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Sie können sich § 275 SGB V auch vollständig in seiner damaligen Fassung ansehen.
(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,
(1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen
(1b) Die Krankenkassen dürfen für den Zweck der Feststellung, ob bei Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen ist, im jeweils erforderlichen Umfang grundsätzlich nur die bereits nach § 284 Absatz 1 rechtmäßig erhobenen und gespeicherten versichertenbezogenen Daten verarbeiten. Sollte die Verarbeitung bereits bei den Krankenkassen vorhandener Daten für den Zweck nach Satz 1 nicht ausreichen, dürfen die Krankenkassen abweichend von Satz 1 zu dem dort bezeichneten Zweck bei den Versicherten nur folgende versichertenbezogene Angaben im jeweils erforderlichen Umfang erheben und verarbeiten:
(1c) (weggefallen)
(2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen
(3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen
(3a) Ergeben sich bei der Auswertung der Unterlagen über die Zuordnung von Patienten zu den Behandlungsbereichen nach § 4 der Psychiatrie-Personalverordnung in vergleichbaren Gruppen Abweichungen, so können die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen die Zuordnungen durch den Medizinischen Dienst überprüfen lassen; das zu übermittelnde Ergebnis der Überprüfung darf keine Sozialdaten enthalten.
(3b) Hat in den Fällen des Absatzes 3 die Krankenkasse den Leistungsantrag des Versicherten ohne vorherige Prüfung durch den Medizinischen Dienst wegen fehlender medizinischer Erforderlichkeit abgelehnt, hat sie vor dem Erlass eines Widerspruchsbescheids eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen.
(3c) Lehnt die Krankenkasse einen Leistungsantrag einer oder eines Versicherten ab und liegt dieser Ablehnung eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes nach den Absätzen 1 bis 3 zugrunde, ist die Krankenkasse verpflichtet, in ihrem Bescheid der oder dem Versicherten das Ergebnis der gutachtlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form mitzuteilen sowie auf die Möglichkeit hinzuweisen, sich bei Beschwerden vertraulich an die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 zu wenden.
(4) 1Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den Medizinischen Dienst oder andere Gutachterdienste zu Rate ziehen, insbesondere für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse. 2Der Medizinische Dienst führt die Aufgaben nach § 116b Absatz 2 durch, wenn der erweiterte Landesausschuss ihn hiermit nach § 116b Absatz 3 Satz 8 ganz oder teilweise beauftragt.
1(4a) Soweit die Erfüllung der sonstigen dem Medizinischen Dienst obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann er Beamte nach den §§ 44 bis 49 des Bundesbeamtengesetzes ärztlich untersuchen und ärztliche Gutachten fertigen. 2Die hierdurch entstehenden Kosten sind von der Behörde, die den Auftrag erteilt hat, zu erstatten. 3§ 280 Absatz 2 Satz 2 gilt entsprechend. 4Der Medizinische Dienst Bund und das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat vereinbaren unter Beteiligung der Medizinischen Dienste, die ihre grundsätzliche Bereitschaft zur Durchführung von Untersuchungen und zur Fertigung von Gutachten nach Satz 1 erklärt haben, das Nähere über das Verfahren und die Höhe der Kostenerstattung. 5Die Medizinischen Dienste legen die Vereinbarung ihrer Aufsichtsbehörde vor, die der Vereinbarung innerhalb von drei Monaten nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der sonstigen Aufgaben des Medizinischen Dienstes gefährdet wäre.
