streitet der Regelungszweck der Vorschrift.
aa) Durch den Ausgleich der Differenz zwischen der vereinbarten oder durch die Schiedsstelle festgesetzten Vergütung und der für die Behandlungsfälle abgerechneten Vergütung wird das Krankenhaus finanziell so gestellt, wie es stehen würde, wenn die für das Kalenderjahr vereinbarten (oder festgesetzten) Entgelte rechtzeitig genehmigt worden wären und von ihm ab Beginn des [X.] hätten abgerechnet werden können. Der Ausgleich stellt sicher, dass das Krankenhaus für die von ihm im Rahmen seines [X.] erbrachten Leistungen im Ergebnis auch die ihm zustehende Vergütung erhält. [X.] werden nach § 15 Abs. 3 Satz 1 [X.] (§ 15 Abs. 2 Satz 1 [X.] a.F.) Mehr- wie [X.]. Es ist kein Sachgrund ersichtlich, weshalb neue [X.]-Entgelte von dem Ausgleich ausgenommen sein sollten. Eine Beschränkung des Anwendungsbereichs des § 15 Abs. 3 [X.] (§ 15 Abs. 2 [X.] a.F.) auf bereits für das Vorjahr vereinbarte [X.]-Entgelte würde bedeuten, dass eine bloße Differenz zur [X.] des Vorjahres ausgleichsfähig ist, hingegen ein völliger Ausfall des [X.]-Entgelts nicht. Das überzeugt nicht.
Darüber hinaus könnte ein Krankenhaus davon abgehalten werden, neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden einzusetzen, wenn es damit rechnen muss, dass die erbrachte Leistung nicht mit den für den [X.] genehmigten Entgelten vergütet wird. Dies liegt nicht im Interesse einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten Krankenhausversorgung, die den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen hat (vgl. § 1 Abs. 1 [X.], § 2 Abs. 1 Satz 3 [X.]).
bb) Aus den in § 6 Abs. 2 [X.] vorgesehenen Regelungen zur Beschleunigung einer Entgeltvereinbarung ergibt sich nichts Abweichendes. Gemäß § 6 Abs. 2 Satz 6 [X.] sollen die Entgelte möglichst frühzeitig, auch unabhängig von der Vereinbarung des [X.] nach § 4, vereinbart werden. Die Vorschrift ist durch das [X.] eingefügt worden. Sie ermöglicht den Vertragsparteien, die Entgelte frühzeitig im Jahr unabhängig von den Budgetverhandlungen für das Krankenhaus zu vereinbaren. Dadurch soll eine frühere Finanzierung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden erreicht werden ([X.]. 16/11429 [X.]). Daraus lässt sich aber nicht ableiten, dass § 15 Abs. 3 [X.] auf neue [X.]-Entgelte keine Anwendung finden soll. Dafür findet sich weder in § 6 Abs. 2 Satz 6 [X.] noch in den Gesetzesmaterialien ein Anhaltspunkt. Das Oberverwaltungsgericht weist zutreffend darauf hin, dass § 6 Abs. 2 Satz 6 [X.] nicht regelt, wie zu verfahren ist, wenn eine frühzeitige Vereinbarung von [X.] nicht zustande kommt, weil sich z.B. die [X.] in die Länge ziehen oder keine Einigung erzielt und die Schiedsstelle angerufen wird. Verzögert sich die [X.], verbleibt es deshalb auch nach Einführung des § 6 Abs. 2 Satz 6 [X.] bei der Anwendung der allgemeinen Regelungen des § 15 Abs. 2 und 3 [X.].
