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Leistungsanspruch | Leistungsanspruch | ||||
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f | 1 | (1) Versicherte haben nach den Vorgaben in den Sätzen 2 bis 7 Anspruch auf | f | 1 | (1) Versicherte haben nach den Vorgaben in den Sätzen 2 bis 7 Anspruch auf |
2 | befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit | 2 | befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit | ||
3 | Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche | 3 | Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche | ||
4 | und zahntechnische Leistungen) in den Fällen, in denen eine zahnprothetische | 4 | und zahntechnische Leistungen) in den Fällen, in denen eine zahnprothetische | ||
5 | Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, | 5 | Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, | ||
n | 6 | die gemäß § 135 Abs. 1 anerkannt ist. Die Festzuschüsse umfassen 50 vom | n | 6 | die gemäß § 135 Abs. 1 anerkannt ist. Die Festzuschüsse umfassen 60 Prozent |
7 | Hundert der nach § 57 Abs. 1 Satz 6 und Absatz 2 Satz 5 und 6 festgesetzten | 7 | der nach § 57 Abs. 1 Satz 6 und Absatz 2 Satz 5 und 6 festgesetzten Beträge | ||
8 | Beträge für die jeweilige Regelversorgung. Für eigene Bemühungen zur | 8 | für die jeweilige Regelversorgung. Für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung | ||
9 | Gesunderhaltung der Zähne erhöhen sich die Festzuschüsse nach Satz 2 um 20 vom | 9 | der Zähne erhöhen sich die Festzuschüsse nach Satz 2 auf 70 Prozent. Die | ||
10 | Hundert. Die Erhöhung entfällt, wenn der Gebisszustand des Versicherten | 10 | Erhöhung entfällt, wenn der Gebisszustand des Versicherten regelmäßige | ||
11 | regelmäßige Zahnpflege nicht erkennen lässt und der Versicherte während der | 11 | Zahnpflege nicht erkennen lässt und der Versicherte während der letzten fünf | ||
12 | letzten fünf Jahre vor Beginn der Behandlung | 12 | Jahre vor Beginn der Behandlung | ||
13 | 1. | 13 | 1. | ||
14 | die Untersuchungen nach § 22 Abs. 1 nicht in jedem Kalenderhalbjahr in | 14 | die Untersuchungen nach § 22 Abs. 1 nicht in jedem Kalenderhalbjahr in | ||
15 | Anspruch genommen hat und | 15 | Anspruch genommen hat und | ||
16 | 2. | 16 | 2. | ||
17 | sich nach Vollendung des 18. Lebensjahres nicht wenigstens einmal in jedem | 17 | sich nach Vollendung des 18. Lebensjahres nicht wenigstens einmal in jedem | ||
18 | Kalenderjahr hat zahnärztlich untersuchen lassen. | 18 | Kalenderjahr hat zahnärztlich untersuchen lassen. | ||
n | 19 | Die Festzuschüsse nach Satz 2 erhöhen sich um weitere 10 vom Hundert, wenn der | n | 19 | Die Festzuschüsse nach Satz 2 erhöhen sich auf 75 Prozent, wenn der |
20 | Versicherte seine Zähne regelmäßig gepflegt und in den letzten zehn | 20 | Versicherte seine Zähne regelmäßig gepflegt und in den letzten zehn | ||
21 | Kalenderjahren vor Beginn der Behandlung die Untersuchungen nach Satz 4 Nr. 1 | 21 | Kalenderjahren vor Beginn der Behandlung die Untersuchungen nach Satz 4 Nr. 1 | ||
n | n | 22 | und 2 ohne Unterbrechung in Anspruch genommen hat. In begründeten | ||
23 | Ausnahmefällen können die Krankenkassen abweichend von Satz 5 die | ||||
24 | Festzuschüsse nach Satz 2 auf 75 Prozent erhöhen, wenn der Versicherte seine | ||||
25 | Zähne regelmäßig gepflegt und in den letzten zehn Jahren vor Beginn der | ||||
26 | Behandlungen die Untersuchungen nach Satz 4 Nummer 1 und 2 nur mit einer | ||||
22 | und 2 ohne Unterbrechung in Anspruch genommen hat. Dies gilt nicht in den | 27 | einmaligen Unterbrechung in Anspruch genommen hat. Dies gilt nicht in den | ||
23 | Fällen des Absatzes 2. Für Versicherte, die nach dem 31. Dezember 1978 geboren | 28 | Fällen des Absatzes 2. Für Versicherte, die nach dem 31. Dezember 1978 geboren | ||
24 | sind, gilt der Nachweis für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne | 29 | sind, gilt der Nachweis für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne | ||
25 | für die Jahre 1997 und 1998 als erbracht. | 30 | für die Jahre 1997 und 1998 als erbracht. | ||