1(4b) Soweit die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann der Medizinische Dienst, sofern der Deutsche Bundestag nach § 5 Absatz 1 Satz 1 des Infektionsschutzgesetzes eine epidemische Lage von nationaler Tragweite festgestellt hat, Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern auf Ersuchen insbesondere einer für die Bekämpfung übertragbarer Krankheiten zuständigen Einrichtung des öffentlichen Gesundheitsdienstes, eines zugelassenen Krankenhauses im Sinne des § 108, eines nach § 95 Absatz 1 Satz 1 an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers sowie eines Trägers einer zugelassenen Pflegeeinrichtung im Sinne des § 72 des Elften Buches befristet, höchstens für die Zeit der Feststellung nach § 5 Absatz 1 des Infektionsschutzgesetzes, eine unterstützende Tätigkeit bei diesen Behörden, Einrichtungen oder Leistungserbringern zuweisen. 2Die hierdurch dem Medizinischen Dienst entstehenden Personal- und Sachkosten sind von der Behörde, der Einrichtung, dem Einrichtungsträger oder dem Leistungserbringer, die oder der die Unterstützung erbeten hat, zu erstatten. 3Das Nähere über den Umfang der Unterstützungsleistung sowie zu Verfahren und Höhe der Kostenerstattung vereinbaren der Medizinische Dienst und die um Unterstützung bittende Behörde oder Einrichtung oder der um Unterstützung bittende Einrichtungsträger oder Leistungserbringer. 4Eine Verwendung von Umlagemitteln nach § 280 Absatz 1 Satz 1 zur Finanzierung der Unterstützung nach Satz 1 ist auszuschließen. 5Der Medizinische Dienst legt die Zuweisungsverfügung seiner Aufsichtsbehörde vor, die dieser innerhalb einer Woche nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben beeinträchtigt wäre.
(5) 1Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer fachlichen Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. 2Sie sind nicht berechtigt, in die Behandlung und pflegerische Versorgung der Versicherten einzugreifen.
(6) Jede fallabschließende gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes ist in schriftlicher oder elektronischer Form zu verfassen und muss zumindest eine kurze Darlegung der Fragestellung und des Sachverhalts, das Ergebnis der Begutachtung und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis umfassen.
Begutachtung und Beratung | Begutachtung und Beratung | ||||
---|---|---|---|---|---|
t | 1 | Begutachtung und Beratung | t | 1 | Begutachtung und Beratung |
Begutachtung und Beratung | Begutachtung und Beratung | ||||
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f | 1 | (1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es | f | 1 | (1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es |
2 | nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem | 2 | nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem | ||
3 | Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, | 3 | Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, | ||
4 | 1. | 4 | 1. | ||
5 | bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, | 5 | bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, | ||
6 | Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der | 6 | Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der | ||
7 | ordnungsgemäßen Abrechnung, | 7 | ordnungsgemäßen Abrechnung, | ||
8 | 2. | 8 | 2. | ||
9 | zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung | 9 | zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung | ||
10 | der Leistungen nach den §§ 14 bis 24 des Neunten Buches, im Benehmen mit dem | 10 | der Leistungen nach den §§ 14 bis 24 des Neunten Buches, im Benehmen mit dem | ||
11 | behandelnden Arzt, | 11 | behandelnden Arzt, | ||
12 | 3. | 12 | 3. | ||
13 | bei Arbeitsunfähigkeit | 13 | bei Arbeitsunfähigkeit | ||
14 | a) | 14 | a) | ||
15 | zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von | 15 | zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von | ||
16 | Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, | 16 | Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, | ||
17 | oder | 17 | oder | ||
18 | b) | 18 | b) | ||
19 | zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit | 19 | zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit | ||
20 | eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen. Die | 20 | eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen. Die | ||