Für die Anwendbarkeit des § 15 Abs. 3 [X.] (§ 15 Abs. 2 [X.] a.F.) auf neue [X.]-Entgelte spricht zudem das in § 6 Abs. 2 Satz 3 bis 5 [X.] vorgesehene Verfahren. Danach hat das Krankenhaus vor der Vereinbarung einer gesonderten Vergütung bis spätestens zum 31. Oktober von den Vertragsparteien nach § 9 [X.] eine Information einzuholen, ob die neue Methode mit den bereits vereinbarten Fallpauschalen und Zusatzentgelten sachgerecht abgerechnet werden kann. Die Vertragsparteien nach § 11 [X.] haben die Information bei ihrer Vereinbarung zu berücksichtigen. Liegt bei fristgerecht erfolgter Anfrage nach Satz 3 bis zur Budgetvereinbarung für das Krankenhaus eine Information nicht vor, kann die Vereinbarung ohne diese Information geschlossen werden; dies gilt nicht, wenn die Budgetvereinbarung vor dem 1. Januar geschlossen wird. Das von den Vertragsparteien nach § 9 [X.] beauftragte [X.] ([X.]) stellt dem Krankenhaus auf seine Anfrage in der Regel bis zum 31. Januar des Folgejahres eine Antwort zur Verfügung (vgl. § 1 der Vereinbarung zu § 6 Absatz 2 Satz 3 [X.] - Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden - ([X.]) vom 17. Dezember 2004 und Nr. 13 der Verfahrenseckpunkte für Anfragen nach § 6 Abs. 2 [X.]). Nach diesen Regelungen ist eine Genehmigung der Vereinbarung frühestens im Januar des neuen [X.] möglich. Auch § 6 Abs. 2 Satz 6 [X.] ermöglicht insoweit keine frühzeitigere Vereinbarung. Gemäß § 15 Abs. 2 Satz 2 [X.] kann das vereinbarte [X.]-Entgelt somit frühestens ab 1. Februar erhoben werden. Ohne Einbeziehung neuer [X.]-Entgelte in den Ausgleich nach § 15 Abs. 3 [X.] besteht daher stets eine Finanzierungslücke für neu vereinbarte [X.]-Leistungen, die im Januar erbracht werden. Verzögert sich die Genehmigung zusätzlich - z.B. weil keine Vereinbarung zustande kommt und die Schiedsstelle angerufen wird -, vergrößert sich die Finanzierungslücke weiter (Vollmöller, [X.] 2012, 921 <926>; [X.], [X.] 2012, 761 <765>). Es ist nicht erkennbar, dass dieser Vergütungsausfall vom Normgeber bezweckt ist. Die Einfügung des § 6 Abs. 2 Satz 6 [X.] zeigt im Gegenteil das gesetzgeberische Anliegen, die Finanzierung der [X.] sicherzustellen.
d) Erwägungen zur Normsystematik führen zu keinem anderen Auslegungsergebnis.
aa) Der Anwendbarkeit des § 15 Abs. 3 [X.] (§ 15 Abs. 2 [X.] a.F.) auf neue [X.]-Entgelte steht nicht entgegen, dass die krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgelte des § 6 Abs. 2 [X.] weder zum Erlösbudget (§ 4 Abs. 1 Satz 2, § 6 Abs. 2 Satz 1 [X.]) noch zur Erlössumme gehören (§ 6 Abs. 2 Satz 1, Abs. 3 Satz 2 [X.]). Damit unterliegen sie zwar nicht dem [X.] nach § 4 Abs. 3 i.V.m. § 5 Abs. 4 [X.]. Daraus lässt sich aber nicht ableiten, die Entgelte nach § 6 Abs. 2 [X.] wären auch vom Ausgleich nach § 15 Abs. 3 [X.] ausgenommen. Bei dem [X.] nach § 4 Abs. 3 [X.] geht es um einen Ausgleich der Differenz zwischen den tatsächlichen Erlösen des Krankenhauses aus Fallpauschalen und Zusatzentgelten nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 [X.] sowie aus krankenhausindividuellen Entgelten nach § 6 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2a [X.] einerseits und dem vereinbarten Erlösbudget und der vereinbarten Erlössumme andererseits (vgl. § 4 Abs. 3 Satz 1 und 2, § 6 Abs. 3 Satz 5
Aus den Gesetzesmaterialien ergibt sich nichts Gegenteiliges. Soweit es dort heißt, "dass die Vergütungen für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden außerhalb des [X.] nach § 4 und der Erlössumme nach § 6 Abs. 3 vereinbart und abgerechnet werden und somit auch keinen [X.]sregelungen unterliegen" ([X.]. 16/10807 S. 30
bb) Das Oberverwaltungsgericht ist auch zutreffend davon ausgegangen, dass die nach § 15 Abs. 3 Satz 2 [X.] vorgesehene Abrechnung des [X.] im Rahmen des Zu- oder Abschlags nach § 5 Abs. 4 [X.] einer Anwendung des § 15 Abs. 3 [X.] auf neue [X.]-Entgelte nicht entgegensteht. § 15 Abs. 3 Satz 1 [X.] differenziert, wie gezeigt, nicht zwischen den krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgelten und umfasst auch die Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach § 6 Abs. 2 [X.]. Das Gleiche gilt für die Verweisung des § 15 Abs. 3 Satz 2 [X.] auf § 5 Abs. 4 [X.]. Auch § 5 Abs. 4 Satz 1 [X.] nimmt den Ausgleich nach § 15 Abs. 3 [X.] in Bezug, ohne zwischen Entgeltarten zu differenzieren. Aus den Verrechnungsmodalitäten des § 5 Abs. 4 Satz 1 und 2 [X.], wonach der anhand eines Prozentsatzes berechnete Zu- oder Abschlag nicht auf die Entgelte nach § 6 Abs. 2 [X.] anzuwenden ist, lässt sich ebenfalls nichts Abweichendes ableiten. Bei § 15 Abs. 3 Satz 2 [X.] handelt es sich um eine Rechtsfolgenverweisung, die § 5 Abs. 4 [X.] in Ansehung seiner Verrechnungsmodalitäten auf die Abrechnung des [X.] für anwendbar erklärt. Dementsprechend kann aus den Einzelheiten der Verrechnung nach § 5 Abs. 4 [X.] nicht geschlossen werden, [X.]-Entgelte seien von der Abrechnung im Rahmen des Zu- oder Abschlags nach § 5 Abs. 4 [X.] ausgeschlossen, ohne dass § 15 Abs. 3 [X.] eine solche Differenzierung selbst vornimmt.
