Bundesgerichtshof, Entscheidung vom 02.07.2013, Az. VI ZR 554/12

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES

URTEIL

VI [X.]

Verkündet am:

2. Juli 2013

Böhringer-Mangold

Justizamtsinspektorin

als Urkundsbeamtin

der Geschäftsstelle
in dem Rechtsstreit

Nachschlagewerk:
ja
[X.]Z:
nein
[X.]R:
ja
BGB § 823 Abs. 1 Aa
In Fällen eines [X.] sind dem [X.] alle allgemei-nen gesundheitlichen Beeinträchtigungen des Patienten unter Einschluss der sich daraus ergebenden Risiken, die sich aus der unterlassenen oder unzu-reichenden Befunderhebung ergeben können, zuzuordnen.
[X.], Urteil vom 2. Juli 2013 -
VI [X.] -
OLG [X.]

[X.]

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Der VI.
Zivilsenat des [X.] hat auf die mündliche Verhandlung vom
2. Juli
2013
durch den Vorsitzenden Richter [X.],
den
Richter Zoll,
die Richterin [X.], den Richter Pauge
und die Richterin von Pentz
für Recht erkannt:
Auf die Revision der [X.] wird
das
Urteil des
1. Zivilsenats
des Oberlandesgerichts [X.]
vom 15. Dezember
2011
auf-gehoben.
Die Sache wird zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsverfahrens, an das Berufungsge-richt zurückverwiesen.