21 | Regelungen des § 87 Absatz 1c zu dem im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte | 21 | Regelungen des § 87 Absatz 1c zu dem im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte | ||
22 | vorgesehenen Gutachterverfahren bleiben unberührt. | 22 | vorgesehenen Gutachterverfahren bleiben unberührt. | ||
23 | (1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind | 23 | (1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind | ||
24 | insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen | 24 | insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen | ||
25 | a) | 25 | a) | ||
26 | Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer | 26 | Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer | ||
27 | arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen | 27 | arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen | ||
28 | Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder | 28 | Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder | ||
29 | b) | 29 | b) | ||
30 | die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die | 30 | die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die | ||
31 | Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit | 31 | Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit | ||
32 | auffällig geworden ist. | 32 | auffällig geworden ist. | ||
33 | Die Prüfung hat unverzüglich nach Vorlage der ärztlichen Feststellung über die | 33 | Die Prüfung hat unverzüglich nach Vorlage der ärztlichen Feststellung über die | ||
34 | Arbeitsunfähigkeit zu erfolgen. Der Arbeitgeber kann verlangen, daß die | 34 | Arbeitsunfähigkeit zu erfolgen. Der Arbeitgeber kann verlangen, daß die | ||
35 | Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes zur | 35 | Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes zur | ||
36 | Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit einholt. Die Krankenkasse kann von einer | 36 | Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit einholt. Die Krankenkasse kann von einer | ||
37 | Beauftragung des Medizinischen Dienstes absehen, wenn sich die medizinischen | 37 | Beauftragung des Medizinischen Dienstes absehen, wenn sich die medizinischen | ||
38 | Voraussetzungen der Arbeitsunfähigkeit eindeutig aus den der Krankenkasse | 38 | Voraussetzungen der Arbeitsunfähigkeit eindeutig aus den der Krankenkasse | ||
39 | vorliegenden ärztlichen Unterlagen ergeben. | 39 | vorliegenden ärztlichen Unterlagen ergeben. | ||
40 | (1b) Die Krankenkassen dürfen für den Zweck der Feststellung, ob bei | 40 | (1b) Die Krankenkassen dürfen für den Zweck der Feststellung, ob bei | ||
41 | Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 eine gutachtliche | 41 | Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 eine gutachtliche | ||
42 | Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen ist, im jeweils | 42 | Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen ist, im jeweils | ||
43 | erforderlichen Umfang grundsätzlich nur die bereits nach § 284 Absatz 1 | 43 | erforderlichen Umfang grundsätzlich nur die bereits nach § 284 Absatz 1 | ||
44 | rechtmäßig erhobenen und gespeicherten versichertenbezogenen Daten | 44 | rechtmäßig erhobenen und gespeicherten versichertenbezogenen Daten | ||
45 | verarbeiten. Sollte die Verarbeitung bereits bei den Krankenkassen vorhandener | 45 | verarbeiten. Sollte die Verarbeitung bereits bei den Krankenkassen vorhandener | ||
46 | Daten für den Zweck nach Satz 1 nicht ausreichen, dürfen die Krankenkassen | 46 | Daten für den Zweck nach Satz 1 nicht ausreichen, dürfen die Krankenkassen | ||
47 | abweichend von Satz 1 zu dem dort bezeichneten Zweck bei den Versicherten nur | 47 | abweichend von Satz 1 zu dem dort bezeichneten Zweck bei den Versicherten nur | ||
48 | folgende versichertenbezogene Angaben im jeweils erforderlichen Umfang erheben | 48 | folgende versichertenbezogene Angaben im jeweils erforderlichen Umfang erheben | ||
49 | und verarbeiten: | 49 | und verarbeiten: | ||
50 | 1. | 50 | 1. | ||
51 | Angaben dazu, ob eine Wiederaufnahme der Arbeit absehbar ist und | 51 | Angaben dazu, ob eine Wiederaufnahme der Arbeit absehbar ist und | ||
52 | gegebenenfalls zu welchem Zeitpunkt eine Wiederaufnahme der Arbeit | 52 | gegebenenfalls zu welchem Zeitpunkt eine Wiederaufnahme der Arbeit | ||
53 | voraussichtlich erfolgt, und | 53 | voraussichtlich erfolgt, und | ||
