Bundessozialgericht, Urteil vom 25.10.2023, Az. B 6 KA 17/22 R

[X.] steht die Heranziehung der Klägerin zur Zahlung von Kostenbeiträgen für die Quartale 3/2019 und 4/2019 sowie 1/2020 bis 4/2020 zur Finanzierung des ärztlichen Bereitschaftsdienstes ([X.]) der beklagten [X.] (KÄV).

Die Beklagte setzte Kostenbeiträge zur anteiligen Finanzierung des [X.] für die Quartale 3/2019 und 4/2019 und für die Quartale 1/2020 bis 4/2020 jeweils in Höhe von 750 Euro, insgesamt in Höhe von 4500 Euro gegenüber der niedergelassenen und ausschließlich privatärztlich tätigen Klägerin fest (Bescheide vom [X.] und vom [X.]). Die hiergegen gerichteten Widersprüche blieben erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 31.8.2020). Die Festsetzung stützte die Beklagte auf § 23 [X.], § 24 des [X.], die Berufsausübung, die Weiterbildung und die [X.], Zahnärzte, Tierärzte, Apotheker, Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten ([X.] - vom 7.2.2003, GVBl 2003, 66 ff, 242, idF des [X.] zur Änderung des Heilberufsgesetzes vom 19.12.2016 mWv 28.12.2016, GVBl 2016, 329 bis 332) iVm § 26 Abs 2 Satz 1 Berufsordnung für die Ärztinnen und Ärzte in [X.] ([X.]) der [X.] und § 8 Abs 3 Bereitschaftsdienstordnung ([X.]) der Beklagten. Nachdem die Klägerin eine individuelle Beitragsreduzierung beantragt hatte, reduzierte die Beklagte für das [X.] die Beiträge auf 355,23 Euro je Quartal und für das [X.] auf 430,19 Euro je Quartal (Änderungsbescheide vom 12.5.2021).

Auf Klage hat das [X.] die angefochtenen Kostenbescheide aufgehoben. Die Satzungsregelung zur Berechnung der Beitragshöhe für die Mitfinanzierung des [X.] durch Privatärzte verstoße gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz aus Art 3 Abs 1 GG. Während bei Vertragsärzten zur Berechnung der Beitragshöhe auf die Berücksichtigung der Einnahmen aus privatärztlicher Tätigkeit verzichtet werde, werde bei den [X.] das [X.] als Bezugsgröße herangezogen (Gerichtsbescheid vom [X.]).

Das L[X.] hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Den angefochtenen Beitragsbescheiden fehle es an einer Rechtsgrundlage. Das von der Beklagten herangezogene Normgeflecht aus [X.]esberufsrecht und bundesrechtlichem Vertragsarztrecht ermächtige die Beklagte nicht zum Erlass belastender Satzungsregelungen gegenüber [X.]. Auch die vertragsarztrechtlichen Rechtsetzungskompetenzen enthielten ohne bundesrechtliche Öffnungsklausel für Nichtvertragsärzte keine entsprechende Regelungsbefugnis. Umfang und Regelungsdichte des [X.] entfalteten eine Sperrwirkung, die keinen Raum für landesrechtliche Erweiterungen der Befugnisse von [X.] ließe. [X.]esrechtliche Aufgabenzuweisungen seien nach Art 4 § 1 Abs 2 des [X.] ([X.] - vom [X.], [X.]) allein im Rahmen der Altersversorgung der Vertragsärzte möglich. Die Sperrwirkung erfasse daher auch den Regelungsbereich der §§ 23, 24 [X.], die Privatärzte als Mitglieder der [X.] verpflichtend der Organisation des [X.] der Beklagten unterstellten. Bereits durch die organisatorische Einbindung von [X.] werde der Vollzug des Bereitschaftsdienstes gemäß § 75 Abs 1b [X.]B V unzulässig verändert (Hinweis auf [X.] Beschluss vom 25.3.2021 - 2 [X.], 2 BvL 4/20, 2 BvL 5/20 - [X.]E 157, 223, 257, RdNr 90 - [X.] Mietendeckel). Schließlich bestünden auch Bedenken hinsichtlich der Vereinbarkeit der §§ 23, 24 [X.] mit Art 12 Abs 1 GG und den aus Art 20 Abs 2 GG folgenden Grenzen zur Ermächtigung von [X.] zum Erlass von belastenden Regelungen gegenüber Nichtmitgliedern. Die Berufspflicht, an einem Notdienst teilzunehmen, stelle für den Arzt einen erheblichen Eingriff in seine berufliche Tätigkeit dar. Daher erfordere der Gesetzesvorbehalt des Art 12 Abs 1 Satz 2 GG, dass der Gesetzgeber selbst die näheren Voraussetzungen für die Pflichtteilnahme in den Grundzügen festlege. Daran fehle es hier. §§ 23, 24 [X.] genügten nicht den gesteigerten Bestimmtheits- und Wesentlichkeitsanforderungen. Jegliche Vorgaben zur Finanzierung und Beitragserhebung zum [X.] fehlten. Die gerichtliche Aufhebung der Beitragsbescheide erschöpfe sich nicht in der bloßen Kassation, sondern verbiete der Behörde zugleich, in derselben Sache gegenüber demselben Beteiligten erneut einen entsprechenden Bescheid zu erlassen (L[X.] Urteil vom 27.7.2022).