Diese Auslegung wird gestützt durch die mit Gesetz vom 16. Juli 2015 eingeführte Regelung des § 137h [X.] zur Bewertung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden mit Medizinprodukten hoher Risikoklasse ([X.] [X.] 1211, 1230). Gemäß § 137h Abs. 3 Satz 3 [X.] gilt der Anspruch auf die vereinbarte oder durch die Schiedsstelle festgelegte Vergütung nach § 6 Abs. 2 [X.] für Behandlungsfälle, die ab dem Zeitpunkt der Anfrage nach § 6 Abs. 2 Satz 3 [X.] in das Krankenhaus aufgenommen worden sind. Gemäß § 137h Abs. 3 Satz 4 [X.] ermitteln die Vertragsparteien nach § 11 [X.] für die Abwicklung des Vergütungsanspruchs, der zwischen dem Zeitpunkt nach Satz 3 und der Abrechnung der vereinbarten oder durch die Schiedsstelle festgelegten Vergütung entstanden ist, die Differenz zwischen der vereinbarten oder durch die Schiedsstelle festgelegten Vergütung und der für die Behandlungsfälle bereits gezahlten Vergütung; für die ermittelte Differenz ist § 15 Abs. 3 [X.] entsprechend anzuwenden. Eine wortgleiche Regelung findet sich in § 137h Abs. 4 [X.]. Danach hat der Gesetzgeber keine Bedenken, § 15 Abs. 3 i.V.m. § 5 Abs. 4 [X.] auf (neue) [X.]-Entgelte anzuwenden (vgl. [X.]. 18/5123 S. 136 f.). Der Einwand der Beigeladenen, die Regelung des § 137h Abs. 3 Satz 4 [X.] für spezielle [X.] zeige, dass der Ausgleich nach § 15 Abs. 3 [X.] nicht bei sonstigen [X.] stattfinden solle, greift nicht durch. § 137h Abs. 3 Satz 3 [X.] geht über die Laufzeitregelung des § 15 Abs. 2 Satz 2 [X.] hinaus, weil er nicht auf die Genehmigung abstellt, sondern bereits auf den Zeitpunkt der Anfrage nach § 6 Abs. 2 Satz 3 [X.]. Es bedurfte daher insoweit einer gesonderten Regelung.
3. Nach den Feststellungen des [X.] ist zwischen dem Kläger und den Beigeladenen unstreitig, dass für die in Rede stehenden [X.] der Vereinbarungszeiträume 2006, 2007 und 2011 eine Vereinbarung nach § 6 Abs. 2 [X.] besteht und die vereinbarten Entgelte [X.]-Leistungen erfassen, die innerhalb des vereinbarten [X.], aber vor dem Inkrafttreten der Vereinbarung durch die erforderliche Genehmigung von dem Kläger erbracht worden sind. Danach kann er beanspruchen, dass die Differenz zwischen der vereinbarten Vergütung und der hilfsweise abgerechneten Vergütung ausgeglichen wird.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 und 3, § 159 Satz 2 VwGO.
Meta
05.12.2019
Bundesverwaltungsgericht 3. Senat
Urteil
Sachgebiet: C
vorgehend Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, 27. Oktober 2017, Az: 13 A 2563/17, Urteil
§ 5 Abs 4 KHEntgG, § 6 Abs 2 KHEntgG, § 15 Abs 2 KHEntgG, § 15 Abs 3 KHEntgG, § 137h Abs 3 SGB 5
Zitiervorschlag: Bundesverwaltungsgericht, Urteil vom 05.12.2019, Az. 3 C 28/17 (REWIS RS 2019, 762)
Papierfundstellen: REWIS RS 2019, 762
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Die hier dargestellten Entscheidungen sind möglicherweise nicht rechtskräftig oder wurden bereits in höheren Instanzen abgeändert.
3 C 17/15 (Bundesverwaltungsgericht)
Berücksichtigung von Fallgruppen (DRG) im Erlösbudget bei Streit über Abrechnungsfähigkeit
B 1 KR 9/15 R (Bundessozialgericht)
Krankenversicherung - Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung - mehrere in Betracht kommende Diagnosen (hier: Sepsis und Epilepsie) …
3 C 22/16 (Bundesverwaltungsgericht)
Festsetzung krankenhausindividueller Entgelte durch die Schiedsstelle
B 1 KR 17/17 R (Bundessozialgericht)
Krankenversicherung - Krankenhaus - stationäre Behandlung im Jahr 2013 - kein Vergütungsanspruch, wenn Methode (hier: …
B 1 KR 2/19 R (Bundessozialgericht)
Krankenversicherung - Krankenhaus - stationäre Behandlung weder entsprechend dem Qualitätsgebot noch den Anforderungen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung …
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