54 | 2. | 54 | 2. | ||
55 | Angaben zu konkret bevorstehenden diagnostischen und therapeutischen | 55 | Angaben zu konkret bevorstehenden diagnostischen und therapeutischen | ||
56 | Maßnahmen, die einer Wiederaufnahme der Arbeit entgegenstehen. | 56 | Maßnahmen, die einer Wiederaufnahme der Arbeit entgegenstehen. | ||
57 | Die Krankenkassen dürfen die Angaben nach Satz 2 bei den Versicherten | 57 | Die Krankenkassen dürfen die Angaben nach Satz 2 bei den Versicherten | ||
58 | grundsätzlich nur schriftlich oder elektronisch erheben. Abweichend von Satz 3 | 58 | grundsätzlich nur schriftlich oder elektronisch erheben. Abweichend von Satz 3 | ||
59 | ist eine telefonische Erhebung zulässig, wenn die Versicherten in die | 59 | ist eine telefonische Erhebung zulässig, wenn die Versicherten in die | ||
60 | telefonische Erhebung zuvor schriftlich oder elektronisch eingewilligt haben. | 60 | telefonische Erhebung zuvor schriftlich oder elektronisch eingewilligt haben. | ||
61 | Die Krankenkassen haben jede telefonische Erhebung beim Versicherten zu | 61 | Die Krankenkassen haben jede telefonische Erhebung beim Versicherten zu | ||
62 | protokollieren; die Versicherten sind hierauf sowie insbesondere auf das | 62 | protokollieren; die Versicherten sind hierauf sowie insbesondere auf das | ||
63 | Auskunftsrecht nach Artikel 15 der Verordnung (EU) 2016/679 hinzuweisen. | 63 | Auskunftsrecht nach Artikel 15 der Verordnung (EU) 2016/679 hinzuweisen. | ||
64 | Versichertenanfragen der Krankenkassen im Rahmen der Durchführung der | 64 | Versichertenanfragen der Krankenkassen im Rahmen der Durchführung der | ||
65 | individuellen Beratung und Hilfestellung nach § 44 Absatz 4 bleiben unberührt. | 65 | individuellen Beratung und Hilfestellung nach § 44 Absatz 4 bleiben unberührt. | ||
66 | Abweichend von Satz 1 dürfen die Krankenkassen zu dem in Satz 1 bezeichneten | 66 | Abweichend von Satz 1 dürfen die Krankenkassen zu dem in Satz 1 bezeichneten | ||
67 | Zweck im Rahmen einer Anfrage bei dem die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung | 67 | Zweck im Rahmen einer Anfrage bei dem die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung | ||
68 | ausstellenden Leistungserbringer weitere Angaben erheben und verarbeiten. Den | 68 | ausstellenden Leistungserbringer weitere Angaben erheben und verarbeiten. Den | ||
69 | Umfang der Datenerhebung nach Satz 7 regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in | 69 | Umfang der Datenerhebung nach Satz 7 regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in | ||
70 | seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 unter der Voraussetzung, | 70 | seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 unter der Voraussetzung, | ||
71 | dass diese Angaben erforderlich sind | 71 | dass diese Angaben erforderlich sind | ||
72 | 1. | 72 | 1. | ||
73 | zur Konkretisierung der auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung | 73 | zur Konkretisierung der auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung | ||
74 | aufgeführten Diagnosen, | 74 | aufgeführten Diagnosen, | ||
75 | 2. | 75 | 2. | ||
76 | zur Kenntnis von weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die | 76 | zur Kenntnis von weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die | ||
77 | in Bezug auf die die Arbeitsunfähigkeit auslösenden Diagnosen vorgesehenen sind, | 77 | in Bezug auf die die Arbeitsunfähigkeit auslösenden Diagnosen vorgesehenen sind, | ||
78 | 3. | 78 | 3. | ||
79 | zur Ermittlung von Art und Umfang der zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit | 79 | zur Ermittlung von Art und Umfang der zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit | ||
80 | ausgeübten Beschäftigung oder | 80 | ausgeübten Beschäftigung oder | ||
81 | 4. | 81 | 4. | ||
82 | bei Leistungsempfängern nach dem Dritten Buch zur Feststellung des | 82 | bei Leistungsempfängern nach dem Dritten Buch zur Feststellung des | ||
83 | zeitlichen Umfangs, für den diese Versicherten zur Arbeitsvermittlung zur | 83 | zeitlichen Umfangs, für den diese Versicherten zur Arbeitsvermittlung zur | ||
84 | Verfügung stehen. | 84 | Verfügung stehen. | ||
85 | Die nach diesem Absatz erhobenen und verarbeiteten versichertenbezogenen Daten | 85 | Die nach diesem Absatz erhobenen und verarbeiteten versichertenbezogenen Daten | ||
