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Regionale Euro-Gebührenordnung, Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, Behandlungsbedarf der Versicherten | Regionale Euro-Gebührenordnung, Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, Behandlungsbedarf der Versicherten | ||||
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t | 1 | Regionale Euro-Gebührenordnung, Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, | t | 1 | Regionale Euro-Gebührenordnung, Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, |
2 | Behandlungsbedarf der Versicherten | 2 | Behandlungsbedarf der Versicherten |
Regionale Euro-Gebührenordnung, Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, Behandlungsbedarf der Versicherten | Regionale Euro-Gebührenordnung, Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, Behandlungsbedarf der Versicherten | ||||
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f | 1 | (1) Abweichend von § 82 Abs. 2 Satz 2 und § 85 gelten für die Vergütung | f | 1 | (1) Abweichend von § 82 Abs. 2 Satz 2 und § 85 gelten für die Vergütung |
2 | vertragsärztlicher Leistungen die in Absatz 2 bis 6 getroffenen Regelungen; | 2 | vertragsärztlicher Leistungen die in Absatz 2 bis 6 getroffenen Regelungen; | ||
3 | dies gilt nicht für vertragszahnärztliche Leistungen. | 3 | dies gilt nicht für vertragszahnärztliche Leistungen. | ||
4 | (2) Die Kassenärztliche Vereinigung und die Landesverbände der Krankenkassen | 4 | (2) Die Kassenärztliche Vereinigung und die Landesverbände der Krankenkassen | ||
5 | und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich vereinbaren auf der Grundlage | 5 | und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich vereinbaren auf der Grundlage | ||
6 | des Orientierungswertes gemäß § 87 Absatz 2e jeweils bis zum 31. Oktober eines | 6 | des Orientierungswertes gemäß § 87 Absatz 2e jeweils bis zum 31. Oktober eines | ||
7 | jeden Jahres einen Punktwert, der zur Vergütung der vertragsärztlichen | 7 | jeden Jahres einen Punktwert, der zur Vergütung der vertragsärztlichen | ||
8 | Leistungen im Folgejahr anzuwenden ist. Die Vertragspartner nach Satz 1 können | 8 | Leistungen im Folgejahr anzuwenden ist. Die Vertragspartner nach Satz 1 können | ||
9 | dabei einen Zuschlag auf den oder einen Abschlag von dem Orientierungswert | 9 | dabei einen Zuschlag auf den oder einen Abschlag von dem Orientierungswert | ||
10 | gemäß § 87 Absatz 2e vereinbaren, um insbesondere regionale Besonderheiten bei | 10 | gemäß § 87 Absatz 2e vereinbaren, um insbesondere regionale Besonderheiten bei | ||
11 | der Kosten- und Versorgungsstruktur zu berücksichtigen. Darüber hinaus können | 11 | der Kosten- und Versorgungsstruktur zu berücksichtigen. Darüber hinaus können | ||
12 | auf der Grundlage von durch den Bewertungsausschuss festzulegenden Kriterien | 12 | auf der Grundlage von durch den Bewertungsausschuss festzulegenden Kriterien | ||
13 | zur Verbesserung der Versorgung der Versicherten, insbesondere in | 13 | zur Verbesserung der Versorgung der Versicherten, insbesondere in | ||
14 | Planungsbereichen, für die Feststellungen nach § 100 Absatz 1 oder Absatz 3 | 14 | Planungsbereichen, für die Feststellungen nach § 100 Absatz 1 oder Absatz 3 | ||
15 | getroffen wurden, Zuschläge auf den Orientierungswert nach § 87 Absatz 2e für | 15 | getroffen wurden, Zuschläge auf den Orientierungswert nach § 87 Absatz 2e für | ||
16 | besonders förderungswürdige Leistungen sowie für Leistungen von besonders zu | 16 | besonders förderungswürdige Leistungen sowie für Leistungen von besonders zu | ||
17 | fördernden Leistungserbringern vereinbart werden. Bei der Festlegung des Zu- | 17 | fördernden Leistungserbringern vereinbart werden. Bei der Festlegung des Zu- | ||
18 | oder Abschlags ist zu gewährleisten, dass die medizinisch notwendige | 18 | oder Abschlags ist zu gewährleisten, dass die medizinisch notwendige | ||
19 | Versorgung der Versicherten sichergestellt ist. Aus dem vereinbarten Punktwert | 19 | Versorgung der Versicherten sichergestellt ist. Aus dem vereinbarten Punktwert | ||
20 | nach diesem Absatz und dem einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche | 20 | nach diesem Absatz und dem einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche | ||
21 | Leistungen gemäß § 87 Absatz 1 ist eine regionale Gebührenordnung mit Euro- | 21 | Leistungen gemäß § 87 Absatz 1 ist eine regionale Gebührenordnung mit Euro- | ||
22 | Preisen (regionale Euro-Gebührenordnung) zu erstellen. Besonders | 22 | Preisen (regionale Euro-Gebührenordnung) zu erstellen. Besonders | ||
23 | förderungswürdige Leistungen nach Satz 3 können auch vertragsärztliche | 23 | förderungswürdige Leistungen nach Satz 3 können auch vertragsärztliche | ||