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts sowie Verfahrensrechts. Das Berufungsgericht habe die Satzungsautonomie der Beklagten zu Unrecht eingeschränkt, weil es in fehlerhafter Auslegung der Art 20 Abs 2, Art 70 Abs 1, Art 72 Abs 1 und Art 74 Abs 1 [X.] annehme, dass eine bundesrechtliche Sperrwirkung zum Erlass von [X.]esrecht vorliege und §§ 23, 24 [X.] daher keine wirksame Rechtsgrundlage sein könnten. Das [X.] habe aber die Gesetzgebungskompetenz für das ärztliche Berufsrecht einschließlich eines privatärztlichen Bereitschaftsdienstes. Die bundesrechtlichen Regelungen zur Sozialversicherung stünden neben den landesrechtlichen Regelungen zum ärztlichen Berufsrecht, ohne sich gegenseitig auszuschließen. Art 4 § 1 Abs 2 [X.] begründe ebenfalls keine Sperrwirkung. §§ 23, 24 [X.] genügten den Vorgaben der Wesentlichkeitstheorie, beachteten das Demokratieprinzip und griffen nicht ungerechtfertigt in die Berufsfreiheit nach Art 12 GG ein. Angesichts der vom L[X.] angenommenen Verfassungswidrigkeit der §§ 23, 24 [X.] hätte es der Vorlage an das [X.] bedurft, die das L[X.] verfahrensfehlerhaft unterlassen habe. Die Beitragsbemessung verstoße auch nicht gegen den Gleichheitssatz. Es fehle an einer wesentlichen Gleichheit der Gruppen der Vertragsärzte und Privatärzte.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Hessischen L[X.] vom 27.7.2022 und den Gerichtsbescheid des [X.] Marburg vom [X.] aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für rechtmäßig.

Die Revision der [X.] ist unbegründet. Die Entscheidungsgründe des [X.] sind zwar revisionsrechtlich zu beanstanden. Die Entscheidung selbst stellt sich aber aus anderen Gründen als richtig dar (§ 170 Abs 1 Satz 2 [X.]G).

A. Gegenstand des Verfahrens sind das Urteil des [X.] vom 27.7.2022, der Gerichtsbescheid des [X.] vom [X.] und die Beitragsbescheide der [X.] vom [X.] und [X.] in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 31.8.2020 sowie der [X.] Letztere sind gemäß § 96 [X.]G Gegenstand des Verfahrens geworden (vgl B[X.] Urteil vom 20.11.2003 - [X.] RJ 43/02 R - B[X.]E 91, 277 = [X.]-2600 § 96a [X.], Rd[X.], juris Rd[X.] 16 mwN; B[X.] Urteil vom [X.] [X.]/20 R - [X.]-1500 § 141 [X.] Rd[X.]0).

B. Von Amts wegen zu beachtende Verfahrensmängel liegen nicht vor. Zwar ist ein in dem Unterlassen einer nach § 75 Abs 2 [X.]G notwendigen Beiladung liegender Verfahrensmangel von Amts wegen zu berücksichtigen (stRspr; vgl B[X.] Urteil vom 17.9.2008 - [X.] [X.] 46/07 R - [X.]-2500 § 75 [X.] Rd[X.] 12 mwN). Vorliegend waren jedoch weder das [X.] noch die [X.] notwendig beizuladen. Die Entscheidung greift nicht unmittelbar in deren Rechtssphäre ein.

C. Die angefochtenen Beitragsbescheide sind im Ergebnis rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren Rechten. Sie sind daher zu Recht aufgehoben und die dagegen gerichtete Berufung der [X.] ist zutreffend zurückgewiesen worden. Das mit der Revision angefochtene Berufungsurteil ist allerdings in der Auslegung und Anwendung von [X.]- bzw Verfassungsrecht revisionsrechtlich zu beanstanden (dazu 1). Ungeachtet dessen können die angefochtenen Beitragsbescheide der [X.] nach der Rechtsauffassung des [X.]s keinen Bestand haben. Zwar durfte die [X.]gesetzgebung die nähere Ausgestaltung der Kostenbeteiligungspflicht den [X.] überlassen (dazu 2) und die landesgesetzliche Regelung der Kostenbeteiligung widerspricht weder den rechtsstaatlichen Grundsätzen des [X.] noch der Berufsfreiheit der [X.] oder dem Bestimmtheitsgrundsatz (dazu 3). Allerdings fehlt es an einer konkretisierenden Rechtsgrundlage im Satzungsrecht. Es ist nicht erkennbar, nach welchen Bemessungsgrundsätzen Kostenbeiträge für [X.] festgesetzt werden und dass die allein vom Vorstand der Beklagen kalkulierten Beiträge von einer hinreichenden Kompetenzübertragung der [X.] mitgetragen sind. Damit fehlt es den Beitragsbescheiden der [X.] an hinreichender rechtsstaatlich-demokratischer Legitimation (dazu 4). Die die Mitfinanzierung des [X.] durch [X.] betreffenden Satzungsnormen sind daher nichtig (dazu 5).