86 | dürfen von den Krankenkassen nicht mit anderen Daten zu einem anderen Zweck | 86 | dürfen von den Krankenkassen nicht mit anderen Daten zu einem anderen Zweck | ||
87 | zusammengeführt werden und sind zu löschen, sobald sie nicht mehr für die | 87 | zusammengeführt werden und sind zu löschen, sobald sie nicht mehr für die | ||
88 | Entscheidung, ob bei Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 eine | 88 | Entscheidung, ob bei Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 eine | ||
89 | gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen ist, benötigt | 89 | gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen ist, benötigt | ||
90 | werden. | 90 | werden. | ||
91 | (1c) (weggefallen) | 91 | (1c) (weggefallen) | ||
92 | (2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen | 92 | (2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen | ||
93 | 1. | 93 | 1. | ||
94 | die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41, mit Ausnahme | 94 | die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41, mit Ausnahme | ||
95 | von Verordnungen nach § 40 Absatz 3 Satz 2, unter Zugrundelegung eines | 95 | von Verordnungen nach § 40 Absatz 3 Satz 2, unter Zugrundelegung eines | ||
96 | ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei | 96 | ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei | ||
97 | beantragter Verlängerung; der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regelt in | 97 | beantragter Verlängerung; der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regelt in | ||
98 | Richtlinien den Umfang und die Auswahl der Stichprobe und kann Ausnahmen | 98 | Richtlinien den Umfang und die Auswahl der Stichprobe und kann Ausnahmen | ||
99 | zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig | 99 | zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig | ||
100 | erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur medizinischen | 100 | erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur medizinischen | ||
101 | Rehabilitation im Anschluß an eine Krankenhausbehandlung | 101 | Rehabilitation im Anschluß an eine Krankenhausbehandlung | ||
102 | (Anschlußheilbehandlung), | 102 | (Anschlußheilbehandlung), | ||
103 | 2. | 103 | 2. | ||
104 | bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung einer | 104 | bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung einer | ||
105 | Krankheit nur im Ausland möglich ist (§ 18), | 105 | Krankheit nur im Ausland möglich ist (§ 18), | ||
106 | 3. | 106 | 3. | ||
107 | ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen | 107 | ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen | ||
108 | erforderlich ist (§ 37 Abs. 1), | 108 | erforderlich ist (§ 37 Abs. 1), | ||
109 | 4. | 109 | 4. | ||
110 | ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise | 110 | ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise | ||
111 | unaufschiebbar ist (§ 27 Abs. 2), | 111 | unaufschiebbar ist (§ 27 Abs. 2), | ||
112 | 5. | 112 | 5. | ||
113 | den Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c | 113 | den Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c | ||
114 | Absatz 2 Satz 1. | 114 | Absatz 2 Satz 1. | ||
115 | (3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen | 115 | (3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen | ||
116 | Dienst prüfen lassen | 116 | Dienst prüfen lassen | ||
117 | 1. | 117 | 1. | ||
118 | vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ | 118 | vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ | ||
119 | 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit | 119 | 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit | ||
120 | den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten, | 120 | den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten, | ||
121 | 2. | 121 | 2. | ||
122 | bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter | 122 | bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter | ||
123 | Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist, | 123 | Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist, | ||
124 | 3. | 124 | 3. | ||
125 | die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen, | 125 | die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen, | ||
126 | 4. | 126 | 4. | ||