24 | Leistungen sein, die telemedizinisch erbracht werden. | 24 | Leistungen sein, die telemedizinisch erbracht werden. | ||
25 | (3) Ebenfalls jährlich bis zum 31. Oktober vereinbaren die in Absatz 2 Satz 1 | 25 | (3) Ebenfalls jährlich bis zum 31. Oktober vereinbaren die in Absatz 2 Satz 1 | ||
26 | genannten Vertragsparteien gemeinsam und einheitlich für das Folgejahr mit | 26 | genannten Vertragsparteien gemeinsam und einheitlich für das Folgejahr mit | ||
27 | Wirkung für die Krankenkassen die von den Krankenkassen mit befreiender | 27 | Wirkung für die Krankenkassen die von den Krankenkassen mit befreiender | ||
28 | Wirkung an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung zu zahlenden | 28 | Wirkung an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung zu zahlenden | ||
29 | morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen für die gesamte vertragsärztliche | 29 | morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen für die gesamte vertragsärztliche | ||
30 | Versorgung der Versicherten mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen | 30 | Versorgung der Versicherten mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen | ||
31 | Vereinigung. Hierzu vereinbaren sie als Punktzahlvolumen auf der Grundlage des | 31 | Vereinigung. Hierzu vereinbaren sie als Punktzahlvolumen auf der Grundlage des | ||
32 | einheitlichen Bewertungsmaßstabes den mit der Zahl und der Morbiditätsstruktur | 32 | einheitlichen Bewertungsmaßstabes den mit der Zahl und der Morbiditätsstruktur | ||
33 | der Versicherten verbundenen Behandlungsbedarf und bewerten diesen mit dem | 33 | der Versicherten verbundenen Behandlungsbedarf und bewerten diesen mit dem | ||
34 | nach Absatz 2 Satz 1 vereinbarten Punktwert in Euro; der vereinbarte | 34 | nach Absatz 2 Satz 1 vereinbarten Punktwert in Euro; der vereinbarte | ||
35 | Behandlungsbedarf gilt als notwendige medizinische Versorgung gemäß § 71 Abs. | 35 | Behandlungsbedarf gilt als notwendige medizinische Versorgung gemäß § 71 Abs. | ||
36 | 1 Satz 1. Die im Rahmen des Behandlungsbedarfs erbrachten Leistungen sind mit | 36 | 1 Satz 1. Die im Rahmen des Behandlungsbedarfs erbrachten Leistungen sind mit | ||
37 | den Preisen der Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 zu vergüten. Darüber | 37 | den Preisen der Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 zu vergüten. Darüber | ||
38 | hinausgehende Leistungen, die sich aus einem bei der Vereinbarung der | 38 | hinausgehende Leistungen, die sich aus einem bei der Vereinbarung der | ||
39 | morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nicht vorhersehbaren Anstieg des | 39 | morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nicht vorhersehbaren Anstieg des | ||
40 | morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs ergeben, sind von den Krankenkassen | 40 | morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs ergeben, sind von den Krankenkassen | ||
41 | zeitnah, spätestens im folgenden Abrechnungszeitraum unter Berücksichtigung | 41 | zeitnah, spätestens im folgenden Abrechnungszeitraum unter Berücksichtigung | ||
42 | der Empfehlungen nach Absatz 5 Satz 1 Nr. 1 ebenfalls mit den in der Euro- | 42 | der Empfehlungen nach Absatz 5 Satz 1 Nr. 1 ebenfalls mit den in der Euro- | ||
43 | Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 enthaltenen Preisen zu vergüten. Von den | 43 | Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 enthaltenen Preisen zu vergüten. Von den | ||
44 | Krankenkassen sind folgende Leistungen und Zuschläge außerhalb der nach Satz 1 | 44 | Krankenkassen sind folgende Leistungen und Zuschläge außerhalb der nach Satz 1 | ||
45 | vereinbarten Gesamtvergütungen mit den Preisen der regionalen Euro- | 45 | vereinbarten Gesamtvergütungen mit den Preisen der regionalen Euro- | ||
46 | Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 zu vergüten: | 46 | Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 zu vergüten: | ||
47 | 1. Leistungen im Rahmen der Substitutionsbehandlung der Drogenabhängigkeit | 47 | 1. Leistungen im Rahmen der Substitutionsbehandlung der Drogenabhängigkeit | ||
48 | gemäß den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, | 48 | gemäß den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, | ||
49 | 2. Zuschläge nach § 87 Absatz 2b Satz 3 sowie Absatz 2c Satz 3, | 49 | 2. Zuschläge nach § 87 Absatz 2b Satz 3 sowie Absatz 2c Satz 3, | ||
50 | 3. Leistungen im Behandlungsfall, die aufgrund der Vermittlung durch die | 50 | 3. Leistungen im Behandlungsfall, die aufgrund der Vermittlung durch die | ||
