SG Würzburg: S 9 P 184/16 vom 27.10.2017

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Gegenstand

Prüfung Pflegeleistungsanspruch


Tenor

I. Die Klage wird abgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Der Kläger begehrt die Verpflichtung der Beklagten zur Gewährung von Leistungen aus der zwischen den Beteiligten bestehenden privaten Pflegepflichtversicherung unter Zugrundelegung mindestens der Pflegestufe I.

Zwischen dem am ... geborenen Kläger und der Beklagten besteht ein privatrechtlicher Pflegepflichtversicherungsvertrag unter der Servicenummer y. Grundlage dieses Versicherungsvertrags sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die private Pflegepflichtversicherung, insbesondere die Musterbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung (MB/PPV) in der jeweils gültigen Fassung.

Mit Schreiben vom 29.04.2016 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Gewährung von Leistungen aus der privaten Pflegepflichtversicherung. Daraufhin veranlasste die Beklagte die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit des Klägers durch den medizinischen Dienst der privaten Pflegepflichtversicherung. Das Gutachten vom 06.07.2016 kam zu dem Ergebnis, dass beim Kläger ein täglicher Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege von 11 Minuten (Körperpflege: 11 Minuten; Ernährung: 0 Minuten; Mobilität: 0 Minuten) sowie im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung von 45 Minuten bestehe.

Nachdem die Beklagte dem Kläger mit Schreiben vom 08.07.2016 mitgeteilt hatte, dass nach den Feststellungen des medizinischen Dienstes der privaten Pflegepflichtversicherung der beim Kläger bestehende notwendige Hilfebedarf nicht das Maß der Pflegestufe I erreiche, wandte sich der Kläger mit Schreiben vom 08.08.2016 gegen das Ergebnis der durchgeführten Begutachtung. Die daraufhin von der Beklagten veranlasste erneute Begutachtung des Klägers am 12.09.2016 kam zu dem Ergebnis, dass beim Kläger ein täglicher Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege von 15 Minuten (Körperpflege: 11 Minuten; Ernährung: 4 Minuten; Mobilität: 0 Minuten) sowie im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung von 45 Minuten bestehe. Mit Schreiben vom 20.09.2016 teilte die Beklagte dem Kläger unter Hinweis auf die erneute Begutachtung hin, dass sich keine Änderung des Ergebnisses, das dem Kläger mit Schreiben vom 08.07.2016 mitgeteilt worden war, ergeben habe.

Mit Schreiben vom 08.10.2016, beim Sozialgericht Würzburg eingegangen am 19.10.2016, erhob der Kläger Klage mit dem Begehren, die Beklagte zur Gewährung von Leistungen aus der privaten Pflegepflichtversicherung unter Zugrundelegung mindestens der Pflegestufe I zu verurteilen. Auf die Ausführungen zur Begründung der Klage wird verwiesen.

Das Gericht beauftragte Herrn Dr. C. mit der Erstellung eines Gutachtens nach § 106 Sozialgerichtsgesetz (SGG). In seinem Gutachten vom 07.04.2017 stellte der ärztliche Sachverständige nach der im Wege eines Hausbesuchs am 05.04.2017 erfolgten Untersuchung des Klägers einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege von 25 Minuten täglich (Körperpflege: 19 Minuten; Ernährung: 6 Minuten; Mobilität: 0 Minuten) sowie im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung von 45 Minuten täglich fest, was einem Gesamtfremdhilfebedarf von 70 Minuten entspricht. Der Gutachter kommt zu dem Ergebnis, dass sich die Pflegestufe I ab Antragstellung nicht feststellen lasse und dass der Kläger in seiner Alltagskompetenz nicht eingeschränkt sei.

Nachdem sowohl der Kläger als auch die von ihm inzwischen beauftragten anwaltlichen Bevollmächtigten des Klägers zum Gutachten vom 07.04.2017 Stellung genommen hatten, hat der Gutachter Dr. C. auf entsprechende Anfrage des Gerichts am 28.07.2017 eine ergänzende Stellungnahme abgegeben, in der er auf die einzelnen Einwendungen der Klägerseite eingeht. Im Ergebnis der ergänzenden Stellungnahme führt der Gutachter Dr. C. aus, dass sich nunmehr für die Körperpflege ein personenbezogener, behinderungsbedingter Hilfebedarf von 22 Minuten, für die Ernährung ein Hilfebedarf von 6 Minuten und für die Mobilität ein Hilfebedarf von 8 Minuten ergebe. Insgesamt sei für die Grundpflege demnach ein personenbezogener Hilfebedarf von 36 Minuten im Tagesdurchschnitt anzusetzen. Nach wie vor lasse sich aber die Pflegestufe I nicht feststellen, weil ein Hilfebedarf von mehr als 45 Minuten für die Grundpflege nicht erreicht werde.