1. Wie der [X.] in seinem Grundsatzurteil ([X.] [X.]6/22 R - zur Veröffentlichung in B[X.]E und [X.] vorgesehen) vom heutigen Tag entschieden hat, bestehen zwar keine grundsätzlichen revisionsrechtlichen Bedenken gegen die im [X.]gesetz normierte verpflichtende Einbeziehung von niedergelassenen [X.] nach § 23 [X.], § 24 des [X.] in die Organisationsstruktur des [X.] der [X.] mit entsprechender Kostenbeteiligungspflicht dem Grunde nach. Diese Pflichten können nicht schon aus dem bundesrechtlichen Vertragsarztrecht (§ 75 Abs 1b Satz 1 und 3 idF des [X.] vom [X.], [X.] 1211, jetzt Satz 5 [X.]B V) abgeleitet werden. Hinsichtlich des Regelungsgegenstandes der § 23 [X.], § 24 [X.] liegt - entgegen der Ansicht des [X.] - nach der Kompetenzordnung des [X.] keine Sperrwirkung durch die Gesetzgebung des [X.] vor, die eine Regelung durch [X.]recht ausschließt. Die [X.]kompetenz für das Vertragsarztrecht (Art 74 [X.] 12 [X.]) sperrt nicht die Kompetenz des [X.] für das Berufsrecht der Ärzte (Art 70, 30 [X.]). Die Gesamtkonzeption des [X.] betrifft zwar in sachlicher Hinsicht denselben Regelungsgegenstand, ist aber keine "identische Regelungsmaterie" im Sinne der Rechtsprechung des [X.] (vgl nur [X.] Beschluss vom 25.3.2021 - 2 [X.], 2 BvL 4/20, 2 BvL 5/20 - [X.]E 157, 223 - [X.] Mietendeckel). Die vertragsarztrechtlichen Bestimmungen verdrängen nicht die berufsrechtlichen Regelungen des [X.] über die Verpflichtung der in eigener Praxis tätigen Ärzte zur Teilnahme am ärztlichen Notdienst. Der ärztliche Notdienst erfasst und verpflichtet zwei Personenkreise, die eine unterschiedliche normative Zuordnung haben. Dadurch kommt es zu Überschneidungen zwischen dem Sicherstellungsauftrag der [X.] und der berufsrechtlichen Verpflichtung aller niedergelassener Ärzte. Dem [X.]gesetzgeber steht es im Rahmen seiner Gesetzgebungskompetenz für das Berufsrecht der [X.] zu, Organisations- und Finanzierungsmodelle zu gestalten und sich der Organisationsstruktur des [X.] der [X.] mit einer entsprechenden Kostenbeteiligung für [X.] anzuschließen. Dadurch werden eine unnötige Doppelgleisigkeit und Doppelstrukturen vermieden. Weder die rechtsstaatlichen Grundsätze des [X.] oder Demokratieprinzips (Art 20 Abs 2 und 3 [X.]) noch die Berufsausübungsfreiheit der [X.] (Art 12 Abs 1 Satz 2 [X.]) oder der Gleichbehandlungsgrundsatz (Art 3 Abs 1 [X.]) stehen einer im [X.]gesetz normierten verpflichtenden Heranziehung zur Teilnahme und Mitfinanzierung eines einheitlich organisierten [X.] des [X.] dem Grunde nach entgegen. Niedergelassene [X.] sind daher auch zur Mitfinanzierung des [X.] grundsätzlich verpflichtet (vgl ausführlich B[X.] Urteil vom 25.10.2023 - [X.] [X.]6/22 R - zur Veröffentlichung in B[X.]E und [X.] vorgesehen).

2. Die nähere Ausgestaltung des Konzepts der verpflichtenden Einbeziehung von niedergelassenen [X.] zur Einrichtung und Durchführung des [X.] durfte der [X.]gesetzgeber den [X.] überlassen. Rechtsgrundlage hierfür sind § 23 [X.], § 24 [X.], § 26 [X.] den Vorschriften der [X.], die der Prüfung durch den [X.] obliegen.

a) § 23 [X.] [X.] normiert für die gemäß § 2 Abs 1 Satz 1 [X.] 1 [X.] der [X.] [X.] angehörigen Ärztinnen und Ärzte, die in [X.] ihren Beruf ausüben und in eigener Praxis tätig sind, die Pflicht, am [X.] der [X.] teilzunehmen und sich an den Kosten des [X.] zu beteiligen. § 24 Satz 1 [X.] sieht vor, dass die [X.] das Nähere zu § 23 [X.] regelt. § 24 Satz 2 [X.] enthält Vorgaben für den räumlichen Geltungsbereich der [X.] und die Voraussetzungen für eine Befreiung von dieser Verpflichtung. Gemäß § 26 Abs 2 Satz 1 [X.] in der seit [X.] geltenden Fassung vom [X.] ([X.] 6/2019, 396 bis 406) ist für die Einrichtung und Durchführung des [X.] im Einzelnen für alle nach § 23 [X.] verpflichteten Berufsangehörigen die [X.] der [X.] maßgebend (in der von der Vertreterversammlung am 25.5.2013 beschlossenen Fassung, in [X.] getreten am 1.10.2013, zuletzt geändert am 27.10.2018, [X.] 4/2018, 271 bis 277 und [X.] 1/2019, 74). Zwar ist die [X.] allein von der [X.] erlassen worden; über § 23 [X.], § 24 [X.] iVm § 26 Abs 2 Satz 1 [X.] ist dieses Regelwerk der [X.] aber durch Beschluss der Delegiertenversammlung der [X.] auf [X.] für anwendbar ("maßgebend") erklärt worden. Durch die Verweisung hat sich die [X.] das Satzungsrecht der [X.] ([X.]) insoweit zu eigen gemacht und in ihr eigenes Satzungsrecht ([X.]) aufgenommen. Gemäß § 3 Abs 3 Satz 1 [X.] nehmen am [X.] der [X.] grundsätzlich die privat niedergelassenen Ärzte ([X.]) am Ort ihres Praxissitzes entsprechend ihrer Verpflichtung aus dem [X.] teil. Nach § 8 [X.], der die Finanzierung des [X.] regelt, finanzieren [X.] die Kosten des [X.] anteilig mit.