127 | ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus | 127 | ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus | ||
128 | Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist (§ 66). | 128 | Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist (§ 66). | ||
129 | Der Medizinische Dienst hat den Krankenkassen das Ergebnis seiner Prüfung nach | 129 | Der Medizinische Dienst hat den Krankenkassen das Ergebnis seiner Prüfung nach | ||
130 | Satz 1 Nummer 4 durch eine gutachterliche Stellungnahme mitzuteilen, die auch | 130 | Satz 1 Nummer 4 durch eine gutachterliche Stellungnahme mitzuteilen, die auch | ||
131 | in den Fällen nachvollziehbar zu begründen ist, in denen gutachterlich kein | 131 | in den Fällen nachvollziehbar zu begründen ist, in denen gutachterlich kein | ||
132 | Behandlungsfehler festgestellt wird, wenn dies zur angemessenen Unterrichtung | 132 | Behandlungsfehler festgestellt wird, wenn dies zur angemessenen Unterrichtung | ||
133 | des Versicherten im Einzelfall erforderlich ist. | 133 | des Versicherten im Einzelfall erforderlich ist. | ||
134 | (3a) Ergeben sich bei der Auswertung der Unterlagen über die Zuordnung von | 134 | (3a) Ergeben sich bei der Auswertung der Unterlagen über die Zuordnung von | ||
135 | Patienten zu den Behandlungsbereichen nach § 4 der Psychiatrie- | 135 | Patienten zu den Behandlungsbereichen nach § 4 der Psychiatrie- | ||
136 | Personalverordnung in vergleichbaren Gruppen Abweichungen, so können die | 136 | Personalverordnung in vergleichbaren Gruppen Abweichungen, so können die | ||
137 | Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen die | 137 | Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen die | ||
138 | Zuordnungen durch den Medizinischen Dienst überprüfen lassen; das zu | 138 | Zuordnungen durch den Medizinischen Dienst überprüfen lassen; das zu | ||
139 | übermittelnde Ergebnis der Überprüfung darf keine Sozialdaten enthalten. | 139 | übermittelnde Ergebnis der Überprüfung darf keine Sozialdaten enthalten. | ||
140 | (3b) Hat in den Fällen des Absatzes 3 die Krankenkasse den Leistungsantrag des | 140 | (3b) Hat in den Fällen des Absatzes 3 die Krankenkasse den Leistungsantrag des | ||
141 | Versicherten ohne vorherige Prüfung durch den Medizinischen Dienst wegen | 141 | Versicherten ohne vorherige Prüfung durch den Medizinischen Dienst wegen | ||
142 | fehlender medizinischer Erforderlichkeit abgelehnt, hat sie vor dem Erlass | 142 | fehlender medizinischer Erforderlichkeit abgelehnt, hat sie vor dem Erlass | ||
143 | eines Widerspruchsbescheids eine gutachterliche Stellungnahme des | 143 | eines Widerspruchsbescheids eine gutachterliche Stellungnahme des | ||
144 | Medizinischen Dienstes einzuholen. | 144 | Medizinischen Dienstes einzuholen. | ||
145 | (3c) Lehnt die Krankenkasse einen Leistungsantrag einer oder eines | 145 | (3c) Lehnt die Krankenkasse einen Leistungsantrag einer oder eines | ||
146 | Versicherten ab und liegt dieser Ablehnung eine gutachtliche Stellungnahme des | 146 | Versicherten ab und liegt dieser Ablehnung eine gutachtliche Stellungnahme des | ||
147 | Medizinischen Dienstes nach den Absätzen 1 bis 3 zugrunde, ist die | 147 | Medizinischen Dienstes nach den Absätzen 1 bis 3 zugrunde, ist die | ||
148 | Krankenkasse verpflichtet, in ihrem Bescheid der oder dem Versicherten das | 148 | Krankenkasse verpflichtet, in ihrem Bescheid der oder dem Versicherten das | ||
149 | Ergebnis der gutachtlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes und die | 149 | Ergebnis der gutachtlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes und die | ||
150 | wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis in einer verständlichen und | 150 | wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis in einer verständlichen und | ||
151 | nachvollziehbaren Form mitzuteilen sowie auf die Möglichkeit hinzuweisen, sich | 151 | nachvollziehbaren Form mitzuteilen sowie auf die Möglichkeit hinzuweisen, sich | ||
152 | bei Beschwerden vertraulich an die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 zu wenden. | 152 | bei Beschwerden vertraulich an die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 zu wenden. | ||
153 | (4) Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer | 153 | (4) Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer | ||