Der Kläger beantragt sinngemäß,

die Beklagte zur Gewährung von Leistungen aus der privaten Pflegepflichtversicherung unter Zugrundelegung mindestens der Pflegestufe I zu verurteilen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Auf die Ausführungen der Beklagten wird verwiesen.

Die Beteiligten wurden mit gerichtlichem Schreiben vom 17.08.2017 zur Möglichkeit der Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Tatbestands wird auf die beigezogenen Unterlagen sowie auf den Inhalt der Beklagtenakte und der Gerichtsakte Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Über die Klage kann nach Anhörung der Beteiligten gemäß § 105 Abs. 1 SGG durch Gerichtsbescheid entschieden werden, weil die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und weil der Sachverhalt geklärt ist.

Die Klage ist zulässig, aber unbegründet. Der Kläger hat für die Zeit ab der Antragstellung bei der Beklagten keinen Anspruch auf Leistungen aus der bestehenden privaten Pflegepflichtversicherung unter Zugrundelegung der Pflegestufe I oder höher bzw. auf eine Überleitung ab dem 01.01.2017 in einen Pflegegrad.

Grundvoraussetzung für die Gewährung von Leistungen aus dem zwischen den Beteiligten bestehenden Pflegepflichtversicherungsvertrag ist die Pflegebedürftigkeit. Dabei sind im vorliegenden Fall die Regelungen der MB/PPV in der bis zum 31.12.2016 geltenden Fassung (MB/PPV 2015) anzuwenden; denn nach den aktuellen AVB, Teil IV (Überleitungsregeln), § 1 Abs. 1, richten sich die Feststellung des Versicherungsfalles und die weiteren Leistungsvoraussetzungen nach den Versicherungsbedingungen, die zum Zeitpunkt der Antragstellung galten. Dies sind vorliegend die MB/PVV 2015.

Erheblich pflegebedürftig (Pflegebedürftige der Pflegestufe I) sind gemäß § 1 Nr. 6 a MB/PPV 2015 Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss in der Pflegestufe I nach § 1 Nr. 8 a MB/PPV 2015 wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten betragen, wobei auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen müssen.

Unter Zugrundelegung dieser Maßstäbe ist die erkennende Kammer nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme im sozialgerichtlichen Verfahren zu der Überzeugung gelangt, dass beim Kläger die Voraussetzungen für die Einstufung in die Pflegestufe I oder höher nicht erfüllt sind. Diese Überzeugung gewinnt die erkennende Kammer aus dem Gutachten des Sachverständigen Dr. C. vom 07.04.2017 sowie aus dessen ergänzenden Stellungnahme vom 28.07.2017. Der Sachverständige kommt hier - auch unter Berücksichtigung der Einwendungen der Klägerseite gegen das Gutachten vom 07.04.2017 - zu dem Ergebnis, dass der Hilfebedarf des Klägers im Bereich der Grundpflege mit 36 Minuten deutlich unter dem gesetzlich erforderlichen Mindestwert für die Pflegestufe I von 45 Minuten liegt. Die erkennende Kammer folgt der Einschätzung des Sachverständigen Dr. C., der nach einer Untersuchung des Klägers in seinem Gutachten und in seiner ergänzenden Stellungnahme den Hilfebedarf des Klägers bei den einzelnen Verrichtungen jeweils mit ausführlichen und fundierten Begründungen würdigt und auf dieser Basis mit überzeugender Begründung ohne innere Widersprüche das oben dargestellte Ergebnis für die Zeit ab der Antragstellung vom 29.04.2016 herleitet. Bezüglich der Einzelheiten wird ausdrücklich auf den Inhalt des Gutachtens vom 07.04.2017 sowie der ergänzenden Stellungnahme vom 28.07.2017, die von der erkennenden Kammer bei der Entscheidung zugrunde gelegt wurden, Bezug genommen. Weitere Ermittlungen waren auch unter Berücksichtigung der von den Klägerbevollmächtigten mit Schreiben vom 06.09.2017 vorgelegten Unterlagen nicht veranlasst. Es ist nach Auffassung der erkennenden Kammer insbesondere nicht ersichtlich, dass das beschriebene einmalige Sturzereignis vom 06.08.2017 zu einer Änderung der Beurteilung des dauerhaften Hilfebedarfs des Klägers führen könnte. Die Einholung einer (weiteren) ergänzenden Stellungnahme war - entgegen der Auffassung der Klägerseite - somit nicht veranlasst.

Nach alledem war die Klage abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 SGG und der Erwägung, dass der Kläger mit seinem Begehren erfolglos blieb.

Datenquelle d. amtl. Textes: Bayern.Recht

Meta

S 9 P 184/16

27.10.2017

SG Würzburg

Gerichtsbeschluss

Sachgebiet: False

Auf dem Handy öffnen Auf Mobilgerät öffnen.

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