b) Bei § 23 [X.], § 24 [X.], § 26 [X.] der [X.] der [X.] handelt es sich um nicht revisibles [X.]recht (§ 162 [X.]G; vgl nur B[X.] Urteil vom 12.12.2018 - [X.] [X.] 50/17 R - B[X.]E 127, 109 = [X.]-2500 § 95 [X.]5, Rd[X.]8). Dem [X.] obliegt neben der Fragestellung, ob bereits vertragsarztrechtliche Vorschriften eine verpflichtende Teilnahme und Kostenbeteiligung der Klägerin am [X.] der [X.] erlauben, die Prüfung, ob die landesrechtlichen Vorschriften in der Auslegung des Berufungsgerichts höherrangigem [X.]- oder Verfassungsrecht entgegenstehen, sowie eine weitergehende Prüfung, wenn die Vorinstanz landesrechtliche Vorschriften gänzlich unberücksichtigt gelassen oder sich einer Auslegung enthalten hat (stRspr; vgl nur B[X.] Urteil vom 5.5.2010 - [X.] [X.] 6/09 R - B[X.]E 106, 110 = [X.]-2500 § 106 [X.]7, Rd[X.]1; B[X.] Urteil vom [X.] KR 20/14 R - B[X.]E 119, 141 = [X.]-2500 § 108 [X.], Rd[X.] 18). Das [X.] hat die Finanzierungsvorschrift des § 8 [X.] zwar festgestellt ([X.]-Urteil S 19), es hat sich aber der Auslegung der Norm aufgrund seiner Rechtsansicht enthalten.

3. Die landesgesetzliche Regelung der Kostenbeteiligung widerspricht weder rechtsstaatlichen Grundsätzen des [X.] oder dem Bestimmtheitsgrundsatz (dazu a) noch der Berufsfreiheit von Ärzten (dazu b).

a) Die Maßstäbe, die Art 80 Abs 1 Satz 2 [X.] für gesetzliche Ermächtigungen zum Erlass von Rechtsverordnungen aufstellt, können auf Ermächtigungen zum Erlass von Satzungen nicht übertragen werden. Anders als bei abgeleiteter Rechtsetzung im [X.] gebieten allgemeine rechtsstaatliche und demokratische Grundsätze es nicht, dass öffentlich-rechtlichen Körperschaften Inhalt, Zweck und Ausmaß der von ihnen im Rahmen ihrer Autonomie zu erlassenden Normen in ebenso bestimmter Weise vorgegeben werden. Der Gesetzgeber darf sich zwar seiner Rechtsetzungsbefugnis nicht völlig entäußern, sondern muss - vor allem mit Blick auf mögliche Grundrechtseingriffe - auch der Satzungsgewalt von Selbstverwaltungsorganen sachangemessene Grenzen setzen (vgl [X.] Beschluss vom 10.3.1998 - 1 BvR 178/97 - [X.]E 97, 332, Rd[X.] 59, 60 unter Hinweis auf [X.] Beschluss vom [X.] - 1 BvR 518/62 ua - [X.]E 33, 125, 157 ff - Facharztbeschluss; vgl dazu auch BVerwG Beschluss vom 3.8.1984 - 3 [X.]3.83 - juris Rd[X.]). Diese Vorgaben hat der [X.]gesetzgeber bei der den [X.] eingeräumten Befugnis, die gesetzliche Kostenbeteiligung im Rahmen der Satzungsautonomie zu konkretisieren, hinreichend beachtet.

Zwar wird die mit § 23 [X.] [X.] begründete Kostenbeteiligungspflicht am [X.] durch niedergelassene [X.] durch § 24 [X.] nicht weitergehend konkretisiert. Der Verweis in § 24 Satz 1 [X.] auf das Satzungsrecht der [X.] ([X.]) zur Regelung des "Näheren" bezieht sich aber auf § 23 [X.] insgesamt und umfasst damit auch die Kostenbeteiligungspflicht. § 23 [X.] [X.] ist insbesondere nicht zu unbestimmt. Die Norm benennt den Zweck und die Art des von niedergelassenen [X.] zu tragenden finanziellen Beitrags. Die Norm begrenzt die finanzielle Beteiligung auf "Kosten" des [X.], die in Anknüpfung an die verpflichtende Teilnahme am [X.] aufgrund der Einrichtung und Durchführung des Notdienstes entstehen. Andere Mittel als solche zur Finanzierung des Aufwands des [X.] dürfen von [X.] nicht verlangt werden. Kostenbeteiligung bedeutet, dass [X.] im angemessenen Umfang zu den entstandenen Kosten im Verhältnis zu den Vertragsärzten herangezogen werden. Die Grenzen für eine solche Mitfinanzierung bestimmen sich neben der landesgesetzlichen Grundlage des § 23 [X.] [X.] aus dem Verfassungsgrundsatz der Verhältnismäßigkeit. Dieser Rahmen stellt zugleich die Grenze dar, auf die sich die finanzielle Beteiligung zur Mitfinanzierung des [X.] durch [X.] beschränken muss.

b) Die Pflicht von niedergelassenen [X.] zur Mitfinanzierung des [X.] der [X.] verstößt auch nicht gegen deren Berufsfreiheit (Art 12 Abs 1 Satz 2 [X.]).