51 | Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 1 und 3 erbracht werden, | 51 | Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 1 und 3 erbracht werden, | ||
52 | sofern es sich nicht um Fälle nach § 75 Absatz 1a Satz 8 handelt, | 52 | sofern es sich nicht um Fälle nach § 75 Absatz 1a Satz 8 handelt, | ||
53 | 4. Leistungen im Behandlungsfall bei Weiterbehandlung eines Patienten durch | 53 | 4. Leistungen im Behandlungsfall bei Weiterbehandlung eines Patienten durch | ||
54 | einen an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer nach | 54 | einen an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer nach | ||
55 | Vermittlung durch einen an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden | 55 | Vermittlung durch einen an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden | ||
56 | Leistungserbringer nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2, | 56 | Leistungserbringer nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2, | ||
57 | 5. Leistungen im Behandlungsfall, die von Ärzten, die an der grundversorgenden | 57 | 5. Leistungen im Behandlungsfall, die von Ärzten, die an der grundversorgenden | ||
58 | oder unmittelbaren medizinischen Versorgung teilnehmen, gegenüber Patienten | 58 | oder unmittelbaren medizinischen Versorgung teilnehmen, gegenüber Patienten | ||
59 | erbracht werden, die in der jeweiligen Arztpraxis erstmals untersucht und | 59 | erbracht werden, die in der jeweiligen Arztpraxis erstmals untersucht und | ||
60 | behandelt werden oder die mindestens zwei Jahre nicht in der jeweiligen | 60 | behandelt werden oder die mindestens zwei Jahre nicht in der jeweiligen | ||
61 | Arztpraxis untersucht und behandelt wurden, und | 61 | Arztpraxis untersucht und behandelt wurden, und | ||
62 | 6. Leistungen im Behandlungsfall, die im Rahmen von bis zu fünf offenen | 62 | 6. Leistungen im Behandlungsfall, die im Rahmen von bis zu fünf offenen | ||
63 | Sprechstunden je Kalenderwoche ohne vorherige Terminvereinbarung gemäß § 19a | 63 | Sprechstunden je Kalenderwoche ohne vorherige Terminvereinbarung gemäß § 19a | ||
64 | Absatz 1 Satz 3 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte erbracht werden; bei | 64 | Absatz 1 Satz 3 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte erbracht werden; bei | ||
65 | einem reduzierten Versorgungsauftrag ist die Vergütung außerhalb der | 65 | einem reduzierten Versorgungsauftrag ist die Vergütung außerhalb der | ||
66 | Gesamtvergütung auf die jeweils anteilige Zeit offener Sprechstunden je | 66 | Gesamtvergütung auf die jeweils anteilige Zeit offener Sprechstunden je | ||
67 | Kalenderwoche gemäß § 19a Absatz 1 Satz 4 der Zulassungsverordnung für | 67 | Kalenderwoche gemäß § 19a Absatz 1 Satz 4 der Zulassungsverordnung für | ||
68 | Vertragsärzte begrenzt. | 68 | Vertragsärzte begrenzt. | ||
69 | Darüber hinaus können Leistungen außerhalb der nach Satz 1 vereinbarten | 69 | Darüber hinaus können Leistungen außerhalb der nach Satz 1 vereinbarten | ||
70 | Gesamtvergütungen mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung nach | 70 | Gesamtvergütungen mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung nach | ||
71 | Absatz 2 Satz 5 vergütet werden, wenn sie besonders gefördert werden sollen | 71 | Absatz 2 Satz 5 vergütet werden, wenn sie besonders gefördert werden sollen | ||
72 | oder wenn dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung | 72 | oder wenn dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung | ||
73 | und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist. Die in Absatz 2 Satz | 73 | und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist. Die in Absatz 2 Satz | ||
74 | 1 genannten Vertragspartner haben die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung in | 74 | 1 genannten Vertragspartner haben die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung in | ||
75 | den Vereinbarungen nach Absatz 3 Satz 1 um die in Satz 5 Nummer 3 bis 6 | 75 | den Vereinbarungen nach Absatz 3 Satz 1 um die in Satz 5 Nummer 3 bis 6 | ||
76 | genannten Leistungen unter Berücksichtigung der arztgruppenspezifischen | 76 | genannten Leistungen unter Berücksichtigung der arztgruppenspezifischen | ||
77 | Auszahlungsquoten des jeweiligen Vorjahresquartals, die von den | 77 | Auszahlungsquoten des jeweiligen Vorjahresquartals, die von den | ||
78 | Kassenärztlichen Vereinigungen gegenüber den Krankenkassen nachzuweisen sind, | 78 | Kassenärztlichen Vereinigungen gegenüber den Krankenkassen nachzuweisen sind, | ||
79 | begrenzt auf ein Jahr zu bereinigen. Dabei haben sie die vom | 79 | begrenzt auf ein Jahr zu bereinigen. Dabei haben sie die vom | ||