26 | (2) Versicherte haben bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den | 31 | (2) Versicherte haben bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den | ||
n | 27 | Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 Anspruch auf einen Betrag in jeweils | n | 32 | Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 Anspruch auf einen Betrag in Höhe von 40 |
28 | gleicher Höhe, angepasst an die Höhe der für die Regelversorgungsleistungen | 33 | Prozent der nach § 57 Absatz 1 Satz 6 und Absatz 2 Satz 5 und 6 festgesetzten | ||
29 | tatsächlich anfallenden Kosten, höchstens jedoch in Höhe der tatsächlich | 34 | Beträge für die jeweilige Regelversorgung, angepasst an die Höhe der für die | ||
30 | entstandenen Kosten, wenn sie ansonsten unzumutbar belastet würden; wählen | 35 | Regelversorgungsleistungen tatsächlich anfallenden Kosten, höchstens jedoch in | ||
31 | Versicherte, die unzumutbar belastet würden, nach Absatz 4 oder 5 einen über | 36 | Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, wenn sie ansonsten unzumutbar | ||
32 | die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder andersartigen Zahnersatz, | 37 | belastet würden; wählen Versicherte, die unzumutbar belastet würden, nach | ||
33 | leisten die Krankenkassen nur den doppelten Festzuschuss. Eine unzumutbare | 38 | Absatz 4 oder 5 einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder | ||
34 | Belastung liegt vor, wenn | 39 | andersartigen Zahnersatz, leisten die Krankenkassen nur den Festzuschuss nach | ||
40 | Absatz 1 Satz 2 und den Betrag in Höhe von 40 Prozent der nach § 57 Absatz 1 | ||||
41 | Satz 6 und Absatz 2 Satz 5 und 6 festgesetzten Beträge für die jeweilige | ||||
42 | Regelversorgung. Eine unzumutbare Belastung liegt vor, wenn | ||||
35 | 1. | 43 | 1. | ||
36 | die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten 40 vom | 44 | die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten 40 vom | ||
37 | Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches nicht | 45 | Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches nicht | ||
38 | überschreiten, | 46 | überschreiten, | ||
39 | 2. | 47 | 2. | ||
40 | der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Zwölften Buch oder im | 48 | der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Zwölften Buch oder im | ||
41 | Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz, Leistungen nach | 49 | Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz, Leistungen nach | ||
42 | dem Recht der bedarfsorientierten Grundsicherung, Leistungen zur Sicherung des | 50 | dem Recht der bedarfsorientierten Grundsicherung, Leistungen zur Sicherung des | ||
43 | Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch, Ausbildungsförderung nach dem | 51 | Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch, Ausbildungsförderung nach dem | ||
44 | Bundesausbildungsförderungsgesetz oder dem Dritten Buch erhält oder | 52 | Bundesausbildungsförderungsgesetz oder dem Dritten Buch erhält oder | ||
45 | 3. | 53 | 3. | ||
46 | die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung | 54 | die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung | ||
47 | von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden. | 55 | von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden. | ||
48 | Als Einnahmen zum Lebensunterhalt der Versicherten gelten auch die Einnahmen | 56 | Als Einnahmen zum Lebensunterhalt der Versicherten gelten auch die Einnahmen | ||
49 | anderer in dem gemeinsamen Haushalt lebender Angehöriger und Angehöriger des | 57 | anderer in dem gemeinsamen Haushalt lebender Angehöriger und Angehöriger des | ||
50 | Lebenspartners. Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören nicht | 58 | Lebenspartners. Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören nicht | ||
51 | Grundrenten, die Beschädigte nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach | 59 | Grundrenten, die Beschädigte nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach | ||
52 | anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes | 60 | anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes | ||