(aa) Sie stellt einen Eingriff in den Schutzbereich des Art 12 Abs 1 Satz 2 [X.] dar, da sie unmittelbar an die Berufsausübung des Arztes, nämlich dessen [X.] am Notdienst, anknüpft und der Deckung der mit der Einrichtung und Durchführung des Notdienstes durch die Beklagte verbundenen Kosten dient (anders zB die Beitragspflicht zu berufsständischen Versorgungswerken, vgl [X.] Beschluss vom 25.2.1960 - 1 BvR 239/52 - [X.]E 10, 354, 362 ff, juris Rd[X.]8 f; [X.] Kammerbeschluss vom [X.] - 1 BvR 685/88 - juris Rd[X.]; vgl auch BVerwG Urteil vom [X.] 9.93 - [X.] 430.2 Kammerzugehörigkeit [X.], juris Rd[X.]1 offengelassen, zum Schutz vor ungerechtfertigter Heranziehung als Pflichtmitglied zu einer öffentlich-rechtlichen Berufsorganisation aus Art 2 Abs 1 [X.] oder aus Art 12 Abs 1 [X.]). Zudem hat das [X.] die Berufsfreiheit dann als berührt gesehen, wenn sich die Maßnahmen zwar nicht auf die Berufstätigkeit selbst beziehen, aber die Rahmenbedingungen der Berufsausübung verändern und infolge ihrer Gestaltung in einem so engen Zusammenhang mit der Ausübung des Berufs stehen, dass sie objektiv eine berufsregelnde Tendenz haben; eine solch enge Verbindung kann zwischen einer beruflichen Tätigkeit und der Erhebung von Steuern oder Abgaben vorhanden sein (vgl [X.] Beschluss vom 13.7.2002 - 1 BvR 1298/94 ua - [X.]E 111, 191, 213).

bb) Die generelle Kostenbeteiligungspflicht nach § 23 [X.] [X.] ist jedoch gerechtfertigt, denn sie ist zweckmäßig, erforderlich und zumutbar. Sie dient der Deckung der mit der Durchführung des Notdienstes entstandenen Kosten des [X.]. Die für niedergelassene [X.] verpflichtende Beteiligung an den Kosten eines einheitlich organisierten [X.] begegnet in diesem Zusammenhang keinen verfassungsrechtlichen Bedenken, da den Ärzten Vorteile durch die Entlastung von ihrer Berufspflicht erwachsen, auch außerhalb der angekündigten Sprechzeiten die Versorgung der Patienten zu gewährleisten (vgl näher B[X.] Urteil vom 25.10.2023 - [X.] [X.]6/22 R - für B[X.]E und [X.] vorgesehen, Rd[X.]5 ff).

4. Allerdings enthält das Satzungsrecht keine ausreichend konkreten rechtlichen Vorgaben für die Bemessung der Kostenbeiträge, die [X.] zur anteiligen Finanzierung des [X.] zu leisten haben.

a) Für den vertragsärztlichen Bereich hat der [X.] entschieden, dass die [X.] Gegenleistungen für die Inanspruchnahme besonderer Einrichtungen verlangen und die Höhe nach den Vorteilen bestimmen kann, die ihren Mitgliedern aus der Benutzung der entsprechenden Einrichtungen erwachsen (zu § 368m Abs 1 Satz 2 [X.] RVO, vgl B[X.] Urteil vom [X.] - 6 [X.] 1/87 - [X.] 2200 § 368m [X.]; B[X.] Urteil vom 12.5.1993 - 6 [X.] 33/92 - [X.] 3-2500 § 81 [X.] 5 S 12). In der seit 1.1.1989 geltenden Vorschrift von § 81 Abs 1 [X.] 5 [X.]B V sieht der [X.] in ständiger Rechtsprechung die Ermächtigungsgrundlage für Vorschriften über die "Festsetzung von Verwaltungskosten". Die konkrete Einnahmeerhebung ist dem Gestaltungsspielraum des [X.] überlassen (vgl B[X.] Urteil vom 28.11.2007 - [X.] [X.]/07 R - [X.]-2500 § 81 [X.] Rd[X.] 15; B[X.] Urteil vom 17.8.2011 - [X.] [X.] 2/11 R - [X.]-2500 § 81 [X.] Rd[X.] 13; B[X.] Urteil vom 30.10.2013 - [X.] [X.]/13 R - [X.]-2500 § 81 [X.] Rd[X.] 13, 15 mwN). In diesem Zusammenhang hat der [X.] mehrfach entschieden, dass die [X.]en im Rahmen der ihnen zukommenden Satzungsautonomie die für das öffentliche Beitrags- und Gebührenrecht geltenden verfassungsrechtlichen Maßstäbe des Kostendeckungsprinzips, des Gleichheitssatzes und insbesondere des Äquivalenzprinzips beachten müssen. Letzteres erfordert, dass zwischen der Höhe des Beitrags und dem Nutzen des Beitragspflichtigen ein Zusammenhang besteht. Hierfür genügt es, dass die Beitragshöhe nicht in einem groben Missverhältnis zu den Vorteilen steht, die der Beitrag abgelten soll (vgl [X.] Urteil vom 19.3.2003 - 2 BvL 9/98, 2 [X.], 2 [X.], 2 BvL 12/98 - [X.]E 108, 1, 19; B[X.] Urteil vom 28.11.2007 - [X.] [X.]/07 R - [X.]-2500 § 81 [X.] Rd[X.] 18; B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 34/12 R - [X.]-2500 § 81 [X.] 6 Rd[X.]0 mwN).