154 | als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den | 154 | als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den | ||
155 | Medizinischen Dienst oder andere Gutachterdienste zu Rate ziehen, insbesondere | 155 | Medizinischen Dienst oder andere Gutachterdienste zu Rate ziehen, insbesondere | ||
156 | für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und | 156 | für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und | ||
157 | Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für | 157 | Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für | ||
158 | Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der | 158 | Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der | ||
159 | gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der | 159 | gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der | ||
160 | Prüfungsausschüsse. Der Medizinische Dienst führt die Aufgaben nach § 116b | 160 | Prüfungsausschüsse. Der Medizinische Dienst führt die Aufgaben nach § 116b | ||
161 | Absatz 2 durch, wenn der erweiterte Landesausschuss ihn hiermit nach § 116b | 161 | Absatz 2 durch, wenn der erweiterte Landesausschuss ihn hiermit nach § 116b | ||
162 | Absatz 3 Satz 8 ganz oder teilweise beauftragt. | 162 | Absatz 3 Satz 8 ganz oder teilweise beauftragt. | ||
163 | (4a) Soweit die Erfüllung der sonstigen dem Medizinischen Dienst | 163 | (4a) Soweit die Erfüllung der sonstigen dem Medizinischen Dienst | ||
164 | obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann er Beamte nach den §§ 44 | 164 | obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann er Beamte nach den §§ 44 | ||
165 | bis 49 des Bundesbeamtengesetzes ärztlich untersuchen und ärztliche Gutachten | 165 | bis 49 des Bundesbeamtengesetzes ärztlich untersuchen und ärztliche Gutachten | ||
166 | fertigen. Die hierdurch entstehenden Kosten sind von der Behörde, die den | 166 | fertigen. Die hierdurch entstehenden Kosten sind von der Behörde, die den | ||
167 | Auftrag erteilt hat, zu erstatten. § 280 Absatz 2 Satz 2 gilt | 167 | Auftrag erteilt hat, zu erstatten. § 280 Absatz 2 Satz 2 gilt | ||
168 | entsprechend. Der Medizinische Dienst Bund und das Bundesministerium des | 168 | entsprechend. Der Medizinische Dienst Bund und das Bundesministerium des | ||
169 | Innern, für Bau und Heimat vereinbaren unter Beteiligung der Medizinischen | 169 | Innern, für Bau und Heimat vereinbaren unter Beteiligung der Medizinischen | ||
170 | Dienste, die ihre grundsätzliche Bereitschaft zur Durchführung von | 170 | Dienste, die ihre grundsätzliche Bereitschaft zur Durchführung von | ||
171 | Untersuchungen und zur Fertigung von Gutachten nach Satz 1 erklärt haben, das | 171 | Untersuchungen und zur Fertigung von Gutachten nach Satz 1 erklärt haben, das | ||
172 | Nähere über das Verfahren und die Höhe der Kostenerstattung. Die | 172 | Nähere über das Verfahren und die Höhe der Kostenerstattung. Die | ||
173 | Medizinischen Dienste legen die Vereinbarung ihrer Aufsichtsbehörde vor, die | 173 | Medizinischen Dienste legen die Vereinbarung ihrer Aufsichtsbehörde vor, die | ||
174 | der Vereinbarung innerhalb von drei Monaten nach Vorlage widersprechen kann, | 174 | der Vereinbarung innerhalb von drei Monaten nach Vorlage widersprechen kann, | ||
175 | wenn die Erfüllung der sonstigen Aufgaben des Medizinischen Dienstes gefährdet | 175 | wenn die Erfüllung der sonstigen Aufgaben des Medizinischen Dienstes gefährdet | ||
176 | wäre. | 176 | wäre. | ||
177 | (4b) Soweit die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich | 177 | (4b) Soweit die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich | ||
t | 178 | obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann der Medizinische Dienst, | t | 178 | obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann der Medizinische Dienst |
179 | sofern der Deutsche Bundestag nach § 5 Absatz 1 Satz 1 des | ||||
180 | Infektionsschutzgesetzes eine epidemische Lage von nationaler Tragweite | ||||
181 | festgestellt hat, Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern auf Ersuchen insbesondere | 179 | Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern auf Ersuchen insbesondere einer für die | ||
182 | einer für die Bekämpfung übertragbarer Krankheiten zuständigen Einrichtung des | 180 | Bekämpfung übertragbarer Krankheiten zuständigen Einrichtung des öffentlichen | ||