80 | Bewertungsausschuss zu beschließenden Vorgaben nach Absatz 5 Satz 7 zu | 80 | Bewertungsausschuss zu beschließenden Vorgaben nach Absatz 5 Satz 7 zu | ||
81 | berücksichtigen. | 81 | berücksichtigen. | ||
82 | (3a) Für den Fall der überbezirklichen Durchführung der vertragsärztlichen | 82 | (3a) Für den Fall der überbezirklichen Durchführung der vertragsärztlichen | ||
83 | Versorgung sind die Leistungen abweichend von Absatz 3 Satz 3 und 4 von den | 83 | Versorgung sind die Leistungen abweichend von Absatz 3 Satz 3 und 4 von den | ||
84 | Krankenkassen mit den Preisen zu vergüten, die in der Kassenärztlichen | 84 | Krankenkassen mit den Preisen zu vergüten, die in der Kassenärztlichen | ||
85 | Vereinigung gelten, deren Mitglied der Leistungserbringer ist. Weichen die | 85 | Vereinigung gelten, deren Mitglied der Leistungserbringer ist. Weichen die | ||
86 | nach Absatz 2 Satz 5 vereinbarten Preise von den Preisen nach Satz 1 ab, so | 86 | nach Absatz 2 Satz 5 vereinbarten Preise von den Preisen nach Satz 1 ab, so | ||
87 | ist die Abweichung zeitnah, spätestens bei der jeweils folgenden Vereinbarung | 87 | ist die Abweichung zeitnah, spätestens bei der jeweils folgenden Vereinbarung | ||
88 | der Veränderung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu berücksichtigen. | 88 | der Veränderung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu berücksichtigen. | ||
89 | Die Zahl der Versicherten nach Absatz 3 Satz 2 ist entsprechend der Zahl der | 89 | Die Zahl der Versicherten nach Absatz 3 Satz 2 ist entsprechend der Zahl der | ||
90 | auf den zugrunde gelegten Zeitraum entfallenden Versichertentage zu ermitteln. | 90 | auf den zugrunde gelegten Zeitraum entfallenden Versichertentage zu ermitteln. | ||
91 | Weicht die bei der Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu | 91 | Weicht die bei der Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu | ||
92 | Grunde gelegte Zahl der Versicherten von der tatsächlichen Zahl der | 92 | Grunde gelegte Zahl der Versicherten von der tatsächlichen Zahl der | ||
93 | Versicherten im Vereinbarungszeitraum ab, ist die Abweichung zeitnah, | 93 | Versicherten im Vereinbarungszeitraum ab, ist die Abweichung zeitnah, | ||
94 | spätestens bei der jeweils folgenden Vereinbarung der Veränderung der | 94 | spätestens bei der jeweils folgenden Vereinbarung der Veränderung der | ||
95 | morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu berücksichtigen. Ausgaben für | 95 | morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu berücksichtigen. Ausgaben für | ||
96 | Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 und nach § 53 Abs. 4 mit Ausnahme | 96 | Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 und nach § 53 Abs. 4 mit Ausnahme | ||
97 | der Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 Satz 5 sind auf die nach | 97 | der Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 Satz 5 sind auf die nach | ||
98 | Absatz 3 Satz 1 zu zahlende Gesamtvergütung anzurechnen. | 98 | Absatz 3 Satz 1 zu zahlende Gesamtvergütung anzurechnen. | ||
99 | (4) Grundlage der Vereinbarung über die Anpassung des Behandlungsbedarfs | 99 | (4) Grundlage der Vereinbarung über die Anpassung des Behandlungsbedarfs | ||
100 | jeweils aufsetzend auf dem insgesamt für alle Versicherten mit Wohnort im | 100 | jeweils aufsetzend auf dem insgesamt für alle Versicherten mit Wohnort im | ||
101 | Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung für das Vorjahr nach Absatz 3 Satz 2 | 101 | Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung für das Vorjahr nach Absatz 3 Satz 2 | ||
102 | vereinbarten und bereinigten Behandlungsbedarf sind insbesondere Veränderungen | 102 | vereinbarten und bereinigten Behandlungsbedarf sind insbesondere Veränderungen | ||
103 | 1. der Zahl der Versicherten der Krankenkasse mit Wohnort im Bezirk der | 103 | 1. der Zahl der Versicherten der Krankenkasse mit Wohnort im Bezirk der | ||
104 | jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung, | 104 | jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung, | ||
105 | 2. der Morbiditätsstruktur der Versicherten aller Krankenkassen mit Wohnort im | 105 | 2. der Morbiditätsstruktur der Versicherten aller Krankenkassen mit Wohnort im | ||
106 | Bezirk der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung, | 106 | Bezirk der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung, | ||
107 | 3. von Art und Umfang der ärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer | 107 | 3. von Art und Umfang der ärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer | ||
108 | Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs der | 108 | Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs der | ||