Von Rechts wegen

Tatbestand:
Die
[X.]
sind die Töchter und Erbinnen der am 17. Oktober 2003 verstorbenen Frau [X.] (im Folgenden: Erblasserin). Sie nehmen die [X.] (behandelnde Ärztin und Krankenhausträger) wegen behaupteter [X.], Diagnose-
und Dokumentationsfehler auf Zahlung von Schmerzensgeld und materiellem Schadensersatz in Anspruch.
Bei der Erblasserin wurde bereits mehrere Jahre vor dem 3. Februar 2002 eine Migräne diagnostiziert. Sie befand sich deshalb u.a. in Behandlung beim ehemaligen [X.] zu 3. Wegen bereits seit mehreren Tagen
andau-1
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ernder Kopfschmerzen suchte die Erblasserin am 3. Februar 2002 den ärztli-chen Notdienst auf. Wie lange die Kopfschmerzen zu diesem Zeitpunkt bereits genau andauerten, ist zwischen den Parteien streitig. Der Notarzt ordnete die Einweisung ins Krankenhaus an. Der erhobene neurologische Untersuchungs-befund war unauffällig. Es wurde dokumentiert, dass keine Hinweise auf eine fokale zerebrale Störungssymptomatik bestünden, insbesondere keine Hinwei-se auf eine epileptische Aktivität. Angaben zur Art und Ausprägung der Kopf-schmerzen wurden nicht festgehalten.
Die Beklagte zu 1 entschloss sich zu [X.] (ein Aspirinmittel) und einer Gabe MCP (gegen die Übelkeit). Was danach geschah, ist zwischen den Parteien streitig. Die Verweildauer der Erblasserin nach der Injektion wurde von
der [X.] zu 1
nicht dokumentiert.
Am 4. Februar 2002 verschlechterte sich bei der Erblasserin das [X.] mit dem Auftreten einer symptomatischen Epilepsie (generalisierter Status epilepticus); es wurde eine Hirnvenenthrombose diagnostiziert. Die Erb-lasserin erlitt im Rahmen des Status epilepticus eine schwere hirndiffuse Schä-digung und verstarb aufgrund der mit der Hirnvenenthrombose auftretenden Komplikationen.
Die [X.] haben geltend gemacht, bei der von der [X.] zu
1 geschilderten Symptomatik seien bereits am 3. Februar 2002 weitere diagnosti-sche Maßnahmen erforderlich gewesen, so dass die Hirnvenenthrombose be-reits rund 20 Stunden früher hätte diagnostiziert und eine gezielte Therapie (z.B.) mit Heparin hätte eingeleitet werden können. In diesem Fall wären die schwerwiegenden Folgen bei der Erblasserin nicht eingetreten.
Das [X.] hat die
Klage abgewiesen.
Das Berufungsgericht hat die Berufung der
[X.]
zurückgewiesen. Mit der vom Berufungsgericht zuge-lassenen Revision verfolgen
die
[X.]
den
Klageanspruch
weiter.
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Entscheidungsgründe:
I.
Nach Auffassung des Berufungsgerichts
ist davon auszugehen, dass die -
unstreitig
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unterlassene Dokumentation der Verlaufskontrolle betreffend die
Wirkung der verabreichten Medikamente einen erheblichen Dokumentations-mangel darstelle. Den Beweis, dass eine solche Kontrolle doch erfolgt sei, könnten die [X.] nicht führen. Infolge dessen liege ein gravierender Diag-nosefehler vor mit der Folge der versäumten rechtzeitigen, in den Leitlinien der neurologischen Fachgesellschaft empfohlenen Therapie. Eine Verlaufskontrolle hätte im Streitfall bei Ausbleiben eines positiven Effektes der verabreichten Schmerzmittel Anlass zu weiteren diagnostischen Maßnahmen geboten, die mit hinreichender Wahrscheinlichkeit einen reaktionspflichtigen Befund ergeben hätten. Soweit das Verkennen des gravierenden Befundes oder die [X.] auf ihn generell geeignet
erscheine, den tatsächlich eingetretenen Gesund-heitsschaden herbeizuführen, trete aber -
wenn nicht ein Ursachenzusammen-hang zwischen dem ärztlichen Fehler und dem Schaden äußerst unwahrschein-lich sei
-
grundsätzlich eine Beweislastumkehr ein. Ein Fall äußerster Unwahr-scheinlichkeit lasse sich nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme nicht feststel-len. Allerdings erstrecke
sich die Beweislastumkehr grundsätzlich nur auf den Beweis der
Ursächlichkeit des [X.] für den haftungsbe-gründenden [X.] (= nicht rechtzeitige Erkennung der Thrombose)
sowie auf Sekundärschäden als typische Folge der Primärverletzung.
Auf die haftungsausfüllende Kausalität, d.h. den Kausalzusammenhang zwischen kör-perlicher oder gesundheitlicher Primärschädigung und weiteren [X.]
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schäden, werde die Beweislastumkehr grundsätzlich nicht ausgedehnt. Insoweit bleibe es bei der Beweislast des Patienten.
Im Streitfall stelle sich die Abgrenzung zwischen Primär-
und Sekundär-schaden als schwierig dar. Denn die Hirnvenenthrombose (als solche) und die Epilepsie stünden irgendwie in einem Kontext. Andererseits sei
die Epilepsie keine unmittelbare Folge des Behandlungsfehlers. Der Gerichtssachverständige habe ausgeführt, es könne nicht davon ausgegangen werden, dass der verzö-gerte Beginn der Antikoagulation zu einer belegten morphologischen Schädi-gung am Hirn geführt habe. Er habe mehrfach davon gesprochen, dass die Erb-lasserin nicht an den Folgen einer Hirngewebeschädigung gestorben sei, son-dern an den Folgen der Epilepsie.
Die eingetretenen Folgen seien am ehesten als Folgen der Verkrampfungen zu erklären und stünden damit nur in einem Kontext mit der Hirnvenenthrombose. Wenn sich aber insoweit schon kein [X.] Zusammenhang zwischen Hirnvenenthrombose und Epilepsie feststellen lasse, müsse dies erst recht gelten für den Zusammenhang zwischen dem [X.] Beginn der Gabe von Heparin und der Epilepsie. Im Hinblick auf [X.] allenfalls losen Zusammenhang könne die Epilepsie auf dem vorgenannten Strahl (Primär-, notwendiger Sekundär-
und sonstiger Sekundärschaden) allen-falls als sonstiger Sekundärschaden eingeordnet werden.
Die [X.] trügen demnach weiter die Beweislast dafür, dass die Schadensfolge von den [X.] verursacht sei. Diesen Beweis könnten sie aber, aus dem vom Sachverständigen immer wieder betonten Grund, dass es keinerlei gesicherte Erkenntnis über den therapeutischen Wert der Gabe von Heparin gebe, auch nach dem geminderten Beweismaß von §
287 ZPO nicht führen.