53 | erhalten, sowie Renten oder Beihilfen, die nach dem Bundesentschädigungsgesetz | 61 | erhalten, sowie Renten oder Beihilfen, die nach dem Bundesentschädigungsgesetz | ||
54 | für Schäden an Körper und Gesundheit gezahlt werden, bis zur Höhe der | 62 | für Schäden an Körper und Gesundheit gezahlt werden, bis zur Höhe der | ||
55 | vergleichbaren Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz. Der in Satz 2 Nr. | 63 | vergleichbaren Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz. Der in Satz 2 Nr. | ||
56 | 1 genannte Vomhundertsatz erhöht sich für den ersten in dem gemeinsamen | 64 | 1 genannte Vomhundertsatz erhöht sich für den ersten in dem gemeinsamen | ||
57 | Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten um 15 vom Hundert und für jeden | 65 | Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten um 15 vom Hundert und für jeden | ||
58 | weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und | 66 | weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und | ||
59 | des Lebenspartners um 10 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des | 67 | des Lebenspartners um 10 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des | ||
60 | Vierten Buches. | 68 | Vierten Buches. | ||
61 | (3) Versicherte haben bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den | 69 | (3) Versicherte haben bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den | ||
62 | Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 Anspruch auf einen weiteren Betrag. Die | 70 | Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 Anspruch auf einen weiteren Betrag. Die | ||
63 | Krankenkasse erstattet den Versicherten den Betrag, um den die | 71 | Krankenkasse erstattet den Versicherten den Betrag, um den die | ||
64 | Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2 das Dreifache der Differenz zwischen den | 72 | Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2 das Dreifache der Differenz zwischen den | ||
65 | monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der zur Gewährung eines | 73 | monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der zur Gewährung eines | ||
t | 66 | zweifachen Festzuschusses nach Absatz 2 Satz 2 Nr. 1 maßgebenden | t | 74 | Gesamtbetrages aus dem Festzuschuss nach Absatz 1 Satz 2 und des zusätzlichen |
67 | Einnahmegrenze übersteigen. Die Beteiligung an den Kosten umfasst | 75 | Betrages nach Absatz 2 Satz 1 maßgebenden Einnahmegrenze übersteigen. Die | ||
68 | höchstens einen Betrag in Höhe der zweifachen Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz | 76 | Beteiligung an den Kosten umfasst höchstens einen Betrag in Höhe eines | ||
69 | 2, jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten. | 77 | Gesamtbetrages bestehend aus dem Festzuschuss nach Absatz 1 Satz 2 und des | ||
78 | zusätzlichen Betrages nach Absatz 2 Satz 1, jedoch nicht mehr als die | ||||
79 | tatsächlich entstandenen Kosten. | ||||
70 | (4) Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Abs. 2 | 80 | (4) Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Abs. 2 | ||
71 | hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, haben sie die Mehrkosten gegenüber | 81 | hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, haben sie die Mehrkosten gegenüber | ||
72 | den in § 56 Abs. 2 Satz 10 aufgelisteten Leistungen selbst zu tragen. | 82 | den in § 56 Abs. 2 Satz 10 aufgelisteten Leistungen selbst zu tragen. | ||
73 | (5) Die Krankenkassen haben die bewilligten Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2 | 83 | (5) Die Krankenkassen haben die bewilligten Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2 | ||
74 | bis 7, den Absätzen 2 und 3 in den Fällen zu erstatten, in denen eine von der | 84 | bis 7, den Absätzen 2 und 3 in den Fällen zu erstatten, in denen eine von der | ||
75 | Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 abweichende, andersartige Versorgung | 85 | Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 abweichende, andersartige Versorgung | ||
76 | durchgeführt wird. | 86 | durchgeführt wird. |
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