b) Diese Grundsätze gelten auch für freiwillig am Notdienst teilnehmende [X.] bei der Heranziehung zu Kostenbeiträgen (vgl B[X.] Urteil vom 12.5.1993 - 6 [X.] 33/92 - [X.] 3-2500 § 81 [X.] 5 S 14 ff, juris Rd[X.] 17, 18, 20; B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 34/12 R - [X.]-2500 § 81 [X.] 6 Rd[X.]0, 22 mwN). Dass auch Nichtmitgliedern der [X.] eine solche Umlage abverlangt wird, hat der [X.] als rechtlich unbedenklich angesehen, wenn der Kostenbeitrag nicht an spezifische Rechte oder Pflichten anknüpft, sondern sich im Wesentlichen als ein Benutzungsentgelt darstellt (vgl B[X.] Urteil vom 12.5.1993 - 6 [X.] 33/92 - [X.] 3-2500 § 81 [X.] 5 S 14, juris Rd[X.] 14; B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 34/12 R - [X.]-2500 § 81 [X.] 6 Rd[X.] 13). Der [X.] hat dabei berücksichtigt, dass die [X.], die zu einer Umlage herangezogen werden, nicht zur Teilnahme am vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst verpflichtet sind, sondern sich aus freien Stücken und in Kenntnis der damit verbundenen vertraglichen und satzungsrechtlichen Bestimmungen an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligen (vgl B[X.] Urteil vom 11.12.2013 - [X.] [X.] 39/12 R - [X.]-2500 § 75 [X.] 14 Rd[X.]2 mwN). Anders als die Vertragsärzte trifft sie daher keine Verpflichtung, unabhängig von der tatsächlichen Teilnahme zur Aufbringung der finanziellen Mittel für die Organisation und Unterhaltung des Dienstes beizutragen (vgl B[X.] Urteil vom 12.5.1993 - 6 [X.] 33/92 - [X.] 3-2500 § 81 [X.] 5 S 14, juris Rd[X.] 16). Soweit sich [X.] aber dem Regime der für die Mitglieder der [X.]en bestehenden Regelungen unterstellen, gelten für belastende Regelungen dieselben materiell-rechtlichen Maßstäbe, auch im Hinblick auf die Beteiligung an Kostenbeiträgen.

Nichts anderes gilt im Grundsatz, wenn wie hier eine [X.] für [X.] besteht. Denn durch ihre Heranziehung zum [X.] der [X.] und der Benutzung der dafür vorgehaltenen Einrichtungen und Infrastruktur werden [X.] in die Lage versetzt, den Vorteil einer Entlastung vom Notdienst "rund um die Uhr" zu erhalten und sich gegebenenfalls auch Einnahmen durch die Behandlung gesetzlich Versicherter im Rahmen des Notdienstes zu verschaffen.

c) Ausgehend von diesen Maßstäben enthält das Satzungsrecht der [X.] aber keine hinreichenden rechtlichen Vorgaben für die Erhebung und Festsetzung von Kostenbeiträgen gegenüber niedergelassenen [X.]. Dem Satzungsrecht sind keine Bemessungsgrundsätze für die [X.]erhebung zu entnehmen, wonach sich die jeweilige Beitragshöhe erschließt. Vielmehr ist die Beitragsbemessung für [X.] allein in die Hand des Vorstands der [X.] gelegt worden.

Die [X.] hat sich das Satzungsrecht der [X.] über den statischen Verweis in § 26 Abs 2 Satz 2 [X.] zu eigen gemacht, wodurch die [X.] der [X.] in der genannten Fassung für "maßgebend" erklärt worden ist (in der von der Vertreterversammlung am 25.5.2013 beschlossenen Fassung, in [X.] getreten am 1.10.2013, zuletzt geändert am 27.10.2018, vgl oben Rd[X.] 15). Mittels dieser Regelungstechnik ist die verpflichtende Einbeziehung der [X.] in die Organisationsstruktur des [X.] der [X.] nach § 23 [X.], § 24 [X.] begründet worden. Im Grundsatz bestehen dagegen keine revisionsrechtlichen Einwände (vgl B[X.] Urteil vom 25.10.2023 - [X.] [X.]6/22 R - für B[X.]E und [X.] vorgesehen, Rd[X.]2 ff).

aa) Die über diese Verweisung erfolgte Konkretisierung der landesgesetzlichen Kostenbeteiligungspflicht für [X.] durch das Satzungsrecht der [X.] hält aber einer revisionsrechtlichen Überprüfung nicht stand. § 8 Abs 1 [X.] sieht eine Finanzierung des [X.] auf der Grundlage der im [X.] abgerechneten Leistungen nach § 7 Abs 3 [X.] durch einen - hier nicht streitigen - einheitlichen Betriebskostenabzug vor (zum höhengleichen Betriebskostenabzug von 35 % vgl B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 34/12 R - [X.]-2500 § 81 [X.] 6 Rd[X.] 15 mwN). Sofern diese Erträge nicht zur Deckung des Gesamtaufwands nach § 8 Abs 4 [X.] ausreichen, wird zusätzlich ein einheitlicher [X.]-Beitrag unter allen abrechnenden Ärzten nach den Festlegungen in § 8 Abs 2 [X.] erhoben (prozentualer, jeweils einheitlicher Abzug je Quartal vom Honorar jedes abrechnenden Arztes mit einem festgelegten Höchstbetrag). Die Festlegung der Höhe des [X.] und des [X.] erfolgen durch den Vorstand der [X.]. Bei den [X.] wird gemäß § 8 Abs 3 Satz 1 [X.] grundsätzlich abweichend von § 8 Abs 2 [X.] als pauschaler Betrag die Hälfte des in § 8 Abs 2 [X.] genannten [X.] je Quartal erhoben. Auf Antrag kann bei [X.] für das jeweilige Beitragsjahr abweichend von § 8 Abs 3 Satz 1 [X.] bei der Beitragserhebung der prozentuale Abzug nach § 8 Abs 2 [X.] zugrunde gelegt werden. Die Bezugsgröße ist dann das [X.] des Vor-Vorjahres aus ärztlicher Tätigkeit des niedergelassenen Privatarztes. Dem Antrag ist nach § 8 Abs 3 Satz 4 [X.] als Nachweis der entsprechende Einkommensteuerbescheid beizufügen. Nach den Feststellungen des [X.] beruhen die angefochtenen Beitragsbescheide der [X.] auf der antragsbezogenen prozentualen Berechnungsweise.