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II.
Die zulässige Revision hat Erfolg.
Mit der vom Berufungsgericht gegebe-nen Begründung kann die Klage nicht abgewiesen werden.
1. Das Berufungsgericht geht ersichtlich von einem
einfachen Befunder-hebungsfehler
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und nicht von einem Diagnosefehler aus. Es prüft, ob deshalb den [X.] eine Beweislastumkehr nach Maßgabe der vom erkennenden Senat entwickelten Grundsätze zugute kommt und die Feststellung rechtfertigt, dass die von der [X.] zu 1 unterlassene Verlaufskontrolle für den Tod der Erblasserin kausal geworden ist. Die
Verneinung
des Kausalzusammenhangs erweist sich auf der Grundlage der bisher getroffenen Feststellungen als rechts-fehlerhaft.
a) Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats erfolgt bei der Un-terlassung der gebotenen Befunderhebung eine Beweislastumkehr hinsichtlich der haftungsbegründenden Kausalität, wenn bereits die Unterlassung einer aus medizinischer Sicht gebotenen Befunderhebung einen groben ärztlichen Fehler darstellt (vgl. Senatsurteile vom 13. Januar 1998 -
VI
ZR 242/96,
[X.]Z 138, 1, 5
f.; vom 29. September 2009 -
VI
ZR 251/08,
VersR 2010, 115
Rn.
8; vom 13.
September 2011 -
VI
[X.], VersR
2011, 1400
Rn.
8). Zudem kann auch eine nicht grob fehlerhafte Unterlassung der Befunderhebung dann zu einer Umkehr der Beweislast hinsichtlich der Kausalität des Behandlungsfehlers für den eingetretenen Gesundheitsschaden führen, wenn sich bei der gebote-nen Abklärung der Symptome mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein so deut-licher und gravierender Befund ergeben hätte, dass sich dessen
Verkennung als
fundamental oder die [X.] hierauf als grob fehlerhaft darstellen würde und diese Fehler generell geeignet sind, den tatsächlich eingetretenen Gesundheitsschaden herbeizuführen (vgl. Senatsurteile vom 13. Februar 1996 9
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VI
ZR 402/94,
[X.]Z 132, 47,
52
ff.; vom 27. April 2004 -
VI
ZR 34/03,
[X.]Z 159, 48, 56; vom 23. März 2004 -
VI
ZR
428/02,
VersR 2004, 790, 792; vom 7. Juni 2011 -
VI
[X.],
VersR
2011, 1148
Rn.
7; vom 13. September 2011 -
VI
[X.], aaO). Wahrscheinlich braucht der Eintritt eines solchen Erfolgs nicht zu sein. Eine Umkehr der Beweislast ist nur ausgeschlossen, wenn jegli-cher haftungsbegründende [X.] äußerst unwahrscheinlich ist (vgl. Senatsurteile vom 27. April 2004 -
VI
ZR 34/03, aaO, 56 f.; vom 7. Juni 2011 -
VI [X.], aaO; vom 13. September 2011 -
VI [X.], aaO).
Nach diesen Grundsätzen kommt eine Beweislastumkehr zugunsten der [X.] in Betracht. Denn für die rechtliche Prüfung ist entsprechend den im [X.] festgestellten und unterstellten tatsächlichen Umständen davon auszuge-hen, dass bei einer Verlaufskontrolle der verordneten Medikation deren [X.] festgestellt worden wäre, die sodann gebotene weitere Befun-derhebung zur Feststellung der Hirnvenenthrombose am 3.
Februar 2002
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statt am 4.
Februar 2002
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geführt hätte und die Ärzte der [X.] zu
2 darauf so-gleich mit der Gabe von Heparin hätten reagieren müssen.
b) Allerdings finden die von der höchstrichterlichen Rechtsprechung ent-wickelten Grundsätze über die Beweislastumkehr für den [X.] bei groben Behandlungsfehlern grundsätzlich nur Anwendung, soweit durch den Fehler des Arztes unmittelbar verursachte haftungsbegründende Gesundheits-verletzungen ([X.])
in Frage stehen. Für den [X.] für Folgeschäden (Sekundärschäden), die erst durch die infolge des [X.] eingetretene Gesundheitsverletzung
entstanden sein sollen, gelten sie nur dann, wenn der Sekundärschaden eine typische Folge des
[X.]s
ist. Hinsichtlich der Haftung für Schäden, die durch eine (einfach oder grob [X.]) unterlassene oder verzögerte Befunderhebung entstanden sein könn-ten, gilt nichts anderes
(Senatsurteile vom 21. Oktober 1969 -
VI
ZR 82/68, [X.], 1148, 1149; vom 9. Mai 1978 -
VI
ZR 81/77, [X.], 764, 12
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765; vom 28. Juni 1988 -
VI
ZR 210/87, [X.], 145; vom 16. November 2004 -
VI
ZR 328/03, [X.], 228, 230; vom 12.
Februar 2008 -
VI
ZR 221/06, [X.], 644 Rn.
13).
Das Berufungsgericht meint, nach Maßgabe dieser
Rechtsprechung [X.] im Streitfall eine Beweislastumkehr zugunsten der [X.] nicht ein. Das ist nicht richtig.
Der vom Berufungsgericht angenommene Sachverhalt rechtfertigt nicht die Annahme, die von der Erblasserin erlittene Epilepsie sei Teil des [X.],
auf den sich die Beweislastumkehr nicht beziehe.
aa) Die
haftungsbegründende Kausalität betrifft die Ursächlichkeit des Behandlungsfehlers für die Rechtsgutsverletzung, also für den so genannten [X.] des Patienten im Sinne einer Belastung seiner gesundheitlichen Befindlichkeit. Dagegen betrifft die
haftungsausfüllende
Kausalität den ursächli-chen Zusammenhang zwischen der Rechtsgutsverletzung und weiteren Ge-sundheitsschäden (vgl. Senatsurteil
vom 12.
Februar 2008 -
VI
ZR 221/06, VersR
2008, 644 Rn.
9; vom 22.
Mai 2012 -
VI
ZR 157/11, [X.], 905 Rn.
10).