109 | Krankenkassen oder auf Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 135 | 109 | Krankenkassen oder auf Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 135 | ||
110 | Absatz 1 beruhen, | 110 | Absatz 1 beruhen, | ||
111 | 4. des Umfangs der vertragsärztlichen Leistungen aufgrund von Verlagerungen | 111 | 4. des Umfangs der vertragsärztlichen Leistungen aufgrund von Verlagerungen | ||
112 | von Leistungen zwischen dem stationären und dem ambulanten Sektor und | 112 | von Leistungen zwischen dem stationären und dem ambulanten Sektor und | ||
113 | 5. des Umfangs der vertragsärztlichen Leistungen aufgrund der Ausschöpfung von | 113 | 5. des Umfangs der vertragsärztlichen Leistungen aufgrund der Ausschöpfung von | ||
114 | Wirtschaftlichkeitsreserven bei der vertragsärztlichen Leistungserbringung; | 114 | Wirtschaftlichkeitsreserven bei der vertragsärztlichen Leistungserbringung; | ||
115 | dabei sind die Empfehlungen und Vorgaben des Bewertungsausschusses gemäß | 115 | dabei sind die Empfehlungen und Vorgaben des Bewertungsausschusses gemäß | ||
116 | Absatz 5 zu berücksichtigen. Bei der Ermittlung des Aufsatzwertes für den | 116 | Absatz 5 zu berücksichtigen. Bei der Ermittlung des Aufsatzwertes für den | ||
117 | Behandlungsbedarf nach Satz 1 für eine Krankenkasse ist ihr jeweiliger Anteil | 117 | Behandlungsbedarf nach Satz 1 für eine Krankenkasse ist ihr jeweiliger Anteil | ||
118 | an dem insgesamt für alle Versicherten mit Wohnort im Bezirk der | 118 | an dem insgesamt für alle Versicherten mit Wohnort im Bezirk der | ||
119 | Kassenärztlichen Vereinigung für das Vorjahr vereinbarten, bereinigten | 119 | Kassenärztlichen Vereinigung für das Vorjahr vereinbarten, bereinigten | ||
120 | Behandlungsbedarf entsprechend ihres aktuellen Anteils an der Menge der für | 120 | Behandlungsbedarf entsprechend ihres aktuellen Anteils an der Menge der für | ||
121 | vier Quartale abgerechneten Leistungen jeweils nach sachlich-rechnerischer | 121 | vier Quartale abgerechneten Leistungen jeweils nach sachlich-rechnerischer | ||
122 | Richtigstellung anzupassen. Die jeweils jahresbezogene Veränderung der | 122 | Richtigstellung anzupassen. Die jeweils jahresbezogene Veränderung der | ||
123 | Morbiditätsstruktur im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung ist auf der | 123 | Morbiditätsstruktur im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung ist auf der | ||
124 | Grundlage der vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen gemäß § 295 Absatz 1 | 124 | Grundlage der vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen gemäß § 295 Absatz 1 | ||
125 | Satz 2 einerseits sowie auf der Grundlage demografischer Kriterien (Alter und | 125 | Satz 2 einerseits sowie auf der Grundlage demografischer Kriterien (Alter und | ||
126 | Geschlecht) andererseits durch eine gewichtete Zusammenfassung der vom | 126 | Geschlecht) andererseits durch eine gewichtete Zusammenfassung der vom | ||
127 | Bewertungsausschuss als Empfehlungen nach Absatz 5 Satz 2 bis 4 mitgeteilten | 127 | Bewertungsausschuss als Empfehlungen nach Absatz 5 Satz 2 bis 4 mitgeteilten | ||
128 | Raten zu vereinbaren. Falls erforderlich, können weitere für die ambulante | 128 | Raten zu vereinbaren. Falls erforderlich, können weitere für die ambulante | ||
129 | Versorgung relevante Morbiditätskriterien herangezogen werden. Die jeweils | 129 | Versorgung relevante Morbiditätskriterien herangezogen werden. Die jeweils | ||
130 | jahresbezogene Veränderung der Morbiditätsstruktur im Bezirk einer | 130 | jahresbezogene Veränderung der Morbiditätsstruktur im Bezirk einer | ||
131 | Kassenärztlichen Vereinigung nach Satz 3 ist ab dem Jahr, in dem die nach | 131 | Kassenärztlichen Vereinigung nach Satz 3 ist ab dem Jahr, in dem die nach | ||
132 | Absatz 5 Satz 2 bis 4 mitgeteilte Veränderungsrate auf der Grundlage der | 132 | Absatz 5 Satz 2 bis 4 mitgeteilte Veränderungsrate auf der Grundlage der | ||
133 | Behandlungsdiagnosen der Jahre 2023 bis 2025 ermittelt wird, allein auf der | 133 | Behandlungsdiagnosen der Jahre 2023 bis 2025 ermittelt wird, allein auf der | ||
134 | Grundlage dieser Veränderungsrate zu vereinbaren. | 134 | Grundlage dieser Veränderungsrate zu vereinbaren. | ||
135 | (4a) Über eine mit Wirkung ab dem 1. Januar 2017 einmalige basiswirksame | 135 | (4a) Über eine mit Wirkung ab dem 1. Januar 2017 einmalige basiswirksame | ||
136 | Erhöhung des nach Absatz 4 Satz 1 für das Jahr 2016 angepassten Aufsatzwertes | 136 | Erhöhung des nach Absatz 4 Satz 1 für das Jahr 2016 angepassten Aufsatzwertes | ||
137 | ist in den Vereinbarungen nach Absatz 3 Satz 1 im Jahr 2016 zu verhandeln, | 137 | ist in den Vereinbarungen nach Absatz 3 Satz 1 im Jahr 2016 zu verhandeln, | ||