bb) Anhand welcher Kriterien sich aus diesem Finanzierungsmodell die konkrete Höhe der festgesetzten Kostenbeiträge für [X.] errechnet, insbesondere wie die Hälfte des pauschalen [X.] für [X.] nach § 8 Abs 2 iVm Abs 3 [X.] und der hier zugrunde gelegte "prozentuale Abzug nach Abs 2" berechnet werden, erschließt sich dem [X.] nicht. Es bleibt völlig unklar, wie die festgesetzten Kostenbeiträge der Höhe nach kalkuliert worden sind. Das [X.] hat § 8 [X.] - ausgehend von seiner Rechtsansicht - nicht ausgelegt. Die Beklagte hat in ihrer Revisionsbegründung lediglich vorgetragen, dass mit dem hälftigen Höchstbeitrag bei [X.] berücksichtigt werde, dass es deutlich weniger privat als gesetzlich Krankenversicherte in [X.] gebe. So seien im Jahr 2020 über 70 % der Versicherten gesetzlich krankenversichert gewesen, demgegenüber stünden 8,73 % privat Krankenversicherte ([X.] der Revisionsbegründung). Dass dieser Vortrag - zu dem das [X.] keine Feststellungen getroffen hat - kein Maßstab für die Kalkulation eines konkreten [X.] sein kann, liegt auf der Hand. Von ausschlaggebender Bedeutung für die Höhe des [X.] bleibt der sog Höchstbetrag, der nach § 8 Abs 2 Satz 3 [X.] vom Vorstand festgelegt wird. Näheres ist im Satzungsrecht nicht normiert. Auch bestimmt letztlich der Vorstand der [X.] den prozentualen Abzug nach § 8 Abs 2 und Abs 3 [X.]. In besonderen Fällen kann der Vorstand zudem auf Antrag nach § 8 Abs 3 Satz 7 [X.] entscheiden, dass eine abweichende Bezugsgröße für den Einzelfall berücksichtigt wird. Der Vorstand hat nach § 8 Abs 5 [X.] lediglich die Pflicht, der Vertreterversammlung der [X.] alle zwei Jahre Bericht zu erstatten, insbesondere bezüglich des sich ergebenden [X.] nach § 8 Abs 2 und 3 [X.]. Im Ergebnis ist die Bemessung der Kostenbeiträge für [X.] damit komplett in die Hände des Vorstands der [X.] gelegt worden (zu den Aufgaben des Vorstands innerhalb der [X.] vgl B[X.] Urteil vom 30.10.2013 - [X.] [X.] 48/12 R - B[X.]E 114, 274 = [X.]-2500 § 81 [X.], Rd[X.]2 ff mwN).

cc) Die wesentlichen Kriterien zur Höhe der Beitragsbemessung für [X.] hätten dagegen von der [X.] im Satzungsrecht - zB unmittelbar in der [X.] oder im Wege der (statischen) Verweisung auf entsprechende Regelungen in der [X.] der [X.] - festgelegt werden müssen und hätten nicht dem Vorstand der [X.] zur freien Gestaltung überlassen werden dürfen. § 26 Abs 2 Satz 1 [X.] verweist zwar in den Grenzen der Einrichtung und Durchführung des [X.] auf die Regelungen der [X.] der [X.]. Eine Kompetenzübertragung auf den Vorstand der [X.] zur Festlegung von Grundsätzen der [X.]bemessung ergibt sich aber nicht über die statische Verweisung in § 26 Abs 2 Satz 1 [X.]. Zwar hat die [X.] das Satzungsrecht der [X.] in Bezug auf die Einrichtung und Durchführung des [X.] der [X.] in der genannten maßgeblichen Fassung in ihr eigenes Satzungsrecht inkorporiert. Dadurch wird der Inhalt des bezeichneten [X.] zum Bestandteil der verweisenden Norm, er teilt im Anwendungsbereich dieser Norm deren Geltungskraft (vgl B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 38/12 R - B[X.]E 115, 131 = [X.]-2500 § 135 [X.]0, Rd[X.]9; B[X.] Urteil vom 25.10.2023 - [X.] [X.]6/22 R - für B[X.]E und [X.] vorgesehen, Rd[X.]3; allgemein [X.], [X.], 63, 65, 82, 107, 110 in Abgrenzung zur dynamischen Verweisung; [X.], Verweisungen in [X.] Rechtsnormen, [X.] ff; vgl auch [X.], [X.], 2020, [X.]). Soweit die Verweisung Neuerungen in der Zuständigkeit und im Verfahren zwischen den beiden öffentlich-rechtlichen Körperschaften zur Folge hat, bestehen keine Bedenken, wenn es sich um einfache Änderungen handelt, die die neue Organisation eines einheitlichen Notdienstes im Land zwangsläufig mit sich bringt und die deshalb noch hinreichend auf den Willen des verweisenden Normgebers zurückgeführt werden können (vgl B[X.] Urteil vom 25.10.2023 - [X.] [X.]6/22 R - für B[X.]E und [X.] vorgesehen, Rd[X.]5 mwN). Befugnisse des Vorstands der [X.] zur Beitragsbemessung bei [X.] können - ohne ausreichende Vorgaben zu den Bemessungskriterien im Satzungsrecht - auf diesem Weg jedoch nicht begründet werden.