bb) Rechtsgutsverletzung ([X.]),
auf die sich die haftungsbe-gründende Kausalität ausrichtet, ist -
entgegen der Auffassung des Berufungs-gerichts
-
nicht die nicht rechtzeitige Erkennung einer bereits vorhandenen be-handlungsbedürftigen Gesundheitsbeeinträchtigung, hier der Hirnvenenthrom-bose. Die geltend gemachte Körperverletzung ([X.]) ist vielmehr in der durch den Behandlungsfehler herbeigeführten gesundheitlichen Befindlich-keit in ihrer konkreten Ausprägung zu sehen (vgl. Senatsurteile vom 12.
Februar 2008,
aaO,
Rn.
10 und vom 21.
Juli 1998 -
VI
ZR 15/98, [X.], 1153 -
juris Rn.
11). Das heißt im Streitfall ist [X.] die gesund-13
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heitliche Befindlichkeit der Erblasserin, die dadurch entstanden ist, dass am 3.
Februar 2002 die klinische Verlaufskontrolle und -
in der Folge dieses Um-standes
-
weitere Untersuchungen und die Behandlung der dann entdeckten Hirnvenenthrombose bereits an diesem Tage unterblieben. Zu dieser gesund-heitlichen Befindlichkeit in ihrer konkreten Ausprägung gehörte auch ein dadurch etwa geschaffenes oder erhöhtes Risiko der Erblasserin, eine Epilep-sie -
und dies mit tödlichen Folgen
-
zu erleiden.
2. Das Berufungsgericht hat unter diesem rechtlichen Gesichtspunkt Feststellungen nicht getroffen.
Daher
ist das Berufungsurteil aufzuheben und die Sache an das [X.] zurückzuverweisen. Dieses wird unter Beachtung der Rechtsauf-fassung des erkennenden Senats erneut prüfen
müssen, ob die Voraussetzun-gen für eine Beweislastumkehr aufgrund der getroffenen oder zusätzlich, evtl. aufgrund weiterer
Beweiserhebung,
zu treffender Feststellungen zu bejahen sind. Dabei werden auch die im Revisionsverfahren vorgetragenen Gesichts-

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punkte, insbesondere auch die Gegenrügen der Revisionserwiderung, zu erwä-gen sein.
[X.]
Zoll
[X.]

Pauge
von Pentz

Vorinstanzen:
[X.], Entscheidung vom 27.07.2010 -
4 O 233/09 -

OLG [X.], Entscheidung vom 15.12.2011 -
1 [X.] -