138 | wenn die jeweils für das Jahr 2014 und jeweils einschließlich der | 138 | wenn die jeweils für das Jahr 2014 und jeweils einschließlich der | ||
139 | Bereinigungen zu berechnende durchschnittliche an die Kassenärztliche | 139 | Bereinigungen zu berechnende durchschnittliche an die Kassenärztliche | ||
140 | Vereinigung entrichtete morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten | 140 | Vereinigung entrichtete morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten | ||
141 | mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung die durchschnittliche | 141 | mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung die durchschnittliche | ||
142 | an alle Kassenärztlichen Vereinigungen im Bundesgebiet entrichtete | 142 | an alle Kassenärztlichen Vereinigungen im Bundesgebiet entrichtete | ||
143 | morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten unterschreitet. Die | 143 | morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten unterschreitet. Die | ||
144 | Berechnungen nach Satz 1 werden durch das Institut nach § 87 Absatz 3b Satz 1 | 144 | Berechnungen nach Satz 1 werden durch das Institut nach § 87 Absatz 3b Satz 1 | ||
145 | durchgeführt. Es teilt den Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 und dem | 145 | durchgeführt. Es teilt den Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 und dem | ||
146 | Bundesministerium für Gesundheit das Ergebnis bis spätestens zum 15. September | 146 | Bundesministerium für Gesundheit das Ergebnis bis spätestens zum 15. September | ||
147 | 2016 mit. Eine einmalige basiswirksame Erhöhung des Aufsatzwertes ist nur dann | 147 | 2016 mit. Eine einmalige basiswirksame Erhöhung des Aufsatzwertes ist nur dann | ||
148 | zu vereinbaren, wenn in den Verhandlungen nach Satz 1 festgestellt wird, dass | 148 | zu vereinbaren, wenn in den Verhandlungen nach Satz 1 festgestellt wird, dass | ||
149 | der Aufsatzwert im Jahr 2014 unbegründet zu niedrig war. Ob und in welchem | 149 | der Aufsatzwert im Jahr 2014 unbegründet zu niedrig war. Ob und in welchem | ||
150 | Umfang der Aufsatzwert im Jahr 2014 unbegründet zu niedrig war, ist von der | 150 | Umfang der Aufsatzwert im Jahr 2014 unbegründet zu niedrig war, ist von der | ||
151 | Kassenärztlichen Vereinigung auch unter Berücksichtigung der Inanspruchnahme | 151 | Kassenärztlichen Vereinigung auch unter Berücksichtigung der Inanspruchnahme | ||
152 | des stationären Sektors nachzuweisen. Der Aufsatzwert ist in dem Umfang zu | 152 | des stationären Sektors nachzuweisen. Der Aufsatzwert ist in dem Umfang zu | ||
153 | erhöhen, wie der Aufsatzwert im Jahr 2014 unbegründet zu niedrig war. Die | 153 | erhöhen, wie der Aufsatzwert im Jahr 2014 unbegründet zu niedrig war. Die | ||
154 | durch die vereinbarte Erhöhung des Aufsatzwertes einschließlich der | 154 | durch die vereinbarte Erhöhung des Aufsatzwertes einschließlich der | ||
155 | Bereinigungen sich ergebende morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je | 155 | Bereinigungen sich ergebende morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je | ||
156 | Versicherten mit Wohnort im Bezirk der betroffenen Kassenärztlichen | 156 | Versicherten mit Wohnort im Bezirk der betroffenen Kassenärztlichen | ||
157 | Vereinigung im Jahr 2014 darf die für das Jahr 2014 berechnete | 157 | Vereinigung im Jahr 2014 darf die für das Jahr 2014 berechnete | ||
158 | durchschnittliche an alle Kassenärztlichen Vereinigungen im Bundesgebiet | 158 | durchschnittliche an alle Kassenärztlichen Vereinigungen im Bundesgebiet | ||
159 | einschließlich der Bereinigung entrichtete morbiditätsbedingte Gesamtvergütung | 159 | einschließlich der Bereinigung entrichtete morbiditätsbedingte Gesamtvergütung | ||
160 | je Versicherten nicht übersteigen. Die Erhöhung erfolgt um einen im Bezirk der | 160 | je Versicherten nicht übersteigen. Die Erhöhung erfolgt um einen im Bezirk der | ||
161 | Kassenärztlichen Vereinigung für alle Krankenkassen einheitlichen Faktor. Die | 161 | Kassenärztlichen Vereinigung für alle Krankenkassen einheitlichen Faktor. Die | ||
162 | vereinbarte Erhöhung kann auch schrittweise über mehrere Jahre verteilt | 162 | vereinbarte Erhöhung kann auch schrittweise über mehrere Jahre verteilt | ||
163 | werden. Die zusätzlichen Mittel sind zur Verbesserung der Versorgungsstruktur | 163 | werden. Die zusätzlichen Mittel sind zur Verbesserung der Versorgungsstruktur | ||
164 | einzusetzen. Umverteilungen zu Lasten anderer Kassenärztlicher Vereinigungen | 164 | einzusetzen. Umverteilungen zu Lasten anderer Kassenärztlicher Vereinigungen | ||
165 | sind auszuschließen. | 165 | sind auszuschließen. | ||