Allgemein gilt nach dem Rechtsstaatsprinzip und auch nach dem Demokratiegebot des [X.], dass der jeweilige Normgeber sich seiner Rechtsetzungsbefugnis nicht völlig entäußern oder anderen Stellen Aufgaben nicht zur freien Verfügung überlassen darf. Das gilt besonders, wenn die Autonomieverleihung dem autonomen Verband nicht nur allgemein das Recht zur eigenverantwortlichen Wahrnehmung der übertragenen Aufgaben und zum Erlass der erforderlichen Organisationsnormen einräumt, sondern ihn zugleich zu Eingriffen in den [X.] ermächtigt (zum Gesetzesvorbehalt beim autonomen Satzungsrecht vgl [X.] Beschluss vom [X.] - 1 BvR 518/62 ua - [X.]E 33, 125, 158, Rd[X.] 106 - Facharztbeschluss; zur Übertragbarkeit dieser Grundposition auf andere Bereiche vgl Ossenbühl in Handbuch des Staatsrechts, Bd V, 2007, § 105 Rd[X.]8 ff).

dd) Nach diesen Maßstäben sind die angefochtenen Beitragsbescheide rechtswidrig, weil es ihnen an der erforderlichen Rechtsgrundlage fehlt. In eigener Praxis niedergelassene [X.] werden nicht durch die verpflichtende Teilnahme am [X.] der [X.] zu Vertragsärzten; sie behalten vielmehr ihre Rechtsstellung und Berechtigung als niedergelassene [X.]. Die Rechte und Belange der [X.] müssen durch die [X.] im Rahmen ihrer Satzungsautonomie hinreichend sichergestellt sein. Das ist im Hinblick auf die Ausgestaltung der [X.]beteiligungspflicht von niedergelassenen [X.] nicht der Fall.

d) Auch wenn es für diese Revisionsentscheidung nicht mehr darauf ankommt, weist der [X.] ergänzend darauf hin, dass er nicht der Rechtsansicht des [X.] zu folgen vermag, nach der ein Verstoß gegen den Gleichheitsgrundsatz bereits darin gesehen wurde, dass die Beklagte bei Vertragsärzten auf eine Berücksichtigung der Einnahmen aus privatärztlicher Tätigkeit verzichtet, während bei niedergelassenen [X.] das [X.] als Bezugsgröße gilt. Die verpflichtende Heranziehung von Vertragsärzten und [X.] zur Kostenbeteiligung am einheitlich organisierten [X.] der [X.] beruht auf unterschiedlichen Rechtsgrundlagen. Es ist nicht ersichtlich, dass der [X.] die geregelten Sachverhalte derart ungleich behandelt hat, dass dies mit einer am Gerechtigkeitsgedanken orientierten sachgerechten Betrachtungsweise offenkundig nicht mehr vereinbar wäre (vgl [X.] Beschluss vom 28.6.2022 - 2 BvL 9/14, 2 BvL 10/14, 2 BvL 13/14, 2 BvL 14/14 - [X.]E 162, 277, 306 Rd[X.]1; [X.] Beschluss vom [X.] - 2 BvL 22/17 - juris Rd[X.] 61 mwN).

5. Satzungsnormen, die mit höherrangigem Recht in Widerspruch stehen, sind unwirksam und können keine Geltung beanspruchen (vgl stRspr des B[X.]; zB B[X.] Urteil vom 24.8.1994 - 6 [X.] 15/93 - B[X.]E 75, 37 = [X.] 3-2500 § 85 [X.], [X.] 3-1100 Art 12 [X.]5; B[X.] Urteil vom 20.3.1996 - 6 [X.] 21/95 - B[X.]E 78, 91, 92 f = [X.] 3-5540 § 25 [X.] S 4: "mit höherrangigem Recht nicht vereinbar und deshalb unwirksam"; B[X.] Urteil vom 17.3.2021 - [X.] [X.] 3/20 R - B[X.]E 132, 1 = [X.]-2500 § 103 [X.]2, Rd[X.]6 zur [X.]).

Der vorliegende Fall betrifft in erster Linie die Nichtigkeit der Satzungsregelung von § 8 Abs 2 und 3 [X.] bzw alle in Bezug stehenden Satzungsnormen, soweit sie Kostenbeiträge zur Mitfinanzierung des [X.] für niedergelassene [X.] regeln oder voraussetzen. Ihre Nichtigkeit führt nicht zur kompletten Nichtigkeit der [X.], da die [X.] für [X.] und ihre nähere Ausgestaltung unabhängig davon bestehen bleibt (zur Nichtigkeit von § 3 Abs 3 Satz 3 [X.] vgl aber B[X.] Urteil vom 25.10.2023 - [X.] [X.] 20/22 R - für [X.] vorgesehen, Rd[X.] 19 ff). Die Nichtigkeit betrifft nur angefochtene [X.]bescheide, während gegenüber [X.] bestandskräftig ergangene [X.]bescheide grundsätzlich nicht aufzuheben sind. Der [X.] bleibt es unbenommen, Satzungsmängel durch den Erlass rechtswirksamer Normen zur Beitragserhebung und -festsetzung zu korrigieren.