183 | öffentlichen Gesundheitsdienstes, eines zugelassenen Krankenhauses im Sinne | 181 | Gesundheitsdienstes, eines zugelassenen Krankenhauses im Sinne des § 108, | ||
184 | des § 108, eines nach § 95 Absatz 1 Satz 1 an der vertragsärztlichen | 182 | eines nach § 95 Absatz 1 Satz 1 an der vertragsärztlichen Versorgung | ||
185 | Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers sowie eines Trägers einer | 183 | teilnehmenden Leistungserbringers sowie eines Trägers einer zugelassenen | ||
186 | zugelassenen Pflegeeinrichtung im Sinne des § 72 des Elften Buches befristet, | 184 | Pflegeeinrichtung im Sinne des § 72 des Elften Buches befristet eine | ||
187 | höchstens für die Zeit der Feststellung nach § 5 Absatz 1 des | 185 | unterstützende Tätigkeit bei diesen Behörden, Einrichtungen oder | ||
188 | Infektionsschutzgesetzes, eine unterstützende Tätigkeit bei diesen Behörden, | 186 | Leistungserbringern zuweisen. Die hierdurch dem Medizinischen Dienst | ||
189 | Einrichtungen oder Leistungserbringern zuweisen. Die hierdurch dem | 187 | entstehenden Personal- und Sachkosten sind von der Behörde, der Einrichtung, | ||
190 | Medizinischen Dienst entstehenden Personal- und Sachkosten sind von der | 188 | dem Einrichtungsträger oder dem Leistungserbringer, die oder der die | ||
191 | Behörde, der Einrichtung, dem Einrichtungsträger oder dem Leistungserbringer, | ||||
192 | die oder der die Unterstützung erbeten hat, zu erstatten. Das Nähere über | 189 | Unterstützung erbeten hat, zu erstatten. Das Nähere über den Umfang der | ||
193 | den Umfang der Unterstützungsleistung sowie zu Verfahren und Höhe der | 190 | Unterstützungsleistung sowie zu Verfahren und Höhe der Kostenerstattung | ||
194 | Kostenerstattung vereinbaren der Medizinische Dienst und die um Unterstützung | 191 | vereinbaren der Medizinische Dienst und die um Unterstützung bittende Behörde | ||
195 | bittende Behörde oder Einrichtung oder der um Unterstützung bittende | 192 | oder Einrichtung oder der um Unterstützung bittende Einrichtungsträger oder | ||
196 | Einrichtungsträger oder Leistungserbringer. Eine Verwendung von | 193 | Leistungserbringer. Eine Verwendung von Umlagemitteln nach § 280 Absatz 1 | ||
197 | Umlagemitteln nach § 280 Absatz 1 Satz 1 zur Finanzierung der Unterstützung | 194 | Satz 1 zur Finanzierung der Unterstützung nach Satz 1 ist auszuschließen. Der | ||
198 | nach Satz 1 ist auszuschließen. Der Medizinische Dienst legt die | 195 | Medizinische Dienst legt die Zuweisungsverfügung seiner Aufsichtsbehörde | ||
199 | Zuweisungsverfügung seiner Aufsichtsbehörde vor, die dieser innerhalb einer | 196 | vor, die dieser innerhalb einer Woche nach Vorlage widersprechen kann, wenn | ||
200 | Woche nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der dem | 197 | die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben | ||
201 | Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben beeinträchtigt wäre. | 198 | beeinträchtigt wäre. | ||
202 | (5) Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes sind bei | 199 | (5) Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes sind bei | ||
203 | der Wahrnehmung ihrer fachlichen Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. Sie | 200 | der Wahrnehmung ihrer fachlichen Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. Sie | ||
204 | sind nicht berechtigt, in die Behandlung und pflegerische Versorgung der | 201 | sind nicht berechtigt, in die Behandlung und pflegerische Versorgung der | ||
205 | Versicherten einzugreifen. | 202 | Versicherten einzugreifen. | ||
206 | (6) Jede fallabschließende gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen | 203 | (6) Jede fallabschließende gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen | ||
207 | Dienstes ist in schriftlicher oder elektronischer Form zu verfassen und muss | 204 | Dienstes ist in schriftlicher oder elektronischer Form zu verfassen und muss | ||
208 | zumindest eine kurze Darlegung der Fragestellung und des Sachverhalts, das | 205 | zumindest eine kurze Darlegung der Fragestellung und des Sachverhalts, das | ||
209 | Ergebnis der Begutachtung und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis | 206 | Ergebnis der Begutachtung und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis | ||
210 | umfassen. | 207 | umfassen. |
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