166 | (5) Der Bewertungsausschuss beschließt Empfehlungen | 166 | (5) Der Bewertungsausschuss beschließt Empfehlungen | ||
167 | 1. zur Vereinbarung des Umfangs des nicht vorhersehbaren Anstiegs des | 167 | 1. zur Vereinbarung des Umfangs des nicht vorhersehbaren Anstiegs des | ||
168 | morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs nach Absatz 3 Satz 4, | 168 | morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs nach Absatz 3 Satz 4, | ||
169 | 2. zur Vereinbarung von Veränderungen der Morbiditätsstruktur nach Absatz 4 | 169 | 2. zur Vereinbarung von Veränderungen der Morbiditätsstruktur nach Absatz 4 | ||
170 | Satz 1 Nummer 2 sowie | 170 | Satz 1 Nummer 2 sowie | ||
171 | 3. zur Bestimmung von Vergütungen nach Absatz 3 Satz 6. | 171 | 3. zur Bestimmung von Vergütungen nach Absatz 3 Satz 6. | ||
172 | Bei der Empfehlung teilt der Bewertungsausschuss den in Absatz 2 Satz 1 | 172 | Bei der Empfehlung teilt der Bewertungsausschuss den in Absatz 2 Satz 1 | ||
173 | genannten Vertragspartnern die Ergebnisse der Berechnungen des Instituts des | 173 | genannten Vertragspartnern die Ergebnisse der Berechnungen des Instituts des | ||
174 | Bewertungsausschusses zu den Veränderungen der Morbiditätsstruktur nach Absatz | 174 | Bewertungsausschusses zu den Veränderungen der Morbiditätsstruktur nach Absatz | ||
175 | 4 Satz 1 Nummer 2 mit. Das Institut des Bewertungsausschusses errechnet für | 175 | 4 Satz 1 Nummer 2 mit. Das Institut des Bewertungsausschusses errechnet für | ||
176 | jeden Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung zwei einheitliche | 176 | jeden Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung zwei einheitliche | ||
177 | Veränderungsraten, wobei eine Rate insbesondere auf den Behandlungsdiagnosen | 177 | Veränderungsraten, wobei eine Rate insbesondere auf den Behandlungsdiagnosen | ||
178 | gemäß § 295 Absatz 1 Satz 2 und die andere Rate auf demografischen Kriterien | 178 | gemäß § 295 Absatz 1 Satz 2 und die andere Rate auf demografischen Kriterien | ||
179 | (Alter und Geschlecht) basiert. Die Veränderungsraten werden auf der Grundlage | 179 | (Alter und Geschlecht) basiert. Die Veränderungsraten werden auf der Grundlage | ||
180 | des Beschlusses des erweiterten Bewertungsausschusses vom 2. September 2009 | 180 | des Beschlusses des erweiterten Bewertungsausschusses vom 2. September 2009 | ||
181 | Teil B Nummer 2.3 bestimmt mit der Maßgabe, die Datengrundlagen zu | 181 | Teil B Nummer 2.3 bestimmt mit der Maßgabe, die Datengrundlagen zu | ||
182 | aktualisieren. Zur Ermittlung der diagnosenbezogenen Rate ist das geltende | 182 | aktualisieren. Zur Ermittlung der diagnosenbezogenen Rate ist das geltende | ||
183 | Modell des Klassifikationsverfahrens anzuwenden. Der Bewertungsausschuss kann | 183 | Modell des Klassifikationsverfahrens anzuwenden. Der Bewertungsausschuss kann | ||
184 | das Modell in bestimmten Zeitabständen auf seine weitere Eignung für die | 184 | das Modell in bestimmten Zeitabständen auf seine weitere Eignung für die | ||
185 | Anwendung in der vertragsärztlichen Versorgung überprüfen und fortentwickeln. | 185 | Anwendung in der vertragsärztlichen Versorgung überprüfen und fortentwickeln. | ||
186 | Der Bewertungsausschuss hat zudem Vorgaben für ein Verfahren zur Bereinigung | 186 | Der Bewertungsausschuss hat zudem Vorgaben für ein Verfahren zur Bereinigung | ||
187 | des Behandlungsbedarfs in den durch dieses Gesetz vorgesehenen Fällen sowie | 187 | des Behandlungsbedarfs in den durch dieses Gesetz vorgesehenen Fällen sowie | ||
188 | zur Ermittlung der Aufsatzwerte nach Absatz 4 Satz 1 und der Anteile der | 188 | zur Ermittlung der Aufsatzwerte nach Absatz 4 Satz 1 und der Anteile der | ||
189 | einzelnen Krankenkassen nach Absatz 4 Satz 2 zu beschließen; er kann darüber | 189 | einzelnen Krankenkassen nach Absatz 4 Satz 2 zu beschließen; er kann darüber | ||
190 | hinaus insbesondere Empfehlungen zur Vereinbarung von Veränderungen nach | 190 | hinaus insbesondere Empfehlungen zur Vereinbarung von Veränderungen nach | ||
191 | Absatz 4 Satz 1 Nummer 3 bis 5 und Satz 3 und 4 sowie ein Verfahren zur | 191 | Absatz 4 Satz 1 Nummer 3 bis 5 und Satz 3 und 4 sowie ein Verfahren zur | ||
192 | Bereinigung der Relativgewichte des Klassifikationsverfahrens im Falle von | 192 | Bereinigung der Relativgewichte des Klassifikationsverfahrens im Falle von | ||
193 | Vergütungen nach Absatz 3 Satz 5 und 6 beschließen. Die Empfehlungen nach Satz | 193 | Vergütungen nach Absatz 3 Satz 5 und 6 beschließen. Die Empfehlungen nach Satz | ||
194 | 1 sowie die Vorgaben nach Satz 7 sind jährlich bis spätestens zum 31. August | 194 | 1 sowie die Vorgaben nach Satz 7 sind jährlich bis spätestens zum 31. August | ||
195 | zu beschließen; die Mitteilungen nach Satz 2 erfolgen jährlich bis spätestens | 195 | zu beschließen; die Mitteilungen nach Satz 2 erfolgen jährlich bis spätestens | ||
196 | zum 15. September. Der Bewertungsausschuss beschließt geeignete | 196 | zum 15. September. Der Bewertungsausschuss beschließt geeignete | ||
197 | pauschalierende Verfahren zur Bereinigung des Behandlungsbedarfs in den Fällen | 197 | pauschalierende Verfahren zur Bereinigung des Behandlungsbedarfs in den Fällen | ||
198 | des § 73b Absatz 7 Satz 7 und 8. In den Vorgaben zur Ermittlung der | 198 | des § 73b Absatz 7 Satz 7 und 8. In den Vorgaben zur Ermittlung der | ||
199 | Aufsatzwerte nach Absatz 4 Satz 1 sind auch Vorgaben zu beschließen, die die | 199 | Aufsatzwerte nach Absatz 4 Satz 1 sind auch Vorgaben zu beschließen, die die | ||
200 | Aufsatzwerte einmalig und basiswirksam jeweils in dem Umfang erhöhen, der dem | 200 | Aufsatzwerte einmalig und basiswirksam jeweils in dem Umfang erhöhen, der dem | ||
201 | jeweiligen Betrag der Honorarerhöhung durch die Aufhebung des | 201 | jeweiligen Betrag der Honorarerhöhung durch die Aufhebung des | ||
202 | Investitionskostenabschlags nach § 120 Absatz 3 Satz 2 in der bis | 202 | Investitionskostenabschlags nach § 120 Absatz 3 Satz 2 in der bis | ||
203 | einschließlich 31. Dezember 2015 geltenden Fassung entspricht. In den Jahren, | 203 | einschließlich 31. Dezember 2015 geltenden Fassung entspricht. In den Jahren, | ||
204 | in denen die Veränderungsraten auf der Grundlage der Behandlungsdiagnosen der | 204 | in denen die Veränderungsraten auf der Grundlage der Behandlungsdiagnosen der | ||
205 | Jahre 2020 bis 2022, 2021 bis 2023 und 2022 bis 2024 durch das Institut des | 205 | Jahre 2020 bis 2022, 2021 bis 2023 und 2022 bis 2024 durch das Institut des | ||
206 | Bewertungsausschusses nach Satz 3 errechnet werden, sind die Kodiereffekte, | 206 | Bewertungsausschusses nach Satz 3 errechnet werden, sind die Kodiereffekte, | ||
207 | die durch die Einführung der verbindlichen Regelungen nach § 295 Absatz 4 Satz | 207 | die durch die Einführung der verbindlichen Regelungen nach § 295 Absatz 4 Satz | ||
208 | 3 zur Vergabe und Übermittlung der Schlüssel nach § 295 Absatz 1 Satz 5 | 208 | 3 zur Vergabe und Übermittlung der Schlüssel nach § 295 Absatz 1 Satz 5 | ||
209 | entstehen, in den Berechnungen zu bereinigen. Hierzu hat der | 209 | entstehen, in den Berechnungen zu bereinigen. Hierzu hat der | ||
210 | Bewertungsausschuss ein entsprechendes Verfahren zu beschließen. Der | 210 | Bewertungsausschuss ein entsprechendes Verfahren zu beschließen. Der | ||
211 | Bewertungsausschuss hat bis zum 1. September 2019 Vorgaben zu beschließen, bei | 211 | Bewertungsausschuss hat bis zum 1. September 2019 Vorgaben zu beschließen, bei | ||
212 | welchen Arztgruppen, die an der grundversorgenden oder unmittelbaren | 212 | welchen Arztgruppen, die an der grundversorgenden oder unmittelbaren | ||
213 | medizinischen Versorgung teilnehmen, eine Vergütung nach Absatz 3 Satz 5 | 213 | medizinischen Versorgung teilnehmen, eine Vergütung nach Absatz 3 Satz 5 | ||
t | 214 | Nummer 5 vorzusehen ist. | t | 214 | Nummer 5 vorzusehen ist. Soweit erforderlich, beschließt der |
215 | Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach § 87 Absatz 5a für die von ihm | ||||
216 | beschlossenen Vergütungen für Leistungen die Empfehlungen zur Bestimmung von | ||||
217 | Vergütungen nach Absatz 3 Satz 6. | ||||
215 | (6) Der Bewertungsausschuss beschließt erstmals bis zum 31. März 2012 Vorgaben | 218 | (6) Der Bewertungsausschuss beschließt erstmals bis zum 31. März 2012 Vorgaben | ||
216 | zu Art, Umfang, Zeitpunkt und Verfahren der für die Vereinbarungen und | 219 | zu Art, Umfang, Zeitpunkt und Verfahren der für die Vereinbarungen und | ||
217 | Berechnungen nach den Absätzen 2 bis 4 erforderlichen Datenübermittlungen von | 220 | Berechnungen nach den Absätzen 2 bis 4 erforderlichen Datenübermittlungen von | ||
218 | den Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen an das Institut des | 221 | den Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen an das Institut des | ||
219 | Bewertungsausschusses, welches den Vertragspartnern nach Absatz 2 Satz 1 die | 222 | Bewertungsausschusses, welches den Vertragspartnern nach Absatz 2 Satz 1 die | ||
220 | jeweils erforderlichen Datengrundlagen bis zum 30. Juni eines jeden Jahres zur | 223 | jeweils erforderlichen Datengrundlagen bis zum 30. Juni eines jeden Jahres zur | ||
221 | Verfügung stellt; § 87 Absatz 3f Satz 2 gilt entsprechend. | 224 | Verfügung stellt; § 87 Absatz 3f Satz 2 gilt entsprechend. |
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